七氟烷复合丙泊酚-芬太尼麻醉在无痛纤支镜检查中的应用
麻醉科住院医师培训细则
麻醉科住院医师培训细则 麻醉学是以监测、调控和支持病人基本生命功能为主要手段，集临床麻醉、危重病人监测治疗、疼痛诊疗、体外循环、医学教育和科学研究于一体的临床专科。本细则为麻醉科住院医师培训所设置，受训者通过培训并考试合格者方可进入麻醉亚专业的进一步培训。 一、培训目标 通过全面、正规、严格的培训，使受训者具有良好的责任心、诚信和团队精神，能独立和基本正确地运用常规麻醉方法，对接受临床常见手术和检查的患者实施麻醉管理，以及基本生命功能的监测与治疗，为成为合格的麻醉住院医师建立基础。 二、培训方法 根据培训对象在培训前所接受的医学教育程度的不同，参加临床轮转的时间和计划分为三年期、二年期和一年期（具体按上海市卫生局《关于医学专业毕业研究生参加住院医师规范化培训年限问题的通知》执行）。 ㈠科室轮转的安排 1：三年培训制： ⑴非麻醉科室轮转：时间为4个月 普外科、神经内科、胸心外科、呼吸内科、心内科等非麻醉 专业科室中选择2个科室，各轮转2个月，总时间为4个月 第1年轮转结束后必须参加并通过国家执业医师资格考试。 获得执业医师资格后方能参加后续的培训。 ⑵麻醉科轮转：2年8个月 2：二年培训制 麻醉科轮转：2年 必须包括ICU和疼痛门诊或病房，两者共计3个月。 3：一年培训制 全部为手术室内的临床麻醉轮转 表：临床麻醉学亚专业轮转安排
轮转亚专业时间（月）手术室内麻醉 25（包括以下10项） 1.普通外科麻醉 2.泌尿外科麻醉 3.骨科麻醉 4.妇科麻醉 5.眼科和耳鼻喉科麻醉 6.口腔外科麻醉 7.神经外科麻醉 8.胸心血管外科麻醉 9.产科麻醉 10.小儿外科麻醉 门诊和检查治疗室麻醉 2 麻醉恢复室 1 ICU 2 疼痛病房和或门诊 2 总计 32 注：此表格适用于三年培训制，对于二年和一年培训制而言，可以将各个亚专业轮转时间相应缩 短。其中二年制培训必须包括ICU和疼痛门诊或病房，两者共计3个月。 上述轮转时间和顺序各培训基地可根据具体情况适当调整。 三、培训内容与要求 麻醉科医师培训内容主要为临床实践技能的训练，同时兼顾教学科研能力的培训。（注：对于手术室外非麻醉专业轮转科室中，所规定的病种例数并非必须完成，各个培训基地可以根据具体情况而定，以达到轮转目的为基本要求）（一）普通外科 1.轮转目的 掌握：普通外科常见多发病的临床表现、诊断和治疗原则，普通外科体检方法和普通外科常用影像学诊断方法。 熟悉：普通外科常见疾病尤其是急性腹膜炎、梗阻性胆管炎和急性坏死性胰腺炎的病理生理改变、手术治疗和术后合并症。 了解：普通外科常见疾病的病因和发病机制。
纤支镜技术的应用
、纤支镜技术的应用 第六节纤维支气管镜技术的应用 纤维支气管镜是呼吸科常用的检查和治疗手段，目前在儿科重症监护中的应用逐步增多，其意义在于：气道疾病的诊断，肺部炎症、出血等情况的治疗，以及气管、支气管异物的取出等，现将本监护室的应用方法介绍如下。 【适应症】 X线胸片或CT检查提示气道异常者 持续或反复出现的肺不张的检查及治疗 清除呼吸道分泌物 肺部感染疾病的细菌学诊断 不明原因的局限性哮鸣音 不明原因的声音嘶哑 可视下气管插管 【禁忌症】 严重心功能不全 严重的心律失常 严重的肺功能不全呼吸困难未机械通气者 肺出血大咯血者
不能纠正的出血倾向 严重的肺动脉高压控制不佳者 全身情况严重衰弱者 【术前准备】 医生准备（一名操作者、一名助手） 详细了解病史估计病情，同时书写纤支镜检查小结。 严格掌握适应症。 仔细阅读病人胸片或做CT。 向患儿家属讲明检查的目的、意义、安全性的有关事项，取得同意。 准备所需药物及其它所需装置，仔细复核药物剂量。 选择合适的纤支镜：纤支镜过粗可造成术中呼吸困难和窒息，并可损伤声门和气管黏膜，引起水肿及喉痉挛。 １岁以上小儿：外径4.8mm的纤支镜 小婴儿：较细的纤支镜，如外径3.6mm的纤支镜 新生儿：外径为2.2mm的纤支镜 特殊病人，需要与呼吸科医生联系，联合操作。 病人准备 拍胸片，查血小板计数、出凝血时间，必要时作心电图、血气分析、肺功能等检查。 术前禁食水4－6小时。 儿科病人纤支镜检查宜在基础镇静下进行，作者推荐咪唑安定0.1mg/kg，和异丙芬0.5~2mg/kg。
