卒中患者吞咽障碍和营养管理指南解读
中国急性脑卒中诊治指南脑卒中后吞咽障碍的评估与管理
中国急性脑卒中诊治指南脑卒中后吞咽障碍的评估与管理脑卒中（Stroke）是指由于脑血管发生急性血液循环障碍，导致脑组织局部或全局性缺血、缺氧、坏死或功能障碍的疾病。
根据世界卫生组织（WHO）的统计数据显示，在全球范围内，脑卒中是导致死亡的第二大原因，同时也是导致成年人失去劳动能力的主要原因。
尽管脑卒中发病率高、致残率高，但随着医疗技术的进步和治疗手段的不断改善，对脑卒中的诊断和治疗也取得了明显的进展。
因此，及时准确地评估和管理脑卒中后吞咽障碍对于脑卒中患者的康复至关重要。
一、脑卒中后吞咽障碍的评估（一）临床评估脑卒中患者的吞咽障碍常常导致饮食问题，甚至引发各种并发症。
为了准确评估患者的吞咽功能，临床医生可以通过以下方法进行评估：1. 观察食物进入口腔的协调性和控制力度：注意观察患者进食时的协调性和控制力度，包括舌头的活动、颚的升降等。
2. 询问患者自觉症状：询问患者是否出现吞咽困难、咳嗽、喉咙异物感等症状，以及进食过程中是否有呛咳现象。
3. 听诊颈部：听诊颈部可以帮助医生了解患者的吞咽声音是否正常。
（二）影像学评估对于脑卒中患者的吞咽障碍评估，除了临床评估之外，影像学检查也是必不可少的一部分。
常用于评估脑卒中患者吞咽功能的影像学检查包括：1. 简单口咽头颈部X线检查：可初步判断患者的吞咽功能是否异常，并排除咽部异物等问题。
2. 功能X线检查：通过使用钡剂来观察患者的吞咽过程，可以更详细地了解患者的吞咽功能是否受损。
二、脑卒中后吞咽障碍的管理（一）保持饮食安全对于脑卒中患者，由于吞咽功能受损，进食时常常会导致食物误吸，进而引发各种并发症。
因此，保障患者的饮食安全非常重要。
1. 配备专业的饮食治疗师：专业的饮食治疗师可以根据患者的吞咽评估结果，制定适合的饮食方案，包括食物的质地、颗粒度等。
2. 注意饮食纹理：根据吞咽评估结果，合理选择食物的纹理，避免患者误吸食物。
（二）进行吞咽康复训练吞咽康复训练能够帮助脑卒中患者恢复吞咽功能，提高饮食自主性。
2020年脑卒中规范化诊治简明手册9.卒中后吞咽困难与营养管理
第九节卒中后吞咽困难与营养管理一、几个基本概念1）吞咽障碍（dysphagia）: 是指吞咽过程的异常，不能将食物或液体从口腔安全送至胃内而没有误吸，也包括口准备阶段的异常，例如咀嚼和舌运动异常等。
2)营养风险（nutritional risk）：是指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响。
该定义所强调的营养风险是指与营养因素有关的出现不良临床结局（比如并发症、住院日等）的风险，而不是出现营养不良的风险。
3）营养不良（malnutrition）：我国肠内肠外营养学会的定义是：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响，包括营养不足和肥胖。
美国肠内肠外营养协会（ASPEN）对营养不良的定义是：一种急性、亚急性或慢性营养状态，表现为不同程度的营养过剩或者营养不足，导致机体成分改变以及功能减低，伴或不伴炎症活动。
4）营养不足（undernutrition）：通常指蛋白质能量营养不良，指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍，造成特异性的营养缺乏症状。
5）营养风险筛查（nutritional risk screening）：营养风险筛查是临床医护人员用来判断患者是否需要进一步进行全面营养评定和制订营养治疗计划的一种快速、简便的方法。
