高血压糖尿病防治社区管理工作规范
老年人、高血压、糖尿病健康管理服务规范
剂 – 个体化治疗
高血压患者健康管理服务规范
降压药选择
– 医生应对每一患者进行个体化治疗，考虑安全有效， 使用方便，价格合理的原则，根据具体情况选择药。
– 首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患 者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，了 解降压效果和不良反应。
其他危险因素和 病史
1级高血压 SBP140-159 或DBP90-99
血压（mmHg)
2级高血压 SBP160-179 或DBP100-109
3级高血压 SBP≥180 或DBP≥110
无
1-2个其他危险 因素
≥3个其他危险 因素，或靶器官 损害
临床并发症或合 并糖尿病
低危 中危 高危
很高危
中危 中危 高危
险因素之一。 超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危
险因素。 我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较
低，分别低于50%、40%和10%。 ……
我国高血压的负担
• 中国每年350万人死于心血管病，其中一半与高血压有 关；
• 高血压是我国心脑血管病最主要的危险因素； • 高血压的主要并发症是脑卒中及心脏病； • 70%的脑卒中和50%的心梗发作与血压升高有关。 • 全国每年高血压医药费400亿。 • 高血压占慢性病门诊人数的41%，居首位。
心理平衡
目标 每人每日食盐小于6克； 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤； 每周3–5次中量运动； BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm； 坚决戒烟； 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒 小于2两；啤酒小于5两；
高血压糖尿病管理工作计划
一、工作背景随着社会经济的快速发展，生活方式的改变，我国高血压、糖尿病等慢性病发病率逐年上升，严重威胁着人民群众的健康。
为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，提高人民群众的健康水平，特制定本管理工作计划。
二、工作目标1. 提高高血压、糖尿病等慢性病的知晓率、治疗率和控制率；2. 加强基层医疗机构慢性病管理能力，提高慢性病防治水平；3. 推广健康生活方式，降低慢性病发病风险。
三、主要任务1. 加强宣传教育（1）利用各类媒体，广泛开展高血压、糖尿病等慢性病防治知识宣传；（2）开展健康讲座、义诊等活动，提高群众对慢性病的认识；（3）加强对医务人员、社区工作人员的培训，提高其慢性病防治能力。
2. 建立慢性病管理系统（1）完善基层医疗机构慢性病信息管理系统，实现慢性病患者信息的收集、存储、分析和应用；（2）建立高血压、糖尿病等慢性病患者健康档案，实现动态管理；（3）开展慢性病患者随访服务，定期监测病情变化。
3. 加强慢性病防治工作（1）开展高血压、糖尿病等慢性病筛查，早期发现高危人群；（2）对确诊的慢性病患者，制定个体化治疗方案，确保治疗有效；（3）加强对慢性病患者的康复指导，提高患者生活质量。
4. 推广健康生活方式（1）提倡健康饮食，合理膳食，减少食盐、油脂摄入；（2）鼓励适量运动，增强体质，降低慢性病发病风险；（3）倡导戒烟限酒，改善不良生活习惯。
四、实施步骤1. 制定具体实施方案，明确各部门职责分工；2. 开展前期调研，掌握基层医疗机构慢性病防治现状；3. 组织培训，提高医务人员慢性病防治能力；4. 开展慢性病防治宣传，提高群众知晓率；5. 建立慢性病管理系统，实现信息共享；6. 开展慢性病筛查、随访、治疗等工作；7. 定期评估工作成效，总结经验，持续改进。
五、保障措施1. 加强组织领导，成立高血压、糖尿病等慢性病管理工作领导小组；2. 加大财政投入，保障慢性病防治工作顺利开展；3. 加强部门协作，形成工作合力；4. 建立考核机制，确保工作落实到位。
