腹膜后淋巴结切除术-林仲秋
盆腔淋巴结切除的技巧.林仲秋
盆腔淋巴结切除的技巧根治性子宫切除术和腹膜后淋巴结切除术手术技巧及并发症中山大学附属第二医院妇科肿瘤专科林仲秋卢淮武手术是早期宫颈浸润癌首要的治疗手段之一，也是处理某些晚期子宫颈癌及疑难问题不可缺少的一种综合治疗手段。
1898年，Wertheim进行了世界上第1 例宫颈癌经腹根治性子宫切除术及部分盆腔淋巴结切除术，直到1911年，共完成了500例经根治性子宫切除术及选择性盆腔淋巴结切除术，手术死亡率约10％，其手术范围相当于现今的Piver Rutledge II型子宫切除术。
1930年，Meigs对Wertheim的手术进行改良，扩大了子宫旁组织切除的范围以及常规行盆腔淋巴结切除术，其治愈率增加了30％，术后病人存活率为100％，手术范围相当于现今的Piver Rutledge III型子宫切除术。
此后又有许多手术专家不断对手术进行了改进，在保证广泛切除宫旁组织以及完全的盆腔淋巴结切除术基础上，减少泌尿道及其并发症。
我国大陆从20世纪50年代在上海、北京、江西等地首先开展了宫颈癌的根治性子宫切除术，以后天津、山东、广东、四川等地陆续开展。
数十年来，医学家们根据自身经验，对手术术式、手术切口、操作技巧、预防并发症的发生和并发症的处理以及手术适应范围等，皆有改进的报道或专著。
一、根治性子宫切除术（一）手术类型根治性子宫切除术主要适应于IIa期以前的早期宫颈癌，根据Piver Rutledge 手术分型，早期宫颈癌手术类型大约可以分为以下3大类，实际上其主要的区别主要在于主韧带、宫骶韧带及阴道上段切除的范围。
1.筋膜外全子宫切除术（Extrafascial Hysterectomy，Piver Rutledge I型）：是指接近宫颈分离侧面但不保留宫颈间质，在宫颈附着处切断宫骶韧带，切除阴道壁为1cm左右。
适用于宫颈原位癌或Ia1期患者。
2. 改良根治性子宫切除术，也称次广泛子宫切除术（Modified Radical Hysterectomy，即Wertheim’手术，Piver Rutledge II型）：是在子宫和盆壁之间子宫颈外侧分离及切除1/2的主韧带。
NCCN宫颈癌临床实践指南
原文地址：《2010 NCCN宫颈癌临床实践指南》解读作者：wzzblog国际妇产科学杂志 2010 年 2 月第 37 卷第 1 期 J Int Obstet Gynecol，February 2010，Vol. 37，No. 1·标准与指南·《2010 NCCN宫颈癌临床实践指南》解读林仲秋罗祥美作者单位: 510120 广州，中山大学附属第二医院（林仲秋）；云南省潞西市德宏州医疗集团人民医院妇科（罗祥美）编者按：《NCCN（National Comprehensive Cancer Network）肿瘤学临床实践指南》是由 21 家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制订的指南，是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南，该指南每年均更新。
最近，NCCN 公布了 2010 宫颈癌、卵巢癌、子宫肿瘤治疗指南。
为了使广大读者及时了解国际上有关妇科肿瘤的学术动态，我刊特邀请中山大学附属第二医院妇科肿瘤专家林仲秋教授和云南省潞西市德宏州医疗集团人民医院妇科罗祥美医生对这个指南进行解读。
2010 年 1 月，NCCN（National Comprehensive Cancer Net- work）公布了《2010 宫颈癌临床实践指南》，2010 版指南对2009 版指南做了一些细微修订，基本采纳了 2009 版的全部内容。
