膀胱癌的盆腔淋巴结清扫术
2024年度-课件PPT膀胱癌
将正常基因或具有抗癌功能的基因敲入膀胱癌细胞，以恢复其正常功能
或增强抗癌能力。
03
单细胞测序技术
揭示膀胱癌细胞的基因变异和表达特征，为个性化治疗和精准医学提供
重要依据。
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THANKS
感谢观看
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肿瘤标记物检查
如膀胱肿瘤抗原（BTA） 等，可用于膀胱癌的辅助 诊断和术后监测。
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影像学检查
B超检查
可发现直径0.5cm以上的 膀胱肿瘤，并初步了解肿 瘤浸润程度。
CT检查
可发现肿瘤浸润膀胱壁深 度、局部转移肿大的淋巴 结及内脏转移的情况。
MRI检查
可更清晰地显示肿瘤浸润 膀胱壁的深度和范围，以 及周围脏器和淋巴结的受 累情况。
可缩小肿瘤体积，提高手术切除率， 降低术后复发率。
术后放疗
用于手术无法彻底切除或术后复发的 患者，可延缓病情进展，提高生存率 。
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化疗药物治疗
术前新辅助化疗
可提高肌层浸润性膀胱癌的手术切除率，降低术后复发率。
术后辅助化疗
用于根治性膀胱切除术后，可杀灭微小残留病灶，减少复发和转移的风险。
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免疫治疗及靶向治疗
分期
根据肿瘤浸润深度和淋巴结转移情况，膀胱癌可分为0期、I期、II期、III期和IV 期。不同分期的膀胱癌治疗方案和预后差异较大，因此准确分期对指导治疗具 有重要意义。
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02 临床表现与诊断
7
症状与体征
血尿
无痛性肉眼血尿是膀胱癌最常 见的症状，表明肿瘤已经侵犯
膀胱黏膜血管。
膀胱刺激症状
如尿频、尿急、尿痛等，表明 肿瘤可能已经侵犯膀胱三角区 或合并感染。
课件PPT膀胱癌
1
腹腔镜膀胱癌根治手术的要领(附光盘)
基 础上 向上 扩展 至主 动脉 分叉 ， 甚 至肠 系膜下 动脉 水 平， 包括髂 总 血管 、 腹 主 动 脉 远 端及 下 腔静 脉 周 围淋
巴脂肪组 织 。有证 据 表 明与标 准淋 巴结 清扫 相 比 ， 扩
留的手 术技 巧 ， 以期 达 到 最 佳 的肿 瘤 控 制 、 术 后 良好
的控尿 效果 及 勃起 功能 的保 留ｌ ＿ 】 ］ 。
根治 性膀 胱切 除术 的指 征 包 括 肌层 浸 润 性 膀 胱
范 围＿ ２ ］ ， 较 多 见 的选 择 为标 准 和 扩 大 盆 腔 淋 巴结 清
扫。
癌（ Ｔ ２ ～ Ｔ４ ａ ， Ｎ Ｏ ～Ｘ， Ｍ０ ） 、 高 危非 肌层 浸 润 性 膀 胱 癌、 卡介 苗治 疗无 效 的膀胱 原位 癌 等 。随着 腔镜水 平 的进步 与发 展 ， 国 内越 来越 多 的单位 已开展 了腹 腔镜
ＡＢＳ ＴＲＡＣＴ ：Ｒａ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ ｃ ｙ ｓ ｔ ｅ ｃ ｔ ｏ ｍｙ ｐ ｌ ｕ ｓ ｐ ｅ ｌ ｖ ｉ ｃ ｌ ｙ ｍｐ ｈ ｎ ｏ ｄ ｅ ｄ ｉ ｓ ｓ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｈ ａ ｓ ｂ ｅ ｅ ｎ ｔ ｈ ｅ ｓ ｔ ａ ｎ ｄ ａ ｒ ｄ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｆ ｏ ｒ ｍｕ ｓ ｃ ｌ ｅ ｉ ｎ ｖ ａ ｓ ｉ ｖ ｅ ｂ ｌ ａ ｄ —
