肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗.ppt
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肿瘤血栓的防治PPT课件
PE指来自静脉系统或右心 的血栓阻塞肺动脉或其分 支所致疾病，以肺循环和 呼吸功能障碍为其4主要临 床和病理生理特征。
二、凝血及抗凝血机制
内源
血管内膜下组织， 带负电荷的胶原纤维
↓
Ⅻ
Ⅻa →
↓ 前激肽→ 激肽释
释放酶 放酶
蛋白C （PC）
抗凝血酶 AT
外源
血管损伤
↓
Ⅺ
↓Ⅸ Ⅺa → ↓
Ⅸa
Ⅷ
PF3
内皮细胞表达组 织因子TF入血
Ⅶ
Ca
TF-Ⅶ
Ⅷ复合物
物（TFPI）
Ⅹ
↓ →
Ⅹa
凝血活酶
↓ Ⅴ、PF3、Ca ↓
纤维蛋白原FIB（Ⅰ因子）
酶原 →Ⅱa因子 →
整理版课件
交联纤维蛋白
5
凝血机制检验的临床意义
➢凝血酶原时间（PT）：检查外源性凝血因子 (Ⅱ、 Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ) 的一种过筛试验。正常参考值为 12~16 s。
整理版课件
1
• 一 静脉血栓栓塞症的概述 • 二 凝血与抗凝血机制 • 三 肿瘤与VTE • 四 肿瘤相关VTE的发病机制 • 五 肿瘤相关VTE的高危因素 • 六 VTE的诊断 • 七 VTE的预防与治疗
整理版课件
2
一、概 述
整理版课件
3
一、概 述
整理版课件
DVT好发于下肢深静脉， 发生于腘静脉以上部位的 近端 DVT是PE栓子的重 要来源。
整理版课件
10
三、肿瘤与VTE
VTE是肿瘤的重要并发症之一，发生率为
4%~20%，也是导致肿瘤患者死亡的原因之一。
• 肿瘤患者发生VTE的风险比非肿瘤患者高数倍。 • 住院和接受积极治疗的肿瘤患者是 VTE 发生的高危人群。 • 肿瘤患者伴血栓形成风险升高 4.1 倍，而化疗则升高 6.5 倍。 • 在所有 VTE 患者中，肿瘤患者占 20%，其中接受化疗的患者约占所有
二、凝血及抗凝血机制
内源
血管内膜下组织， 带负电荷的胶原纤维
↓
Ⅻ
Ⅻa →
↓ 前激肽→ 激肽释
释放酶 放酶
蛋白C （PC）
抗凝血酶 AT
外源
血管损伤
↓
Ⅺ
↓Ⅸ Ⅺa → ↓
Ⅸa
Ⅷ
PF3
内皮细胞表达组 织因子TF入血
Ⅶ
Ca
TF-Ⅶ
Ⅷ复合物
物（TFPI）
Ⅹ
↓ →
Ⅹa
凝血活酶
↓ Ⅴ、PF3、Ca ↓
纤维蛋白原FIB（Ⅰ因子）
酶原 →Ⅱa因子 →
整理版课件
交联纤维蛋白
5
凝血机制检验的临床意义
➢凝血酶原时间（PT）：检查外源性凝血因子 (Ⅱ、 Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ) 的一种过筛试验。正常参考值为 12~16 s。
整理版课件
1
• 一 静脉血栓栓塞症的概述 • 二 凝血与抗凝血机制 • 三 肿瘤与VTE • 四 肿瘤相关VTE的发病机制 • 五 肿瘤相关VTE的高危因素 • 六 VTE的诊断 • 七 VTE的预防与治疗
整理版课件
2
一、概 述
整理版课件
3
一、概 述
整理版课件
DVT好发于下肢深静脉， 发生于腘静脉以上部位的 近端 DVT是PE栓子的重 要来源。
整理版课件
10
三、肿瘤与VTE
VTE是肿瘤的重要并发症之一，发生率为
4%~20%，也是导致肿瘤患者死亡的原因之一。
• 肿瘤患者发生VTE的风险比非肿瘤患者高数倍。 • 住院和接受积极治疗的肿瘤患者是 VTE 发生的高危人群。 • 肿瘤患者伴血栓形成风险升高 4.1 倍，而化疗则升高 6.5 倍。 • 在所有 VTE 患者中，肿瘤患者占 20%，其中接受化疗的患者约占所有
2024年度静脉血栓栓塞症的预防与护理ppt课件
20
定期随访与评估
2024/3/24
随访时间
01
建议患者出院后定期随访，一般每3-6个月随访一次，以及时了
解病情变化和评估治疗效果。
检查项目
02
随访时应进行必要的检查，如下肢静脉超声、D-二聚体等，以
监测血栓形成和评估血管通畅况。
评估病情
03
根据患者的症状、体征和检查结果，综合评估患者的病情和治
诊断困难
静脉血栓栓塞症的症状多样且不典型，容易出现漏诊和误诊，延 误治疗时机。
治疗手段有限
目前针对静脉血栓栓塞症的治疗手段相对有限，且效果因人而异 ，亟待研发新的有效治疗方法。
24
未来发展趋势
精准医疗
随着基因测序和生物标志物等技术的发展，未来有望实现静脉血栓 栓塞症的精准诊断和治疗。
新型药物研发
针对静脉血栓栓塞症的发病机制，研发新型药物，提高治疗效果和 患者生活质量。
针对患者可能出现的焦虑、抑郁等 情绪问题，采取合适的心理疏导方 法，如鼓励患者表达情感、提供情 感支持等。
心理干预
对于情绪问题严重的患者，可考虑 采用专业的心理干预措施，如认知 行为疗法、放松训练等。
17
提高患者依从性
1
增强患者对疾病的认知
通过详细解释静脉血栓栓塞症的危害和预防措施 的重要性，提高患者对疾病的认知程度。