为使大家对 2010 版有个全面的了解，有必要把 2009 和2010 版指南主要更新及主要内容一起介绍。
《2009 宫颈癌临床实践指南》主要更新内容1. 对ⅠB1 期和ⅡA 期（≤4 cm）宫颈癌的治疗，2008 指南推荐行“根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样”，2009 指南更改为“根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”，也就是把常规进行主动脉旁淋巴结取样改为有选择性地进行。
2. 在ⅠB1 期和ⅡA 期（≤4 cm）宫颈癌的首次治疗中，对要求保留生育功能者，2008 指南限定在“病灶≤2 cm，ⅠB1 期”行“根治性宫颈切除术＋盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样”，2009 指南把适应证扩大到全部“ⅠB1 期”，行“根治性宫颈切除术＋盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”。
一例腹膜后肿瘤并发淋巴漏病人的护理1课件
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13页腹腔镜广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫
并发症预防
根据患者的具体情况，指导患者进行适当 的活动和饮食调整，促进肠道功能恢复和 营养补充。
术后应采取措施预防并发症的发生，如感 染、血栓形成等。同时应密切观察患者情 况，及时发现并处理并发症。
04
手术案例分享
案例一：手术过程及效果
手术过程
患者经过周密的术前评估和准备，在全麻下进行腹腔镜广泛全子宫切除加盆腔 淋巴结清扫。手术团队熟练操作腹腔镜器械，按照既定手术方案逐步进行。
总结词
需根据个体恢复情况而定
详细描述
恢复性生活的时间取决于患者的身体恢复情况。一般来说，术后3-6个月内应避免剧烈运动和性生活，以免影响 伤口愈合。在医生评估恢复情况良好后，患者可以逐渐恢复性生活，但需注意轻柔、适度，避免对伤口造成压力 或损伤。
术后如何预防复发？
总结词
需采取综合措施
详细描述
预防术后复发需要采取综合措施。患者需遵循医生的建议，按时服药、定期回诊复查，以及保持良好 的生活习惯，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。此外，保持乐观的心态和良好的精神状态也有助 于降低复发风险。如有异常症状，应及时就医。
术后护理
监测患者的生命体征，预 防感染和并发症，并进行 必要的药物治疗和康复指 导。
03
手术注意事项
术前准备
评估患者状况
在手术前，应对患者的整体健 康状况进行全面评估，包括心 肺功能、肝肾功能、凝血功能
等。
肠道准备
为避免手术过程中污染腹腔， 患者应在术前进行严格的肠道 准备，包括饮食控制和药物清 洁肠道。
降低复发风险
通过手术彻底清除肿瘤组织，降低肿 瘤复发的风险。
手术适用人群
早期子宫恶性肿瘤患者
适用于早期发现、病变局限于子宫的恶性肿瘤患者。
《2012NCCN卵巢癌包括输卵管癌和原发腹膜癌临床实践指南(第二版)》解读
