冠心病二级预防——心理干预(全文)
影响冠心病二级预防的因素及预防措施
冠心病作为心血管疾病的一种类型，可影响到人们的身心健康，需要及早进行有效的预防，以便减少冠心病的发生概率。
冠心病的二级预防主要是为了减少冠心病以及其并发症的发生，减少病死率、残疾率，从而有效改善人们的生活质量。
影响冠心病二级预防的原因经济负担重对许多家庭来说，长期治疗冠心病是一笔不小的开销，尤其是对于农村和偏远山区的患者来说，费用问题可能导致他们无法持续接受规范治疗，影响治疗的连续性和有效性。
健康知识缺乏公众对冠心病的认识不足，对其诱因、治疗方法及药物使用等方面的了解有限，这减弱了患者的自我管理能力，有时即便病情得到控制，患者也可能会错误地认为自己已经完全康复，从而过早停药或减少药量，导致病情恶化。
高龄和教育水平年龄较大、教育程度较低的患者，对疾病的理解可能更为有限，随着身体机能的逐渐衰退，他们更容易出现药物误服或漏服的情况。
心理因素长期治疗可能导致患者出现焦虑或抑郁的情绪，有些患者因为担心药物的副作用而对治疗产生抵触。
这些心理障碍会导致患者减少药物剂量甚至中断治疗，对治疗效果的期望值降低，对药物不良反应的高度敏感也会削弱他们对治疗方案的遵循度。
增强冠心病二级预防的方法加强健康教育冠心病的健康教育较为重要，随着对冠心病相关健康知识的深入学习和普及，患者对疾病的了解得以增强，不仅提高了患者自我护理能力，还能促进临床治疗方案的有效执行。
研究表明，健康教育有助于改善药物和非药物治疗的效果。
通过医患之间的沟通，对患者强调用药指导、注意事项及遵医行为的重要性，能有效预防不良情况，提高患者依从性并促进康复。
充分利用社区资源社区医疗资源对于冠心病患者群体来说是非常重要的，能够为患者提供便捷的疾病诊疗服务和日常护理支持。
通过社区护理干预可显著提高人们在用药方面的依从性，综合评估冠心病患者群体的个体差异性，针对性给予护理干预。
此外，社区医疗还积极开展健康教育，使患者可以早期发现并解决护理问题，有效保证护理质量。
重视随访随着信息技术的不断发展，科室的医护人员需要和冠心病人群建立良好的关系，便于随访制度的执行。
冠心病的康复和二级预防
冠也病的康复和二级预防授课人/李晓楠山东省立医院全科医学科博士冠心病的康复是综合性心血管病管理的医疗模式，是包括运动治疗在内的心理、生物、社会综合医疗保健。
心脏康复与二级预防密不可分。
心脏康复是以医学整体评估为基础，将心血管病预防管理措施系统化、结构化、数字化和个体化，通过五大核心处方的综合模型干预危险因素，为心血管疾病患者在急性期、恢复期、维持期以及整个生命过程中提供的生理、心理和社会的全面和全程管理服务和关爱。
药物处方国内外冠心病指南一致强调，改善冠心病患者预后的重要措施是充分使用有循证证据的二级预防药物，包括抗血小板药物、0受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物。
运动处方制订运动处方的目的是指导患者提高心肺耐力，改善心肌缺血和心肺功能，改善日常生活能力和生活质量，降低再发心血管事件和早期死亡风险。
大多数患者可在出院后1〜3周内开始实施运动康复。
运动康复主要分为三个步骤，第一步：准备活动，即热身运动。
第二步：训练阶段，包含有氧运动、抗阻运动和柔韧性运动等。
第三步：放松运动，是运动训练必不可少的一部分。
营养处方冠心病患者营养摄入的总原则是：食物多样化，粗细搭配，平衡膳食；总能量摄入与身体活动要平衡；低脂肪、低饱和脂肪膳食；减少反式脂肪酸的摄入；摄入充足的多不饱和脂肪酸；适量的单不饱和脂肪酸；低胆固醇；限盐；适当增加钾；足量摄入膳食纤维和新鲜蔬菜。
心理处方通过问诊了解患者的一般情绪反应，使用心理筛查自评量表，评估患者的焦虑抑郁情绪；给予对症治疗，包括正确的疾病认知教育、运动和抗抑郁药物治疗。
处理失眠症时，应注意确定失眠原因。
纠正患者不正确的失眠认知和不正确的睡眠习惯。
患者在发生失眠的急性期，要尽早使用镇静安眠药物，每种药物都尽量用最低有效剂量。
戒烟限酒处方戒烟是能够挽救生命的有效治疗手段。
建议有>>授课人简介李晓楠，心血管病学博士，现在山东省立医院全科医学科工作。
