中国基本医疗保险介绍剖析
医疗保险政策解读
医疗保险政策解读医疗保险政策解读一、引言医疗保险是一项重要的社会保障制度，旨在为参保人员提供医疗费用的报销和补偿。
本文旨在对医疗保险政策进行解读，详细介绍医疗保险的相关内容。
二、医疗保险的基本概念及原则1、医疗保险的定义和目的2、参保人员范围和条件3、医疗保险的基本原则3.1 公平原则3.2 共济原则3.3 资金平衡原则三、医疗保险的参保流程1、参保登记与缴费1.1 参保登记要求和流程1.2 缴费方式及标准2、医疗保险卡的申领与使用2.1 医疗保险卡的申领条件和流程2.2 医疗保险卡的使用和注意事项3、医疗费用报销和结算3.1 医疗费用报销范围和比例3.2 报销流程及材料要求3.3 医疗费用结算方式和流程四、医疗保险政策的补充说明1、长期护理保险政策解读1.1 长期护理保险的定义和目的1.2 长期护理保险的参保条件和范围1.3 长期护理保险的报销标准和流程2、大病保险政策解读2.1 大病保险的定义和目的2.2 大病保险的参保条件和范围2.3 大病保险的报销标准和流程五、附件本文档附带以下附件供参考：1、医疗保险申请表格六、法律名词及注释1、参保人员：指符合一定条件并已缴纳医疗保险费的个人或单位。
2、缴费方式：指参保人缴纳医疗保险费的方式，可以选择月缴、季缴或年缴等不同方式。
3、报销范围：指医疗保险覆盖的医疗费用项目，一般包括药品费、诊疗费、住院费等。
4、医疗费用结算方式：指参保人在就医后，向医疗机构支付部分费用后，由医疗保险机构进行后续报销的方式。
基本医疗保险包括什么内容
一、基本医疗保险包括什么基本的医疗保险包括普通医疗保险、住院保险、手术保险、综合医疗保险以及特种疾病保险。
基本医疗保险包括什么二、具体详细分类普通医疗保险普通医疗保险给被保险人提供治疗疾病时相关的一般性医疗费用。
主要包括门诊费用、医药费用、检查费用等。
这种保险保费成本较低，比较适用于一般社会公众。
由于医药费用和检查费用的支出控制有一定的难度，所以，这种保单一般具有免赔额和费用分担规定，保险人支付免赔额以上部分的一定百分比，保险费用则每年规定一次。
每次疾病所发生的费用累计超过保险金额时，保险人不再负责任。
住院保险由于住院所发生的费用往往很高，所以住院费用就被作为一项单独的保险。
住院保险的费用项目主要是每天住院费（床位费）、利用医院设备的费用、手术费用、医药费等。
住院时期长短将直接影响其费用的高低，因此，这种保险的保险金额应根据病人平均住院费用情况而定。
为了控制不必要的长时间住院，住院保险一般规定保险人只负责所有费用的一定百分比，而不是全部。
手术保险这种保险提供因病人需做必要的手术而发生的全部费用。
综合医疗保险综合医疗保险是保险人为被保险人提供的一种全面的医疗费用保险，其费用范围包括医疗和住院、手术等的一切费用。
这种保单的保险费较高。
一般都确定一个较低的免赔额连同适当的分担比例。
三、特种疾病保险某些特殊的疾病往往给病人带来的是灾难性的费用支付，一般居民家庭难以承受。
例如癌症、心脏疾病等。
所以，人们通常要求这种保单的保险金额比较大，以足够支付其产生的各种费用。
为保户提供保障的重大疾病，可以是单项，如恶性肿瘤，甚至是恶性肿瘤中某几种癌症；亦可以是多项，把约定的几种重大疾病一一列举，如恶性肿瘤，心肌梗塞、尿毒症、重要器官移植、四肢瘫痪、脑中风及冠状动脉搭桥手术等等。
一旦在保险单生效之日起180天后，被保险人经一定级别的医院诊断患有保单约定的重大疾病的，可向保险公司申请给付全数的保险金额，保险责任即行终止。
基本医疗保险制度
基本医疗保险制度什么是基本医疗保险制度？基本医疗保险制度是指由政府或社会团体发起，以保障人民健康和提高社会保障水平为目的，对全民或特定人群提供医疗保险服务的制度。
在中国，基本医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，也是保障人民健康权益的重要基石。
基本医疗保险制度的形式在中国，基本医疗保险制度分为以下几种形式：城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险是针对在城镇从事企业、事业单位和机关工作的职工实施的医疗保险制度。