《2012NCCN卵巢癌包括输卵管癌和原发腹膜癌临床实践指南(第二版)》解读李晶;吴妙芳;林仲秋【期刊名称】《国际妇产科学杂志》【年(卷),期】2012(039)002【总页数】2页(P211-212)【作者】李晶;吴妙芳;林仲秋【作者单位】510120广州,中山大学孙逸仙纪念医院妇科;510120广州,中山大学孙逸仙纪念医院妇科;510120广州,中山大学孙逸仙纪念医院妇科【正文语种】中文近日，美国国立癌症综合网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了《2012卵巢癌包括输卵管癌和原发腹膜癌临床实践指南（第二版）》。
在近期临床试验的基础上，新指南对2012年第一版指南进行了修订。
现对新版指南进行总结。
1 《2012 NCCN卵巢癌包括输卵管癌和原发腹膜癌临床实践指南（第二版）》主要更新内容① “对于不适合接受手术的Ⅲ/Ⅳ期巨块型肿瘤患者，可考虑新辅助化疗+中间性细胞减灭术（化疗前通过细针抽吸、活检或穿刺术确定肿瘤性质）”。
新版指南标明支持证据由2A升为1级，并指出化疗前需经妇科肿瘤专科医生评估，确定患者确实不适合立即接受手术治疗。
②完成化疗后CA125升高者直到出现临床症状时再进行治疗的证据等级从2B升为2A。
③对于“停止化疗后完全缓解或停止6个月以上发生复发患者”，新版指南将其进一步分为影像学/临床复发和生化复发（生化复发指仅有CA125升高，但影像学未发现复发灶），并增加了：对于生化复发，可选择参加临床试验；或继续观察直至出现临床复发；或立即开始治疗（2B级证据），并强烈推荐复发患者参与验证新药疗效的临床试验。
④对于未完成全面分期手术的交界性肿瘤患者，新版指南将其分为希望保留生育功能和不希望保留生育功能以区别对待。
⑤新版指南指出，对于交界性卵巢肿瘤患者，有证据显示淋巴结切除术和大网膜切除术可能发现潜在病灶从而使患者的期别升高，但同时也有证据显示，淋巴结切除术和大网膜切除术并未改善总的生存期。
腹腔镜下Ⅲ型根治性子宫切除及腹膜后淋巴结清扫术的围手术期护理
［ ２ ］ Ａｂ ｅ Ｔ， Ｋ ｏ ｂ ａ ｙ ａ ｓ ｈ ｉ Ｍ， Ａｒ ａ ｋ ｉ Ｋ， ｅ ｔ ａ １ ． Ｉ ｎ ｆ ａ ｎ ｔ ｉ ｌ ｅ ｃ ｏ ｎ ｖ ｕ ｌ —
ｓ ｉ ｏ ｎ ｓ ｗｉ ｔ ｈ ｍｉ ｌ ｄ ｇ ａ ｓ ｔ ｒ ｏ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ ｉ ｔ ｉ ｓ ．Ｂｒ ａ ｉ ｎ Ｄｅ ｖ， ２ ０ ０ ０，２ ２ （ ５ ）： ３ ０ １ － ３ ０ ６ ．
ｓ ｅ ｓ ｏｆ ｃ ｏ ｎｖ ｕｌ ｓ ｉ ｏｎ ｓ ｗｉ ｔ ｈ ｍｉ ｌ ｄ ｇ ａ ｓ ｔ ｒ ｏｅ ｎｔ ｅ ｒ ｉ ｔ ｉ ｓ ． Ｂｒ ａ ｉ ｎ
［ １ ］ 吴家骅 ， 刘寅 ， 曹丽 华 ， 等． 轻 度 胃肠 炎 伴 发 良性 婴 幼 儿
惊厥 临 床 研 究 ． 中国实用 儿科 杂志 ， ２ ０ ０ ２ ， １ ７ （ ４ ） ： ２ １ ６ —
２ １ ８．
①患 儿 家长 大多 对 惊 厥 发 作 比较 敏感 ， 针 对 性 为患儿 家 庭 成 员 讲 解 Ｃ ｗＧ 的 临 床 表 现及 病 因 ， 告 知患儿 家 长 Ｃ ｗＧ 是 一 种 短 暂 发 作 的 良性 过 程 ， 预
手术 步 骤 及 各 种 腔镜 手 术 器 械 的 使 用 ， 密 切观察 手术进 展情况 ， 及 时准确 地传递 手术器 械及 用物 ， 是手 术 顺 利 进 行 的保 证 。 【 关键词】 腹 腔镜 ； Ｉ ｌ ｌ 型根 治性 子 宫 切 除 ； 腹 膜 后 淋 巴结 清 扫 ； 围手 术 期 护 理