6）营养筛查（nutrition screening：明确一个个体是否存在营养不良或营养不良的风险，以确定是否需要一个详细营养评估。
营养筛查能发现营养风险的患者，具有营养风险者会出现住院日延长，并发症增加以及死亡率增加。
7)营养评定（nutritional assessment）：由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，用于制订营养治疗计划，考虑适应证和可能的副作用。
8)营养支持（nutrition support）：是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。
目前临床上包括口服营养补充（oral nutrition supplement，ONS）、肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parent eral nutrition，PN）9）肠内营养：是指经消化道给予营养素，根据组成不同分为大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。
脑卒中患者吞咽障碍评估和营养支持护理体会分析
脑卒中患者吞咽障碍评估和营养支持护理体会分析脑卒中是一种常见的中枢神经系统疾病，患者往往会伴随吞咽障碍的情况。
吞咽障碍不仅会影响患者的日常生活，甚至可能导致误吸和营养不良，严重影响患者的生存质量。
对脑卒中患者吞咽障碍进行评估和营养支持护理是非常重要的。
我曾在一家专门治疗脑卒中患者的医院工作过，接触过许多脑卒中患者。
在我的工作中，我积累了一些关于脑卒中患者吞咽障碍评估和营养支持护理的体会，我将在下文中分享给大家。
对于脑卒中患者的吞咽障碍评估，我们需要进行全面的评估。
这包括患者的饮食史、吞咽史、口腔和咽喉部的检查等。
通过仔细的观察和询问，我们可以初步判断患者吞咽功能的受损程度，进而制定相应的护理计划。
在评估的过程中，我们需要关注患者的吞咽表现，比如吞咽时的咽部肌肉活动、喉部清洁能力等。
还需要观察患者的饮食过程，包括进食速度、咀嚼和吞咽的协调性、咀嚼和吞咽的困难等。
这些观察可以为我们提供重要的信息，帮助我们更好地评估患者的吞咽功能。
在评估的基础上，我们需要为患者制定相应的营养支持护理方案。
根据患者的吞咽受损程度，我们可以选择不同的饮食方式和营养支持方法。
对于吞咽功能轻度受损的患者，可以采用柔软易咽的食物和稠化液体，同时利用姿势调整和食用辅助器具来帮助患者进食。
而对于吞咽功能重度受损的患者，可能需要通过胃造瘘或胃管喂养来保证患者的营养摄入。
在实际的护理实践中，我发现营养支持护理对于脑卒中患者的重要性不言而喻。
尤其是在患者吞咽功能受损严重的情况下，营养支持护理可以帮助患者维持良好的营养状态，减少并发症的发生，提高生存质量。
我们需要密切关注患者的营养状况，针对患者的营养问题制定个性化的护理方案。
关于营养支持护理，我还有一些体会。
我认为与患者及其家属的沟通十分重要。
在制定营养支持护理方案时，我们需要充分了解患者的个人偏好和饮食习惯，尊重患者的选择，并提供必要的营养教育。
在实施护理方案时，我们需要密切观察患者的营养情况，及时调整护理方案，确保患者能够获得足够的营养。
脑卒中患者吞咽障碍评估和营养支持护理体会分析
脑卒中患者吞咽障碍评估和营养支持护理体会分析我是一个新手护士，最近参与照顾脑卒中患者，并负责评估他们的吞咽障碍和提供营养支持。
通过这段时间的实践，我获得了一些重要的体会。
评估脑卒中患者的吞咽障碍是非常重要的。
因为吞咽障碍可能导致食物或液体误入气道，以及呼吸道感染的风险增加。