疗效果，及时调整治疗方案。
21
生活质量改善建议
健康饮食
戒烟限酒
建议患者保持低盐、低脂、高纤维的健康 饮食习惯，多食用新鲜水果、蔬菜等富含 维生素的食物。
吸烟和饮酒均可增加血栓形成的风险，患 者应积极戒烟限酒，改善生活方式。
心理调适
社会支持
静脉血栓栓塞症患者容易出现焦虑、抑郁 等心理问题，应关注患者的心理状况，及 时进行心理调适和干预。
肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗ppt课件
• 对症治疗，包括 热敷、抗炎治疗 和抬高患肢
• 如果症状进展， 应重新评估
推荐抗凝治 疗至少4周
DVT阳性
见DVT治疗
阴性或 不确定
持续临床 可疑DVT
静脉成像：
•重复静脉超声检查
是
•CT扫描 •磁共振静脉造影
（MRV）
否 •静脉造影
DVT阳性
DVT阴性
• 确认阴性 • 评估其他原因 Company Logo
DVT/PE 和恶性肿瘤
0.80
Probability of Death
0.60
0.40
0.20
0.00 0
20 40 60 80
180
Number of Days
恶性肿瘤 单纯DVT/PE
非恶性肿瘤 100 120 140 160
• 概述 • 发病机理 • 诊断 • 预防与治疗
发病机理
癌症患者血栓形成的发病机理相当复杂，至今尚未完全 明确。多种因素通过不同途径共同导致了癌症患者的血栓 易患倾向，其中包括一般因素，肿瘤细胞的特异性因素和 抗癌治疗相关因素。一般因素主要与机体对肿瘤的产生的 急性期反应，炎症，坏死，异常蛋白的产生以及血流动力 学紊乱的等有关。但是，肿瘤患者的凝血机制异常主要归 因于肿瘤细胞的促凝特性。
概述：定义
随着对肿瘤相关血栓栓塞认识的不断深入： Trousseau综合征目前包括脑血管意外、心肌梗塞、 周围动脉闭塞、静脉血栓栓塞、肝静脉闭塞性疾 病、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒症综合 征、多器官功能不全综合征及弥漫性血管内凝血 等。
概述：流行病学
• 所有VTE中:
• 20%发生于肿瘤患者 • VTE 提示患者可能患隐匿性肿瘤 • 10%特发性VTE患者2年内发现肿瘤
肿瘤患者血栓形成的预防和处理精品课件
② 活动性大量出血， 24小时内输血>2单位；③ 慢性的、临床可检测的明显出血>48小时；④ 血小板减少(血小板<50000/μl)；⑤ 严重血小板功能障碍(尿毒症、药物、造血异常)；15
⑦潜在凝血异常如凝血因子异常、凝血酶原时间或部分 凝血活酶时间延长 (排除狼疮抑制物) ；⑧脊髓麻醉、腰椎穿刺；⑨跌倒高危。
药物预防性治疗±机械预防性治疗
机械预防性治疗
抗凝治疗禁忌症
基本预防措施
VET预防和治疗策略流程图
无
有
9
肿瘤患者血栓形成的预防肿瘤相关血栓形成的生物学标志物n白细胞计数化疗前绝对中性粒细胞计数(ANC) (>7.7×109cells/L)；绝对单核细胞计数(AMC) (>1.2×109cells/L) 与高VTE发生率相关。n血小板计数化疗前血小板计数>443×109/L与高VTE发生率相关。
n 治疗相关因素，如近期接受过大手术、接受化疗或激素治疗、 目前或近期接受抗血管生成治疗、 目前接受促红细胞刺激因子治疗 及留置中心静脉导管等。
n 肿瘤相关因素，如原发肿瘤的部位、诊断后最初3-6个月、肿瘤近期转移等；
病史、化疗前血小板数量增加、遗传性致栓基因突变等；
8
肿瘤患者血栓形成的预防
诊断肿瘤或临床怀疑肿瘤 的成年住院患者
仍然是安全的；n 对于所有住院的肿瘤患者，排除绝对禁忌症后均 应给予预防性抗凝治疗；n 对于中心静脉导管所致的静脉血栓，不推荐预防 性抗凝治疗；
21
n 静脉血栓栓塞推荐LMWH治疗3–6个月，可与肿 瘤治疗时间一致；n 放置滤网在短期内能预防肺动脉栓塞，但增加了 静脉血栓栓塞的长期风险，因此在能使用抗凝血 剂的情况下应避免应用。
肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南解读PPT课件
02
推动临床研究与技术 创新
鼓励开展更多针对肿瘤相关静脉血栓 栓塞症的临床研究，探索新的治疗方 法和技术手段，以不断提升诊疗水平 。
03
构建完善的医疗服务 体系
建立多学科联合诊疗模式，整合各方 资源，为患者提供全方位、一站式的 医疗服务，确保指南建议的落地执行 和患者的受益最大化。
THANKS
感谢观看
03
诊断方法与评估指标介绍
临床表现与辅助检查手段
临床表现
肿瘤相关静脉血栓栓塞症（VTE）的临床表现多样， 包括肢体肿胀、疼痛、浅静脉扩张等。这些症状可能 因肿瘤类型、分期和治疗方式的不同而有所差异。
辅助检查手段
常用的辅助检查包括超声、CT和MRI等影像学方法， 以及血液学检查如D-二聚体测定等。这些检查有助于 明确VTE的诊断、定位血栓以及评估病情严重程度。
肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防 与治疗指南解读