社会兼职：现任山东省医师协会灾难医学与应急救援医师分会委员、山东省医师协会中毒与职业病学医师分会委员、山东省医师协会心力衰竭专业青年委员会委员，《中国工业医学杂志》山东特约编辑部编委。
02冠心病的二级预防
冠心病的二级预防的一些重要问题动脉粥样硬化是累及全身动脉系统,包括冠状动脉、颈动脉和主-股动脉血管床的慢性血管性疾病，可导致心肌梗死、脑卒中、动脉粥样硬化性肾病和间歇性跛行。
动脉粥样硬化是当今世界范围致残和致死的主要原因。
动脉粥样硬化是全身性疾病、全球性重负和世纪的挑战。
近30年来，预防动脉粥样硬化的基础与临床研究取得了重大进展，尤其在循证医学原则的指导下，获得了大量前瞻性干预的随机临床试验（randomized clinical trial，RCT）的证据，在此基础上产生了the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III （NCEP ATPIII）和the Joint Task Force of European以及中国的血脂异常干预参考方案等各个国家的动脉粥样硬化防治的指南。
冠心病的预防是动脉粥样硬化的最重要的部分。
本文主要阐述冠心病二级预防的策略与措施。
冠心病二级预防目标范围与策略近来，冠心病二级预防的概念与范围发生了重大变化。
冠心病二级预防最初涵盖的仅仅是心肌梗死后的患者。
之后，冠心病二级预防的目标扩大到有冠心病、脑血管病和外周血管疾病客观证据的患者。
最近，随着人们认识到，糖尿病患者在预后意义上是冠心病的等危症，使冠心病二级预防进一步扩展到冠心病高危人群，这一原本为冠心病一级预防的范畴，包括1）有多重危险因素，在未来10年发生心血管事件危险>20%的患者；2）糖尿病（尤其有另外一种心血管危险因素者）；3）动脉粥样硬化性血管疾病和4）先前有过心肌梗死，这代表了心血管疾病最高危的人群。
二级预防的重要策略为：1）评估每一个体的全身综合危险因素（global cardiovascular risk）；2）干预所有的危险因素和3）从治疗性生活方式改变（therapeutic lifestyle changes，TLC）启动，其内容包括限制饮食摄入的热量，控制体重、有氧代谢运动、戒烟和控制血压。
冠心病二级预防是怎么回事冠心病日常护理有哪些注意事项
冠心病二级预防是怎么回事冠心病日常护理有哪些注意事项冠心病是目前严重威胁人们生命健康的重大疾病之一。
由于患者的脂质代谢不正常，血液中的脂类成分沉着在动脉内膜上，类似粥样的脂类物质堆积成的白色斑块，造成动脉腔狭窄，如果情况严重则会造成血流受阻，从而引发心绞痛。
关于冠心病的预防，分为一级预防和二级预防，一级预防主要针对没有发生冠心病的高危人群，二级预防则主要是针对患有心血管疾病的患者而言的。
本文的重点论述内容是冠心病的二级预防和日常护理事项。
1.冠心病的二级预防1.1维持健康的生活方式对于冠心病患者而言，斑块是稳定冠心病发生和发展的重要因素，此外，不健康的生活方式，如吸烟、肥胖、运动、高血压等都会影响斑块的稳定性。
故冠心病患者要尽量保持健康的生活方式，戒烟、戒酒、适当运动，维持一个健康的生活方式，也有助于降低心肌梗死和猝死的风险，提高冠心病的生存率。
1.2合理饮食冠心病患者的日常饮食情况，值得所有人的共同思考。
根据《中国心血管疾病营养处方专家共识》指出：需要针对性的干预冠心病患者的饮食问题，包括降低总能量的摄入、降低 LDL-C以及降低饱和脂肪和反式脂肪酸，并选择植物甾醇补充剂；限制对饱和脂肪酸和肉类食品的摄入，并适量控制精碳水化合物（精百米面、糕点、含糖果汁等），摄入蔬菜水果，并限制摄入钠盐，建议为每日的摄入钠盐含量少于 6 g/d；酒精摄入量应该严格控制，如果男性有饮酒习惯，则建议每日的饮酒量少于25克，女性则需要减半。
饮食模式上还需要少食多餐，对于治疗后需要服用抗凝药的患者，则要注意减少维生素K和抗凝药的拮抗作用，平时要减少摄入绿色蔬菜、动物肝脏、肉类、豆类和麦麸等；多摄入镁含量丰富的食物，如小米、面粉、豆制品等。
1.3控制血压如果针对冠心病合并高血压的患者，则需要同时控制血压，据大量研究证实，严格控制高血压能够明显改善冠心病患者的预后情况。