局部麻醉：可使用2%利多卡因喷雾麻醉鼻咽部或2％利多卡因雾化5~10分钟。 器械准备 检查纤支镜是否清晰、通畅、灵活，吸引器及冷光源工作是否正常。 用戊二醛消毒液浸泡纤支镜及其配件。 检查负压装置。 准备润滑剂、标本收集器、换药弯盘、纱布、治疗巾、注射器（10ml）、0.9%氯化钠。 氧气装置和急救物品。 【操作技术】 插管途径，经鼻，经口，经气管插管。 患儿仰卧位，肩下垫薄枕，头略后仰，术者立于患者头侧。未气管插管者鼻腔（1-4L/min)吸氧，气管插管者将FiO2调整至80％~100%，心脏监护病人必须心电监护、吸氧、氧饱和度监护。 术者左手握持纤支镜操作部，按需要做左右旋转，拇指拨动角度调节纽。同时左手食指可按住吸引器管口做吸引。右手扶镜身缓缓插入。 经鼻插入时，镜管要沿鼻道插入，使镜体保持“中位”徐徐进入，不要使用暴力。 抵达咽喉部时，首先要找到会厌，调整镜子的角度，
硬质支气管镜的临床应用
首都医科大学附属北京朝阳医院胸外科李辉 写在课前的话 近年来，随着呼吸内镜介入技术的发展，晚期肺癌导致的中央大气道器质性狭窄的病人越来越多，这部分病人需要应用内镜的介入技术来缓解气道狭窄，改善生活质量。因此，硬质气管镜的应用也越来越广泛。此外，麻醉技术的改善以及硬镜相关辅助机械通气水平的提高，使硬质气管镜的临床应用更为简便和安全。通过本课件的学习，学员将能了解硬质支气管镜的发展史，明确其适应证与禁忌证，并掌握其操作方法。 硬质支气管镜的临床应用已经有100多年的历史，它在呼吸系统疾病的诊断和治疗中发挥过非常重要的作用。但是近40年来，随着可弯曲纤维支气管镜在临床的广泛应用，硬质支气管镜的应用越来越少，大约只有4%～8%的临床医生在工作中使用硬质支气管镜。 一、硬质支气管镜的发展史 公元前400年，Hippocrates建议将一根管子插入喉部以救治窒息患者，成为气道内介入的最早雏形。18世纪中叶，Desault提出经鼻气管内插管缓解窒息并取出异物。1895年，德国医生Alfred Kirstein利用一条橡皮胶管和一个灯泡检查喉的下部，并应用一个管状的压舌板作为直接喉镜观察病人。Kirstein的学生Gustaf Killian医生在此基础上结合了19世纪末的三大发明，即麻醉、可用性光源、上消化道内镜和喉镜，在历史上首次应用内镜技术来处理呼吸道病变。1897年3月30日，Gustaf Killian医生为一个63 岁的患者取出因误
吸入气管的猪骨，并于1898年在德国海德堡的一个医学会议上报道了用同样的方法成功处理了3例气道异物。Killian医生一生致力于气道内镜结构的改善和操作技术的提高，并提出了气管、支气管树图谱，在历史上确立了“气道内镜之父”的地位。 另一个对气道内镜的发展作出巨大贡献的是美国医生Chevaliar Jackson。他构建了美国第一台气道内镜，并配备了载光和吸引系统。1907年，他首次出版了专著《气管镜，食管镜，支气管镜》一书。1930年Jackson医生和他的儿子在Temple大学建立了首家内镜诊所，培养了大批内镜专业的杰出人才。其中一位是Johns Hopkins大学医学院内镜科主任，Broyles医生，他发明了有远端光源的观察目镜和纤维光源，使气道内镜具有前视和侧视功能，以观察上、下叶支气管及分支。Jackson的另一位学生，Temple大学的Holinger医生发明了内镜照相，为资料的处理储存和教学提供了条件，对内镜技术的发展和经验积累发挥了积极作用。此后，英国Redding大学的内科医生Hopkins发明了圆形镜面的观察目镜系统，大大改善了硬镜的照明和影像质量。 二、技术线路和原理 现代硬镜为一空心不锈钢管，管径均一，在其远端1/3镜体的管壁上带 有侧孔，请问这样可起到什么样的作用？ （一）设备 现代硬镜为一空心不锈钢管，管径均一，管壁厚2mm。成人硬镜直径9mm，长度40cm，远端是斜面，以便通过声门和气道狭窄区域，同时也利于铲切除去气道壁上的肿瘤，远端1/3镜体的管壁上带有侧孔，便于镜体进入一侧主支气管时对侧气道保持通气。