该制度要求职工和用人单位共同缴纳医疗保险费用，享受统一的医疗保险待遇。
居民基本医疗保险居民基本医疗保险是针对城乡居民实施的医疗保险制度。
该制度要求居民个人和政府共同缴纳医疗保险费用，享受统一的医疗保险待遇。
新型农村合作医疗新型农村合作医疗是针对农村居民实施的医疗保险制度。
该制度要求农村居民个人、村集体和政府共同缴纳医疗保险费用，享受统一的医疗保险待遇。
特定人群医疗保险特定人群医疗保险是针对特定人群实施的医疗保险制度，如外来务工人员、留守儿童、失业人员等。
基本医疗保险制度的特点基本医疗保险制度的特点包括以下几个方面：社会性基本医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，其目的是保障人民健康和提高社会保障水平。
公共性基本医疗保险制度是由政府或社会团体组织实施的公共性制度，为全民或特定人群提供医疗保险服务。
统一性基本医疗保险制度要求参保人员缴纳统一的医疗保险费用，享受统一的医疗保险待遇。
基本医疗保险制度是保障人民健康的基本制度，其服务范围覆盖全民或特定人群，并提供基本的医疗保险待遇。
基本医疗保险制度的意义基本医疗保险制度对于保障人民健康权益和提高社会保障水平具有重要意义，其主要体现在以下几个方面：保障人民健康权益基本医疗保险制度为全民或特定人群提供医疗保障，保障了人民的健康权益。
提高社会保障水平基本医疗保险制度作为社会保障体系的重要组成部分，有助于提高社会保障水平，增强社会和谐稳定和国家发展。
基本医疗保险有哪些内容
基本医疗保险有哪些内容基本医疗保险是以低⽔平、⼴覆盖、保基本、多层次、可持续、社会化服务为基本原则的，是对⼈⾝健康医疗保障的具体实施政策。
基本医疗保险从最初的城镇职⼯基本医疗保障开始，逐步扩⼤保障范畴，对农村医疗实现保障。
⽬前，我国基本医疗保险体系包括城镇职⼯基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗“三⼤⽀柱”，以实⾏⼤病统筹为主起步，分别从制度上覆盖城镇就业⼈⼝、城镇⾮就业⼈⼝和农村居民。
新型农村合作医疗是以政府资助为主、针对农村居民的⼀项基本医疗保险制度。
(1)覆盖范围。
所有农村居民都可以家庭为单位⾃愿参加新型农村合作医疗，按时⾜额缴纳合作医疗经费。
(2)筹资标准。
⽬前，新型农村合作医疗的筹资⽔平约为年⼈均55元，原则上农民个⼈每年每⼈缴费不低于10元，经济发达地区可在农民⾃愿的基础上相应提⾼缴费标准。
⿎励有条件的乡村集体经济组织对本地新型农村合作医疗给予适当扶持。
(3)政府补助。
政府对所有参合农民给予不低于年⼈均40元的补助。
(4)统筹层次。
新型农村合作医疗⼀般采取以县(市)为单位进⾏统筹。
条件不具备的地⽅，起步阶段可采取以乡(镇)为单位进⾏统筹，逐步向县(市)统筹过渡。
(5)管理制度。
新型农村合作医疗主要补助参合农民的⼤额医疗费⽤或住院医疗费⽤。
其中，住院费⽤的⽀付⽔平约为35%。
有条件的地⽅，可实⾏⼤额医疗费⽤补助与⼩额医疗费⽤补助结合的办法。
各县(市)确定⽀付范围、⽀付标准和额度。
⿎励参合农民充分利⽤乡镇以下医疗机构的服务。
新农合现由卫⽣⾏政部门所属的“农合办”管理资⾦的筹集和⽀付。
农村医疗保险是对我国农村医疗的基本保障，农村居民可以通过它来给⾃⾝提供医疗健康保障。
医疗保险PPT课件
03
医疗保险的参保与报销
医疗保险的参保流程
01
02
03
04
确定参保类型
根据个人需求和实际情况选择 适合的参保类型，如职工医保
、居民医保等。
准备相关材料
根据参保类型准备所需材料， 如身份证明、收入证明、居住
证明等。
缴纳保险费
按照规定的缴费标准，按时缴 纳保险费。
登记备案
将参保信息登记备案，建立个 人医保账户。
服务质量监管
阐述医疗保险服务质量的监管机 制，包括服务质量评估、服务标 准制定和实施、服务投诉处理等 。
医疗保险的信息系统建设与数据管理
信息系统建设
介绍医疗保险信息系统的建设情况， 包括系统架构、功能模块、技术应用 等。
数据管理
阐述医疗保险数据的管理方式，包括 数据采集、存储、处理、分析和利用 等。
支付标准