汇报人：xxx 2024-05-16
目录
• 肿瘤与静脉血栓栓塞症概述 • 肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防策略 • 诊断方法与评估指标介绍 • 治疗方案制定与调整原则 • 生活质量改善与康复支持措施 • 总结回顾与未来发展趋势预测
01
肿瘤与静脉血栓栓塞症概述
静脉血栓栓塞症定义及危害
04
治疗方案制定与调整原则
初始治疗策略选择依据
肿瘤类型与分期
根据患者所患肿瘤的类型、分期及预后，选择适合的初始治疗策 略，包括抗凝治疗、溶栓治疗等。
血栓栓塞部位与程度
评估静脉血栓栓塞的部位、范围及严重程度，以决定是采取药物 治疗还是手术治疗。
患者基础状况
考虑患者的年龄、肝肾功能、出血风险等基础状况，制定个体化 的初始治疗策略。
05
关于恶性肿瘤血栓的预防与护理课件
• 所有肿瘤患者:
– 发生有症状的VTE –50% 尸检发现VTE –20% 反复发生VTE
概述：流行病学
肿瘤类型与VTE
胰腺癌 肺癌 胃癌 大肠癌 绝经前乳癌 绝经后乳癌
概述：流行病学
癌症合并VTE死亡率大幅升高
1.00
入院后183天内的死亡机率
DVT/PE 和恶性肿瘤
0.80
Probability of Death
栓形成，女性为妇科肿瘤，如子宫内膜癌和卵巢 癌
肿瘤治疗与血栓
• 1. 外科治疗是血栓形成的危险因子 肿瘤患者接受手术治疗后产生血栓的危险性明显 高于非肿瘤患者，其中增加深静脉血栓（DVT）危 险约2倍，增加肺静脉血栓（PET）危险约3倍 这与术后血管内皮下TF暴露、促凝活性细胞因子 释放及术后病人活动减少血流淤滞有关。
血管壁损伤
肿瘤相关 直接侵蚀 中心静脉置管 抗癌损伤内皮 C因子损伤内皮
血液淤滞
肿瘤相关 卧床 体弱 瘤栓 肿瘤压迫
肿瘤与血栓
• 恶性肿瘤-----获得性高凝状态 • VTE是恶性肿瘤的常见并发症，发生率为4-20% • 血栓仅次于肿瘤本身而位居恶性肿瘤患者死亡原
因的第二位 • 据报道分析，男性中肺癌和胰腺癌最常见并发血
关于恶性肿瘤血栓的预防与护 理
概述：定义
静脉血栓栓塞性疾病(VTE)
包括下肢深静脉血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)
DTV是指血液在下肢深静脉系统的不正常凝结 若未得到及时诊治可导致下肢深静脉致残性 功能障碍，严重者血栓脱落可继发致命性肺栓塞
概述：流行病学
–所有VTE中: • 20%发生于肿瘤患者 • 10%特发性VTE患者2年内发现肿瘤
临床表现
肺栓塞
• 通常为深静脉血栓形成的合并症。栓子常来源于 下肢和骨盆的深静脉，很少来源于上肢、头和颈 部静脉
– 发生有症状的VTE –50% 尸检发现VTE –20% 反复发生VTE
概述：流行病学
肿瘤类型与VTE
胰腺癌 肺癌 胃癌 大肠癌 绝经前乳癌 绝经后乳癌
概述：流行病学
癌症合并VTE死亡率大幅升高
1.00
入院后183天内的死亡机率
DVT/PE 和恶性肿瘤
0.80
Probability of Death
栓形成，女性为妇科肿瘤，如子宫内膜癌和卵巢 癌
肿瘤治疗与血栓
• 1. 外科治疗是血栓形成的危险因子 肿瘤患者接受手术治疗后产生血栓的危险性明显 高于非肿瘤患者，其中增加深静脉血栓（DVT）危 险约2倍，增加肺静脉血栓（PET）危险约3倍 这与术后血管内皮下TF暴露、促凝活性细胞因子 释放及术后病人活动减少血流淤滞有关。
血管壁损伤
肿瘤相关 直接侵蚀 中心静脉置管 抗癌损伤内皮 C因子损伤内皮
血液淤滞
肿瘤相关 卧床 体弱 瘤栓 肿瘤压迫
肿瘤与血栓
• 恶性肿瘤-----获得性高凝状态 • VTE是恶性肿瘤的常见并发症，发生率为4-20% • 血栓仅次于肿瘤本身而位居恶性肿瘤患者死亡原
因的第二位 • 据报道分析，男性中肺癌和胰腺癌最常见并发血
关于恶性肿瘤血栓的预防与护 理
概述：定义
静脉血栓栓塞性疾病(VTE)
包括下肢深静脉血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)
DTV是指血液在下肢深静脉系统的不正常凝结 若未得到及时诊治可导致下肢深静脉致残性 功能障碍，严重者血栓脱落可继发致命性肺栓塞
概述：流行病学
–所有VTE中: • 20%发生于肿瘤患者 • 10%特发性VTE患者2年内发现肿瘤
临床表现
肺栓塞
• 通常为深静脉血栓形成的合并症。栓子常来源于 下肢和骨盆的深静脉，很少来源于上肢、头和颈 部静脉
肿瘤相关性静脉血栓栓塞症的诊断与治疗ppt课件
溶栓疗效观察指标
➢ 呼吸困难好转 ➢ HR减慢，BP升高，脉压增宽 ➢ 动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回落 ➢ 心电图提示急性右室扩张表现好转 ➢ 超声心动图表现 ➢ D-dimer水平显著提高
荆志成 等. 中华医学杂志. 2004; 84:1932-1934.
