深静脉置管术操作并发症
深静脉置管术操作并发症一．血肿（一）发生原因1.多由于定位及穿刺方法不正确，致使操作者短时间内在同一穿刺点反复穿刺使血管壁形成多个针孔造成皮下渗血。
2.穿刺时用力过大，针头穿破血管，导致血液外渗，造成血肿，尤其是老年人脆性大、弹性差的血管。
3.过度消瘦或年老患者血管周围结缔组织和血管壁薄弱，导致管周血液漏出，而导致皮肤入口处又被封闭，致血液潴留皮下。
4.对凝血功能障碍或使用抗凝剂的患者，拔管时未延长按压时间，血液未完全凝固，渗入皮下形成血肿。
5.误穿动脉而未确切止血。
（二）临床表现一般血肿不会很大，也不容易引起大出血，知识穿刺局部隆起，如血肿较表浅则皮肤可呈青紫色。
（三）预防及处理1.充分熟悉所穿刺深静脉的解剖特点及其与之相伴行的动脉间的解剖关系，根据解剖特点进行操作；对于新操作者应加强训练，穿刺方法一定要准确，防止盲目乱穿刺出现血肿。
2.穿刺针进入血管后，需确认所进入的血管为静脉，方可插入扩张器。
否则，如误入动脉，又使用扩张器，则更容易引起出血。
3.严格掌握穿刺的适应症，凝血功能异常的患者禁止此项操作。
使用抗凝剂的患者拔管时局部加压按压，时间3~5分钟。
4.如一侧穿刺不成功，可改为对侧穿刺，禁止在原穿刺点反复穿刺，以避免出现血肿；局部隆起疑有血肿立即停止穿刺，拔针，局部加压止血。
5.操作前协助患者取平卧位，头转向对侧，肩背部垫枕抬高，以便于定位及操作。
6.穿刺成功后如导引钢丝放置不顺利，可慢慢旋转穿刺针，使针的斜面向心脏方向，针稍稍推出再置入，切勿硬性插入，防止血管损伤，形成血肿。
7.已形成血肿者，根据血肿范围大小采取相应的措施。
小的血肿无需特殊处理；大的血肿早期可用冷敷促进血液凝固，48h后再热敷促进淤血吸收。
二．导管感染（一）发生原因1.置管过程中没有严格执行无菌技术操作。
2.穿刺包消毒不彻底或使用了过期的穿刺包。
3.穿刺处的敷料、输液接头及输液管未及时更换。
4.患者抵抗力下降，使不致病菌成为致病菌，皮肤寄生菌沿导管的软组织隧道生长，浸入血液循环系统，引起感染。
5.导管留置时间过长，未及时拔管。
6.穿刺部位被汗液、尿液或粪便污染。
（二）临床表现局部表现：穿刺部位红、肿、热、痛等炎症表现；全身表现：寒战、高热，呈稽留热或弛张热型，脉速、呼吸急促、头痛、烦躁不安等。
化验白细胞计数明显增高、核左移，血细菌培养可呈阳性。
（三）预防及处理1.选择一次性的中心静脉导管，穿刺之前对穿刺包的密封度、有效期进行仔细检查。
2.严格对穿刺部位周围皮肤进行消毒，严格执行无菌操作，及时更换穿刺部位敷料，定时更换输液接头及输液管。
3.病情允许的情况下留置时间越短越好，若病情需要，最长留置7~10天拔管，或更换部位重新穿刺置管。
4.对于抵抗力低下的患者，可给予丙种球蛋白、氨基酸等营养药液，以提高机体抵抗力。
5.置管的患者出现高热，如果找不到解释高热的其他原因，应及时拔除中心静脉导管，管尖端剪下常规送培养及药物敏感试验。
6.根据血培养明确感染的细菌及敏感的药物后常规全身应用抗菌药物。
三．气胸、血气胸（一）发生原因1.锁骨下静脉穿刺时进针的角度和针尖的方向不当误伤肺组织所致。
如用锁骨下路进针时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺。
2.行颈内静脉穿刺时，为避开劲总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。
3.对意识不清的患者或躁动的患者进行穿刺时，患者躁动不安，穿刺针刺破胸膜或肺，使气体和血液流到胸膜腔内，形成血气胸。
4.肺气肿和使用呼吸机正压通气者，肺尖位置上移，即使在正常穿刺部位正确穿刺，有时也可伤及肺脏。
（二）临床表现气胸主要表现：伤侧肺部分萎陷在30%以下者，多无明显症状。
超过30%可出现胸闷、气急、大量积气时可发生呼吸困难；体检可见伤侧胸部隆起，气管向健侧移位，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过度回响或鼓音，叩诊呼吸音减弱或消失；X线检查显示患侧肺萎缩，其外缘可见一条细线为肺组织与气胸的分界线，无肺纹理可见，呼气时肺脏体积缩小。
