儿童常见非特发性血小板减少性紫癜

doi:10.3969j.issn.1000-3606.2013.05.001·专家笔谈·血小板减少症是临床常见病症，在儿童中的最主要类型为原发性血小板减少症，即特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）[1]。

此外，临床也常见因感染、药物等因素导致的血小板减少症，这些血小板减少在临床上易与ITP混淆。

为提高临床医师对各类血小板减少症的认识，本文将概述除ITP以外的其他临床常见的血小板减少性疾病。

1　感染性血小板减少性紫癜1.1　病因及发病机制病毒、细菌等多种微生物感染，均可引起血小板减少，其中较为常见的是EB病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、原虫等[2-5]。

微生物感染导致机体血小板减少的主要机制包括2个方面：一是病原微生物直接造成血小板破坏；二是诱导机体免疫反应，形成免疫复合物沉积于血小板膜，进而通过单核－巨噬细胞系统或补体系统引起血小板破坏。

1.2　临床表现和治疗多数感染性血小板减少性紫癜发生在感染的急性期，出血持续时间短暂，大部分表现为血小板轻到中度减少及轻微出血，有时甚至无出血症状。

但流行性出血热、传染性单核细胞增多症等可引起血小板显著减少及严重的出血症状。

临床主要是针对病因进行治疗，出血轻微者可无须治疗，严重者可考虑输注血小板；脓毒症所致者可予静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗，必要时加用肾上腺皮质激素。

2　药物性血小板减少性紫癜2.1　病因及发病机制药物性血小板减少性紫癜是指由药物直接导致的血小板减少，其发病机制多样[6,7]。

如抗肿瘤化疗药物、氯霉素、磺胺类等，对骨髓造血功能具有直接抑制作用，可引起包括血小板在内的各系细胞减少；氯噻嗪、甲苯磺丁脲、安乃近等则选择性抑制巨核系造血细胞，通过抑制血小板生成从而造成其数量减少；鱼精蛋白等则是通过加速血小板聚集和消耗而导致其数量减少；此外，奎宁、阿司匹林、头孢菌素等，药物本身或其代谢产物可刺激机体产生相应抗体，当该类药物再次进入体内后，抗体与药物结合形成抗原－抗体复合物，以抗体Fab 端与血小板表面GPⅡb/Ⅲa或Ⅰb~Ⅰx或糖蛋白V （GPV）结合，通过加速单核－巨噬细胞系统清除或激活补体引起血小板溶解破坏，进而造成其数量减少。

2.2　临床表现和诊断药物性血小板减少性紫癜多发生于<1岁或>50岁儿童常见非特发性血小板减少性紫癜何志旭　金　姣贵阳医学院附属医院儿科 (贵州贵阳　550001)摘要：　血小板减少性紫癜是儿科临床常见出血性疾病，目前在临床比较常见的类型为原发性免疫性血小板减少性紫癜（ITP），除ITP外，临床还常见感染、药物、输血等原因导致的血小板减少性紫癜，为加强临床医师对此类疾病的认识，文章就此进行概述。

[临床儿科杂志,2013,31(5):401-404]关键词：　非特发性；　血小板减少性紫癜；　临床特征；　儿童中图分类号：　R725 文献标志码：　A 文章编号：　1000-3606 (2013)05-0401-04Non-idiopathic thrombocytopenic purpura in children HE Zhixu,JING Jiao (Department of Pediatrics ,The Af-filiated Hospital of Guiyang Medical College , Guiyang 550001, Guizhou,China)Abstract: Thrombocytopenic purpura is one of the most common bleeding disorders in children. In addition to the most frequent type, primary immune thrombocytopenia, thromobocytopenic purpura caused by infections, drugs, and blood transfu-sion are also commonly seen clinically. In the present review, the types of thrombocytopenic purpura are summarized.(J Clin Pediatr,2013,31(5):401-404) Key words : non-idiopathic; thrombocytopenic purpura; children的人群。

前驱症状多表现为发热、寒战、瘙痒、嗜睡、荨麻疹等。

出血一般突然发生，表现为皮肤、黏膜出血，极少数甚至发生溶血尿毒综合征或弥漫性血管内凝血。

血小板计数一般<10×109/L，出血时间（PT）延长，血块退缩不良，束臂试验阳性。

除化疗药物可以导致骨髓抑制外，其他类型的药物性血小板减少性紫癜患者骨髓巨核细胞数正常或增多，产板型巨核细胞减少或缺如，同时血液中可检测到高水平抗血小板抗体[7-9]。

2.3　治疗药物导致血小板减少的治疗关键措施是立即停用相关药物，多数情况下出血症状很快改善，症状较轻者一般不需特别治疗，停药3~7 d血小板开始上升，2周内完全恢复正常；严重出血者可予肾上腺糖皮质激素；危及生命的出血需输注血小板，血浆置换，IVIG也有一定疗效。

金盐（氰化亚金钾）所致者停药后需数月甚至数年血小板才能恢复正常，可用二巯丙醇促进金盐排出体外。

3　输血后血小板减少性紫癜3.1　病因及发病机制[10]输血后血小板减少性紫癜（p ost-t r a n sf u sion thrombocytopenic purpura，PTTP），在输血后7~10 d 发生急性、免疫性、暂时性血小板减少和出血症状。