抗凝治疗
➢ 对于疑诊PE的患者即需立即启动抗凝治疗 ➢ 是降低住院期间死亡率的关键措施 ➢ 临床中绝大多数患者应用低分子量肝素抗凝治疗
➢ 适用于严重肾功能不全患者 (CrCl < 30ml/min) ➢ 孕妇 ➢ 肝素诱发血小板减少症（HIT）发生率相对高 ➢ 需要监测aPTT
抗凝治疗-低分子量肝素
➢ 分子量 4000-5000 kDa ➢ 根据体重给药 ➢ 严重肾功能不全(CrCl < 30ml/min)
➢ 治疗剂量需减量使用 ➢ 预防剂量无需调整
生存率
病情进展时间
1.0
1.0
0.8
p<0.001 0.6
0.8 p<0.001
0.6
0.4 0.2 0
0
CDDP+GEM+nadroparin1
0.4
CDDP+GEM2
0.2
CDDP+GEM+nadroparin1
10 2月0 30 40 50
CDDP+GEM2
0
0
10 月 20 30
1. 顺铂 + 吉西他滨 + 那屈肝素 0.3 mL od (n=34) 2. 顺铂 + 吉西他滨 (n=33)
总结
减少不良事件 提高患者生存质量
肺血栓栓塞(PE)诊断与治疗
病理生理
静脉血栓栓塞症及预防【共53张PPT】
深静脉血栓形成
DVT 的 病 因
➢ 魏尔啸(Virchow) 提出三大因素 ➢ 静脉血流滞缓
➢ 血管壁损伤
➢ 血液高凝状况
静脉血流滞缓
➢ 在深静脉血栓形成起关键作用
5、肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞（PE）症状
➢ 常见于手术过程中的长时间仰卧，肢体制动或偏瘫卧床，长 对以rT-PA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求
脑溢血；
➢ 大量对比研究表明溶栓的治疗效果并不优于抗凝治疗。
➢ 置管溶栓：是否可以减少并发症、提高治疗效果，还在进一步 的经验积累中。
DVT治疗——抗凝
➢ 抗凝治疗是DVT的首选治疗：只要病人没有出血倾向或凝血
功能方面的问题。
➢ 防治新鲜血栓的形成
➢ 在合适的抗凝强度下可以启动自身纤溶系统
➢ 华法林或新型口服抗凝药物
➢ 胸部X线平片：可有异常表现，但缺乏特异性。 ≤10
低风险
典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。
➢ 超声心动图：在提示诊断和除外其他心血管疾 急性期：发病后14天以内
1抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕； 抗凝治疗的时间在3~6个月。
患方面有重要价值 以下方案与剂量主要参照欧美的推荐方案，供参考使用：
深静脉血栓的护理
➢ 急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15°～30°，以利于下 肢静脉回流，减轻水肿。
➢ 尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增
加局部的药物浓度(一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作
其他药物输入)。
➢ 严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造 成腹压突然增高致血栓脱落。
➢ 螺旋CT和电子束CT造影（CTA)：能够发现段以上 肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一。
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肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗
普通肝素
• 需监测APTT，血小板计数 • 长期应用肝素可能会导致骨
质疏松
维生素 K 拮抗剂 需常规监测INR值 易受许多药物及富含维生素K食物的影 响
低分子肝素
• 无需常规监测 • 生物利用度接近90％ • 严重出血并发症较少，较安
全
Xa因子抑制剂－磺达肝癸钠 高度选择性X因子间接抑制剂 安全性优良
• aPTT • 血清肌酐 • 静脉超声检查
影像学检查结果 其他影像学
浅静脉血栓 形成
导管 相关性
非导管 相关性
拆除导管 不接近深静 脉系统
接近深静脉 系统
• 对症治疗，包括 热敷、抗炎治疗 和抬高患肢
• 如果症状进展， 应重新评估
推荐抗凝治 疗至少4周
DVT阳性
概述：定义
随着对肿瘤相关血栓栓塞认识的不断深入： Trousseau 综合征目前包括脑血管意外、心肌梗塞、 周围动脉闭塞、静脉血栓栓塞、肝静脉闭 塞性疾病、血栓性血小板减少性紫癜、溶 血尿毒症综合征、多器官功能不全综合征 及弥漫性血管内凝血等。
概述：流行病学
所有VTE中:
• 20%发生于肿瘤患者 • VTE 提示患者可能患隐匿性肿瘤 • 10%特发性VTE患者2年内发现肿瘤
血常规，PT，aPTT 血清肌酐 D－二聚体（D-Dimer）
• 对确诊PE-DVT价值不大
（D-二聚体异常升高疾病：急心梗、肺炎、心竭、癌症、近期手术）
• 不推荐D-二聚体作为肿瘤患者的PE诊断
肿瘤患者的VTE危险因素-2010NCCN指南
一般危险因素 •活动期肿瘤 •高危肿瘤类型：膀胱、妇科、肺、淋巴瘤 骨髓增生性肿瘤、胰腺、胃、睾丸 •局部巨大淋巴结的血管外压迫 •家族性和/或获得性高凝倾向（包括妊娠） •并发症：感染、肾脏疾病、肺部疾病、 充血性心衰、动脉血栓栓塞 •体能状况差 •年龄大 合并以下因素的化疗患者，具高风险: •VTE高发率的活动期肿瘤：胃、胰腺、肺 淋巴结、妇科、膀胱、睾丸 •化疗前血小板计数>300×109/L •化疗前白细胞>11×109/L •血红蛋白<100g/L身体 •使用EPO •体重指数≥35kg/m2 •有VTE史
发病机理
肿瘤细胞的促凝机制 肿瘤细胞可通过释放促凝因子或炎性因子来直接或间接地 激活凝血级联反应，另一方面，炎性因子亦可刺激肿瘤细 胞释放更多的促凝因子而加剧血液的高凝状态。肿瘤细胞 表达和释放的三种主要促凝物质为：组织因子（TF），癌 促凝物质（cancer procoagulant CP）和丝氨酸蛋白酶 （hepsin）。
无 随 机 试 验 的 数 据 证 实 需 要 预 防 性 治 疗
高风险的肿瘤观测研究（如脑肿瘤，粘液分泌腺癌：大肠 癌，胰腺癌，肺癌，肾癌，卵巢）数据弱
如果额外的风险因素存在（如脑肿瘤，偏瘫等）建议预防 VTE
VTE治疗推荐 － 1
一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗（疗程5-7天）
可选普通肝素（IV），或低分子肝素皮下注射或磺达肝癸 钠
DVT/SVT
PE
静脉超声 多普勒静脉超声检查是初步诊断 DVT的首选静脉影像学方法。 多普勒超声可以进行静脉加压分 析和静脉血流多普勒成像，目前认 为血管加压检查评估更权威。
CT扫描 MRI 静脉造影
CT血管造影（CTA）
初步诊断PE的首选成像方法
VQ扫描 肺血管造影（目前很少用） 胸片
实验室诊断
见DVT治疗
阴性或 不确定
持续临床 可疑DVT
静脉成像：
•重复静脉超声检查
是
•CT扫描 •磁共振静脉造影
（MRV）
否 •静脉造影
DVT阳性
DVT阴性
• 确认阴性 • 评估其他原因 Company Logo
PE诊断流程
诊断
临床可疑PE： •DVT现病史或DVT 新发病史 •原因不明的气促、 胸痛、心动过速、 情绪烦躁不安 •昏厥 •氧饱和度下降 •无症状患者的X线 检查
是否需要实验筛选?