麻醉科手术室五年规划
广元市第三人民医院 醉 五 年 计 划 2016—2020)
麻醉科五年规划 麻醉科从上世纪六十年代独立建科以来，麻醉方法从最初的 乙醚麻醉、神经阻滞麻醉发展到目前各种专科特色的麻醉；工作 领域已经从单一的手术麻醉逐步拓展到术前、术中和术后的生理 内环境的调控；工作场所从单一手术室拓展到内镜室、产房和疼 痛门诊等。麻醉科呈现出蓬勃发展的景象。经麻醉科工作人员的认真讨论，麻醉科在未来的五年计划中应在以下方面努力。 一、麻醉科基本结构 1、科研技术主治医师以上专业技术职称的同志确定自己的 发展方向，使自己成为这一特定方向的专家。其他人员配合上级 医师在既定的方向上努力。要求在这五年内无论科研或麻醉技术 革新方面至少出一项市级成果来。使自己成为本方向的学科带头 人，为麻醉科在本地区的发展做出示范带头作用。三年内完成市级重点专科建设。 2、仪器设备麻醉科的工作涉及到病人的生命和手术能否顺 利，尤其是现在人们对手术的安全性更加关注。现在存在的问题有医疗文书书写不清或不切合实际、部分麻醉机及其他设备老化严重、臂丛等神经阻滞靠经验盲打。计划在五年计划期间实现真
正意义上的手麻系统--- 麻醉记录单电子化，登记数据化、手术排 班可视化、神经阻滞数字化。在及时维护现有麻醉设备，严防医疗纠纷的前提下，配套一批电子麻醉记录单打印系统，神经刺激仪等设备，并根据需要增加一些新的麻醉机和监护仪（如麻醉深度监测仪）。 3、人才结构和人才培养麻醉科的发展离不开具有先进知识 和高素质的工作人员。我科现有副主任医师2 名，主治医师 3 名，见习医师1 名。麻醉科将对全体工作人员进行有计划的培养或继续教育。住院医师进行理论和基本操作技能的培训；每年选派 1 名主治医师以上的同志参加短期的培训。 4、完善麻醉操作规程麻醉操作有一定的程序，在未来五年内麻醉科将对全体工作人员进行操作规程的培训，使麻醉操作实现程序化、标准化，麻醉管理实现个体化。 5、门诊麻醉门诊麻醉是现代麻醉必然要面对的问题，在以后的工作中麻醉科将与相关学科的领导进行协商，争取使门诊麻醉的管理和操作实现正规化和标准化，提高门诊麻醉的安全性。 二、麻醉科发展的五年规划 1、加强我院优势专科（普通外科、骨科、消化内科等）的麻醉
无痛纤支镜的麻醉反思
无痛纤支镜的麻醉反思 发表时间：2012-10-29T16:07:02.513Z 来源：《医药前沿》2012年第19期供稿作者：陆斌刘立杨红飞[导读] 积极有效地治疗急性脓胸是预防慢性脓胸之根本。 陆斌刘立杨红飞（南通市通州区人民医院麻醉科江苏南通 216300）【摘要】目的观察异丙酚和瑞芬太尼在纤支镜检查麻醉维持阶段的麻醉效果及对苏醒时的安全性进行评估。通过对60例纤支镜检查患者随机分成两组，分别用A、B两种方法行无痛纤支镜检查，经比较得出瑞芬太尼作为无痛纤支镜检查麻醉维持药物更安全有效。【关键词】异丙酚瑞芬太尼纤支镜麻醉无痛【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）19-0393-02 无痛纤支镜技术越来越作为气管支气管等肺部疾病的诊断方法，该如何选择麻醉方法和药物配伍成为麻醉医生关注的焦点。本研究对比异丙酚和瑞芬太尼在纤支镜检查麻醉维持阶段的麻醉效果及对苏醒的影响，比较这两种方法的有效性，安全性。现报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料选择2010年至2012年行无痛纤支镜检查的患者60例随机分成两组各30例，所有患者均有轻微咳嗽少痰，无哮喘过敏史，ASAⅠ-Ⅱ级。 1.2方法60例患者随机分两组，术前常规禁食六小时，检查前半小时肌注长托宁1mg，麻醉前常规开放静脉通路，采用多功能监护仪监测SBP、DBP、HR、SPO2。A组异丙酚2mg/kg,芬太尼1.5mg/kg，司可林100mg诱导，不插管麻醉由麻醉专业医生在支气管镜面罩下使用麻醉机行控制呼吸，检查过程中异丙酚40mg重复单次静注维持麻醉深度，司可林30mg重复单次静注维持肌松。