头颈主要皮瓣的解剖

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2.以颞浅血管为蒂的耳后皮瓣
皮瓣设计 以耳后皱襞为轴设计皮瓣，皮 瓣近端在上，远端在下，范围 包括耳廓背面，耳后无毛区皮 肤及颞浅血管在内的筋膜血管 蒂。皮瓣的血供由颞浅动脉的 分支与耳后动脉分支的吻合支 提供。为保证皮瓣的血供，使 颞浅血管的顶支连于皮瓣上。 皮瓣血供蒂的下界可分离到颧 弓，轴心位于颧弓或外耳道水 平处，皮瓣可旋转360度，其 半径可达10～14cm。
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2）肌肉大于皮肤：用于皮肤缺损范围小，而 深部组织缺损范围大的组织修复，其中超出 皮肤部分的肌瓣填塞死腔，皮肤覆盖创面。 另外在肌瓣移位行功能重建时，也常带一小 块菱形皮肤，以减少缝合时的张力，便于肌 瓣滑动。
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3）肌肉小于皮肤：用于修复以皮肤缺损为主的 创面。皮肤超出肌肉范围主要位于肌腹两侧， 而不是在肌肉末端以远，设计时应注意。
有4种类型： 1）肌肉皮肤蒂肌皮瓣； 2）肌肉皮下蒂肌皮瓣； 3）肌肉蒂肌皮瓣； 4）血供神经蒂岛状肌皮瓣
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1）肌肉皮肤蒂肌皮瓣：形成肌皮瓣时，不切断 基部皮肤和肌肉。肌皮瓣的皮肤不仅有来自肌 肉的血供，而且接受来自皮瓣蒂部的皮肤的血 供，形成双重血供的肌皮瓣，血供更加稳定， 但是皮瓣旋转弧较小。
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颞 浅 血 供 蒂 岛 状 头 皮 瓣 修 复 眉 毛 缺 损
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（三）耳后皮瓣
耳后动脉的应用解剖：出现率恒 定，89.6%在下颌角平面上方 19.2mm处起自颈外动脉，其余 起自枕动脉。在乳突前方上升， 分为枕支和耳支，分布面积 26cm2，耳后静脉：出现率91％ ，无大干者15％，与动脉密切伴 行者51.7％。
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（三）组织瓣的设计
设计是否合理是手术成败的关键，以皮瓣设计为例加以说明。 1.皮瓣设计中的“点”、“线”、“面”、“弧” 1）“点”：指皮瓣旋转的轴点，即皮瓣血管蒂的位置，也是 皮瓣动脉干的起点，穿出深筋膜的位置。皮瓣切取后围绕轴 点旋转来修复受区缺损。某些皮瓣的营养血管，可分别在皮 瓣远近两端形成轴点，使皮瓣可向不同方向转移。 2）“线”：指皮瓣设计的轴心线，即皮瓣的中心线，如轴型 皮瓣轴心血管行走的体表投影线或肌皮瓣肌肉部分的纵轴线。 3）“面”：指轴心血管供养皮瓣的范围，也是皮瓣切取的最 大范围，超过此范围可致皮瓣部分坏死；还指解剖游离平面 （即皮瓣掀起的层次） 4）“弧”：指皮瓣的旋转弧。皮瓣围绕轴点旋转时，远端所 能到达的位置。旋转弧为转移皮瓣的覆盖范围。
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（二）肌皮瓣
1.肌肉的血供类型: 5种基本类型
A.单血管蒂型： 只有一组进入 肌肉的血管蒂， 以此为血管蒂 可以制作理想 的肌（皮）瓣， 如腓肠肌内外 侧头（肌上方 进入）、阔筋 膜张肌（旋股 外侧动脉横支， 肌中1/3进入）
B.主要血管加次要血管 型：一条主要血管及一 些次要血管入肌。结扎 次要血管，以主要血管 为蒂可形成肌(皮）瓣， 但皮瓣远端血运不可靠 ，如股薄肌（旋股内侧 动脉或股深动脉分支， 主要动脉由肌上1/3进入 ）、股二头肌（股深动 脉第一穿支从中部进入 ）、半腱肌、胸锁乳突 肌、腓骨长短肌等
额瓣应用
1.修复面颊皮肤缺损
皮瓣设计：在全额 皮瓣切口内，视面 颊皮肤缺损大小。 设计稍大的额瓣， 皮下组织蒂的宽度 距颞浅动脉干两侧 不小于1.5cm
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皮瓣切取：沿设计切口，由额瓣 远端切口，直至骨膜上，继而切 开上下缘，将掀起的皮瓣剥离至 近端。在额瓣近端与瓣蒂相交处 切开皮肤，保留皮下组织与其下 的额支，以免损伤。