医疗保险的支付标准包括起付线、封顶线和报销比例等。起付线是指参保人需要 自己承担一定额度的医疗费用，超过起付线部分由医疗保险支付；封顶线是指医 疗保险支付的最高限额；报销比例则是指医疗保险支付的比例。
医疗保险费用控制与管理
控制措施
医疗保险费用的控制与管理包括实行总额控制、加强医疗服务监管、推广电子病历和医 保智能审核等措施。总额控制是指对医疗保险支付总额进行限制，防止费用过度增长； 医疗服务监管则是指对医疗机构和医生的行为进行监督，防止过度医疗和欺诈行为；电
类型
医疗保险可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类。公 共医疗保险由政府提供，覆盖全体公民或特定群体，如老年 人、儿童、残疾人等。私人医疗保险则由保险公司提供，针 对特定人群或特定需求。
医疗保险的重要性
01
02
医疗保险介绍
03
医疗保险基金筹集与管理
基金来源渠道分析
01
02
03
04
用人单位缴费
根据政策规定，用人单位需按 照一定比例为员工缴纳医疗保
险费用。
个人缴费
个人也需承担一定比例的医疗 保险费用，通常从工资中扣除
。
政府补贴
政府为支持医疗保险制度的实 施，会给予一定的财政补贴。
寻找可持续的筹资和支付方式。
医疗费用上涨过快
02
医疗技术进步、药品价格居高等因素导致医疗费用不断上涨，
给医疗保险基金带来较大压力。
跨区域就医结算问题
03
随着人员流动日益频繁，跨区域就医结算成为一大挑战，需要
建立更加高效、便捷的结算机制。
存在问题剖析及原因探讨
医保制度碎片化
不同医保制度之间存在差异，导致管理难度加大、资源浪费和公 平性不足等问题。
加强医保基金监管
完善医保基金监管制度，加大对违规 行为的查处力度，保障基金安全、高 效运行。
优化医疗服务体系
加强基层医疗服务能力建设，推动形 成分级诊疗制度，促进医疗资源合理 配置和利用。
推动医保支付方式改革
探索按病种付费、按人头付费等多元 化支付方式，控制医疗费用不合理增 长。
THANKS
感谢观看
。
行政监管
政府部门对医疗保险基金的筹 集、使用和管理进行全程监管 ，确保资金安全。
社会监督
鼓励社会各界参与医疗保险基 金的监督，加强信息公开和透 明度，提高公众对医疗保险制 度的信任度。
内部审计
加强医疗保险经办机构的内部 审计工作，确保基金收支合法
合规，防范内部风险。
《社会保险法》基本医疗保险解读
《社会保险法》基本医疗保险解读
首先，《社会保险法》基本医疗保险对参保范围作出了明确规定。
基本医疗保险的参保对象为中国的城镇居民和农村居民。
城镇居民基本医疗保险参保人员包括城市职工、城市居民等，农村居民基本医疗保险参保人员包括农民、城乡居民等。
这意味着所有的中国居民都有机会享受基本医疗保障，无论是在城市还是农村。
其次，《社会保险法》基本医疗保险规定了参保人员的权益和义务。
参保人员具有医疗保障的权益，包括医疗费用的补偿、住院补助、门诊费用的报销等。
同时，参保人员也有相应的义务，包括缴纳保险费、遵守规定的医疗行为等。
这样的规定既体现了参保人员的权益保障，也要求参保人员在享受医疗保障的同时履行相应的责任。
最后，《社会保险法》基本医疗保险还规定了医保目录、费用限额和医保支付方式。
医保目录规定了参保人员可以享受的基本医疗服务项目，确保了参保人员能够获得必要的医疗服务。
费用限额规定了医疗费用的上限，防止了过高的医疗费用对参保人员的经济负担。
医保支付方式规定了医保基金的支付方式，包括按比例支付、按病种支付等多种方式，确保了医疗费用的公正合理。
总结起来，《社会保险法》基本医疗保险为全国居民提供了基本的医疗保障，通过规定参保范围、参保人员的权益和义务、基金的筹资方式和管理机构、医保目录和费用限额等方面的内容，建立了一个完善的医疗保险制度。
这一制度的实施使得中国的居民在面临疾病时有了更多的保障，减轻了医疗费用的负担，提高了人民群众的幸福感和获得感。
同时，该制度也为中国的社会保障体系建设提供了有益的经验和借鉴。
我国医疗保险的现状和问题
我国医疗保险的现状和问题我国医疗保险的现状和问题一、引言医疗保险是保障人民健康和社会稳定的重要手段之一。
近年来，我国医疗保险制度不断完善，但仍存在着一些问题和挑战。
本文将对我国医疗保险的现状和问题进行细致的剖析和探讨。
