急性心肌梗死的治疗与护理

急性心肌梗死

一、定义

急性心肌梗死是在冠状动脉硬化的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重持久的缺血导致心肌坏死。临床表现为持久的胸前区疼痛、发热、血白细胞增高、血清心肌坏死标志物增高和心电图进行变化，还可发生心律失常、休克或心力衰竭3大并发症，亦属于急性冠脉综合征的严重类型。

二、病因与发病机制

患者多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块（血栓），突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死，另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死，常见的诱因如下：

①过劳（30%）：过重的体力劳动，尤其是负重登楼，过度体育活动，连续紧张劳累等，都可使心脏负担加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能充分扩张而造成心肌缺血。剧烈体力负荷也可诱发斑块破裂，导致急性心肌梗死。

②暴饮暴食（15%）：不少心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后。进食大量含高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓，引

起急性心肌梗死。

③便秘（13%）：便秘在老年人当中十分常见。临床上，因便秘时用力屏气而导致心肌梗死的老年人并不少见。必须引起老年人足够的重视，要保持大便通畅。

④吸烟、大量饮酒（10%）：吸烟和大量饮酒可通过诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加而诱发急性心肌梗死。

⑤激动（6%）：由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发。

⑥寒冷刺激（5%）：突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，是冬春寒冷季节急性心肌梗死发病较高的原因之一。

三、临床表现

（1）先兆表现约半数以上患者发病数日或数周前有胸闷、心悸、乏力、恶心、大汗、烦躁、血压波动、心律失常、心绞痛等前驱症状。以新发生的心绞痛，或原有心绞痛发作频繁且程度加重、持续时间长、服用硝酸甘油效果不好为常见。

（2）主要症状

①疼痛：为最早、最突出的症状，其性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，伴有烦躁、大汗、濒死感。一般无明显的诱因，疼痛可持续数小时或数天，经休息和含服硝酸甘油无效。少数患者症状不典型，疼痛可位于上腹部或颈背部，甚至无疼痛表现。

②全身症状：一般在发生疼痛24～48小时后出现发热、心动过速，一般体温在38℃左右，多在1周内恢复正常。可有胃肠道症状，如恶心、呕吐、上腹胀痛，重者可有呃逆。

③心律失常：有75％～95％的患者发生心律失常，多发生于病后1～2天，前24小时内发生率最高，以室性心律失常最多见。室颤是急性心肌梗死早期患者死亡的主要原因。

④心源性休克：疼痛时常见血压下降，如疼痛缓解时，收缩压

＜80mmHg，同时伴有烦躁不安、面色苍白或青紫、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、反应迟钝，则为休克表现，约20％患者常于心肌梗

死后数小时至1周内发生。

⑤心力衰竭：约半数患者在起病最初几天，疼痛或休克好转后，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等左心衰竭的表现，重者可发生急性肺水肿，随后可出现颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭的表现。右心室心肌梗死患者发病开始即可出现右心衰竭表现，同时伴有血压下降。

四、实验室及其他检查

1．常见检查项目肌红蛋白、心电图、血常规、红细胞沉降率（ESR）、磷酸肌酸激酶同工酶。

2．检查方法

（1）白细胞计数发病1周内白细胞可增至（10～20）×109/L，中性粒细胞多在75%～90%，嗜酸粒细胞减少或消失。

（2）红细胞沉降率红细胞沉降率增快，可维持1～3周。

（3）血清酶测定血清肌酸磷酸激酶（CK或CPK）发病6小时内出现，24小时达高峰，48～72小时后消失，阳性率达92.7%；天门冬氨酸转氨酶（AST）发病后6～12小时升高，24～48小时达高峰，3～6天后降至正常；乳酸脱氢酶（LDH）发病后8～12小时升高，2～3天达高峰，1～2周才恢复正常。近年来还用α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH），γ-谷酰基磷酸转肽酶（γ-GTP），丙酮酸激酶（PK）等，肌酸磷酸激酶有3种同工酶，其中CK-MB来自心肌，其诊断敏感性和特异性均极高，分别达到100%和99%，它升高的幅度和持续的时间常用于判定梗死的范围和严重性，乳酸脱氢酶有5种同工酶，其中LDH1来源于心肌，在急性心肌梗死后数小时总乳酸脱氢酶尚未出现前就已出现，可持续10天，其阳性率超过95%。

（4）肌红蛋白测定尿肌红蛋白排泄和血清肌红蛋白含量测定，也有助于诊断急性心肌梗死，尿肌红蛋白在梗死后5～40小时开始排泄，持续平均可达83小时，血清肌红蛋白的升高出现时间较CK出现时间略早，在4小时左右，高峰消失较CK快，多数24小时即恢复正常。

（5）心电图和心向量图检查心电图有进行性和特征性改变，对诊断和估计病变的部位、范围和病情演变，都有很大帮助，心电图波

形变化包括三种类型：

①坏死区的波形：向坏死心肌的导联，出现深而宽的Q波。

②损伤区的波形：面向坏死区周围的导联，显示抬高的ST段。

③缺血区的波形：面向损伤区外周的导联，显示T波倒置。

五、治疗

急性心肌梗死治疗原则是尽快恢复心肌血流灌注，挽救心肌，缩小心肌缺血范围，防止梗死面积扩大，保护和维持心脏功能，及时处理各种并发症。

（1）一般治疗

①休息：急性期卧床休息12小时，若无并发症，24小时内应鼓励患者床上活动肢体，第3天可床边恬动，第4天起逐步增加活动，1周内可达到每天3次步行100～150m。

②监护：急性期进行心电图、血压、呼吸监护，密切观察生命体征变化和心功能变化。

③吸氧：急性期持续吸氧4～6L/min，如发生急性肺水肿，按其处理原则处理。

④抗凝治疗：无禁忌证患者嚼服肠溶阿司匹林150～300mg，连服3天，以后改为75～150mg/d，长期服用。

（2）解除疼痛哌替啶50～100mg肌内注射，或吗啡5～10mg皮

下注射，必要时1～2小时可重复使用1次，以后每4～6小时重复使用，用药期间注意防止呼吸抑制。

（3）心肌再灌注心肌再灌注是一种积极治疗措施，应在发病12小时内，最好在3～6小时内进行，使冠状动脉再通，心肌再灌注，使濒临坏死的心肌得以存活，坏死范围缩小，减轻梗死后心肌重塑，改善预后。包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）及溶栓疗法。