最常用的评估工具是修正版简明脑卒中吞咽评估量表（MSS），它有助于确定患者的吞咽障碍程度，并指导下一步的护理处理。
在评估中，我发现有几个重要的点需要注意。
患者的意识状态很关键。
只有清醒的患者才能进行吞咽评估。
观察患者的吞咽动作和声音，如有异常（如咳嗽、喉咙清理）应及时停止喂食并及时向医生汇报。
注意患者的体位，如仰卧位可能会增加吞咽困难，需要首选半坐位或坐位。
及时记录评估结果，并将其与医生和其他护理人员分享，以便制定相应的护理计划。
营养支持是重要的脑卒中护理措施之一。
脑卒中患者往往会出现吞咽困难，这导致他们无法正常吞咽或进食。
对于不能通过口腔进食的患者，我们需要给予营养支持，以确保他们获得足够的能量和营养。
最常见的方法是通过胃管或肠道管给予营养。
在实践中，我发现有几个关键的注意事项。
确保给予合适的流食和配方，以满足患者的能量和营养需求。
我会与营养学家一起制定个性化的饮食计划，并根据患者的病情和进展进行调整。
定期检查和护理导管，以预防感染和其他并发症的发生。
我会定期更换胃管和肠道管，确保管道的通畅和完整。
我鼓励患者家属的参与，帮助他们理解和支持患者的营养需求。
评估脑卒中患者的吞咽障碍和提供营养支持是非常重要的护理任务。
通过实践和经验，我逐渐掌握了评估技巧和护理方法。
我也认识到有些挑战和困难，如与患者和家属的沟通，以及应对并发症的风险。
我会继续努力学习和提高自己的护理水平，为脑卒中患者提供更好的护理。
中国卒中吞咽障碍与营养管理手册(全文)
中国卒中吞咽障碍与营养管理手册（全文）卒中是世界范围内致残率、致死率最高的疾病之一。
卒中的发生给患者、家庭、社会带来巨大的躯体、精神和经济负担。
吞咽障碍是卒中后最为常见的临床并发症之一，其不仅可以导致患者误吸、肺炎、脱水、电解质紊乱、营养障碍的发生，而且大大增加患者死亡和不良预后的风险。
尽管临床医师逐渐意识到吞咽障碍评价和管理的重要性，但是由于缺乏统一、标准的操作规范，我国许多医院对卒中后吞咽障碍的诊断、评价和干预仍然存在不足。
在这样的背景下，中国卒中学会组织相关资源，制订了该临床指导共识，以提高卒中后吞咽障碍的管理水平，从而为改善患者的预后贡献力量。
1、吞咽功能生理与病理生理1.1 吞咽活动的神经控制吞咽反射的神经控制通常包括3个部分：（1）传入神经：包括第Ⅴ、IX和X对颅神经的感觉传入纤维，提供吞咽的感觉传入。
（2）吞咽中枢：脑干吞咽中枢或称为“中枢模式发生器”，位于双侧延髓背侧，能反射性地协调吞咽；大脑皮层，包括额叶皮质在内的更高级中枢启动和调节自主吞咽活动。
（3）传出神经：包括第Ⅴ、IX、X和XII对颅神经的运动传出纤维，支配吞咽肌群，进行吞咽活动。
1.2 吞咽生理吞咽是人体最复杂的躯体反射之一，每天平均进行有效的吞咽600余次。
正常吞咽是一个感觉、运动事件顺序发生的过程，完成将食物从口腔到胃内的转移，同时保护气道。
这一复杂动作的完成可以人为地按照吞咽的时期与解剖部位分为“感知阶段”、“口阶段”、“咽阶段”和“食管阶段”等数个阶段，实际上这些阶段是一个整体，在中枢神经系统的控制与调节下，吞咽器官的活动相互之间密切、精确配合，共同完成一个有效的吞咽。
1.2.1 口阶段口阶段分为口准备阶段和口自主阶段。
口准备阶段是指摄入食物至完成咀嚼，为吞咽食物做准备的阶段。
这个阶段主要是咀嚼食物，将食物与唾液充分混合形成食团，使食物适合吞咽。
口自主阶段是舌推进食团开始向后运动到进入咽部之前的过程。
1.2.2 咽阶段咽阶段是指食团从进入口咽部到通过食管上括约肌进入食管的这一阶段。
卒中患者吞咽障碍和营养管理指南解读共33页文档