伴有血胸时，少量出血多无明显症状；中等量以上的血胸（出血量超过500~1000ml）可表现为失血性休克及呼吸循环功能紊乱的症状，如面色苍白、口渴、血压下降、脉搏细速、呼吸急促、发绀、贫血等。
X线检查可见伤侧胸膜腔积液阴影及液平面，纵膈向健侧移位。
化验检查可见血红蛋白、红细胞计数及压积减低。
（三）预防及处理1.严格掌握穿刺适应症，穿刺定位要准确，熟练操作技术，对于躁动不安的患者暂停穿刺，操作前使用镇静剂，待患者安静后方可实行。
2.穿刺完应密切观察病人呼吸及胸部情况，必要时拍胸片以确定有无气胸。
3.若为闭合性气胸：气体量小时无需特殊处理，气体可在2—3周内自行吸收；气体量较多时可每日或隔日行胸腔穿刺排气一次，每次抽气量不超过1升，直至肺大部分复张，余下的气体可自行吸收。
4.若为张力性气胸：可安装胸腔闭式引流装置将气体持续引出；如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重形成的张力性气胸，这时应提醒外科医生应早行剖胸探查，处理肺部破裂口。
5.若为交通性气胸：气胸量小且无明显呼吸困难者，可卧床休息并限制活动或安装胸腔闭式引流瓶，可自行封闭转为闭合性气胸；如果呼吸困难明显者可用负压吸引，在肺复张的过程中破口随之关闭。
6.患者由于气胸的存在往往会出现血氧饱和度下降，所以要给患者吸氧，必要时行机械辅助通气。
但须注意，气胸患者行机械通气必须常规进行闭式胸腔引流。
7.血气胸在肺复张后出血多能自行缓解，若继续出血不止，除抽气排液和适当地输血外，应考虑开胸结扎出血的血管。
8.在进行上述处理的同时，应用抗生素防治感染。
四．胸、腹腔积液（一）发生原因多见于质地较硬的，患者摆动过多，导管与静脉壁成角和摩擦，穿破静脉进入胸腔或腹腔，护士没有抽回血即进行输液，致使液体渗入胸腔或腹腔。
（二）临床表现测量中心静脉压时出现负压（体外循环前不应出现负压）。
此通道输液通畅但抽不出回血。
若为胸腔积液，输液超过一定量患者觉得胸痛、胸闷、气急，继续输液患者出现端坐呼吸，症状加重，穿刺一侧肺部呼吸音消失，X线检查可见穿刺一侧胸腔有积液。
腹腔积液时患者自觉腹胀，腹部叩诊有移动性浊音。
腹水送检含大量糖、盐成分。
（三）预防及处理1.每次输液前应先回抽有无回血，有回血时方能连接输液，无回血时立即拔管，更换部位重新穿刺。
2.出现胸、腹腔积液时，协助患者取半坐卧位或高枕卧位，给予吸氧。
3.量较少时可不比特殊处理，会自行吸收；量较多时可在B超定位下进行胸、腹腔穿刺抽出积液。
胸腔积液量较多时，可行胸腔闭式引流术。
4.必要时给予抗感染治疗。
五．空气栓塞在深静脉置管术中，尤其是境内静脉或锁骨下静脉置管时，可出现空气栓塞。
（一）发生原因1.当患者处于低血容量状态时，穿刺前又未取头低位，穿刺进入静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。
2.接输液器或静脉推针时没有将空气排完；输液过程中输液管脱落，留置导管有漏缝或加压输液输血无人在旁看守；输液结束封管时，医护人员仅在平针头处反折导管，未在平针头处加用肝素帽塞住针头加以处置，致使气体进入到体内。
进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室，如空气量少，则被右心室随血液压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后经毛细血管吸收，损害较少；如空气量大，空气在右心室内阻塞肺动脉入口，使血液不能进入肺内，气体交换发生障碍，引起机体严重缺氧而立即死亡。
（二）临床表现轻重程度与进入气体的量和速度有关；轻者无症状；进入气体量大着感到胸部异常不适，随即发生呼吸困难和严重紫绀，听诊心前区，可闻及响亮的、持续的“水泡声”。
（三）预防及处理1.操作前摆好患者体位，颈静脉穿刺时头部低位20°，在呼气状态时插管。
2.医护人员加强工作责任心，操作前认真检查留置导管、输液管的质量；勤巡视病房，密切观察导管固定是否牢固，有无脱出等；及时更换液体，防止滴空；接输液管或静脉推注前排尽空气；加压输液输血时应有专人看守；管道的连接处（肝素帽、三通管）要连接紧密；尽量避免开放式输液。