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ４ — ３ ７ ６ ８ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ４ ． ０ ３ ２
子宫颈 癌 是妇 科 最 常 见 的恶 性 肿 瘤 之 一 ， 其 发
低级别子宫内膜间质肉瘤误诊1例报告并文献复习
CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2021年第37卷第7期子宫肉瘤(uterine sarcoma)占女性生殖道恶性肿瘤1%，恶性程度高，发病率极低，术前诊断困难，早期易误诊为良性疾病，术中意外发现子宫肉瘤占0.2%～0.3%[1-2]。
子宫内膜间质肉瘤(ESS)在生殖道恶性肿瘤中发病率仅0.2%[3]，是第二常见的子宫肉瘤[4]。
该病起源于子宫内膜间质细胞，且组织病理多样化，目前尚缺乏有效的术前诊断及最佳治疗方案。
2018年国际妇产科联盟(FIGO)妇癌报告指出低级别子宫内膜间质肉瘤高发年龄在40～55岁，半数以上患者发病时处于绝经前，在年轻女性中极其罕见，2020年4月我院收治1例，现汇报如下。
病历资料患者，女，31岁。
7年前体检发现子宫肌瘤，自诉为单发小肌瘤，平素月经规律，无月经异常、腹痛腹胀等不适，嘱门诊随访。
此后6年患者每年于外院复查彩超提示子宫肌瘤无明显变化。
2020年1月起患者出现经期延长，由7d 延长至17d，月经量及周期无明显变化，2020-03-18于我院复查彩超仍提示子宫多发肌瘤(最大约4.1cm×2.3cm)，宫内异常回声(息肉？黏膜下肌瘤)大小约3.2cm×1.4cm，子宫右前方异常回声(浆膜下肌瘤？阔韧带肌瘤？)大小约3.2cm ×2.6cm，患者月经干净后有同房史，嘱下次月经干净后入院。
2020-04-07患者来月经，轻度痛经，前7d 似正常月经，此后持续阴道少许出血，暗红色，无腹痛腹胀，4月17日以“子宫黏膜下肌瘤”收治入院，入院时仍有少许阴道流血，查体见子宫如2+个月孕大小。
4月22日在全麻腹腔镜下行子宫肌瘤挖出+盆腔粘连分离+盆腔引流术+宫腔镜下壁间肌瘤电切术。
宫腔镜见：宫颈管形态正常，宫腔内未见明显占位性病变，前壁见肌层缺损，大小约2cm×1cm，降低膨宫压可见组织物自缺损处突入宫腔，似瘤体，宫内膜厚约0.8cm，血管分布点线状，无腺体开口，双侧输卵管开口可见。
中华医学会第十六次全国妇科肿瘤学学术会议日程
专题讲座 16:45-17:05 免疫治疗在宫颈癌中的应用现状及前景
放射治疗对宫颈癌患者移位卵巢内分泌功能的影 论文交流 17:05-17:13 响因素 论文交流 17:13-17:21 2004年-2015年中国宫颈癌腹腔镜手术开展情况
的研究 机器人辅助腹腔镜宫颈癌根治术与传统腹腔镜宫 论文交流 17:21-17:29 颈癌根治术的对比分析
专题讲座 13:30-13:50 子宫内膜癌的分子靶向治疗和免疫治疗
向阳 郭涛
张国楠
张青
汪希鹏 韦露薇
崔保霞、赵卫东 、杨萍
龚咪 万小平
专题讲座 13:50-14:10 保留生育功能治疗后子宫内膜癌恶性潜能转归探讨 赵霞
专题讲座 14:10-14:30 子宫内膜癌保留生育功能多科诊治
陈军
王建六、薛凤霞 、孟元光
张国楠 彭澎
臧荣余 霍霄
徐丛剑、辛晓燕 、程文俊
论文交流 16:43-16:51 机器人系统在晚期及复发卵巢癌的临床应用分析
叶明侠
论文交流 16:51-16:59 老年晚期上皮性卵巢癌治疗结局及预后分析
论文交流
Survival impact of secondary cytoreductive 16:59-17:07 surgery for platinum-sensitive relapsed