☆国外学者建议：
未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎,常规筛查恶性肿瘤 的项目: 妇科检查/前列腺检查、大便潜血、痰找瘤细胞、肿瘤标 记物测定、腹部和盆腔超声和/或CT、胃镜、结肠镜、乳 腺X造影等。
☆国内学者认为：未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎
撒网式筛查不符合国情（费用、假阳性、有创检查等问 题），不建议使用。
阴性
评估其他原因
阳性
见PE治疗
非诊断性
临床判断
阴性
评估其他原因
Company Logo
概述 发病机理 诊断 预防与治疗
非药物性 (预防)
间断式气囊静 脉压迫(IPC)
弹力袜
药物 (预防和治疗)
普通肝素(UH)
低分子量肝素 (LMWH)
Inferior 腔静脉过滤器
概述：流行病学
所有肿瘤患者:
• 15% 发生有症状的VTE • 50% 尸检发现VTE • 20% 反复发生VTE • 25% 发生双侧DVT
概述：流行病学
肿瘤类型与VTE
胰腺癌 肺癌 胃癌 大肠癌 绝经前乳癌 绝经后乳癌
概述：流行病学
癌症合并VTE死亡率大幅升高
1.00
入院后183天内的死亡机率
概述 发病机理 诊断 预防与治疗
诊断：临床表现
典型表现
浅表血栓性静脉炎 (SVT)
深静脉血栓形成 (DVT)
肺栓塞 (PE)
局部触痛、红斑 坚硬条索 超声检查DVT阴性
疼痛
不明原因呼吸急促
静脉血栓所致同侧肢 胸痛
体远端水肿，沉重感， 心动过速
或锁骨上区水肿
情绪不安
晕厥
氧饱和度下降
影像学诊断
治疗相关危险因素 •大手术 •中心静脉导管/IV导管 •化疗,尤其是采用: 贝伐单抗 沙利度胺/雷利度胺+大剂量
地塞米松 •外源性雌激素
激素替代疗法、避孕药 他莫昔芬（tamoxifen） /taloxifen 已烯雌酚
Modifiable危险因素 吸烟
肥胖 活动程度/锻炼
多发性骨髓瘤危险因素 M蛋白>1.6g/dl
成年肿瘤住院患者在开始血栓预防治疗之前， 应确认是否有抗凝禁忌：
抗凝禁忌症
近期CNS出血或具出血高风险象的颅内或脊髓损伤 活动性大出血：24小时内输血超过2个单位 慢性出血：临床上可测量的出血>48小时 血小板减少 严重血小板功能异常(尿毒症、药物、造血不良) 近期具出血的高风险大手术 有基础凝血病 脊髓麻醉/腰椎穿刺 有跌倒（头外伤）的高风险
如选华法林长期用药，应有至少5-7天过渡期，联用抗凝 药物（如普通肝素，低分子肝素或磺达肝癸钠），直至 INR≤2。
VTE治疗推荐 － 2
DVT肿瘤患者应接受3-6个月以上的低分子肝素或华法林治 疗
合并PE的患者应接受6-12个月以上的治疗
VTE治疗推荐 － 3
推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）： －近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗 －无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性VTE的预防治疗
DVT/SVT诊断流程
诊断
实验室诊断检 查/影像学检查
临床可疑DVT或SVT： • 单侧肢体肿胀 • 肢体沉重感 • 肢体疼痛 • 原因不明的持续性
小腿痉挛
• 面部、颈部或锁骨 上区肿胀
• 无症状患者的X线 检查
• 导管功能障碍（如 果放置导管）
• 全面的病史和体检 • CBC和血小板计数
• PT
抗凝相关风险
肿瘤常同时存在VTE复发和出血风险，抗凝剂应用复杂
肿瘤所致出血（如血小板减少，肿瘤侵犯血管），并非所 有出血是抗凝强度所致。
华法林治疗窗窄，其活性受多种药影响
总结
减少不良事件 提高患者生存质量
谢谢！
介入治疗
口服抗凝剂
非住院患者抗凝预防推荐
高危肿瘤非住院患者进行VTE的预防性治疗：
• 腹部或骨盆手术后患者 • 有VTE既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素
• 麻醉时间＞2小时 • 晚期癌症 • 卧床休息≥4天 • 患者年龄≥60岁
住院卧床抗凝预防推荐
对于无抗凝禁忌的所有肿瘤住院患者（卧床 ≥4天），应进行预防性抗凝。预防性抗凝 应贯穿整个住院期间。
肿瘤相关静脉血栓栓塞的 预防与治疗
概述 发病机理 诊断 预防与治疗
概述：定义
静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内形成血凝块，导
致深静脉血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)。 VTE = DVT + PE
同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式
概述：
1865年, 法国医师 Armand Trousseau 首 次报道癌症患者合并静脉血栓性栓塞症。2 年后Trousseau教授因肿瘤相关的静脉血栓 栓塞辞世。后人为纪念这位先驱，将肿瘤 相关血栓栓塞命名为Trousseau综合征。