B组异丙酚2mg/kg ,芬太尼1.5mg/kg，司可林100mg诱导，不插管麻醉由麻醉专业医生在支气管镜面罩下使用麻醉机行控制呼吸，检查过程中静注瑞芬太尼30ug重复单次静注维持麻醉深度，司可林30mg重复单次静注维持肌松。麻醉过程中严密观察患者对镜检的反应，有无呛咳、体动。镜检结束退镜开始时停止静脉给药，记录麻醉诱导前、诱导后一分钟、镜检开始2分钟、六分钟时的SBP、DBP、HR。患者的苏醒时间，苏醒时有无不良反应，患者满意度。 1.3统计方法计量资料用t检验，计数资料用x2检验。 2 结果 2.1镜检反应检查过程中均无呛咳、体动反应，两组间差异无统计学意义（p>0.05）。 2.2患者镜检结束后(P<0.05) 3 讨论 纤支镜检查由于要通过声门进入气管支气管，该过程在患者清醒时会引起患者剧烈呛咳，十分痛苦，而静脉全身麻醉恰恰解决了该问题，使患者在无意识无呼吸的条件下完成检查，本研究中AB两种方法均达到该目的。但我们做纤支镜检查时往往会发现在患者检查结束苏醒的过程中患者常常剧烈咳嗽，甚至可引起患者气管支气管痉挛，如何使病人既无痛苦的完成检查，又安全的苏醒是本研究的主要目的。我们在日常麻醉中发现病人完全清醒后很难发生气管支气管痉挛现象，基于此点我们设计了本实验。由于纤支镜检查全过程时间较短，一般在15分钟左右，我们就选择了代谢较快速的麻醉药物异丙酚、瑞芬太尼、司可林来完成麻醉。诱导方法相同，A组维持用异丙酚充分镇静，B组维持用瑞芬太尼充分镇痛抑制对刺激的反应。 异丙酚是一种快速短效的静脉麻醉药物，主要作用是镇静催眠，苏醒相对迅速，对呼吸心血管循环系统有抑制作用。瑞芬太尼作为一种合成的苯基哌啶类药物,可被组织和血浆中的非特异性酯酶迅速水解,其血药浓度减半时间始终在4分钟左右,且其在静推时对循环呼吸都有明显的抑制作用. 本研究表明使用异丙酚和瑞芬太尼作为静脉麻醉维持药物都满足纤支镜检查过程需要,但对苏醒的影响却有明显的统计学差异。分析原因我们发现镜检虽然结束,但它所引起的气道不适和气道高反应却依然存在,患者往往需要通过咳嗽来平复气道反应性,这个过程中若患者处于半梦半醒时的话容易出现气管支气管痉挛,而如果患者能快速苏醒的话就不会出现痉挛现象。异丙酚虽然是一种快速短效的药物,但它还是有部分后遗效应,有一个病人清醒不全的过程,而瑞芬太尼代谢时间在四分钟左右,且苏醒完全。因此瑞芬太尼作为无痛纤支镜检查麻醉维持药物更安全有效。 参考文献 [1]庄心良，曽因明，陈伯鉴主编,现代麻醉学[M]第3版，北京人民卫生出版社，2003.525. [2]于颖群，徐建国，瑞芬太尼的药理及临床应用[J]，临床麻醉学杂志，2000.16:240. [3]Gremse DA,Kumer S,Sacks AI.Conscious sedation with highdose midazolam for prediatric gastrointestinal endoscopy [J].Southmed j,1997.90(8):821. [4]Zestosm M,Bhattacharya D,Rajan S,etal,Propofol decreases waste anesthetic gas exposure during pediatric bronchscopy[J],Laryngoscope,2004,114(2),212-214
纤支镜在麻醉中的应用