重 点 阐 述 了 关 于 全 程 保 留神 经 的手 术 技 巧 。 关键词 ： 腹腔镜 ； 根 治 性 膀 胱 切 除术 ； 原位新膀胱 ； 保 留 神 经
中图分类号 ： Ｒ７ ３ ７ ． １ ４ 文献标志码 ： Ａ Ｄ Ｏ Ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ９ — ８ ２ ９ １ ． ２ ０ １ ７ ． ０ ５ ． ０ ０ ２
膀胱癌病例讨论
自膀胱壁突向腔内的软组织 密度肿块影，多大小不一， 呈结节状、菜花状、分叶状 或不规则形，基底部多较宽。
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膀胱癌——辅助检查
MRI
T1WI肿块类似正常膀胱壁信号的等或略高信号;
T2WI多为略高信号，信号强度高于正常膀胱壁，但低于尿液;
能较准确的显示肿瘤的范围及侵犯深度。
精品
17
膀胱癌——辅助检查
精品
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第八版 TNM 分期
精品
32
第八版 的更新
精品
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DOI:10.1016@j.eururo.2017.12.018
膀胱癌——治疗
非肌层浸润性膀癌（Tis、Ta、T1）
Ø经尿道膀胱肿瘤切除术
Ø术后治疗：
Ø膀胱灌注化疗/BCG 治疗→复查膀胱镜→ 再次TUR或根治术
Ø高危患者可直接选择根
侵犯壁外脂肪（T3期）： 癌组织侵犯膀胱壁外膜间隙，膀胱 壁外缘毛糙，脂肪间隙内见条索样
或团块样影，病灶相似程度的强化。
精品
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膀胱癌——分期
侵犯前列腺（T4a期）
盆壁转移（T4b期）
精品
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辅助检查
临床分期：T3NXMX
精品
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问题
膀胱镜检查发现前列腺部尿道肿瘤，如何分期? 尿道前列腺间质浸润的膀胱癌比透壁前列 腺间质浸润的有更好的疗效。 尿道内前列腺间质浸润应分类为T2（根据 尿道分期而不是膀胱分期）
T2a 肿瘤侵及浅肌层 (内1/2) T2b 肿瘤侵及深肌层 (外1/2)
区域淋巴结（N） N0 无区域淋巴结转移 N1 单个真骨盆内淋巴结 N2 多个真骨盆内淋巴结 N3 髂总淋巴结 远处转移（M） M0 无远处转移 M1 有远处转移
膀胱癌诊疗规范
膀胱癌诊疗规范膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。
膀胱癌的发生发展是复杂、多因素、多步骤的病理过程，其具体发病机制尚未完全阐明，研究证实：内在的遗传因素与外在环境因素均有重要作用。
外在危险因素包括吸烟和长期接触工业化学产品。
一、膀胱癌的诊断膀胱癌诊断及病理分级、分期的基本原则如下。
1）需询问病史，体格检查、超声、泌尿系 CT/MRI 检查或CTU/MRU 检查、胸部 X 线/或胸部 CT 检查。
2）怀疑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查；对可能需要行根治性膀胱切除术或需要化疗的患者，建议同时病理活检；部分患者行诊断性TURBT 明确病理结果及病理分期。
3）怀疑原位癌、尿脱落细胞阳性而无明确肿瘤、无黏膜异常者应考虑随机活检，可选择荧光膀胱镜或NBI 膀胱镜检查。
4）肌层浸润性膀胱癌有骨痛或碱性磷酸酶升高怀疑有骨转移者，建议骨扫描检查。