进展期 高粘滞
肿瘤患者VTE筛选
纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ和纤维蛋白降解产以用于近端下肢静脉的血栓诊断， X线静脉造影可用于远端下肢静脉和盆腔静脉的血栓诊断， 核磁成像适用于腹腔静脉的血栓诊断， 采用造影剂的CT扫描技术也可用于盆腔静脉的血栓诊断。
DVT/PE 和恶性肿瘤
0.80
Probability of Death
0.60
0.40
0.20
0.00 0 20 40 60 80
180
Number of Days
恶性肿瘤 单纯DVT/PE
非恶性肿瘤 100 120 140 160
概述 发病机理 诊断 预防与治疗
发病机理
癌症患者血栓形成的发病机理相当复杂，至今尚未完全 明确。多种因素通过不同途径共同导致了癌症患者的血栓 易患倾向，其中包括一般因素，肿瘤细胞的特异性因素和 抗癌治疗相关因素。一般因素主要与机体对肿瘤的产生的 急性期反应，炎症，坏死，异常蛋白的产生以及血流动力 学紊乱的等有关。但是，肿瘤患者的凝血机制异常主要归 因于肿瘤细胞的促凝特性。
普通肝素
• 需监测APTT，血小板计数 • 长期应用肝素可能会导致骨
质疏松
维生素 K 拮抗剂 需常规监测INR值 易受许多药物及富含维生素K食物的影 响
低分子肝素
• 无需常规监测 • 生物利用度接近90％ • 严重出血并发症较少，较安
全
Xa因子抑制剂－磺达肝癸钠 高度选择性X因子间接抑制剂 安全性优良
• aPTT • 血清肌酐 • 静脉超声检查
影像学检查结果 其他影像学
浅静脉血栓 形成
导管 相关性
非导管 相关性
拆除导管 不接近深静 脉系统
接近深静脉 系统
• 对症治疗，包括 热敷、抗炎治疗 和抬高患肢
• 如果症状进展， 应重新评估
推荐抗凝治 疗至少4周
DVT阳性
概述：定义
随着对肿瘤相关血栓栓塞认识的不断深入： Trousseau 综合征目前包括脑血管意外、心肌梗塞、 周围动脉闭塞、静脉血栓栓塞、肝静脉闭 塞性疾病、血栓性血小板减少性紫癜、溶 血尿毒症综合征、多器官功能不全综合征 及弥漫性血管内凝血等。
概述：流行病学
所有VTE中:
• 20%发生于肿瘤患者 • VTE 提示患者可能患隐匿性肿瘤 • 10%特发性VTE患者2年内发现肿瘤
血常规，PT，aPTT 血清肌酐 D－二聚体（D-Dimer）
• 对确诊PE-DVT价值不大
（D-二聚体异常升高疾病：急心梗、肺炎、心竭、癌症、近期手术）
• 不推荐D-二聚体作为肿瘤患者的PE诊断
肿瘤患者的VTE危险因素-2010NCCN指南
一般危险因素 •活动期肿瘤 •高危肿瘤类型：膀胱、妇科、肺、淋巴瘤 骨髓增生性肿瘤、胰腺、胃、睾丸 •局部巨大淋巴结的血管外压迫 •家族性和/或获得性高凝倾向（包括妊娠） •并发症：感染、肾脏疾病、肺部疾病、 充血性心衰、动脉血栓栓塞 •体能状况差 •年龄大 合并以下因素的化疗患者，具高风险: •VTE高发率的活动期肿瘤：胃、胰腺、肺 淋巴结、妇科、膀胱、睾丸 •化疗前血小板计数>300×109/L •化疗前白细胞>11×109/L •血红蛋白<100g/L身体 •使用EPO •体重指数≥35kg/m2 •有VTE史
发病机理
肿瘤细胞的促凝机制 肿瘤细胞可通过释放促凝因子或炎性因子来直接或间接地 激活凝血级联反应，另一方面，炎性因子亦可刺激肿瘤细 胞释放更多的促凝因子而加剧血液的高凝状态。肿瘤细胞 表达和释放的三种主要促凝物质为：组织因子（TF），癌 促凝物质（cancer procoagulant CP）和丝氨酸蛋白酶 （hepsin）。
无 随 机 试 验 的 数 据 证 实 需 要 预 防 性 治 疗
高风险的肿瘤观测研究（如脑肿瘤，粘液分泌腺癌：大肠 癌，胰腺癌，肺癌，肾癌，卵巢）数据弱
如果额外的风险因素存在（如脑肿瘤，偏瘫等）建议预防 VTE
VTE治疗推荐 － 1
一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗（疗程5-7天）
可选普通肝素（IV），或低分子肝素皮下注射或磺达肝癸 钠
DVT/SVT
PE
静脉超声 多普勒静脉超声检查是初步诊断 DVT的首选静脉影像学方法。 多普勒超声可以进行静脉加压分 析和静脉血流多普勒成像，目前认 为血管加压检查评估更权威。
CT扫描 MRI 静脉造影
CT血管造影（CTA）
初步诊断PE的首选成像方法
VQ扫描 肺血管造影（目前很少用） 胸片
实验室诊断
见DVT治疗
阴性或 不确定
持续临床 可疑DVT
静脉成像：
•重复静脉超声检查
是
•CT扫描 •磁共振静脉造影
（MRV）
否 •静脉造影
DVT阳性
DVT阴性
• 确认阴性 • 评估其他原因 Company Logo
PE诊断流程
诊断
临床可疑PE： •DVT现病史或DVT 新发病史 •原因不明的气促、 胸痛、心动过速、 情绪烦躁不安 •昏厥 •氧饱和度下降 •无症状患者的X线 检查
是否需要实验筛选?