纤支镜在麻醉中的应用 安徽省宁国市人民医院麻醉科242300 陈小明童生元 纤维支气管镜（Fiberoptic bronchoscopy,简称纤支镜）1967年起开始用于临床。随着性能质量的改进，它越来越多地被应用于临床疾病的诊断和治疗，它在麻醉中的应用也越来越广泛。我们把纤支镜在我院麻醉中的应用经验及典型病例总结如下： 1．用于对返流误吸病人的抢救病例：男性，75岁，因“消化道穿孔，感染性休克”急诊行剖腹探查术，术前放置胃肠负压吸引管。常规全麻诱导，在麻醉诱导期面罩加压供氧时发生了返流误吸，立即用纤支镜进行检查，发现有大量糊状胃内容物堵塞右主支气管开口。在纤支镜明视引导下，对堵塞部位进行有效彻底的吸引，并用小剂量生理盐水（20ml/次）进行灌洗后再吸引。手术后继续呼吸机治疗两天，术后一周摄胸片提示右上肺斑片状阴影，病人完全康复后出院。返流误吸常造成吸入性化学性肺炎，致病人多死于肺部并发症，盲目吸引不能有效彻底地吸尽返流物，还容易造成气道的损伤。纤支镜直视下吸引提高了吸引的有效率，减轻了肺部的继发性损伤，有利于病人的康复。2．用于颈椎损伤病人的插管病例：男性，22岁，车祸致下颌骨骨折合并第四颈椎（C4）骨折，在全麻下行“下颌骨骨折切开复位内固定术”。此手术需要术中对位上下颌的咬合关系，故进行经鼻插管，又因为存在颈椎损伤的情况，麻醉中要始终保持颈椎位置的固定，我们使用在纤支镜引导下进行经鼻插管。常规全麻诱导：芬太尼5μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、异丙酚2mg/kg，面罩通气5min，将7.0#带支架的气管导管套在纤支镜上,在纤支镜明视引导下将气管导管顺利插入气管，手术完成顺利，待病人清醒后拔除气管导管，术后检查颈椎损伤并无加重征象。在插管时要避免或不可能移动颈项和头的位置多见于：颈椎骨创伤或退化以致不稳定、强直型关节炎、巨大的颈部肿瘤、椎动脉供血机能不全等，为了避免引起或加重颈髓的损伤，在施行全身麻醉时尽量减少颈部的活动，纤支镜在这方面就起到了它独特的作用。 3．用于困难气道的处理多用于口腔科下颌骨骨折致开口度减小的病人，有的病人开口度甚至小于1cm，此类病人均需要经鼻插管。以往对于张口困难、颌面及颈部瘢痕以及其他原因引起的困难气道多采用清醒状态下经鼻盲探插管、环甲膜穿刺引导逆行插管或经气管造口插管，此类方法由于操作者的经验与技术限制，多数病人一次插管成功率较低，因此对气道损伤大，甚至可能出现严重的并发症。纤支镜引导气管插管是处理困难气管插管较好的方法，具有损伤及刺激小，成功率高等优点。纤支镜具有柔韧可屈，可延展的特性，操作相对比较容易，并发症少，而且在纤支镜经鼻插管时，由于鼻道的引导作用，纤支镜通过鼻后孔后基本上与喉轴和气管轴相平行，所以将其插入气管内可更加容易，对会厌，声门和气管等结构造成的摩擦和刺激小。 4．用于术后肺不张病人的治疗病例：男性，42岁，“食道癌术后”病人，术后第二天起出现顽固性低氧血症，胸片提示右肺不张，经过协助病人翻身、体位引流以及拍背等多项常规物理处理后均无明显好转迹象，最后病人因为缺氧出现了神志不清等中枢神经系统症状。急诊在全麻下行纤支镜检查术，常规全麻诱导后插入8。5＃导管，用纤支镜沿着气管导管进行检查，发现右肺开口处有大量稠厚的粘痰，在纤支镜引导下顺着气管导管插入另外一根吸引管对局部进行有效彻底的吸引，吸尽后退出吸引管用纤支镜沿着右主支气管前进并不断吸引，直至吸尽所有的分泌物，退出纤支镜，接麻醉机进行膨肺，直至两肺呼吸音相近，术后呼吸机继续辅助呼吸，直至病人完全清醒，拔除气管导管。 最后病人完全康复出院。 5．用于双腔气管导管的定位在普通喉镜下施行盲探支气管插管，其失败率和导管前端移
支气管镜诊疗镇静麻醉的专家共识
（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的专家共识（2014） 中华医学会麻醉学分会 邓小明（负责人）冯艺朱涛杨承祥张卫郭曲练鲁开智曾维安薄禄龙（执笔人） 目录 一、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的目的及定义 二、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的实施条件 三、（支气管镜诊疗镇静/麻醉的适应证和禁忌证 四、（支）气管镜诊疗镇静深度/麻醉的评估 五、（支）气管镜疹疗镇静/麻醉操作流程 六、常见并发症及处理 七、注意事项 八、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的目的及定义 （支）气管镜是呼吸系统疾病诊断与治疗的重要手段，已广泛应用于临床。（支）气管镜诊疗是一种刺激强度大、低氧血症发生率高、患者不适感强烈的操作。随着（支）气管镜诊疗技术的普及，以及医疗服务水平的提高，患者在接受（支）气管镜诊疗时对舒适服务的要求日趋