serous ovarian cancer
论文交流
Apatinib, a novel VEGFR inhibitor, combined with oral etoposide in patients with 17:07-17:15 platinum-resistant or platinum-refractory ovarian cancer (AEROC): a single-arm, openlabel, phase 2 study
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淋巴结切除术——指征
期别 淋巴转移率 淋巴切除 Ib2 15 % -20% 是 II 25 % -40% 是 III、IV 50% ---（是）
11
问题一：
➢ 哪些患者需进行盆腔淋巴切 除术？
IA2及IA2以上者 IA1+脉管浸润(NCCN)
12
问题二：
➢ 哪些患者需进行盆腔淋巴 切除术？
➢ 盆腔淋巴切除术的范围？
13
右侧
上界（髂总）——1. 髂交叉上3cm
右侧
上界—2. 确定髂总淋巴结位置 16
髂总淋巴结位于髂总静脉表面
下界（腹股沟深）——旋髂深静脉
外界——腰肌表面
内界——输尿管外侧
底——闭孔神经表面
问题三：
➢ 哪些患者需进行盆腔淋巴 切除术？
➢ 盆腔淋巴切除术的范围？ ➢ 重点切除哪组淋巴结？
闭孔窝淋巴结和髂内血管
盆腔淋巴结切除术小结
➢ 感觉神经、尽量保留（生殖股神经） ➢ X 形交叉、分段分离（闭孔神经） ➢ 钝锐结合、结扎防囊（腹股沟深） ➢ 三种方法、灵活使用（髂总淋巴） ➢ 内外交叉、旋髂即止（髂外动脉） ➢ 常有变异、尤注旋后（髂外静脉） ➢ 表面清除、不超神经（闭孔窝）
宫颈癌手术治疗系列讲座之一
腹膜后淋巴结切除术
林仲秋
2
腹膜后淋巴结包括
➢ 主动脉旁淋巴结 ➢ 盆腔淋巴结
❖ 髂总、髂外、髂内、闭孔、 腹股沟深、骶前、宫旁
3
主动脉旁 淋巴结
盆腔淋巴结 （包括宫旁、 骶前淋巴结）
盆腔淋巴结切除术
林仲秋
6
宫颈癌淋巴转移特点
➢ 渐进性阶梯式
✓ 宫颈旁→闭孔→髂内、髂外→髂总及 腹主动脉旁→纵隔和锁骨上淋巴结
切除髂总淋巴结的方法
2. 顺行锐性分离法
2. 顺行锐性分离法
切除髂总淋巴结的方法 3. 逆行分离法
3. 逆行分离法
以侧入钝性分离法：安全、爽快
简化的侧入钝性分离法
75
手术技巧四如何分离髂外动脉？
1. 髂外动脉本身无分支 2. 注意髂内、外动脉交叉和旋髂深静脉 3. 髂交叉处结扎或电凝
分离髂外动脉
83
主动脉旁淋巴结切除术
林仲秋
84
淋巴结手术的几个概念
➢ 切除（清扫） ➢ 取样 ➢ 活检
85
切 除
取 样
活检
主动脉旁淋巴结
➢ 在卵巢癌和子宫内膜癌中，强调 的是“切除”
➢ 在宫颈癌中，强调的是“取样” ➢ “活检”少用
88
切 除 术 的 手 术 范 围
宫颈癌主动脉旁淋巴结取样适应症
➢Ia2 、Ib1 ±
• •
手术技巧五如何切除腹股沟深淋巴结？
收钝 集性 下分 肢离 的为 淋主 巴， 管结 需合 结锐 扎性
分 离
•
•
手术技巧六 髂外静脉分支及解剖变异
静注 脉意 交旋 叉髂 处后 比静 动脉 脉根 交部 叉位 低置 2的 －变 3异
cm
手术技巧七 闭孔窝淋巴结：操作时不超过闭孔神经！ 髂内血管：只从表面切除
主动脉旁和骶前淋巴结切除术 的手术方法
96
小结
➢ 熟悉解剖及变异 ➢ 直视下操作 ➢ “脉管化” ➢ 连续整块切除 ➢ 胸有成竹，处变不惊！