☆国外学者建议：
未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎,常规筛查恶性肿瘤 的项目: 妇科检查/前列腺检查、大便潜血、痰找瘤细胞、肿瘤标 记物测定、腹部和盆腔超声和/或CT、胃镜、结肠镜、乳 腺X造影等。
☆国内学者认为：未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎
撒网式筛查不符合国情（费用、假阳性、有创检查等问 题），不建议使用。
阴性
评估其他原因
阳性
见PE治疗
非诊断性
临床判断
阴性
评估其他原因
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概述 发病机理 诊断 预防与治疗
非药物性 (预防)
间断式气囊静 脉压迫(IPC)
弹力袜
药物 (预防和治疗)
普通肝素(UH)
低分子量肝素 (LMWH)
Inferior 腔静脉过滤器
概述：流行病学
所有肿瘤患者:
• 15% 发生有症状的VTE • 50% 尸检发现VTE • 20% 反复发生VTE • 25% 发生双侧DVT
概述：流行病学
肿瘤类型与VTE
胰腺癌 肺癌 胃癌 大肠癌 绝经前乳癌 绝经后乳癌
概述：流行病学
癌症合并VTE死亡率大幅升高
1.00
入院后183天内的死亡机率
概述 发病机理 诊断 预防与治疗
诊断：临床表现
典型表现
浅表血栓性静脉炎 (SVT)
深静脉血栓形成 (DVT)
肺栓塞 (PE)
局部触痛、红斑 坚硬条索 超声检查DVT阴性
疼痛
不明原因呼吸急促
静脉血栓所致同侧肢 胸痛
体远端水肿，沉重感， 心动过速
或锁骨上区水肿
情绪不安
晕厥
氧饱和度下降
影像学诊断
治疗相关危险因素 •大手术 •中心静脉导管/IV导管 •化疗,尤其是采用: 贝伐单抗 沙利度胺/雷利度胺+大剂量
地塞米松 •外源性雌激素
激素替代疗法、避孕药 他莫昔芬（tamoxifen） /taloxifen 已烯雌酚
Modifiable危险因素 吸烟
肥胖 活动程度/锻炼
多发性骨髓瘤危险因素 M蛋白>1.6g/dl
成年肿瘤住院患者在开始血栓预防治疗之前， 应确认是否有抗凝禁忌：
抗凝禁忌症
近期CNS出血或具出血高风险象的颅内或脊髓损伤 活动性大出血：24小时内输血超过2个单位 慢性出血：临床上可测量的出血>48小时 血小板减少 严重血小板功能异常(尿毒症、药物、造血不良) 近期具出血的高风险大手术 有基础凝血病 脊髓麻醉/腰椎穿刺 有跌倒（头外伤）的高风险
如选华法林长期用药，应有至少5-7天过渡期，联用抗凝 药物（如普通肝素，低分子肝素或磺达肝癸钠），直至 INR≤2。
VTE治疗推荐 － 2
DVT肿瘤患者应接受3-6个月以上的低分子肝素或华法林治 疗
合并PE的患者应接受6-12个月以上的治疗
VTE治疗推荐 － 3
推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）： －近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗 －无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性VTE的预防治疗
DVT/SVT诊断流程
诊断
实验室诊断检 查/影像学检查
临床可疑DVT或SVT： • 单侧肢体肿胀 • 肢体沉重感 • 肢体疼痛 • 原因不明的持续性
小腿痉挛
• 面部、颈部或锁骨 上区肿胀
• 无症状患者的X线 检查
• 导管功能障碍（如 果放置导管）
• 全面的病史和体检 • CBC和血小板计数
• PT
抗凝相关风险
肿瘤常同时存在VTE复发和出血风险，抗凝剂应用复杂
肿瘤所致出血（如血小板减少，肿瘤侵犯血管），并非所 有出血是抗凝强度所致。
华法林治疗窗窄，其活性受多种药影响
总结
减少不良事件 提高患者生存质量
谢谢！
介入治疗
口服抗凝剂
非住院患者抗凝预防推荐
高危肿瘤非住院患者进行VTE的预防性治疗：
• 腹部或骨盆手术后患者 • 有VTE既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素
• 麻醉时间＞2小时 • 晚期癌症 • 卧床休息≥4天 • 患者年龄≥60岁
住院卧床抗凝预防推荐
对于无抗凝禁忌的所有肿瘤住院患者（卧床 ≥4天），应进行预防性抗凝。预防性抗凝 应贯穿整个住院期间。
肿瘤相关静脉血栓栓塞的 预防与治疗
概述 发病机理 诊断 预防与治疗
概述：定义
静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内形成血凝块，导
致深静脉血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)。 VTE = DVT + PE
同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式
概述：
1865年, 法国医师 Armand Trousseau 首 次报道癌症患者合并静脉血栓性栓塞症。2 年后Trousseau教授因肿瘤相关的静脉血栓 栓塞辞世。后人为纪念这位先驱，将肿瘤 相关血栓栓塞命名为Trousseau综合征。
进展期 高粘滞
肿瘤患者VTE筛选
纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ和纤维蛋白降解产以用于近端下肢静脉的血栓诊断， X线静脉造影可用于远端下肢静脉和盆腔静脉的血栓诊断， 核磁成像适用于腹腔静脉的血栓诊断， 采用造影剂的CT扫描技术也可用于盆腔静脉的血栓诊断。
DVT/PE 和恶性肿瘤
0.80
Probability of Death
0.60
0.40
0.20
0.00 0 20 40 60 80
180
Number of Days
恶性肿瘤 单纯DVT/PE
非恶性肿瘤 100 120 140 160
概述 发病机理 诊断 预防与治疗
发病机理
癌症患者血栓形成的发病机理相当复杂，至今尚未完全 明确。多种因素通过不同途径共同导致了癌症患者的血栓 易患倾向，其中包括一般因素，肿瘤细胞的特异性因素和 抗癌治疗相关因素。一般因素主要与机体对肿瘤的产生的 急性期反应，炎症，坏死，异常蛋白的产生以及血流动力 学紊乱的等有关。但是，肿瘤患者的凝血机制异常主要归 因于肿瘤细胞的促凝特性。