3.进入少量空气不致引起严重后果，可以通过深静脉导管抽出含气泡的血液。
大量气体进入后立即置患者于左侧卧位和头低足高位，左侧卧位可使肺动脉的位置在右心房的下部，气泡则会浮向右心室的尖部，避开肺动脉入口，随着心脏收缩，将空气混成泡沫，分次少量进入肺动脉内，逐渐被吸收；如气泡过大可同时应用心外按压，使气泡变小，驱使其进入并通过肺循环，逐渐被吸收。
4.给予高流量吸氧，提高病人的血氧浓度，纠正缺氧状态。
5.严重者应用表面张力活化剂，如静注聚丙烯—聚甲醛二醇。
六．静脉血栓形成静脉血栓形成（venous thrombosis）时静脉的一种急性非化脓性炎症，并伴有继发性血管腔内血栓形成的疾病。
病变主要累及四肢浅表静脉或下肢深静脉。
其临床特点为患肢局部肿痛、皮下可扪及有压痛的条索状物或伴有病变远端浅表静脉曲张等静脉回流受阻现象。
偶可因血栓脱落而造成肺栓塞。
（一）发生原因多见于股静脉穿刺。
导管质地较硬，对血管壁有刺激性可致内膜损伤、粗糙，血流通过此处血小板易凝集形成血栓，严格控制输液量者，血液浓缩，血液粘稠度增加，血流缓慢，血小板或破损的血细胞可聚集或粘附于受损的血管壁或导管外壁而形成血栓；拔管时术者为了防止穿刺部出血，左手紧压针眼处，用力过大可使粘附导管外壁的血块因局部加压而脱落到官腔内形成深静脉血栓；长期卧床患者，活动减少，血流缓慢，留置导管时间过长，下肢静脉血流减慢，血液呈淤滞状态，致使血栓形成。
（二）临床表现其症状轻重不一，股静脉血栓形成时，患肢剧痛，呈痉挛性痛，伴有凹陷性浮肿，出现股内侧及同侧下腹壁静脉曲张。
发生于左侧者比右侧多2—3倍。
检查时患侧股三角区有明显压痛，并可在股静脉部位摸到一条有压痛的索状物。
同时，可伴有轻度的全身症状，如发热、乏力、心动过速，并有血白细胞增高和血沉增快等。
当血栓向下腔静脉延伸时，可出现上述两侧髂、股静脉血栓形成的症状和体征。
两下肢和外阴部均出现明显水肿，疼痛也向上扩展。
后期，两侧腹壁、胸壁和臀部均有浅静脉曲张。
但有时这种曲张的浅静脉可被明显地水肿所掩盖。
偶可因下肢回流量锐减而导致低血容性休克。
（三）预防及处理1.选用质地容易软的导管，避免导管过硬引起血管内膜的损伤，使血液流经此处时血小板易凝集形成血栓，置管时间最好不要超过一周。
2.穿刺成功后应将导管内的气体抽出并注入盐水，以防固定导管时血液在导管内凝固。
3.拔管过程中，导管未端未退出血管壁前，局部按压止血勿用力过大。
4.一般治疗：①卧床1—2周，可减轻疼痛，并使血栓紧粘静脉壁的内膜上。
抬高患肢有利于静脉回流，患肢需高于心脏水平，约离创面20—30cm，膝关节宜安置于5°—10°的微屈曲位。
深静脉置管的并发症及预防处理
导管插入不当，穿透心脏并导致心包积 液，影响心脏功能。
深静脉置管并发症的预防措施
团队合作
严格审查患者病史和体格检查，并保证操作医师、 护士、器材齐备。
无菌操作
穿戴无菌手套、操作器具等，采用一次性器具并维 持无菌状态。
操作技巧
废针处置
选择合适的血管、掌握导管插入方向、固定导管等。
及时处理废弃物品，清理污染物品，并做好记录等 工作。
深静脉置管并发症的处理方法
1 心理疏导
安抚患者情绪，对症处理 并避免病情进一步恶化。
2 物理疏通
如引流、抽气、填塞暴露 血管等。
3 手术治疗
如紧急穿刺、导管重新定 位等手术处理。
深静脉置管并发症的风险因素
因素 操作技巧
操作医师经验 患者病史
影响 重要因素，操作时间宜短、力量和速度适宜、实 时调整方向角度。 资历深、技术娴熟的医师会减少相关风险。 老年、身体虚弱及其他疾病会增加相关风险。
深静脉置管的并发症及预 防处理
深静脉置管是临床常见的创伤性操作，在输液、输血等治疗过程中得到广泛 应用。然而，深静脉置管的操作技术要求高，易发生一系列的并发症。
深静脉置管的定义和原理
定义
深静脉置管是将导管插入体 内靠近心脏的深静脉，进行 输液、输血等治疗的创伤性 操作。
原理
利用静脉贯穿肌肉、神经等 组织的特性，选择合适的血 管并插入导管。
深静脉置管并发症的实例分析
病历一
气胸