二、我国医疗保险制度概述1：基本医疗保险制度a：城镇职工基本医疗保险b：城乡居民基本医疗保险c：新型农村合作医疗2：补充医疗保险制度a：商业健康保险b：企业补充医疗保险c：大病保险3：医疗救助制度a：特困人员医疗救助b：农村低保救助三、我国医疗保险的现状1：覆盖范围和参保率2：保障水平和报销比例3：医疗保险基金收入和支出4：医疗服务供给与需求矛盾5：医药费用不合理上涨四、我国医疗保险面临的问题1：基金来源不足a：个人缴费能力不均衡b：企业缴费压力增大2：保障水平差异较大a：城乡居民之间的差异b：不同地区之间的差异3：医疗服务供给质量参差不齐 a：资源分布不均衡b：医疗机构之间的差异4：医疗费用上涨难以控制a：药品价格过高b：医疗服务费用过高五、解决我国医疗保险问题的对策与建议1：加强基金管理和监管a：提高基金收入b：加强基金支出控制2：完善保障政策a：提高城乡居民保障水平b：减少地区之间差异3：优化医疗资源配置a：加大基层医疗机构建设和培训b：提高医疗服务质量4：控制医疗费用增长a：推动药品价格合理化b：制定医疗服务费用管理政策六、附件本文档涉及附件，包括相关统计数据、调研报告等。
七、法律名词及注释1：基本医疗保险制度：指我国城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗三个基本医疗保险制度。
2：补充医疗保险制度：指商业健康保险、企业补充医疗保险和大病保险等提供额外医疗保障的制度。
3：医疗救助制度：指我国特困人员医疗救助和农村低保救助等救助弱势群体的医疗保障制度。
八、全文结束。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医保业务详述
4. 计算过程和结果 统筹基金支付 = 5000*75% + 200*80% = 3910 个人支付 = 200 + 300 + 800 + （ 5000*25% + 200*20%） = 2590 （其中个人帐户支付：500，个人现金支付2090）
医保业务详述
上述例子中参保人年度内第二次住院，就诊医院等级=三级、人员身份= 退休，此时个人账户余额=0、基本医疗基金累计支付=3910，住院费用 明细如下:
系统建设情况
金保工程基本概念
部级系统
宏观决策
省级系统 地市级系统 劳动 就业来自社会 保险一 二 三个工程
基金监管
公共服务
大系统
级结构
业务管理
区县级系统
四
基层机构
项功能
记录一生、管理一生、服务一生
系统建设情况
系统建设情况
统一的数据中心
•中央、省、市三级数据中心 同人同城同库
统一公共服务平台
• 一网、一卡、一号 • 基层服务平台
中国社会基本医疗保险介绍
目录
• • • • • • 医疗保险业务基本简介 社保行业系统建设情况 医疗保险业务综述 医疗保险业务详述 远程医疗会诊介绍 中软社保行业系统介绍
业务基本简介
社会医疗保险 ： 社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法 规，向保障范围内的劳动者在生病或受到伤害时, 提供基本医疗需求保障，由国家或社会给予的一 种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种 社会保障制度。 我国现行的医疗保险体系 • 城镇职工基本医疗保险制度 • 新型农村合作医疗制度 • 城镇居民基本医疗保险制度
各医保险种占比人数比例图
其他医疗占比人数比例 城镇居民医疗占比人数比例
3%
12%
25%
60%
新农合占比人数比例
城镇职工医疗占比人数比例
业务基本简介
(一)城镇职工基本医疗保险制度
1．享受范围和对象 城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、 私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职 工，都要参加基本医疗保险。 2．统筹范围 医疗保险基金由用人单位和职工共同缴纳，用人单位按照当地职工工 资总额的7％左右缴费，职工个人的缴费比例一般为本人工资的2％左 右 3．起付标准 按照统帐结合的制度模式，基本医疗保险基金分为社会统筹基金和个 人帐户两个部分。个人帐户的资金来源于两个部分：一部分是个人缴 纳部分；另一部分是单位缴纳部分，具体划人方法由统筹地区在考虑 疾病支出风险的基础上确定。