控制血压的具体方式为：控制体重、增加体力活动、限制饮酒量、减少钠盐的摄入、并对睡眠呼吸暂停患者予以纠正，必要时进行药物治疗，如选用受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拈抗剂 (ARB)剂予以治疗。
冠心病二级预防
2020/3/25
冠心病的危险因素
主要危险因素： 1.年龄与性别：不可改变的危险因素 2.血脂异常：与冠心病相关性最大的因素 3.高血压：60%冠心患者有高血压，高 血压患者患本病较血压正常者高3-4倍 4. 吸烟：比不吸烟高2-6倍，与每日吸烟支数 呈正比。 5. 糖尿病：较非糖尿病高2倍
<6.24 (240mg/dl)
<5.20 (200mg/dL)
<4.16 (160mg/dL)
<3.12 (120mg/dL)
低密度脂蛋白 (mmol/L)
<4.16 (160mg/dl)
<3.38 (130mg/dl)
<2.60 (100mg/dl)
<2.07 (80mg/dl)
• 高脂血症常用的治疗药物有2类，他汀类与贝特类 ，他汀类常用的有阿托伐他汀（立普妥）、辛伐 他汀（舒降之）、普伐他汀（普拉固）、氟伐他 汀（来适可）和瑞舒伐他汀（可定）。贝特类主 要有非诺贝特（力平之）。
• B包括：Blood pressure control(控制血压) β-blocker(β阻滞剂) BMI control （体重指数控制）
• C包括：Colesterol lowing(降脂治疗) Cigratte qitting(戒烟) Chinese medicine （中医药）
• D包括：Diet（饮食控制） Dibettes(糖尿病控制) Decavitamin （复合维生素）
2020/3/25
D
• 合理饮食（Diet）--饮食控制
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怎么吃才合理？
一天三顿，七八分饱 吃饭专心，细嚼慢咽 少吃油脂少放盐 少吃炸烤少吃熏
冠心病二级预防ABCDE方案
美国心脏病协会（AHA）和美国心脏病学院（ACC）于2001年曾经发表过冠状动脉粥样硬化性疾病（CAD）二级预防的专家共识文件[1]。
近4年来完成的有关重要临床试验的结果，进一步支持降低冠状动脉和其它动脉粥样硬化性疾病患者危险因素的治疗，并且拓宽了治疗的适应症。
在此基础上，AHA和ACC 适时制订和发表了《冠状动脉粥样硬化性疾病二级预防指南》。
新版指南中建议CAD的二级预防包括10个方面，并且提出了实施这些建议的具体目标和措施。
一、新版指南的主要内容㈠戒烟⒈目标彻底戒烟，不要接触吸烟环境。
⒉建议⑴患者每次就诊时，医师要询问吸烟问题。
⑵要求吸烟患者戒烟。
⑶评估吸烟患者是否愿意戒烟。
⑷帮助患者制订戒烟计划。
⑸安排随访，建议患者参加有关的宣教活动或药物治疗，包括尼古丁替代治疗和丁氨苯丙酮治疗。
⑹强调工作中和在家中避免接触吸烟环境。
㈡控制血压⒈目标所有患者的血压控制在<140/90mmHg。
如果患有糖尿病或慢性肾脏疾病，则血压控制在<130/80mmHg。
⒉建议⑴所有患者均应开始改善生活方式，包括控制体重、增加运动锻炼、减少酒精摄入量、限制钠盐，强调多吃水果、蔬菜和低脂肪饮食。
⑵如果血压³140/90mmHg，或者糖尿病或慢性肾脏疾病患者血压³130/80mmHg，则开始尽可能应用b-受体阻断剂和（或）ACEI，达到目标血压，必要时可以加用噻嗪类利尿剂。
㈢调脂治疗⒈目标LDL-C控制在<100mg/dL。
如果甘油三酯³200 mg/dL，则非HDL-C（即总胆固醇减去HDL-C）应当<130mg/dL。
⒉建议⑴以下建议适用于所有患者：①启动饮食治疗。
减少饱和脂肪②补充植物stanol /醇（2克/日）和粘稠纤维（>10克/日），可以进一步降低LDL-C。
③增加每日活动量并控制体重。
④鼓励多吃 omega-3脂肪酸鱼油或胶囊（1克/日），以降低风险。
《冠心病二级预防》PPT课件
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冠心病的危险因素