导管插入过程中操作医师穿透 肺部，导致气胸，经手术处理 后患者恢复正常。
病历二
出血
由于操作不当，导管插入过程 中损伤肋骨和胸肌导致出血， 患者经过输液、止血、补液等 治疗后顺利康复。
病历三
深静脉置管常见并发症的诊断、处理
深静脉置管常见并发症的诊断与处理主讲：何祝华一.颈内V：1.穿刺部位出血或血肿：局部压迫。
2.误穿动脉：常见误穿颈动脉、锁骨下A，处理：拔出穿刺针，指压20min，否则易并发血肿。
3.气胸、血气胸：较锁骨下少见。
原因：a患者不配合；b胸廓畸形，胸膜粘连；c穿刺点低。
临床表现：a.局限性气胸：无症状，可自行闭合。
B.呼吸困难，同侧呼吸音低，胸部cR片确诊。
预防及处理：防止穿刺点过低，避免扩皮器进入太深，发生后按一般气胸处理。
4.空气栓塞：少见，但可致命。
临床：突发呼吸困难、缺氧。
诊断：心尖部可闻及水轮样杂音。
超声检查有助诊断。
注意相同临床表现的疾病鉴别如心梗、肺梗、心律失常、心脏填塞等。
处理：a左侧头低位，b经皮行右心房或右心室穿刺抽气，c呼吸循环支持，高浓度吸氧。
5.感染：远较股静脉低，长期留置可增加感染机会。
临床：出现不能解释的寒战、发热，尤其是透析过程中。
局部压痛、炎症反应。
白细胞数目增高，血培养阳性。
处理：严格无菌操作，确诊后立即拔管，导管培养，抗生素治疗。
6.心律失常：原因：导丝插入过深或导管过长。
临床：多为窦性心动过速或房颤，且为一过性；存在严重心脏疾病患者，有时可引起致命的室性心律失常。
预防：有严重心脏疾病患者，应避免颈内静脉或锁骨下静脉置管；操作可在心电监护下进行。
7.窒息：原因：穿刺过程中损伤颈内静脉后压迫不准确，或误穿动脉后继续操作造成大出血，压迫气管（是穿刺出血最严重的并发症）。
临床：皮下血肿进行性或急骤增大，短时间内压迫气管，造成窒息至死。
处理：对持续性增大的血肿切开皮肤减压并压迫或缝合出血点；如患者已出现严重的窒息症状，应及时气管插管，必要时气管切开。
尽量避免置管当天透析，如确实需要透析，采用无肝素。
8.导丝断裂或导丝留在血管内：原因：操作不当，或患者不配合。
处理：血管外科或介入处理。
二.股静脉置管并发症及处理：穿刺部位出血或血肿，局部压迫。
如果是后腹膜大血肿，需外科处理。
深静脉置管的常见并发症及护理措施
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ＣＨＩ Ｓ ＮＥＲＡＬ ＮＵＲＳ ＮＧ Ｊ ｎ ０ ０ Ｖｏ ． ． Ａ ＮＥ Ｅ ＧＥ Ｉ ｕ ｅ ２ １ １ ８ Ｎｏ ６
深 静脉 置 管 的常见 并发 症 及 护理 措 施
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的 常 见并 发症 及 其 护 理 综 述 如 下 。 １ 常见 并 发 症 １ １ 导 管 堵 塞 和 血栓 形 成 导 管 堵 塞 是 深 静 脉 置 管 的 常 见 并 ．
２１ 谨慎操作 ．
深 静 脉 置管 的操 作 过 程 中要 谨 慎 小 心 ， 据 静 根
脉的解剖特点来选择 穿刺 点 ， 作轻 柔 ， 动 以免 穿 破 动 脉 造 成 渗 血 、 肿 等 。有 条件 时 可在 超 声 引 导 下 进 行 穿 刺 ， 观 显 示 穿 刺 血 直 针 人 静 脉 ， 少 甚 至 避 免 并 发 症 ， 高一 次 穿 刺 成 功 率 ， 轻 病 减 提 减
深静脉置管后并发症的观察及处理
4、导管脱落
深静脉导管因保留时间较长，缝线易断裂，或人体皮肤 对异物（缝线）的排斥，使缝线脱离皮肤，导致导管滑 脱，患者行走、翻身、如厕、穿脱衣裤等导致导管不慎 脱出。 半永久性导管每次透析前后测量导管长度并记录，临时 导管透析前后观察缝线有无脱落。 一般情况下应立即拔出导管并局部压迫止血。如果导管 脱出部分很少，而患者又无其他血液通路，可在严格消 毒情况下，重新固定留置导管。告知患者导管护理注意 事项。
深静脉置管后并发症的观察及处理
-----贾晓丽
12月份
并发症
感染
出血、 皮下血 肿
血栓形 成
导管脱 落
导管周 围纤维 蛋白鞘 的形成
ห้องสมุดไป่ตู้
血流量 不足