加强高血压、糖尿病患者管理的工作方案
加强高血压、糖尿病患者管理的工作方案一、引言高血压和糖尿病是常见的慢性疾病，对患者的身体健康和生活质量产生严重影响。
为了更好地管理这些患者，提高治疗效果和生活质量，制定本工作方案。
二、目标本方案旨在建立和完善高血压、糖尿病患者的健康管理体系，提高患者的自我管理能力和治疗效果，降低并发症的发生率。
三、工作内容1. 建立健康档案为每一位高血压、糖尿病患者建立健康档案，记录基本信息、病情状况、治疗情况等，以便跟踪随访和管理。
2. 定期随访评估定期对患者进行随访评估，了解病情状况和治疗情况，评估治疗效果和生活质量，为后续治疗和管理提供依据。
3. 健康教育开展高血压、糖尿病健康教育活动，提高患者对疾病的认识和自我管理能力，纠正不良生活习惯。
4. 社区参与鼓励社区参与高血压、糖尿病管理工作，为患者提供便捷的医疗服务和健康支持。
5. 医防融合将预防和治疗的理念融合在一起，注重预防和早期干预，降低患者发病率和复发率。
6. 个性化指导根据患者的具体情况和需求，提供个性化的指导和建议，制定合适的治疗和管理方案。
7. 药物管理为患者提供科学合理的药物管理服务，确保药物治疗的有效性和安全性。
8. 转诊服务对于病情较重或需要特殊治疗的患者，提供转诊服务，协助其前往相关医疗机构进行治疗和管理。
9. 心理支持关注患者的心理健康状况，提供必要的心理支持和辅导，帮助患者缓解焦虑和抑郁情绪。
10. 效果评估定期对工作方案进行效果评估和总结，不断完善和改进管理方法和措施。
四、实施计划1. 组织机构建设：建立高血压、糖尿病管理工作小组，明确工作职责和工作计划。
社区高血压和糖尿病病例管理手册
2
大肠癌
≥50岁的居民，每年行大便潜血检查及肛门指诊检查
对于存在以下危险因素的居民，建议40岁或更早开始筛查 父母在60岁前患结直肠癌或兄弟姐妹及子女中有人患结直肠癌 大肠腺瘤性息肉病史 家族性结肠息肉综合征 溃疡性结肠炎病史
大肠癌
≥50岁人群每年筛查大便潜血试验
大便潜血阳性
没有贫血
有贫血
上级医院进一步检查
是否需急诊转诊？
是否需转诊？
交待转诊注意事项
发现异常怎么办？
男性，70岁，高血压病史10年
查体发现BP120/85mmHg，心率45次/分
ECG示窦缓 怎么办？
举例1
询问 既往心率 有无晕厥、一过性黑朦 用药史
交待注意事项
判断 立即转诊？ 尽快转诊？ 社区处理
转回后纳入”高血压病例管理规范”管理
01
2021
报传染病卡
02
2022
转传染病院或综合医院传染科诊治
03
A
E
D
F
B
C
异常发现的处理
肿瘤筛查
疾病预防
健康教育
双向转诊
评估技能规范化（临床技能）
内容
肿瘤筛查
乳腺癌（见社区育龄期和更年期妇女管理规范）
乳腺自检
宫颈癌（见社区育龄期和更年期 妇女管理规范）
宫颈刮片
控制体重
适合老年人的三大运动：
有氧运动：散步、慢跑、太极拳、健身舞 每周3~5次，每次30~60分钟。
静力运动：哑铃、举重、健身球 每周2~3次，每次10~20分钟。
柔韧运动：气功、瑜珈、舞剑 每周3~5次，每次10分钟。
1
2
3
4
生命在于运动
3.高血压和糖尿病患者健康管理服务规范与考核
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和（或）
舒张压 ≥90mmHg
去除可 能引起 血压升 高的原 因3天后 复查
若高于正常， 即收缩压 ≥140mmHg和 （或） 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
全科医生不断评估治疗效果及时调整治疗方案、 提高诊治水平。
21
阶段2-3. 分类干预
薄弱环节
随访频率不达标 药物治疗不规范 早期靶器官、并发症的监测和诊断 紧急情况的急诊处理和双向转诊
随访方式：包括预约患者到门诊就诊、 电话追踪和家庭访视等
高危人群
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
7
高血压筛查---注意问题
责任意识 规范测量血压 明确高血压诊断标准 高危人群纳入高危管理
8
阶段2.分级管理、随访评估、分类干预
新建或更新、添加健康档案