97注意三条血管： 髂外静脉、髂外动脉、旋髂深静脉
34
旋 髂 深 静 脉
35
旋髂深静脉
髂外静脉
髂外动脉
36
在打开髂外血管内、外侧间隙的基础上 分离髂外静脉后方间隙
37
分离髂外静脉后方间隙 完全暴露髂外静脉下缘
38
注意不损伤 髂外静脉下段后方的旋髂后静脉
39
确定是否切除旋髂后静脉三角内淋巴
40
确 定 髂 总 淋 巴 结 位 置
41
42
暴露髂总淋巴结
43
暴露髂总淋巴结
44
分离腰大肌和髂总静脉外侧间隙
45
紧贴腰大肌内侧缘分离！
46
沿髂总静脉上方捏起髂总淋巴结
47
沿髂总动脉外侧、髂总静脉上方打洞
48
在手指保护下钳夹髂总淋巴结上方组织
49
剪断、结扎髂总淋巴结上方组织
50
沿髂总血管表面向下 分离髂总淋巴组织
左侧
生殖股神经
手术技巧二 如何暴露闭孔神经？
闭孔神经上段位于髂外静脉外侧 闭孔神经下段位于髂外静脉内侧
X形交叉 分段分离
手术技巧三
如何切除髂总淋巴结？
1.侧入钝性分离法 2.顺行锐性分离法 3.逆行分离法
66
要特别注意避免损伤髂总静脉
切除髂总淋巴结的方法 1. 侧入钝性分离法
1.侧入钝性分离法
➢Ib2及以上+
根据 2009 NCCN 指南
90
主动脉旁淋巴结切除术手术技巧
➢ 从外往里 ➢ 先右后左 ➢ 绝不撕拉 ➢ 电刀凝断
91
骶前淋巴结切除术
林仲秋
92
骶前淋巴结切除术
➢ 属于盆腔淋巴结 ➢ 因转移率低常被忽略 ➢ 常和主动脉旁淋巴结切除术一起进行 ➢ 手术时避免损伤左髂总静脉
94
51
沿髂外血管表面向下 分离髂外淋巴组织
52
沿髂外血管表面向下 分离髂外淋巴组织
53
上下沟通
54
沿侧脐韧带外侧分离闭孔窝淋巴组织外侧缘
55
沿侧脐韧带外侧分离闭孔窝淋巴组织外侧缘 注意辨认及推开输尿管
56
切断髂内、外静脉交叉处闭孔窝上端组织， 注意一定不要超过闭孔神经！
57
沿闭孔神经表面分离闭孔窝淋巴组织
盆腔淋巴切除 是最基本的淋巴切除术式
7
问题：
➢ 哪些患者需进行盆腔淋巴 切除术？
➢ 盆腔淋巴切除术的范围？ ➢ 重点切除哪组淋巴结？
8
问题一：
➢ 哪些患者需进行盆腔淋巴 切除术？
9
淋巴结切除术——指征
期别 Ia1 Ia2 Ib1
淋巴转移率 淋巴切除
<1%
否
3% -5%
是*/否
5% -10%
是
* FIGO & IGCS、NCCN
从髂外静脉内侧和侧脐韧带之间 向下寻找闭孔神经下段
27
暴露闭孔神经下段
28
鼠齿钳提起侧脐韧带下段
29
已 分 离 闭 孔 窝 下 半 部 分 底 部 和 内 侧
30
从腰大肌表面分离 腹股沟深淋巴结外侧间隙
31
紧贴腰大肌表面分离 腰大肌和髂外动静脉外侧间隙
32
暴露闭孔神经上段 其下有髂内静脉
22
A: 主动脉旁淋巴结 B: 髂总淋巴结 C: 髂外淋巴结 D: 髂内淋巴结
E: 闭孔淋巴结
F: 腹股沟深中淋巴结 G: 腹股沟深侧淋巴结 H: 宫旁淋巴结 I: 骶前淋巴结
208例宫颈癌淋巴结转移部位
手术方法：提倡连续整块切除
手术途径和方法 ➢开放手术 ➢腹腔镜
25
手术步骤（右侧）
脚
头
26
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闭孔窝淋巴组织已切除
59
淋巴组织切除后画面
腹股沟深，髂内、外，闭孔窝
髂总
60
手术技巧
生殖股神经 闭孔神经 髂总淋巴结 髂外动脉 腹股沟深淋巴结 髂外静脉分支及解剖变异 髂内血管 闭孔窝淋巴结
61
手术技巧一 如何分离生殖股神经？
➢ 髂腰表面 ➢ 感觉神经 ➢ 支配会阴 ➢ 尽量保留 ➢ 切断无妨