1.感染
最为常见的并发症，一般可分为导管出口部感染、隧道 感染和血液扩散性感染。导管出口局部感染时，导管口 周围皮肤或隧道表面呈红、肿、热、痛并有脓性分泌物 溢出；临床上常见于患者透析1h左右，出现畏寒、全身 颤抖随之发热，在排除其他感染病灶的前提下，应首先 考虑导管感染。 透析前观察导管口有无红、肿、热、痛及脓性分泌物， 透析中观察患者有无畏寒、全身颤抖及发热。
（1）处理
3、血栓形成
留置导管因使用时间长，患者高凝状态，肝素用量不足 或管路受压扭曲，血液反流入导管，易引起血栓形成。 注射器不易或抽不出导管内的肝素盐水和血液。
（1）处理
A、未完全堵塞的:抽出导管内的肝素盐水，用10万u的尿 激酶溶于 3.75ml生理盐水中，根据导管容量，分别向两 导管推入尿激酶溶液，保留30min，抽出尿激酶和溶解 的血凝块后，可反复抽吸，感觉通畅后再推入10-20ml生 理盐水，即可开始透析。也可用10万-20万u尿激酶加生 理盐水100ml静脉缓慢泵入。
深静脉置管的常见并发症及护理措施
深静脉置管的常见并发症及护理措施?1474?CHINESEGENERALNURSINGJune2010V o1.8No.6A深静脉置管的常见并发症及护理措施Commoncomplicationsandnursinginterventionsof patientsacceptingdeepveincatheterization周友惠.舒勤ZhouYouhui,ShuQin(ThirdMilitaryMedicalUniversityofPLA,Chongqing400038China)摘要:介绍深静脉置管常见并发症的AbstractItintroducedtypesandcausesofcommoncomplicationsofpa一类型,形成原因,综述深静脉置管护理tientsacceptingdeepveincatheterization.Itreviewedmaininterventionsto中预防并发症发生的主要措施.preventcomplicationsinnursingcareofpatientsacceptingdeepveincathe一关键词:深静脉置管;并发症;护理;血terization.栓形成Keywordsdeepveincatheterization;complications;nursing;thrombosis中图分类号:R473文献标识码:Cdoi:10.3969/j.issn.1674—4748.2010.016.049文章编号:1674—4748(2OLO)6A一1474—02深静脉置管术能在短时间内建立起一个维持时间较长的静脉通道_1],可用于大量补液,测量中心静脉压,补充肠外营养等.由于深静脉置管术具有保留时间长,输液种类广泛,导管弹性好等优点,在胃肠道高营养,中心静脉压监测,静脉化疗,危重病人抢救等方面已广泛应用并逐步扩大,取得了较好的效果[2],已经在临床上得到了广泛的应用.但如果护理不当则会造成导管堵塞,血栓形成,导管相关性感染等严重并发症.现将深静脉置管的常见并发症及其护理综述如下.1常见并发症1.1导管堵塞和血栓形成导管堵塞是深静脉置管的常见并发症之一,但是在排除导管打折,扭曲等其他堵塞情况外,最常见的原因还是导管顶端小血栓形成[3].血栓形成原因包括:①病人本身血液处于高凝状态;②机械性刺激,虽然硅胶管与人体的组织相容性很好,但毕竟是异物,导管壁不可避免地对深静脉产生局部机械性刺激,引起局部血管内膜反应性炎症,损伤血管内皮,诱发血栓形成『4;③封管方法不正确,导管顶端血液凝固, 形成血栓导致导管堵塞;④非血栓性因素:堵塞可由输注高价营养液时输入的脂类阳离子复合物遗留导管内所致].1.2感染深静脉置管在体内留置时问比较长,感染的几率很大.据统计,美国每年约200万住院病人发生医源性导管感染, 其中1/3是静脉导管感染所致_6J.深静脉置管发生感染多见于长时间的留置引起的静脉炎,无菌操作不严格,护理工作欠妥, 局部组织的损伤或血肿等因素[7j.