5）尿膀胱肿瘤标志物是一种无创检查方法，对可疑尿路上皮肿瘤诊断；中、高危尿路上皮癌患者术后是否复发转移有辅助作用。
6）推荐采用膀胱癌 2017 TNM 分期系统（AJCC）进行病理学分期荐采用2004年及2016版的分级标准（表3）。
7）尿路上皮癌分子分型根据 CK5/6、CD44、CK20 和P53 表达情况分为基底样型（Basal）、管腔样型（Luminal）和野生型P53 样型，与预后相关，基底样型预后最差，野生型 P53 样型预后最好。
表 1 2017 年 AJCC 膀胱癌 TNM 分期表 2 WHO 2016 版非浸润性膀胱尿路上皮肿瘤分类和浸润性膀表 3 WHO 1973 年及 2004 年膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统WHO 1973 年分级WHO 2004 年分级乳头状瘤乳头状瘤Grade 1：高分化低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤Grade 2：中分化低级别乳头状尿路上皮癌Grade 3：低分化高级别乳头状尿路上皮癌二、膀胱癌的治疗1.非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（NMIBC）：标准治疗手段首选经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt），术后根据复发危险决定膀胱内灌注治疗方案。
女性膀胱癌患者根治性膀胱切除术研究进展
保 留 阴道 以及 通 过 保 留 阴 部 躯 体 神 经 和 骨 盆 神 经 丛 自 主 神 经 的分 支 以保 留括 约 肌 的 功 能 可 能 会 使 尿 道 阴 道 瘘 的几 率
下 降 和 性 功 能 得 以改 善 。
一
、
保 留 女 性 内 生 殖 器 官 膀 胱 全 切 的 适 应 证
外 科 手 术 技 术 的进 展 使 女 性 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 患 者 的 尿 道 和 阴 道 保 留手 术 方 式 成 为 町能 。 以往 的 研 究 表 明 ， 性 女 膀 胱 切 除 术 后 继 发 性 生 殖 器 官 恶 性 肿 瘤 的 风 险 很 低 “ ｉ一 ， 些 学 者 ’“认 为在 女 性 根 治性 膀 胱 切 除 术 中 若 无 肿 瘤 浸 润 则 妇 科 器 官 不 应 该 被 常 规 性 切 除 。采 原 位 膀 胱 替 代 手 术 能够提高女性患者 生活质 量 ， 分患 者能 够有 意识地排 尿 ， 部 同时 町保 留性 功 能 。 这 可 能 会 给 女 性 患 者 的原 位 膀 胱 替 代 技 术 带 来 观 念 上 的 挑 战 ， 历 来 人 们 因 为 担 心 术 后 肿 瘤 复 发 且 风险及术后尿失禁 而不愿 采用 这种 手术方 式。 管 新 膀 胱
现代泌尿生殖肿瘤杂志 ２１ 年 １ Ｏ１ ０月第 ３卷 第 ５期
ＪＣｏ ｔｍｐＵｒｌ ｐｏ ｝ｃＩ（ｃｏ ｅ ０ １Ｖｏ ， ． ｎ ｅ ｏ ｒｄ（ｎｏ．）ｔｂ ｒ２ １ ， ｌ Ｎｏ ５ Ｒｃ ３
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继 续 教 育 园 地
・
女性 膀 胱癌 患者 根治 性 膀胱 切 除术研 究 进展
经 典 的根 治 性 膀 胱 切 除 术 的 基 本 手术 指 征 为 Ｔ ～ Ｔ ： ，
外科手术教学资料：根治性全膀胱切除术讲解模板
手术资料：根治性全膀胱切除术
手术步骤： （图7.4.2.4-5）。注意勿 损伤闭孔血管及神经。
手术资料：根治性全膀胱切除术
注意事项：