增加。镇静/麻醉本身可明显影响呼吸循环，而（支）气管镜操作又需在气道内进行，如何在与内镜操作者共用气道的情况下，既保证患者安全舒适又能满足操作要求，对麻醉医师是一种重大挑战。目前，在镇静或麻醉下实施（支）气管镜操作的医疗单位逐渐增多，所用镇静/麻醉的方式和药物选择各有不同，国内尚缺乏相关指南或共识。因此，非常有必要形成本领域的专家共识意见，对镇静/麻醉下实施（支）气管镜诊疗的适应证、禁忌证、操作流程、术前准备、术中监护、术后恢复及并发症处理等方面进行规范，以利于我国舒适化（支）气管镜诊疗的普及和推广。 一、（支）气管镜夜疗镇静/麻醉的目的及定义 （支）气管镜（包括可弯曲支气镜和硬质气管镜两大类）检查是呼吸系统疾病诊疗的重要手段，已在临床广泛应用。大部分患者对（支）气管镜操作怀有紧张、焦碟和恐惧的心理，检查过程易发生咳嗽、恶心呕吐、血压升高、心律失常等，甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中或心搏骤停等严重并发症。少部分患者因不能耐受或配合，使（支）气管镜医师无法明确地诊治相关疾病。 （支）气管镜的镇静/麻醉是指通过镇静药和（或）麻醉性镇痛药等以及相关技术，以减轻或消除患者接受（支）气管镜诊疗过程中的痛苦感，尤其是消除患者对再次检查的恐惧感，提高对（支）气管镜诊疗的按受度，最大程度降低诊疗过程中发生损伤和意外的风险，为（支）气管镜医师创造更良好的诊疗条件。
纤维支气管镜临床应用指南
纤维支气管镜临床应用指南 纤维支气管镜(可弯曲支气管镜，简称纤支镜)检查是呼吸内科重要的诊断和治疗技术，已在临床广泛应用。本指南对其临床应用的适应证、禁忌证、并发症和有关操作问题作扼要叙述，希望对其规范化使用起一定指导作用。关于通过支气管镜进行支气管肺泡灌洗、置入支架、应用激光、高频电刀、微波及冷冻治疗等未包括在本指南内。由于在临床实践中，各单位设备条件和临床经验不尽相同，临床病例的情况也有差别，在执行中可以存在一些差异。 一、常规纤支镜检查 1.适应证：(1)诊断方面：①不明原因的咯血。尤其是40岁以上患者，持续1周以上的咯血或痰中带血。纤支镜检查有助于明确出血部位和出血原因。在大咯血时一般不宜进行检查，痰中带血时检查易获阳性结果。②不明原因的慢性咳嗽。纤支镜对于诊断支气管结核、气道良性和恶性肿瘤、异物吸入等具有重要价值，对于支气管扩张等慢性炎性疾病的诊断价值受到限制。③不明原因的局限性哮鸣音。纤支镜有助于查明气道狭窄的部位及性质。④不明原因的声音嘶哑，可能因喉返神经引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。⑤痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。⑥X线胸片和(或)CT检查异常者，提示肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等。⑦临床已诊断肺癌，决定行手术的治疗前检查，对指导手术范围及估计预后有参考价值。⑧胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，纤支镜检查常可明确诊断。⑨肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。⑩疑有食道-气管瘘的确诊。 纤支镜引导下选择性支气管造影。 (2)治疗方面：①取出支气管异物。②清除气道内异常分泌物，包括痰液、脓栓、血块等。③在支气管镜检查中，明确了咯血患者出血部位后可试行局部止血，如灌洗冰盐水、注入凝血酶溶液或稀释的肾上腺素溶液等。④经纤支镜对肺癌患者作局部放疗或局部注射化疗药物。⑤引导气管插管，对插管困难者可通过支气管引导进行气管插管。