导管相关性感染有4种感染途径:①皮肤表面的细菌沿导管与皮下隧道问隙进入血管内(腔外途径);②细菌通过污染的导管接头进入血液(腔内途径);③其他感染灶的血行性播散;④静脉输液污染_8].1.3导管滑脱活动过度,固定不当及意外情况是造成脱落的主要原因Is].导管滑脱后,病人补液,测中心静脉压等需要通过深静脉置管所做的治疗检查都不能进行,还可能引起病人呼吸困难,发绀等缺氧症状,后果非常严重.1.4局部渗血渗液和血肿形成穿刺静脉往往距伴行动脉较近,如穿刺部位掌握不当,极易误入动脉[1.血肿形成一般是由于操作者在穿刺过程中误人动脉而致.在穿刺过程中若不注意,很可能会形成血肿.一旦血肿形成,提示穿刺静脉时误穿动脉或刺破深静脉下方管壁出血而形成血肿[1.对于有出血倾向,凝血功能降低的病人在穿刺过程中若创口过大,会引起穿刺点渗血.2护理措施2.1谨慎操作深静脉置管的操作过程中要谨慎小心,根据静脉的解剖特点来选择穿刺点,动作轻柔,以免穿破动脉造成渗血,血肿等.有条件时可在超声引导下进行穿刺,直观显示穿刺针人静脉,减少甚至避免并发症,提高一次穿刺成功率,减轻病人痛苦l2_.2.2固定导管为防止深静脉置管脱落,穿刺后要将导管缝在皮肤上,再将外露部分用无菌敷贴固定好.国内有学者尝试了"发辫式"深静脉置管导管固定法『1,让固定的力量分布到导管上,将把无意间牵拉对抗的力量降到最低,既避免了穿刺点的缝线反应,又减轻了病人的疼痛.在进行各种治疗护理或病人自行活动时,应密切观察防止导管移位,脱出,扭曲,打结[1.加强巡视,观察导管及敷贴情况_1.无菌敷贴一旦出现松边,卷边或敷贴下有气泡,水泡,水珠等情况,应及时更换.更换敷贴时,应小心固定导管,以防将导管拉出,同时注意观察固定缝线有无松脱,必要时重新固定【1;若导管滑脱,应该予以拔除,视病人的情况确定是否需要重新植入导管.2.3重视封管在护理过程中,大多是因为护理不当引起的导管堵塞和血栓形成.研究显示,有效地冲管和预防性应用华法林或肝素,能降低导管相关性血栓的发生率Ll;留置管输液前后用肝素盐水10mL(50U/mL～100U/mL肝素)冲管;输液间歇期,在每日换药期间同时予冲管;如为出血,凝血功能差者, 冲管液用生理盐水20rnL;输注血液制品或抽血后,应予2OmL 生理盐水以三段方式冲洗管路(压一停一压一停一压一停)以减少管路血液凝集阻塞形成【1.另外,输注液体时应注意药物的配伍禁忌,防止不同药物混合后微小颗粒导致堵管[1.输液时如发现阻塞,可用注射器抽取50U/mL肝素溶液缓慢推注使其溶解,切勿加压推注,防止形成微血栓进入微循环[2.2.4防止感染深静脉置管过程中,导管和导管相关性感染是发生最严重和频繁的并发症,不仅增加了死亡率,而且增加了治疗费用,延长了治疗时间[2,严格的无菌操作和精心的护理对全科护理2010年6月第8卷第6期上旬版(总第181期)于导管的维护甚是重要.因此,在应用深静脉置管过程中,要将消毒隔离工作和无菌操作列为护理的重点.做好各种物品的灭菌,消毒,隔离工作,是防止导管感染的发生,减少医院感染的主要环节[2.针对4种感染途径选择合适的防感染措施:①使用导管前应注意"三查七对"原则,检查液体质量;②使用导管中要动作轻柔,严格无菌操作,并教育病人注意局部卫生[8],防止将导管拉出和感染;③导管使用后,更换新的肝素帽进行封管,并将导管头部用无菌敷料包裹;④每日更换敷料,并用2.5碘伏消毒穿刺部位,保持局部干燥;⑤注意观察穿刺点有无渗血,渗液,发红和分泌物等.若发现穿刺处渗血或出血,应立即更换敷料和加压包扎,并报告医生及时处理;⑥如穿刺点感染局限于出口部位的感染,表现为局部红斑,但无全身感染体征,可通过局部伤口护理,适当口服抗生素;⑦如导管感染引起全身反应(高热,白细胞升高或降低),尤其是分离出的病原菌为金黄色葡萄球菌时,应立即拔除导管l2.有时病人虽已被感染,但未出现全身或局部症状,为了早发现早处理,可每周做1次血培养,进行针对性用药,防止感染的扩散;⑧达到治疗目的后,应及时拔除留置导管参考文献:[1]秦娟文.深静脉置管术在癌症晚期病人的应用[J].广西中医学院,2003,6(4):96.[2]初伊明.两种深静脉置管方法的比较[J].护理研究,2005,19(5A):909.[3]茹海风,周元林.尿激酶和肝素解除深静脉置管堵管的护理观察[J].