1.注意术中出血 在处理两侧膀胱侧后韧 带时一定要分次切断，并贯穿结扎，以防 滑脱而出血。在游离前列腺两侧韧带及耻 骨前列腺韧带时易致静脉丛出血，应做到 边结扎、边切断。如遇出血、结扎止血困 难时可用电凝止血。若仍不能控制出血时， 可选用纱布填塞止血，并加速输血，以防 出血性休克。然后，迅速
手术资料：根治性全膀胱切除术
注意事项： 食时间。最好将橡皮管引流从会阴部引出， 以利引流。
手术资料：根治性全膀胱切除术
注意事项： 4.膀胱全切后行尿流改道时，两输尿管内 应放置支架管，以防输尿管与肠道吻合口 处出血后血凝块堵塞吻合口导致无尿。
手术资料：根治性全膀胱切除术
术后处理： 1.注意保持各引流管的通畅。两输尿管导 管应接无菌瓶内，防止上行感染。
手术资料：根治性全膀胱切除术
注意事项： 切断后尿道、切除膀胱，以利暴露，予以 止血，并可经尿道放入气囊导尿管，充气 后牵引以压迫止血。
手术资料：根治性全膀胱切除术
注意事项： 2.分离膀胱时切勿穿破膀胱，以免膀胱内 尿液及癌细胞污染手术野，导致盆腔感染 及癌细胞的种植转移。
手术资料：根治性全膀胱切除术
根治性全膀胱 切除术
手术资料：根治性全膀胱切除术
根治性全膀胱切除术
科室：泌尿外科 部位：膀胱
手术资料：根治性全膀胱切除术
麻醉： 一般采用硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉。 体位为平卧位、头略低。
手术资料：根治性全膀胱切除术
概述：
膀胱肿瘤是泌尿男生殖系统最常见的肿瘤， 约占60%以上，其中绝大多数为上皮性肿 瘤，约占95%以上。膀胱上皮性肿瘤中以 移行细胞肿瘤最为常见，约占80%以上， 鳞状细胞癌占3%～6.7%，腺癌占0.5%～ 2.6%。膀胱移行细胞肿瘤中多数为移行细 胞癌少数为良性乳头状瘤，但易复发，并 可癌变。
腹腔镜盆腔淋巴结清扫术疾病编码
腹腔镜盆腔淋巴结清扫术疾病编码简介腹腔镜盆腔淋巴结清扫术是一种微创手术技术，用于治疗盆腔内淋巴结的异常增生或肿瘤转移。
该手术通过腹腔镜器械进入体内，清除异常的淋巴结组织，以达到治疗目的。
在进行手术编码时，需要根据具体的疾病情况进行编码，以便于医保报销和统计分析。
相关疾病编码盆腔淋巴结异常增生（Lymphadenopathy of pelvis）在进行腹腔镜盆腔淋巴结清扫术时，常见的一个情况是盆腔淋巴结异常增生。
这可能是由于感染、炎症、肿瘤等原因引起的。
根据国际统计分类(ICD-10)，可以使用以下代码进行编码：•N75.8：其他特指女性盆腔器官和组织的其他非感染性疾患•N76.8：其他特指女性内生殖器官和盆腔的炎性疾患•R59.1：淋巴结肿大（非感染性）盆腔淋巴结转移性肿瘤（Metastatic tumor of pelvis lymph node）另一种情况是盆腔淋巴结的转移性肿瘤。
这意味着原发肿瘤在身体其他部位形成了转移，并侵入到盆腔淋巴结中。
根据ICD-10，可以使用以下代码进行编码：•C77.0：一级淋巴结恶性肿瘤•C77.8：其他特指部位的二级和未特指部位的恶性淋巴结肿瘤•C78.8：其他特指原发性恶性肿瘤具体疾病编码示例下面是几个具体的示例，展示了如何根据具体情况进行编码：1.盆腔内异常增生引起的盆腔淋巴结清扫术：–主要诊断：N75.8 其他特指女性盆腔器官和组织的其他非感染性疾患–手术编码：0UDB8ZZ Excision of Pelvic Lymph Nodes, Open Approach2.子宫颈癌转移引起的盆腔淋巴结清扫术：–主要诊断：C53.9 子宫颈恶性肿瘤–手术编码：0UDB8ZZ Excision of Pelvic Lymph Nodes, Open Approach3.卵巢癌转移引起的盆腔淋巴结清扫术：–主要诊断：C56.9 卵巢恶性肿瘤–手术编码：0UDB8ZZ Excision of Pelvic Lymph Nodes, OpenApproach注意事项在进行手术编码时，需要注意以下几点：1.根据具体情况选择正确的主要诊断。