⑥经纤支镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻、高频电刀治疗。 2.禁忌证：纤支镜检查现已积累了丰富的经验，其使用禁忌证范围亦日趋缩小，或仅属于相对禁忌。但在下列情况下行纤支镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群，应慎重权衡利弊，决定是否进行检查。(1)活动性大咯血。纤支镜检查过程中若麻醉不充分，可引起患者咳嗽，有可能加剧活动性大咯血；而纤支镜的管腔较小，难以有效地将气道内大量的血液及时吸引出来，严重时可致窒息死亡；此外，在活动性大咯血时，支气管树内大部或全部区域均可见鲜红血液，而难以确定出血部位。因此，目前多不主张在活动性大咯血时行纤支镜检查。(2)严重心、肺功能障碍。(3)严重心律失常。(4)全身情况极度衰竭。(5)不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍。(6)严重的上腔静脉阻塞综合征，因纤支镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。(7)新近发生心肌梗死，或有不稳定心绞痛。(8)疑有主动脉瘤。(9)气管部分狭窄，估计纤支镜不易通过，且可导致严重的通气受阻，(10)尿毒症，活检时可能发生严重的出血。(11)严重的肺动脉高压，活检时可能发生严重的出血。 3.检查步骤：(1)纤支镜消毒：用2%的防锈戊二醛装入足够长度的容器内，将纤支镜放入容器内浸泡15 min后用无菌蒸馏水彻底冲洗干净。(2)术前检查：①详细询问患者病史，
支气管镜参数
江苏省手术分级管理规范（2010版) 为加强各级、各类医疗机构和医师的手术管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，根据《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院分级管理的要求，制定本规范。 本规范适用于全省范围内取得卫生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》的机构。 一、手术分级 根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级（包括介入、腔镜等各种微创手术)： （一)一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。 （二)二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。 （三)三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。 （四)四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。 手术分级目录由省卫生厅另行下发。 二、医疗机构手术级别范围 各级各类医疗机构的手术级别范围必须与其功能和任务相适应，具备开展手术所必需的能力、水平、设施、设备、管理制度、操作规程等条件。被卫生部、省卫生厅纳入特殊管理的手术项目应符合相关规定。 （一)三级医院：三级医院是向含有多个地区的区域提供以高水平专科医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校教学和科研任务的区域性医疗机构；是省或全国的医疗、教学、科研、预防相结合的技术中心，是国家高层次的医疗机构，可开展各级手术，但应侧重开展三、四级手术，并加强围手术期管理，切实提高手术技术水平，确保医疗质量和安全。 （二)二级医院：二级医院是向含有多个社区的地区提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构，完成一、二、三级手术，侧重二、三级手术，应注意质量水平的提高，并重视围手术期的准备和处理。