护理实践与研究,2008,5(9):19.[4]张柳柳,茅静.深静脉置管后并发深静脉血栓的原因分析及护理口].江苏卫生保健,2006,8(4):17.[5]尹华华.深静脉置管的运用及护理进展[J].护理学杂志,1999,14(5):290.[6]裴育.深静脉置管感染的预防及护理[J].现代中西医结合杂志, 2007,16(19):2763.[7]黄晓晖.深静脉置管术并发症的原因分析及预防处理[J].中国误诊学杂志,2004,4(10):1726.[8]殷勋.留置深静脉双腔导管在血液净化中的应用[J].中国现代医药杂志,2008,10(10):75.[93孙孝君,董明芬,陆祖萍.深静脉置管的应用效果与并发症的观察[J].现代实用医学,2007,19(4):322.[IO]张海生,沈晓英,王茂娟,等.深静脉穿刺置管技术的应用体会[J].实用护理杂志,2001,17(2):53.[11]张春兰,彭慧敏,陈萍.血液透析中深静脉置管并发症的预防及处理[j].华北煤炭医学院,2008,lO(1):104.[12]刘思兰,姜文强,赵玉仙,等.超声引导下的深,浅静脉穿刺[J].中国临床医学,2008,15(3):427.[13]李永红,曾俊.介绍一种"发辫式"深静脉置管导管的固定方法[J].护士进修杂志,2008,23(16):1503.[14]兰凤清.深静脉置管术的护理[J].广西医科大学,2000,17 (7):395.[15]贺桂英.中心静脉置管在重危病人的应用和护理[J].中外健康文摘,2O08(3):l19.[16]梁雅林.深静脉穿刺置管术的护理体会[j].护理实践与研究, 2008,5(1):56.[17]ArulGaneshan,DinukeR,WarakaulleRU.Centralvenousaccess 口].CardiovascInterventRadiol,2007,30:26—33[18]榻菁,黎容清,韦坚,等.深静脉置管血栓形成的原因分析与防护措施[J].右江民族医学院,2005(6):941.[19]何永莲.谢鸿.陈冬梅,等.深静脉置管在危重病人的应用和护理[J].齐齐哈尔医学院,2006,27(2):223.[2o]李丽.深静脉置管的护理与体会[J].基层医学论坛,2006,10(12):1l35.[21]PoldermanKH.Girbes.Centralvenouscatheteruse.Part2:Infec—tiouseomplications[J].IntensiveCareMed,2002,28:18—28.[22]NoriyasuS,TakayukiI,KumikoN,plicationsofcentral venouscathetersinpatientsonhomeparenteralnutrition:Ananal—ysisoI68patientsover16years[J].SurgToday,2006,36:420—424.[23]温敏平,何玉珍.深静脉置管感染相关因素的分析及护理对策[J].现代临床护理,2003,2(3):41.[24]徐霞,张丽峰,吴继军.深静脉置管术后护理与封管方法选择[J].青海医药杂志,2007,37(5):49.[25]李芬.深静脉置管术后导管相关性感染的危险因素及护理对策[J].现代中西医结合杂志,2008,17(17):2718.作者简介周友惠,舒勤(通讯作者)工作单位:400038,中国人民解放军第三军医大学(护理系).(收稿日期:2010—01—19)(本文编辑王钊林)压疮护理的新进展孙冠阳摘要:阐述压疮的形成和难免压疮的护理理念,综述压疮护理的最新进展,包括湿润愈合理论在压疮护理中的应用以及多种药物在压疮治疗中的应用等.关键词:压疮;护理;难免压疮;湿性愈合中图分类号:R473文献标识码:Adoi:10.3969/j.issn.1674压疮指局部组织长时间受压,血液循环障碍,局部持续缺血,缺氧,营养不良而致的软组织溃烂和坏死.由于多见于长期卧床的病人,故又名褥疮.现代医学认为缺乏愈合倾向的疮面为溃疡,故压疮也叫压力性溃疡(pressureulcer).压疮一直是临床护理工作中非常棘手的难题【1].