大多数患者在发病前有输血史和妊娠史，血清中有针对输入血小板抗原的抗体。

PTTP发生与血小板特异性抗原的同种免疫有密切关系，通常是血小板抗原（PLA1）阴性的妇女曾有过一次PLA1阳性妊娠或将PLA1抗原阳性的血小板输给了PLA1阴性患者而致敏，当再次妊娠PLA1阳性胎儿或输注PLA1阳性血小板，激发起回忆反应。

导致本病的致敏抗原90%以上是PLA1，少数为Pena、PLA2、BaKb、Bra等。

抗PLA1抗体形成可能与某些HLA-I、Ⅱ类抗原表达有关，一般表达HLA-B8、HLA-DR3者发生本病的概率较高。

3.2　临床表现和治疗PTTP在输入含血小板的血液制品后7~10 d发病，先有明显的免疫反应症状，如畏寒、寒战、高热、荨麻疹，严重者有头痛、胸痛、呼吸困难甚至休克；继而血小板急性减少而伴有不同程度的出血表现，皮肤淤点、淤斑，口腔、鼻腔出血，舌黏膜出现血疱，重者可以有血尿、消化道出血或阴道出血，甚至颅内出血，有时病势非常凶险，可危及生命。

临床统计资料显示，因出血死亡占10%。

血小板数在24 h内由正常迅速下降至<10×109/L，骨髓巨核细胞数正常或增加，凝血功能正常，血液中可检测到特异的血小板同种抗体。

由于PTTP病情较重，一旦确诊应立即开始治疗，其最有效的治疗方法是血浆置换及IVIG治疗。

本症输血小板治疗无效，甚至有加重病情的危险，肾上腺皮质激素也不能缩短病程，但有可能改善出血症状[11]。

4　新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜4.1　发病机制新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜（neonatal alloimmune thrombocy topenic purpura，NAITP）是由于母儿血小板抗原性不合所致，第一胎可发病[12]。

孕妇若同种免疫血小板抗体阳性，再次妊娠发生NAITP的风险几乎达100%，而且病情更为严重[13]。

母儿血小板抗原不相容是造成NAITP的主要原因。

当胎儿血小板表面携带的父源性抗原成分通过胎盘进入母体后，能够使其致敏并产生抗胎儿血小板的特异性IgG抗体，该抗体通过胎盘进入胎儿体内后，与血小板表面的抗原结合并引发特异性免疫反应造成血小板破坏，从而在其出生后表现为血小板减少以及紫癜等一系列出血症状。

与NAITP密切相关的血小板抗原（HPA）主要存在于血小板膜糖蛋白Ⅲa上的PIA1（HPA-1）、KO （HPA-2）、BaKa （HPA-3）、Pen/Yuk （HPA-4）和BraPIA2（HPA-5），其中母儿HPA-1不相容约占NAITP病例的80%~90%。

由于地域和种族的差异，引发NAITP的HPA抗原型亦有所不同。

然而，尽管在理论上母儿发生同种抗原不合的概率很高，但真正发生NAITP的新生儿却很少，表明血小板抗体产生与母体自身免疫状态密切有关。

4.2　临床表现和诊断NAITP多见于健康产妇分娩的新生儿，第一胎即可发病，与产伤、窒息等因素密切相关。

临床表现为生后短时间内出现弥漫性皮肤紫癜和淤斑，且多发生于产程中受压严重的部位，约5%的患儿仅有血小板减少而无出血表现。

颅内出血是NAITP 最严重的并发症，造成约15%的患儿死亡，其中脑室和脑室旁组织是最常见的出血部位，可导致脑室旁白质软化及脑积水。

因此，对疑似 NAITP的患儿应尽早行头颅超声或X线检查，明确诊断并及时干预，以减少神经系统不可逆损伤[14,15]。

具有典型NAITP临床症状的患儿，其血小板计数一般<30×109/L。

出生后数小时，血小板数进一步降低，约在出生后48 h，近半数患儿血小板<10×109/L。

骨髓象多表现为巨核细胞正常或减少，粒、红两系多正常，出血严重时可出现红系增生活跃。

检测患儿及孕产妇血小板抗原分型以及抗血小板抗体有助于NAITP确诊，必要时亦可行胎儿脐血的血小板计数、血小板抗原分型和抗血小板抗体的检测。

4.3　治疗NAITP患儿血小板计数大多在2周左右逐渐恢复正常，在此期间应密切监护，每日行血小板计数。

对于重症患儿应及时干预，口服泼尼松2 mg/（kg·d），最长不超过4周；IVIG 0.4 g/(kg·d)，连续5 d或1 g/(kg·d)，1~3 d，或持续至血小板>（50~100）×109/L时停药；血小板严重降低者可输注血小板。

鉴于NAITP的严重性，具有以下情况之一者，在产前就需要相应的干预：①患有ITP的孕妇；②既往怀孕或生产的新生儿中曾有NAITP患儿或不明原因颅内出血者；③产前检查发现母儿血小板抗原型不合者；④脐静脉血血小板计数<100×109/L者。

IVIG对于NAITP 的疗效肯定，必要时可同时应用泼尼松（60 mg/d）。

据Porcelijn等[16]报道，孕妇每周1次IVIG，1 g/kg，可显著提高胎儿的血小板计数，并使胎儿或新生儿颅内出血的发生率降低70%。