有条件的二级甲等医院经省辖市卫生行政主管部门审核同意，可开展部分四级手术。 （三)一级医院（乡镇卫生院和由一、二级医院转型的社区卫生服务中心)：是向一个社区提供基本医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗机构，https://www.360docs.net/doc/8616983025.html,完成一级手术，并应注意其质量水平的提高；一级甲等医院经核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门（以下简称“登记机关”)审核同意，可开展部分二级手术。
无痛纤支镜的临床应用
无痛纤支镜的临床应用 摘要：作为一种应激性生理刺激，纤支镜检查中可提升血中皮质醇与儿茶酚胺 等激素，致使血压上升及心率加快导致的心绞痛、心率失常或心肌梗死等意外现 象的发生，其具备的危险性极高。随着当前人们对于常规纤支镜检查中所存在的 不良影响予以相应的关注，其无痛纤支镜检查技术的应用具有尤为重要的意义。 本文则以无痛纤支镜的临床应用予以具体的分析研究。 关键词：无痛纤支镜；检查；临床应用 在以往临床中需对患者先进行全身的麻醉后才能进行硬质支气管镜的检查， 此外关于大部分纤维支气镜的检查则在局部麻醉的情况下予以完成。但同时临床 的研究表明纤支镜检查其局部麻醉却难以对患者所造成的不适感予以消除，使患 者发生恐惧及难以忍受的现象[1]。对于检查及相应治疗的效果造成严重的影响。 对于上述情况，一些内镜医师为患者予以积极的麻醉镇静措施，实现无痛纤支镜 的检查，消除患者在检查过程中的不适感，增强其检查与治疗的依从性。 1无痛纤支镜的定义 无痛纤支镜是指患者在静脉全麻的状态下予以纤支镜的检查，使其无丝毫的 痛苦感。在临床中不部分进行纤支镜检查的患者，其心肺贮备的功能就较差，由 于异丙酚的应用则会对患者的呼吸形成一定程度的抑制，同时纤支镜本在患者气 道内会形成一定的堵塞，致使SPO2的降低[2]。因此通常无痛纤支镜检查过程中，关于气道的占用，使麻醉师很难对患者的呼吸予以管理，致使其所存在的危险性 进一步增加。随着相应的研究证明，以喉罩对患者的呼吸进行管理，可有效的对 上述的难点问题进行解决。研究表明在喉罩供氧的情况下进行全麻，以人工呼吸 器的方式使患者每分钟的通气量更为安全及迅速。 2改良无痛纤支镜检查的应用 患者在检查前8h均进行禁饮，对于相关心电图与生化等系列的检查予以完善，并同时做好患者的心理疏导工作。麻醉开始前常规备好抢救药品，通常对静脉注 射0.5mg的酸戊乙奎醚要在麻醉前8-12min内完成。依次采用1μg/kg的瑞芬太尼 与2mg/kg的异丙酚进行诱导麻醉，1mg/kg司可林的注入要待患者的睫毛发射完 全消失后进行，在患者肌松的状态下将喉罩插入。当纤支镜过声门后在给20ug 瑞芬太尼镇痛减少疼痛的刺激。随着医疗技术的发展对于传统无痛纤支镜的检查 予以改良，具体则以患者在静脉麻醉的情况下，以喉罩与套管进行连接后再接入 人工气囊，在对患者呼吸辅助的状态下进行纤支镜的检查。其酸戊乙奎醚的注射 无任何的改变，其采用1ug/kg瑞芬太尼，2mg/kg的丙泊酚，采用输液泵对 500mg丙泊酚与1mg的瑞芬太尼。依据患者血压及心率的速度进行调节，待患者睫毛反射消失后将喉罩插入，同时外接套管予以人工气囊辅助呼吸。 依据研究结果表明，常规和改良无痛纤支镜比较，其检查前患者的心率、平 均动脉压及脉搏血氧闭合度比较无明显差异（p＞0.05），改良无痛纤支镜检查的 患者插镜过声门、检查时与检查结束时点的心率及平均动脉压明显低于常规无痛 纤支镜检查，其脉搏血氧闭合度则高于常规无痛纤支镜检查，差异具有统计学意 义（p＜0.05）。另一方面，患者的满意度及苏醒时间比较，改良无痛纤支镜检查 均明显优于常规的无痛纤支镜检查。比较结果具有统计学意义（p＜0.05）[3]。由此得知，以采用静脉麻醉下经喉罩的纤支镜检查对于患者满意度的提升具有重要 的促进作用，其不良反应的发生也低于常规无痛纤支镜检查。并且可有效的缩短 患者苏醒的时间，具有较高的安全性，具有临床应用价值。