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2. 皮瓣推进： 用于修复皮瓣远 侧或近侧部位的 创面，采用V-Y 方式闭合创面， 皮瓣推进时可采 用屈曲关节的方 法来避免血管蒂 受到牵拉。
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3.皮瓣旋转：用 于较远距离或相 反方向部位的创 面修复，皮瓣最 大旋转角度可达 180度。
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4.皮瓣交叉：对 有些创面无法用 邻近皮瓣修复， 又无理想的血管 可利用作游离皮 瓣移植时，可选 择健肢交叉移植 进行修复。
头颈主要组织瓣的解剖及应用
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一、组织瓣的血供特点及类型
组织瓣包括皮瓣、肌（皮）瓣、骨瓣、筋膜瓣 等。 皮瓣Skin flap：包括皮肤、皮下组织，在受床 上通过来自未经触动的动静脉循环而成活。
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（一）皮瓣
1.皮肤的血供:直接皮动脉、肌皮动脉
直接皮动脉：
从深部动脉干直接 发出，通常与静脉伴 行，穿深筋膜后，在 浅筋膜内平行走很长 一段，分支营养皮下 和皮肤，血供呈轴型 分布。 颞浅动脉、耳后动脉、 枕动脉皮瓣

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轴型皮瓣：以直接 皮动脉或深部动脉 干为轴心形成的皮 瓣。切断皮瓣蒂部 皮肤，可形成仅包 含营养血管的岛状 皮瓣 皮瓣切取范围不 受长宽比例限制， 转移方便，应用范 围广。
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肌皮瓣：是将 肌连同浅层皮 肤一起切取的 复合组织瓣。 血供是深部血 管限供养肌肉， 再径肌皮穿支 营养皮肤，呈 立体血供形式。
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C.双血管蒂 型：肌肉由 两条几乎平 行的血管供 应，以者两 支血管为蒂 可分别形成 两个肌（皮） 瓣。如臀大 肌（臀上、 下动脉）、 腹直肌（腹 壁上下动脉） 等
D.节段性血管蒂 型：肌肉由许多 细小的血管供应， 呈节段性分布， 由于缺乏主要血 管蒂，不易形成 肌（皮）瓣，如 胫骨前肌、胫骨 后肌、趾长伸肌、 缝匠肌等
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(二)以颞浅动脉及分支为蒂的皮瓣
颞浅动脉的应用解剖: 在颧弓上缘下方7.66mm处浅 出于皮下，外径2.0mm，在颧 弓下方22mm处分为额顶两终 支。额支恒定，外径1.6mm， 分布面积99.9cm2, 其中在无发 区分布31.4cm2，占前额的 56.67%. 顶支出现率96％，外 径1.46mm, 分布面积 52.47cm2. 额支和顶支的伴 行静脉出现率分别为86％和 98％，外径分别为1.82mm 和 2.02mm。头皮动脉间吻合非 常丰富。
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血管投影线：颧弓上缘之下2cm，乳突后缘之前2cm 的交点作与垂直线呈40度向后上的斜线即为投影线。 耳后皮瓣类型：以耳后血管为蒂的耳后皮瓣 以颞浅血管为蒂的耳后皮瓣 耳后皮瓣应用 1.以耳后血管为蒂的耳后 皮瓣修复面部缺损 皮瓣设计： 以耳后皱襞 为轴设计皮 瓣，范围包 括耳廓背面 及乳突区皮 瓣 50
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（四）组织瓣的切取
顺行切取：按解 剖部位先将组织 瓣蒂部主要的营 养血管显露出来， 然后沿血管走行， 由近向远侧切取 组织瓣。
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逆行切取：按设 计要求先从组织 瓣远端开始，由 远向近切取组织 瓣。
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（五）组织瓣转移 转移方式有移位、推进、旋转、交叉4种
1.皮瓣移位： 用于修复紧靠 皮瓣的创面， 由于皮瓣与创 面之间无正常 组织间隔，转 移方便。