统一联网建设
• 一根主线，上下贯通
统一全体体系
• CA/KPI
统一应用软件
• 统一软件，整合数据 • 优化流程，规范管理
统一社保卡应用
• 一卡多用、全国通用
系统建设情况
信息采集 预测预警 法规、知识库 基金监管系统
内容
统计分析与报表 宏观决策系统
劳 动 保 障 信 息 系 统
触摸屏查询 社会保障卡查询 就业管理 本地系统 失业管理 职业介绍
业务基本简介
(二)新型农村合作医疗制度
1．保障对象 保障对象主要是农民，由政府组织、引导、支持，农民自愿参加。 2．保障标准 这项保险制度已在全国范围内展开，其缴费水平和保障水平各地不一 。但各地已逐步提高缴费水平和财政补助，保障水平逐步提高。 3．筹资方式 新型农村合作医疗制度的最大特点在于，筹资机制相对完善，明确了 个人、集体、政府的筹资责任，加大了政府的支持力度。 4．费用支付 主要用于支付参保农民符合医疗保险规定范闱内的住院医疗费用和规 定病种门诊医疗费用。新农合设定统筹基金的起付标准和最高支付限 额。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由统筹 基金和农民群众按一定比例分担。
医保业务综述
医保业务综述
医保业务综述
医保业务综述
医保业务综述
医保业务综述
医保业务详述
医疗保险业务业务树图
医保业务详述
1.三目维护（中心）
医保业务详述
2.两定管理
1. 定点医疗机构的申请审批 支持按险种对定点医疗机构的申请审批 2. 目录匹配
医保业务详述
3.中心报销
3.1 个人报销业务
医保业务详述
3.2 政策参数描述
医保业务详述
医保业务详述
医保业务详述
3.3 算法详细描述
1. 费用明细分解
校验规则： 1. 是否在目录范围内 2. 是否存在使用限制 3. 是否存在先支付比例 4. 是否存在限价
医保业务详述
2. 获取参数 依据参保人参加的险种类别、参保身份、就诊医疗机 构等级、就诊方式、 年度内累计支付信息，获取起付 线、支付比例、最高支付限额等参数。 3. 分段法流程图
公共服务系统
网站查询和服务 电话咨询中心 社区服务 异地职介 劳动力市场系统
职业培训
业务管理系统
本地系统
五险公共业务
社会保险系统 异地养老
在职转移 异地就医
养老保险待遇
医疗保险待遇 工伤保险待遇
失业保险待遇 生育保险待遇
系统建设情况
金保工程网络拓扑图
医保业务综述
• • • • • • 1.抽象一套参数算法 2.适应多种参保人群 3.强化两定管理维护 4.三大目录 5.适应两种业务模式 6.提供两种结算方式
业务基本简介
业务基本简介
(三)城镇居民基本医疗保险制度
1.参保范围 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学 阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少 年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民 基本医疗保险。 2. 缴费和补助 以家庭缴费为主，政府给予适当补助。 3. 费用支付 城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院 和门诊大病医疗支出。
系统建设情况
金保工程是指利用先进的信息技术，以集中管理的数 据中心为基础，以覆盖全国、联通城乡的信息网络为依托 ，支持人力资源社会保障业务经办、公共服务、基金监管 和宏观决策等核心应用，安全、高效全国统一的人力资源 和社会保障电子政务工程。金保工程是政府电子政务工程 建设的重要组成部分，是全国人力资源社会保障信息化工 作的总称。 金保工程的建设目标，是以全面提高人力资源社会保 障行政能力和服务社会的水平为目标，紧密围绕人力资源 和社会保障事业的重点工作和发展方向，构建统一、高效 、安全的信息系统应用支撑平台，实现各项业务领域之间 、各地区之间的信息共享、业务协同和有效衔接，形成统 一规范的信息化公共服务体系和科学有效的决策支持体系 ，实现社会保障一卡通。