完整填写高血压档案与评估 资提料高
所有患者
明确控制目标 进行患者自我管理教育 与患者一起制定生活方式改进目标并实施 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊
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阶段2.随访评估、分类干预需注意问题
明确高血压及其合并危险因素的控制目标 提高非药物干预技能 规范降压治疗、药物常见不良反应及处理 早期靶器官、并发症的监测和诊断 紧急情况的急诊处理和双向转诊
加强宣传
1
规
范
怎么做 怎么考核
2
一 《 高血压患者健康
管理服务规范》解读
浙江省高血压、糖尿病社区综合防治工作规范试行介绍年更新版ppt课件精选全文
2019
-
21
一般人群管理要求
以35岁以上常住人口为重点管理对象 组织开展多种形式的群体健康教育 ✓ 社区橱窗、板报等专栏宣传，每季更新不少于1次 ✓ 举办知识讲座、知识竞赛或咨询，每季不少于1次 ✓ 发放健康教育资料，每户家庭不少于1份 ✓ 结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育
≥7.0（126）
≥11.1（200）
2019
-
15
糖尿病诊断工作要求
采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据
对首次发现空腹血糖≥7.0mmol/L和/或负荷后2小时 /任意血糖≥11.1moml/L而无糖尿病症状者，需在不 同日复查明确诊断，并做糖化血红蛋白测定
既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者， 亦应诊断为糖尿病
≥180 ≥140
＜80 80～89
≥90 90～99 100～109 ≥110
＜90
2019
-
12
高血压诊断工作要求
采用血压测量标准方法在上臂肱动脉部位测量血压值
对首次发现血压≥140/90mmHg者须至少非同日 三次反复测量血压，三次血压均达到诊断标准可 诊断为高血压患者
既往有高血压史，目前血压水平控制在正常范围 者，亦应诊断为高血压
健康体检：利用居民健康体检、就业体检和职工体检等途径， 识别一般人群和高危人群，检出患者特别是无症状患者
机会性筛查：通过日常诊疗、社区测量站点、家庭访视等识 别一般人群和高危人群，发现或确诊患者
重点人群筛查：通过对35岁以上首诊病人测量血压，识别一 般人群和高危人群，检出高血压患者；通过社区登记高危人 群的随访监测，早期发现和确诊患者
社区卫生服务机构糖尿病防治工作规范
（一）常规管理
二、随访管理级别
• 1.强化管理的对象 • （1）血糖控制情况差，已有 早期并发症的患者； • （2）自我管理能力差的患者； （二）强化管理。 • （3）其他特殊情况（妊娠期， 围手术期，1型糖尿病等）； • （4）治疗上有积极要求，相 对年轻病程短的患者。
二、随访管理级别
• 2.强化管理内容
第六章 全人群健康教育
以健康教育和健康促进为主要工作内容，开展糖 尿病全人群管理，主要包括： • 一、根据社区人群特点，利用各种渠道（如健康教 育画廊、专栏、板报、广播、播放录像、张贴和定 期发放健康教育材料等），宣传糖尿病防治知识； 有针对性地开展健康教育讲座，普及社区人群的健 康知识，提高对糖尿病及其危险因素的认知，提高 健康意识； • 二、创建健康促进场所，营造健康生活方式的支持 环境，支持内容包括：讲座、咨询、指导、热线电 话、患者俱乐部、大众媒体、网络、家庭病床等； • 三、对社区的不同目标人群，提供相应的健康行为 指导。
第一章 糖尿病的诊断标准和分型 第二章 糖尿病患者及高危人群的发现和登记 第三章 高危人群的管理 第四章 糖尿病患者的管理 第五章 糖尿病患者的转诊 第六章 全人群健康教育 第七章 糖尿病的非药物治疗 第八章 考核与评估 第九章 附录1
第一章 糖尿病的诊断标准和分型
• 一、糖尿病的诊断标准 • （一）糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水 平≥11.1mmol/L； • （二）空腹血浆葡萄糖（FPG） ≥7.0mmol/L； • （三）口服葡萄糖耐量实验中，2小时血浆 葡萄糖水平≥11.1mmol/L