泌尿外科全膀胱切除的护理
2.2.8健康教育
术后适当锻炼，加强营养，增强体质。禁止吸烟，对密切接触致癌物质者加强劳动保护，可能会防止或减少膀胱肿瘤的发生。病情允许，术后半月行放疗和化疗。灌注时插导尿管排空膀胱尿，以蒸馏水或等渗盐水稀释的药液灌入膀胱后平、俯、左、右侧卧位，每15min轮换体位1次，共2h。浸润性膀胱癌术后定期复查肝、肾、肺等脏器功能，及早发现转移病灶。放疗、化疗期间，定期查血、尿常规，一旦出现骨髓抑制，应暂停治疗。
2.2术后护理
2.2.1熟知全膀胱切除，回肠代膀胱的手术方法，要熟悉术后各种引流管在体内引流的部位。一般手术中，在回肠代膀胱腔内置3根导尿管，2根为左右输尿管支架管道，通过输尿管回肠吻合上到二肾盂内；另一根蕈状导尿管置在代膀胱腔内，术后3根导尿管分别接床旁消毒瓶。并分别注明左右肾尿及膀胱尿、计录24小时尿量。耻骨后间隙引流管接负压吸引瓶，并记录引流餐。
1临床资料
2008年6月—2009年12月我科收治膀胱肿瘤病人行全膀胱切除16例，男14例，女2例;年龄53岁～72岁，平均65岁;病理结果均为膀胱移行上皮癌。术前常规膀胱尿道镜检查证实尿道无肿瘤，均行全膀胱切除。
2护理
2.1术前准备
2.1.1增加病人的营养及抵抗力，做好心肺肝肾等重要器官的检查，排除手术禁忌症。
2.2.5注意输尿管回肠吻合口有无漏尿，应观察尿外渗情况，要保持输尿管内支架管的尿液引流通畅，发现尿量减少或阻塞，应及时纠正。如发生吻合口尿外渗，耻骨后负压引流可吸出大量清晰液体，应及时与医生联系处理。
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资料来源：上海市疾病预防控制中心
发病率 /10万
1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
女性发病率
前言
膀胱癌是我国最常见的泌尿系统恶性肿瘤 肌层浸润性膀胱癌：20%-40% 淋巴结转移13-28%，其中双侧转移40% 膀胱癌根治术+盆腔淋巴结清扫术是治疗浸润性膀胱癌
年代
1936年 1946年
1950年
人物
Colston和 Leadbetter
Jewett和 Strong
Kerr和Colby
事件
通过98例尸检，首次研究了膀胱癌的淋巴结转移
通过107例尸检，首次将膀胱癌的浸润深度与淋巴结 转移相联系——Jewett-Marshall分期系统由此产生 首次报道了盆腔淋巴结清扫的意义
仅根据淋巴结形态和大小来判断有无转移 淋巴结肿大——转移？反应性增生 ？炎症？ 漏诊率20.7%，误诊率33%
Paik ML, et al. J Urol,2000,163:1693-1696.
淋巴结清扫的意义—分期作用
PET/CT检查 解剖结构的基础上观察组织、细胞功能以及分子代谢 的变化
51例膀胱癌行FDG-PET/CT淋巴结分期 准确性84%，敏感性46%，特异性97% 较CT无明显优势
膀胱癌的盆腔淋巴结清扫术
学习目标
了解：膀胱癌盆腔淋巴结清扫的意义，膀胱的淋巴引流。 熟悉：膀胱癌盆腔淋巴结转移与肿瘤分期，分级及患者
预后的关系。 掌握：膀胱癌盆腔淋巴结清扫的范围，各种清扫范围的
优缺点。
近20年上海市区膀胱癌发病率
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
年
男性发病率
1962年 1973年
Leadbetter和 报道了膀胱和前列腺的淋巴引流，提出了淋巴清扫的 Cooper 范围
Whitmore和 发现淋巴结清扫对淋巴结阳性膀胱癌患者的生存益处 Marshall
Dretler
发现淋巴结清扫不增加手术的并发症和死亡率
1982年
Skinner
报道了扩大淋巴结清扫在淋巴结阴性和阳性患者中的 作用
Swinnen G, et al. Eur Urol,2009, May 18.