主要危险因素： 1.年龄与性别：不可改变的危险因素 2.血脂异常：与冠心病相关性最大的因素 3.高血压：60%冠心患者有高血压，高 血压患者患本病较血压正常者高3-4倍 4. 吸烟：比不吸烟高2-6倍，与每日吸烟支数 呈正比。 5. 糖尿病：较非糖尿病高2倍
A B C D E五项。
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A
阿司匹林（Aspirin）：只要没有禁忌，可用于几 乎所有冠心病患者。
用法：75~150mg/日，一天一次。有2种情况需用 300mg/日，一天一次，这2种情况是：急性冠状动 脉综合征（包括急性心肌梗死和不稳定心绞痛） 和冠状动脉支架术后。
（阿司匹林为冠心病抗血小板治疗最主要的药物之 一，如阿司匹林不能耐受或过敏等，可选择其他 抗血小板治疗药物，包括氯吡格雷、替格瑞洛）
体重指数控制（BMI control）：使BMI维 持在18.5~24.9之间，男性腰围<90cm，女
性腰围<85cm可有效预防冠心病。
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C
降胆固醇（Cholesterol-lowering）
降脂治疗
我们常说的血脂包括：总胆固醇（TC）和总甘油 三酯（TG）。而TC主要包括2种：低密度脂蛋白胆 固醇（LDL）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL），其 中，HDL为“好的”胆固醇，高则于心脏有利，其 余3者若高则均对心脏有害，其中以LDL危害最大， 它是降脂治疗的首要目标。
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戒烟（Cigarette quitting）：吸烟是心脑血 管病的四大元凶（高血压、高血脂、吸烟、 糖尿病）之一。吸烟有助于动脉粥样硬化 的发生发展及血栓形成。而动脉粥样硬化 正是冠心病、脑卒中等心脑血管病共同的 发病基础。年轻男性较少发生心肌梗死， 如果发生，大部分都与吸烟密切相关。终 生吸烟者平均寿命要缩短10年左右。
冠心病康复二级预防中国专家共识(77页)
冠心病康复的具体内容
(1)生活方式的改变：主要包括指导患者戒烟、合理饮食、 科学的运动以及睡眠管理 (2)双心健康：注重患者心脏功能康复和心理健康的恢复 (3)循证用药：根据指南循证规范用药
(4)生活质量的评估与改善：冠心病康复的同的是提高患者 生活质量，使患者尽可能的恢复到正常或者接近正常的 生活质量水平
2．患者教育
最佳的患者教育时期
• 为患者分析发病诱因，从而避免再次发病
• 让患者了解冠心病相关知识，避免不必要的紧张、
焦虑情绪，
• 控制冠心病危险因素，提高患者的依从性
• 同时对患者家属的教育也同样重要
• 本期宣传教育重点是生存教育和戒烟
生存教育的目的是帮助患者在家处理心脏突发问题
关注胸痛或不适特征，告诉患者如何识别胸痛等不适症状是否与心 脏病相关 告诉患者如果采取有效治疗与康复，可使心脏事件再发可能性减小 但一旦发生应积极处理 ①停止正在从事的任何事情 ②马上坐下或躺下 ③如果症状1~2 min后没有缓解，立即舌下含服硝酸甘油1片（0.5 mg）；若3~5 min后症状不缓解或加重，再舌下含服1片；必要时5 min后再含服1片； 如果经上述处理症状仍不缓解或不备有硝酸甘油应马上呼叫急救电 话，就近就医
冠心病康复/二级预防中国专家共识 —我们如何做心脏康复
心脏康复的目标
• 短期目标是控制心脏症状，提高心脏功能储备，限
制心脏病的不良心理和生理影响，提高患者心理社 会和职业状况
• 长期目标则是通过医学和生活方式的治疗提高对心
血管危险因素的控制，改变疾病的自然病程，最终
达到降低心血管疾病 (CVD)发病率和病死率的作用
通过媒体宣传心脏康复
• • • • • • • •
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冠心病二级预防——心理干预（全文）
心血管疾病目前是中国乃至世界最主要的疾病死亡原因，自90年代起其发病率及死亡率始终呈现逐步上升的趋势。
近年来心血管疾病与情绪心理问题，尤其是焦虑、抑郁的关系日益引起临床医生的重视。