二、随访管理级别
• • • • 2.常规管理内容 （1）要求随访每年至少4次； （2）教育患者规范性服用药物； （3）向患者强调非药物治疗的重要性， 并为他们提供个体化的非药物治疗方 案（请参阅附录12及其他有关资料）； • （4）为每位参与管理的患者填写基本 情况表（1张/年）和随访表（1张/季 度）。基本情况表和随访表分别见附 录2和附录3； • （5）请患者填写自我管理表（见附录 6）； • （6）按常规管理的要求建议患者做相 应的检查（见附录10）。
高血压糖尿病社区管理
记录血压和血糖值
详细记录患者的血压和血糖值， 以及测量时间和频率。
记录病情状况
记录患者的病情状况，如高血压 和糖尿病的分级、并发症等。
定期健康检查
定期测量血压和血糖
建议至少每季度测量一次血压和血糖，以监测病情状况。
检查并发症
定期进行相关检查，如心电图、眼底检查、肾功能检查等，以发 现可能的并发症。
糖尿病
糖尿病是一组由多病因引起的以慢性 高血糖为特征的代谢性疾病，是胰岛 素分泌和/或作用缺陷所引起。
高血压和糖尿病的病因
高血压病因
原发性高血压的病因尚不明确，主要 与遗传、年龄、性别、饮食、生活习 惯等因素有关；继发性高血压主要与 肾脏疾病、内分泌疾病、心血管病变 等有关。
糖尿病病因
糖尿病主要分为1型糖尿病、2型糖尿 病和特殊类型糖尿病，其中1型糖尿 病主要与自身免疫、遗传和环境因素 有关，2型糖尿病则与遗传、肥胖、 缺乏运动、不良饮食习惯等有关。
Part
05
高血压和糖尿病的并发症及处 理
心血管疾病
总结词
高血压和糖尿病均会增加心血管疾病的风险，如冠心病、心肌梗死和中风等。
详细描述
高血压和糖尿病会损伤血管内皮细胞，导致动脉粥样硬化和血栓形成，增加心 血管事件的发生率。患者应积极控制血压和血糖，同时保持良好的生活习惯和 饮食结构，以降低心血管疾病的风险。
提高患者自我管理能力
通过培训和教育，提高患者自我管理能力，使患者能够更好地控制 病情，减少对专业医疗服务的依赖，从而降低医疗成本。
提高患者自我管理的能力
提供培训和教育
通过开展高血压和糖尿病相关的 培训和教育活动，提高患者对疾 病的认识和理解，增强自我管理
的能力。
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高血压、糖尿病防治社区管理工作规范
高血压
一、高血压的社区筛查
1、健康档案
2、体检：体检发现高血压病人
3、门诊就诊
4、其他途径的机会性筛查高血压的分层管理
根据高血压病人目前的血压水平和危险分层将管理的人群分为三层，每层病人的管理方法和管理强度不同。
强化管理对象：目前血压水平>=140/90和危险分层为高危及很高危的病人
中度管理对象：目前血压水平>=140/90的其他高血压病人
一般管理对象：目前血压水平<140/90的高血压病人
二、随访与管理：（表一）
三、高血压转诊指征
（一）转出（指由社区服务机构转至综合医院）
1、初诊高血压转出指征：
（1）合并严重的临床情况或靶器官的损害
（2）患者年龄小于30岁且血压水平达3级
（3）怀疑继发性高血压的患者
（4）妊娠和哺乳期妇女
（5）可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者
（6）因诊断需要到上级医院进一步检查。
2、随诊高血压转出指征：
（1）按治疗方案用药2-3个月，血压仍不能达标；
（2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；
（3）血压波动较大，临床处理有困难者；
（4）随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；
（5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。
（二）转入（指由综合医院转至社区卫生服务机构）
1、高血压的诊断已明确；
2、治疗方案已确定；
3、血压及伴随临床情况已控制稳定。
四、高血压社区管理的评价指标
1、高血压管理覆盖率
是指社区卫生服务机构登记管理的高血压患者人数在辖区高血压患并总人数的比例