6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克 7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德
8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。——查·科尔顿 10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。——德谟耶克斯
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
脑卒中患者的吞咽障碍及饮食护理
患者的自我管理与日常饮食注意事项
保持口腔清洁
口腔卫生不良是导致肺部感染的重要原因之一，因此保持口腔清 洁是预防肺部感染的重要措施。
合理饮食
脑卒中患者应遵循低盐、低脂、高纤维的饮食原则，避免过度进食 高热量、高脂肪的食物。
避免刺激性饮料和食物
如咖啡、茶、辛辣食物等，这些食物可能刺激胃部，导致胃酸反流 ，进而引发肺部感染。
固体食物的摄取方法
固体食物的摄取技巧
对于吞咽障碍较轻的患者，可以尝试采用固体食物的摄取方法， 如将食物切成小块或捣碎后食用。
固体食物的选择
应选择易于咀嚼、易于消化、无刺激性的固体食物，如面包、馒头 等。
注意观察
在摄取固体食物时，应注意观察患者的吞咽反应，如有异常应及时 处理。
食物的选择与烹饪技巧
通过使用冰块等低温物品刺激患 者的口腔和咽喉部位，增强吞咽
肌群的敏感性和协调性。
电刺激法
利用微电流刺激咽部和舌部肌肉 ，促进肌肉收缩和提高吞咽反射
的敏感性。
口面部肌肉训练
针对口面部肌肉进行力量和协调 性的训练，如舌头运动、唇部闭
合等。
康复训练的流程与注意事项
评估吞咽功能
对患者进行详细的吞咽功能评估 ，了解吞咽障碍的程度和原因。
视程度。
定期评估与监测的重要性
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定期进行身体检查
通过定期的身体检查，可以及时发现并处理可能 导致脑卒中的危险因素。
监测血压、血糖等指标
血压、血糖等指标的异常升高是脑卒中的重要危 险因素，定期监测这些指标可以及时发现并处理 异常情况。
评估吞咽功能
对于已经出现吞咽障碍的患者，定期评估吞咽功 能可以及时发现并处理吞咽障碍，避免因误吸导 致的肺部感染等并发症。
脑卒中患者吞咽障碍评估和营养支持护理体会分析
脑卒中患者吞咽障碍评估和营养支持护理体会分析脑卒中患者是一类常见的疾病，它给患者及家属带来了巨大的身心困扰。
脑卒中后遗症中，吞咽障碍是一个较为常见的并发症，可能导致各种并发症的发生。
在脑卒中患者出现吞咽障碍时，及时进行吞咽障碍评估和营养支持护理是十分重要的。
在实际护理工作中，我们经常需要对这一类患者进行护理，因此我就这方面的体会进行一些分析和总结。
对于脑卒中患者吞咽障碍评估的重要性，我们要有清晰的认识。
脑卒中患者因为脑部功能受损，其吞咽功能常常受到影响。
而吞咽功能障碍，容易导致误吸，引发各种并发症，如肺部感染、营养不良等。
对于这类患者，及时进行吞咽障碍评估显得至关重要。
通过评估，我们可以了解患者的吞咽功能状态，了解患者能否正常饮食，从而采取相应的护理措施，尽可能地避免吞咽误吸的发生。
对于吞咽障碍的评估，可以通过观察患者进食时的情况、声音、吞咽时的反应等来初步判断。
还可以配合专业的吞咽功能评估工具，如修式吞咽评定量表（MDT）或简化的修式吞咽功能检测（MDT-S）。
这些评估工具能够更科学地、客观地对患者的吞咽功能进行评估，为我们提供了更为全面的了解，并为之后的护理工作提供了指导和依据。
针对脑卒中患者吞咽障碍的营养支持护理也显得尤为重要。