（4）心律失常处理室性心律失常常可引起猝死，应立即处理。首选给予利多卡因静脉注射，反复出现可用胺碘酮治疗，发生室颤时立即实施电复律；对房室传导阻滞，可用阿托品、异丙肾上腺素等药物，严重者需安装人工心脏起搏器。

（5）控制休克补充血容量，应用升压药物及血管扩张药，纠正酸碱平衡紊乱。如处理无效时，应选用在主动脉内球囊反搏术的支持下，积极行经皮冠状动脉成形术或支架植入术。

（6）治疗心力衰竭主要是治疗急性左心衰竭。急性心肌梗死24小时内禁止使用洋地黄制剂。

（7）二级预防预防动脉粥样硬化、冠心病的措施属于一级预防，对于已经患有冠心病、心肌梗死患者预防再梗，防止发生心血管事件的措施属于二级预防。二级预防措施有：①应用阿司匹林或氯吡格雷等药物，抗血小板集聚。应用硝酸酯类药物，抗心绞痛治疗。②预防心律失常，减轻心脏负荷。③戒烟，控制血脂。④控制饮食，治疗糖尿病。⑤对患者及家属要普及冠心病相关知识，鼓励患者有计划、适

当的运动。

六、观察要点

监护5～7天，监测心电图、心率、心律、血压、血流动力学，有并发症应延长监护时间。如心率、心律和血压变化，出现心律失常，特别是室性心律失常和严重的房室传导阻滞、休克的发生，及时报告医生处理。观察尿量、意识改变，以帮助判断休克的情况。

七、护理要点

1．常规护理

①身心休息：急性期绝对卧床休息，减少心肌耗氧，避免诱因。保持安静，减少探视，避免不良刺激，保证睡眠。陪伴和安慰患者，操作熟练，理解并鼓励患者表达恐惧。

②改善活动耐力：帮助患者制定逐渐活动计划。若患者在活动后出现呼吸加快或困难、脉搏过快或停止后3min未恢复，血压异常、胸痛、眩晕应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指标。

③给氧：前3天给予高流量吸氧4～6L/min，而后可间断吸氧，如发生急性肺水肿，按其处理原则护理。

④止痛护理：遵医嘱给予哌替啶、吗啡、硝酸甘油等止痛药物，对于烦躁不安的患者可给予地西泮肌内注射。观察疼痛性质及其伴随症状的变化，注意有无呼吸抑制、心率加快等不良反应。

⑤防治便秘护理：向患者强调预防便秘的重要性，食用富含纤

维食物，注意饮水1500ml/d，遵医嘱长期服用缓泻药，保证大便通畅。必要时应用润肠药、低压灌肠等。

⑥饮食护理：给予低热量、低脂、低胆固醇和高维生素饮食，少量多餐，避免刺激性食品。

2．专科护理

（1）溶栓治疗护理溶栓前要建立并保持静脉通路畅通。仔细询问病史，除外溶栓禁忌证；溶栓前需检查血常规、出凝血时间、血型和配血备用。溶栓治疗中观察患者有无寒颤、皮疹、发热等过敏反应。应用抗凝血药如阿司匹林、肝素，使用过程中应严密观察有无出血倾向。应用溶栓治疗时应严密监测出凝血时间和纤溶酶原，防止出血，注意观察有无牙龈、皮肤、穿刺点出血和大小便的颜色。如出现大出血时需立即停止溶栓、输鱼精蛋白、输血。溶栓治疗后应定时记录心电图、检查心肌酶谱，观察胸痛有无缓解。

（2）经皮冠状动脉介入治疗后护理防止出血与血栓形成，停用肝素4小时后，复查全血凝固时间，凝血时间在正常范围之内，拔除动脉鞘管，压迫止血，加压包扎，患者继续卧床24小时，术肢制动。同时严密观察生命体征，有无胸痛。观察足背动脉搏动情况、鞘管留置部位有无出血、血肿。

（3）预防并发症

①预防心律失常及护理：急性期要持续心电监护，如有问题应及时通知医生处理，遵医嘱应用利多卡因等抗心律失常药物，同时要

警惕发生室颤、猝死。电解质紊乱、酸碱失衡也是引起心律失常的重要因素，要监测电解质和酸碱平衡状态，准备好急救药物和急救设备如除颤器、起搏器等。

②预防休克及护理：遵医嘱给予扩容、纠酸、血管活性药物，避免脑出血、保护肾功能，安置患者平卧位或头低足高位。

③预防心力衰竭及护理：在起病最初几天甚至在心肌梗死演变期内，急性心肌梗死的患者可以发生心力衰竭，多表现左心衰竭。因此要严密观察患者有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、尿少等症状，观察肺部有无湿啰音。避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等加重心脏负荷的因素。如发生心力衰竭，即按心力衰竭进行护理。