计算公式：管理覆盖率=登记管理的高血压人数/辖区高血压总人数×100%
辖区高血压患并总人数为辖区内15岁以上人口数乘以本市（地区）高血压患病率。
2、高血压规范管理率
是指实施分级规范管理的高血压患者（达到表1分层随访和管理要求）人数占年初登记管理的高血压患者人数的比例
计算公式：规范管理率=规范管理的高血压人数/年初登记管理的高血压人数×100%
3、血压控制率
指规范管理的高血压患者中个体评定等级为“优良”和“尚可”的高血压患病人数占规范管理人数的比例。
注：“优良”即全年有四分之三以上时间（>9个月）血压记录在140/90mmHg以下。
“尚可”即全年有二分之一以上时间（>6个月）血压记录在140/90mmHg以下。
计算公式：血压控制率=（血压控制“优良”人数+血压控制“尚可”人数）/规范管理人数×100%
4、高血压防治知识知晓率
指社区居民中了解高血压防治知识的比例。
计算公式：高血压防治知识知晓率=被调查社区居民中高血压防治知识正确人数/被调查居民总数×100%
糖尿病
一、糖尿病的筛查
（一）筛查对象
高危人群界定标准：年龄≥40岁；超重及肥胖：体重指数≥24kg/m2和/或腰围：男≥90cm、女≥80cm；有糖尿病家族史者（双亲或同胞中有糖尿病患者）；以往有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（TFG）者；血脂异常者；有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大儿（出生体重≥4kg）者。
（二）筛查方法：
空腹血糖（FPG）；餐后2小时血糖
二、糖尿病危险度评级，管理分层标准
根据糖尿病患者目前血糖控制情况将管理的人群分为三层，每层病人的管理方法和强度不同。
1、血糖控制不佳组：包括血糖控制较差的患者，指根据《糖尿病血糖控制目标》（亚洲一太平洋地区 2 型糖尿病政策组），全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的时间少于四分之三的患者，每月进行一次随访管理
2、血糖控制良好组：包括血糖理想控制和一般控制的糖尿病患者，指根据《糖尿病患者血糖控制目标》，全年有四分之三以上时间血糖控制在“理想”和“一般”水平的患者，每 3 个月进行一次随访管理。
3、糖尿病前期组：包括糖耐量减低（IGT）和空腹血糖减损（ IFG ）的患者，每 1 年进行一次随访管理。
三、随访与管理
四、转诊指标
（一）转出
1、立即转诊：
新诊断的1型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反复呕吐的患者；糖尿病伴发严重感染的患者；糖尿病患者发生足溃疡感染、坏死或坏疽；视力突然丧失，视网膜前或玻璃体出血，视网膜剥离或发生虹膜炎的糖尿病患者应该让眼科医生检查；合并糖尿病急性并发症。
2、普通转诊：
伴有妊娠或准备妊娠的1型或2型糖尿病患者；发生肾脏损害的糖尿病患者；发生威胁视力的视网膜病变的糖尿病患者应该让眼科医生检查；病情稳定，按照随访要求到综合医院做相关的检查和治疗。
（二）转入
诊断明确，治疗方案确定，血糖及病情控制稳定的患者；患者要求，两级医疗机构都同意的其他类患者。
五、糖尿病社区管理的评价指标
1、糖尿病管理覆盖率
指社区卫生服务机构已登记管理的糖尿病患者人数在管辖区域糖尿病患病人数的比例。
计算公式：糖尿病管理覆盖率=已登记管理的糖尿病人数/辖区糖尿病患者人数×100%
注：辖区糖尿病患者人数按辖区人口数乘以我市患病率的6.8%计算
2、糖尿病规范管理率
指实施分类管理的糖尿病患者人数占年初登记管理的糖尿病患者人数的比例。
计算公式：糖尿病规范管理率=规范管理的糖尿病患者人数/年初登记管理人数×100%
3、血糖控制率
指规范管理患者中血糖控制效果为“理想”和“良好”的糖尿病患者人数占分类管理患者人数的比例。
计算公式：血糖控制率=(血糖控制“理想”和血糖控制“良好”人数)/规范管理人数×100%
4、糖尿病防治知识知晓率
指社区居民中对糖尿病防治知识了解掌握的比例。
计算公式：糖尿病防治知识知晓率=被调查社区居民糖尿病防治知识正确人数/被调查人数×100%。