脑卒中患者因为吞咽困难，往往会出现饮食摄入不足的情况，这就需要我们提供科学的营养支持护理，保证患者的营养摄入量达标，避免营养不良的发生。
针对这一点，我们需要根据患者的吞咽功能状态，选择合适的营养支持方式。
对于吞咽功能较差的患者，我们可以采取流质饮食或半流质饮食，保证患者的饮食摄入的减少吞咽的困难。
对于无法饮食进食的患者，我们可以采用胃管或其他接受途径来进行营养支持，保证患者的营养状态。
还要考虑到患者的营养需求，根据患者的具体情况，合理搭配饮食，提高蛋白质、维生素等的摄入量，保证患者的全面营养需求。
在实际工作中，我认为最为重要的是及时的评估和观察患者的吞咽功能状态。
我们要密切观察患者进食的情况，及时发现吞咽障碍的迹象，避免因此而引发的并发症。
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肠内营养降低卒中后不良转归风险
FOOD试验将来自15个国家83家医院的859例入院1周内伴吞咽障碍的患者随 机分为管饲组(429例，进行早期管饲)和非管饲组(430例)。
6个月后结果显示：早期管饲能把死亡风险绝对降低5.8％，把不良转归（死亡 或mRS3~5）风险降低1.2％
精•品L课a件ncet. 2005 ；365(9461):764-72.
肠内营养降低卒中后不良转归风险
国内学者研究显示，早期肠内营养支持能改善急性卒中患者近期预后，减少 营养不良的发生率及病死率。
精•品中课件华内科杂志.2007，46：366-369，.
肠内营养降低卒中后不良转归风险
国内学者研究显示，早期肠内营养支持能改善急性卒中患者近期预后，减少 营养不良的发生率及病死率。
✓ 专业人员通过评估，明确吞咽功能的病理生理变化 ✓ 明确是否需要进一步仪器检查、欲采取的治疗方法及其效果 ✓ 制定吞咽困难的治疗计划 ✓ 吞咽困难的评估包括临床床旁评估（clinical bedside
assessment, CBA）以及仪器评估。
精品课件
专家共识
共识二
• 脑卒中患者在进食或饮水前应常规进行吞咽障碍筛 查（A类推荐，1a级证据）。筛查异常的患者，应由 受过培训的专业人员进一步全面评估（2a级证据，B 类推荐）。
疗方法。另外注意口腔卫生。用药途径或形势的改变需要征求药 师的建议。
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专家共识
共识六
✓ 不推荐对吞咽障碍的卒中患者早期应用经皮内窥镜胃造瘘术 （PEG）（A类推荐，1a级证据），如果需要长期（＞4周） 肠内营养，可根据实际情况考虑PEG喂养（A类推荐，1b级证 据）
咳嗽延迟
声音改变
（令患者说“Aah”）
否
观察患者连续饮一杯水 是否存在以下任何征象？ 缺乏吞咽 咳嗽 咳嗽延迟 声音改变 （令患者说“Aah”）
否
是
不能经口进食请语言治疗师会诊
精品小课心件喂食（软食） 持续观察咳嗽、肺部感染，必要时请语言治疗师会诊
吞咽障碍的评估
如患者吞咽筛选结果为异常，需进行全面吞咽评估
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卒中后营养风险筛查
建议各期卒中患者均可采用NRS2002进行营养评定
✓ 人体测量(使用BMI)、疾病结局与营养支持的关系、近期体重变 化以及近期营养摄入变化
✓ 采用评分的方法来对营养风险加以评估，其核心来源于128个临 床RCT
✓ 被欧洲推荐为住院患者营养风险评定的首选工具。 ✓ 200８年中华医学会肠内肠外营养学会“肠内肠外营养临床指南
精•品中课件华内科杂志.2007，46：366-369，.