清扫范围仍有争议
A 局限淋巴结清扫——Limited
闭孔淋巴结
B 标准淋巴结清扫（区域）——Standard 闭孔，髂内，髂外淋巴结
A BC
C 扩大淋巴结清扫——Extended
闭孔，髂内，髂外，髂总，骶前，
主动脉分叉至肠系膜下动脉水平腹膜后淋巴结
局限淋巴结清扫——Limited
双侧闭孔淋巴结 清扫出的淋巴结数目小
Stein JP,et al. BJU international, 2006:227-231.
淋巴结转移与分级的关系
418例患者 G1 110例，淋巴结转移9例（8.2％） G2 212例，淋巴结转移59例（27.8％） G3 96例，淋巴结转移42例（43.7％） 双侧淋巴结转移40％
肿瘤分级越高，淋巴结转移的可能性越大 双侧淋巴结清扫是必须的
膀胱的淋巴引流
膀胱的淋巴引流是由淋巴结和淋巴管组成的 一个复杂系统，主要分成4部分
1. 膀胱壁内淋巴丛，起始于粘膜下层和肌层。 2. 膀胱周围淋巴结，位于膀胱周围脂肪组织
中，分为前组、侧组和后组。 3. 区域淋巴结，包括髂内、外淋巴结、闭孔
淋巴结和骶前淋巴结。三角区和部分膀胱 后壁的淋巴液直接引流入骶前淋巴结。 4. 髂总淋巴结以及腹膜后血管表面的淋巴结。 以上淋巴结引流再汇入腰淋巴干，最后经胸 导管进入血液。
的金标准
为什么要做淋巴结清扫
肿瘤外科手术的基石 ——肿瘤原发灶与区域淋巴结的联合切除
1886年Halsted最先用于乳腺癌根治术 理论基础： 1. 癌细胞可以通过原发肿瘤的淋巴管向区域淋巴结转移 2. 肿瘤原发灶与区域淋巴结的联合切除可以帮助准确分
期并有治疗意义
膀胱癌的淋巴结清扫—历史沿革
膀胱癌淋巴结转移的发生率
闭孔淋巴结—74% 髂外淋巴结—65% 髂总淋巴结—19% 髂内和骶前淋巴结—17% 膀胱周围淋巴结—16% 对侧淋巴结转移—30%
Smith JA Jr et al.J Urol. 1981; 126: 591–3
淋巴结转移与分期的关系
肿瘤分期越高，淋巴结转移的可能性越大
扩大的淋骶前， 主动脉分叉至肠系膜下动脉水平 腹膜后淋巴结
清扫出淋巴结数目增加，22-51枚 清扫时间较标准的清扫范围增加
近1小时 技术要求高
淋巴结清扫的意义—分期作用
发现微转移，明确淋巴结分期——金标准 有助于术后及时辅助治疗，使患者受益 传统的影像学检查：CT或MRI
于10枚 2006年EAU膀胱癌诊治
指南推荐 71％阳性淋巴结遗漏
Leissner et al. J Urol,2004,171:139–44
标准淋巴结清扫（区域）—Standard
双侧闭孔、髂外、髂内淋巴结 清扫出淋巴结数目13-20枚 最常见淋巴结转移部位：
闭孔：74% 髂外：65% 髂内：17% 操作方便 手术时间短（20-30分钟）
Abdel-Latif M, et al. J Urol,2004,172(1):85-9.
淋巴结转移与预后的关系
1054例患者，15年随访—— 淋巴结转移明显降低患者的无复发生存率和总生存率
Stein JP, et al. J Clin Oncol,2001,19:666–75 Stein JP, et al. J Urol,2003,170:35-41
淋巴结指标与预后的关系
清扫出的淋巴结数，淋巴结密度（阳性淋巴结数/总淋巴 结数）与预后相关
建议清扫出10枚以上淋巴结
Stein JP, et al. J Urol,2003,170:35-41 Herr HW, et al. J Clin Oncol,2004,22:2781–9
淋巴结清扫的范围