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常 用 皮 瓣 示 意 图
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二、头颈常用皮瓣的解剖及应用
（一）前额正中皮瓣
血管蒂： 滑车上动脉:距正中线1.5cm(跨 眶上缘处)在睑内眦内侧0.3cm, 深段(在额肌内)2.6cm,浅段 4.3cm,同名静脉神经伴行 眶上动脉:出眶上孔,深段2.4cm, 浅段2.6cm,同名动脉神经伴行 皮瓣宽2~4cm,长6cm, 蒂部包括 2条动脉,可带额肌,旋转180度 亦不造成血运障碍,供区可拉拢 缝合,不需植皮,疤痕较小.是修 复鼻全部或缺损的最理想供区
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垂直分别型：肌皮动脉来自肌肉下方，在途 中向肌肉发出分支，并贯穿肌间或肌肉，其 终支供应皮肤，皮肤血供呈随意型，如臀大 肌。
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水平深一支型：肌皮动脉在肌肉内水平行走， 并向皮肤发出垂直穿支供应皮肤，穿支血管无 特定走向，呈随意型分布。
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3.肌皮瓣类型: 肌皮瓣由肌肉及浅层皮下组 织和皮肤构成，根据蒂的构成不同可形成 不同类型的肌皮瓣。由于肌肉皮肤血供的 多样性，蒂的构成对肌皮瓣的血供有很大 影响。
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2.皮瓣设计方法：以臀大肌上部肌皮瓣修复骶部褥疮 为例说明 1）标明旋转轴：作髂后上 棘与大转子连线ab，该线 中上1/3交点“o”即臀上 动脉出梨状肌上缘处为皮 瓣旋转轴。 2）确定轴心线：即ab连线。 3）测量旋转半径：即”o” 点至皮瓣最远端”c“的距 离，oc要稍大于 od。 4）设计皮瓣大小：根据受 区创面大小及形状，在轴 心两侧设计皮瓣。
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2.肌肉皮肤血供的多样性: 肌皮动脉依不同部 位肌肉有不同分布类型，形成皮肤和肌肉的基 本血管构筑的多样性
水平浅一支型： 肌皮动脉走行 于肌肉之上， 向上、下发出 皮支和肌支， 其皮肤血供呈 轴型分布，如 面部表情肌
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水平二支型：肌皮动脉分为两条，肌支、皮 支单独走行，分别供应皮肤和肌肉血供，如 阔筋膜张肌肌皮瓣。因有单独的皮支，皮肤 血供也呈轴型分布。
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以额支为蒂可制作额部皮瓣（前额皮 瓣），以顶支为蒂可制作头皮瓣，可越 过中线，以颞浅动脉干为蒂可制作颞区 皮瓣，动脉位于颞筋膜浅面，可采用皮 瓣、筋膜瓣、颞肌筋膜瓣、颞肌瓣、颞 肌肌皮瓣等。 优点：知名血管、行程表浅、位置恒定、 血运丰富，部位邻接面部，颜色质地相 近，组织蒂长而松软，转移灵活 缺点：皮瓣切取后需植皮，有碍面容
蒂部游离：将皮瓣蒂部皮肤翻 开，其下颞浅动脉蒂与周围皮 下组织蒂一并游离。在面颊缺 损上缘与颞部切口下缘之间的 皮下制备隧道。
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皮瓣转移
将额瓣由颧弓上 皮下隧道引至面 颊缺损区，一期 修复完成，供区 创面进行游离皮 片移植。皮瓣通 过隧道时避免蒂 部扭转，张力不 应过大。
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2.修复面部洞穿性缺损：折叠皮瓣法
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E.主要血管加节段性血管蒂型 ：主要见于附着在躯干与肢体 间的薄肌。由一条主要血管接 近肌的止点处，一些位置恒定 ，起于人体固有的节段性动脉 如肋间动脉、腰动脉的小支自 肌的起点入肌：入：胸大肌（ 胸肩峰动脉）、背阔肌（胸背 动脉）斜方肌（枕动脉分支） 等，可根据需要形成不同方向 的肌（皮）瓣
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1.前肌间隔皮动脉 2.直接皮动脉 3.后肌间隔皮动脉 4.肌皮动脉