危重病患者应选择EN
危重病患者胃肠功能和结构可耐受EN时应选择EN，因为它可获得与PN相 似的效果，而且在全身性感染等并发症及费用方面优于PN
精•品N课u件trition. 2004 ;20(10):843-8
伴吞咽障碍患者NG优于PEG
及规பைடு நூலகம்操作”所推荐
精品课件
吞咽困难筛选路径
患者是否能坐起并保持清醒15分钟？
是
否
不能经口进食
保证口腔卫生
考虑人工营养支持
适当时咨询营养师
口腔内是否干净？
是
否
立即口腔护理
令患者坐起，给三勺水。将手指放在颈部中线喉上下
方感觉吞咽动作。
观察每一勺的吞咽，是否存在以下征象？ 缺乏吞咽 咳嗽
是
不能经口进食请语言治疗师会诊
精•品S课t件roke. 1996;27:1028-1032
卒中后营养不良的相关因素
卒中前就存在营养不良 吞咽障碍，无恰当鼻饲 脑损伤后机体处于高分解状态 脑干、下丘脑功能紊乱 病后缺乏适当的营养供应
精品课件
卒中后营养不良的影响
营养不良的急性卒中患者，其并发症的发生率（肺炎及肺部感染、褥疮、胃肠 道出血、深静脉血栓及其它并发症）显著高于营养正常的患者
包括食物改进、代偿性方法和治疗技术。
✓ 食物改进是指改变食物或液体的结构或者粘度 ✓ 代偿性方法是指姿势（头或身体姿势的调整）或者手法（调整吞
咽机制中的某个方面） ✓ 治疗技术是指促进或者刺激吞咽的练习方法或者策略，目的是影
响食团流动的速度和方向。 ✓ 通常在吞咽评估、分析之后，最好在仪器评估后决定采取哪些治
共识三
✓ 经全面评估确认存在吞咽障碍的患者应给予吞咽障 碍的治疗。（A类推荐，1b级证据）针灸、吞咽康复、 饮食改进、姿势改变等可改善吞咽障碍。（A类推荐， 精1品课b件级证据）
专家共识
共识四
✓ 卒中患者营养风险评估应在入院后24内进行，可利 用营养筛查工具进行营养筛查（NRS2002），必要时 每周进行重复筛查，监测是否具有营养风险。（2b级 证据，B级推荐）
精•品S课t件roke. 2003;34:1450-1456
卒中后营养不良的影响
与营养正常的患者相比，营养不良的患者其6个月病死率或严重残疾率(mRS3 －5)更高，
精•品S课t件roke. 2003;34:1450-1456
专家共识
共识一 ✓吞咽困难及营养不良是脑卒中患者常见的并 发症（1b级证据），显著增加脑卒中患者不良 预后风险。（A级推荐，1a级证据）。
共识五
✓ NRS2002营养筛查结果提示存在营养风险的患者，应进一步 给予全面营养评估，以便提出营养干预措施。营养评定的方法可 使用饮食病史、人体测量学及生化指标等（进行营养评估时至少 应考虑BMI和中上臂围、血清前白蛋白、白蛋白、淋巴细胞计数、 非自然性体重下降、饮食摄入和临床状况。） 。（2b级证据，B 精品级课件推荐）
FOOD试验中321例入院30天内伴吞咽障碍患者分别接受PEG和NG给予的 早期管饲营养支持。结果显示：PEG可以使死亡的绝对危险增加 1.0%(P=0.9),死亡或不良转归的危险增加7.8%(P=0.05)。
精•品课La件ncet. 2005 ；365(9461):764-72.
针对吞咽困难的治疗
卒中患者吞咽障碍和营养管理 中国专家共识(2013) 解读
精品课件
卒中后吞咽障碍发生率
卒中后吞咽障碍的发生率为37％~78％
✓ 病死率增高 ✓ 生活依赖比例增加 ✓ 住院时间延长 ✓ 治疗费用增加 ✓ 再次入院率增加
精•品S课t件roke,2005,36:2756-2763.
卒中后营养不良的发生率