多项研究表明急性冠脉综合征（ACS）后抑郁症发生率大约在15－23％，是一般人群的3倍，与无抑郁的ACS患者相比，主要不良事件（MACE）及心源性死亡的风险增加了1－1.6倍。
而心血管疾病合并焦虑的发生率则更高，常作为心血管疾病的诱因，同时对心血管疾病患者的预后产生不良影响。
研究显示心梗后焦虑患者的全因死亡风险是非焦虑患者的1.02–2.13倍，心血管事件的风险为1.31–2.23倍。
然而，临床工作中，情绪心理问题却常常被心血管疾病患者甚至心血管临床医生所忽视。
情绪心理问题对心血管疾病的发展及预后产生不利影响的原因可能包括生理以及行为两个方面。
一方面，抑郁以及焦虑的发生可引起患者自主神经功能紊乱，进而促使心率变异性降低、血压增高及内皮功能失常，诱发心律失常、心肌肥厚以及心衰；同时，情绪障碍患者神经内分泌紊乱，HPA轴反应性增强，胰岛素抵抗增加，血小板活性增强，从而增加了糖尿病、动脉粥样硬化以及血栓事件的风险。
另一方面，抑郁及焦虑的出现降低了心血管疾病患者的依从性，患者更不容易戒烟、控制饮食、锻炼，也不容易寻求医生帮助，更不可能参与并按要求完成心脏康复。
目前关于冠心病患者抑郁焦虑的筛查评估尚无统一的临床标准。
合并抑郁焦虑的冠心病患者除了情绪上的问题，常常会表现出失眠，纳差甚至心慌，胸闷，呼吸困难等与冠心病类似的症状，使得这类疾病常常被误诊和忽视。
目前基于DSM－IV诊断系统9条抑郁症状学标准指定的PHQ－9抑郁自评量表，可以方便有效的评估抑郁状态。
AHA推荐冠心病患者进行PHQ－2（即PHQ－9前两条目）的初筛，阳性者继续完成PHQ－9的评估。
同时AHA建议在CABG以及心梗患者中，如果医疗资源足够，在与精神科合作下，进行抑郁的筛选评估是合理的（Class IIa, B）。
而ESC 更是建议对于冠心病患者，使用至少一项包含简单的yes/no系列问题的抑郁量表的筛查（Class IA, A）。
而关于焦虑的评估，目前认为基于美国精神障碍诊断标准中关于广泛性焦虑障碍的症状而编制成的GAD－7焦虑自评量表可以方便有效的识别焦虑情绪障碍，同样可以先采用GAD－2（GAD－7前两条项目）进行初筛，阳性者继续完成GAD－7的评估。
对于PHQ－9或GAD－7筛查结果为中重度抑郁或焦虑的患者，应积极进行综合有效的干预，重度甚至有自杀风险的患者应及时转诊精神心理科救治。
值得注意的是，量表评估结果仅为情绪状态诊断，并不能作为抑郁症或焦虑症的疾病诊断，疾病诊断需专业的精神心理科医生评估后给出。
精神心理问题的干预措施较多，包括药物治疗、心理治疗、运动康复等。
其中心理治疗、运动康复因手段多样、操作复杂、疗效缓慢很难大范围推广应用，而药物治疗，由于心血管疾病的影响，部分改善情绪的药物
如三环类抗抑郁药对心血管疾病有极大危害，这使得精神心理问题的干预在心血管疾病患者中成为一个复杂的难题，目前仍缺乏综合有效的指南指导这类患者的精神心理问题的治疗。
AHA认为心血管疾病合并抑郁的患者进行抗抑郁治疗虽然未证实对心血管预后的益处，但有其他的临床获益（Class IIb, C）。
ESC指南则更加倾向积极干预，认为对于合并有显著的抑郁症状或其他精神心理问题的冠心病患者，推荐进行干预，包含药物、心理治疗、协同治疗等（Class IIA, A）。
虽然目前研究尚无充分证据表明抗抑郁治疗能够改善冠心病患者的心血管预后，但是临床研究的二次分析显示经抗抑郁治疗的患者远期预后更好。
近年来的研究表明SSRIs类抗抑郁药舍曲林可以有效改善患者的情绪问题，同时对心血管疾病患者较为安全甚至对心血管预后也有所改善，因此2008年AHA将舍曲林、西酞普兰作为冠心病合并抑郁患者的一线推荐用药。
随着对该类患者认识地逐步深入，在多家医学中心建立了心理与心脏并重的“双心医学”模式，同时随着心脏康复治疗的发展，相信对患者的预后会有较大的改善作用。
总体来看，目前关于精神心理问题与心血管疾病关系的研究多集中于发达国家，发展中国家包括中国的研究仍较为缺乏。
与此同时，对于精神心理问题干预措施的有效性及安全性仍需大量研究探索。
未来需要更多的研究详细揭示抑郁焦虑对心血管疾病的影响，深入挖掘精神心理问题对心血管系统以及心血管疾病进程影响的具体机制，制定综合有效的治疗指南，以改善心血管疾病合并精神心理问题患者的长期预后。