现综述压疮护理的最新进展.1压疮的形成1.1皮肤的结构与功能皮肤由外向内依次为表皮,真皮和皮下组织.作为人体免疫系统的第一道防线,其功能包括屏障功能,吸收功能,感觉功能,分泌和排泄功能,体温调节功能,代谢功能,免疫功能.当压疮产生后,皮肤屏障被破坏,会引起局部甚至全身感染以及代谢紊乱,给病人带来更大的痛苦.1.2压疮易感因素老年,营养不良,长期卧床,强迫卧位和潮4748.2010.016.050文章编号:1674—4748(20lO)6A一1475—02 湿等是压疮发生的易感因素.压力,剪切力,摩擦力是引起压疮的主因.2压疮的预防过去认为压疮是可防可治,故各级医院对压疮的发生制订了严格的控制方案,力图消除压疮.但国外的观点认为:压疮大多是可以预防,但不是全部.现在国内接受了难免压疮的概念, 从而对这类病人进行更加严密的皮肤护理.难免压疮是指虽经精心护理,但因病人的一些自身条件(如严重水肿,恶病质,有医嘱禁翻身等),还是难免要发生的压疮_2].压疮的预防,现在认为并不仅仅是指预防新发压疮,更为重要的是在于预防压疮的进一步发展和恶化.运用护理程序的方法预防压疮,对人院病人进行Braden或Norton评分,判断是否需要皮肤护理或是难免压疮的上报.针对个体特点做出皮肤护理计划并落实,及时。
深静脉置管术操作并发症
深静脉置管术操作并发症一、血肿（一）发生原因1.多由于定位及穿刺方法不正确，致使操作者短时间内在同一穿刺点反复穿刺使血管壁形成多个针孔造成皮下渗血。
2.穿刺时用力过大，针头穿破血管，导致血液外漏，造成血肿，尤其是老年人脆性大、弹性差的血管。
3.过度消瘦或年老患者血管周围结缔组织和血管壁薄弱，导致管周血液漏出,而导管皮肤入口处又被封闭，致血液潴留皮下。
4.对凝血功能障碍或使用抗凝剂的患者，拔管时未延长按压时间，血液未完全凝固，渗入皮下形成血肿。
5.误穿动脉而未确切止血。
（二）临床表现一般血肿不会很大，也不容易引起大出血，只是穿刺局部隆起，如血肿较表浅则皮肤可呈青紫色。
（三）预防及处理1.充分熟悉所穿刺深静脉的解剖特点及其与之相伴行的动脉间的解剖关系，根据解剖特点进行操作；对于新操作者应加强训练，穿刺方法一定要准确，防止盲目乱穿刺出现血肿。
2.穿刺针进入血管后，需确认所进入的血管为静脉,方可插入扩张器。
否则，如误入动脉，又使用扩张器，则更易引起出血。
3.严格掌握穿刺的适应证，凝血功能异常的患者禁作此项操作。
使用抗凝剂的患者拔管时局部加压按压，时间3~5分钟。
4.如一侧穿刺不成功，可改为对侧穿刺，禁在原穿刺点反复穿刺，以避免出现血肿；局部隆起疑有血肿立即停止穿刺、拔针，局部加压止血。
5.操作前协助患者取平卧位，头转向对侧，肩背部垫枕抬高，以便于定位及操作。
6.穿刺成功后如导引钢丝放置不顺利，可慢慢旋转穿刺针，使针的斜面朝向心脏方向，针稍微退出再置入导丝或稍前进再置入，切勿硬性插入，防止血管损伤、形成血肿。
7.已形成血肿者，根据血肿范围大小采取相应的措施。
小的血肿无需特殊处理；大的血肿早期可用冷敷促进血液凝固，48小时后再用热敷促进淤血吸收。
二、导管感染（一）发生原因1.置管过程中没有严格执行无菌技术操作。
2.穿刺包消毒不彻底或使用了过期的穿刺包。
3.穿刺处的敷料、输液接头及输液管未及时更换。
4.患者抵抗力下降，使不致病菌成为致病菌，皮肤寄生菌沿导管的软组织隧道生长，侵入血液循环系统，引起感染。
深静脉置管术及并发症防治
锁骨下静脉解剖
续以腋静脉，在第一肋
骨上面经锁骨与前斜角 肌之间向内侧行之胸锁 关节后方，与同侧颈内 静脉汇合成无名静脉。
锁骨下径路穿刺
锁骨中点或中外
1/3点锁骨下1横指 紧贴锁骨下缘进针
枕头对准胸骨上凹
或环状软骨 3——4cm
股静脉解剖
股动脉搏动消失时
髂前上棘与耻骨结节连线的中内1/3段交界点下方2~3cm处 。
低位股静脉穿刺术
腹股沟韧带下方10cm，股动脉搏动内侧1cm。
注意要点
Trendelenburg体位（去枕仰卧、头后仰10°~15°，
Байду номын сангаас
面部转向对侧）——静脉压增高充盈方便穿刺；防止 空气栓塞。 肩部垫以枕头，肩部略外展后伸使第1肋骨与锁骨间隙 增大，使锁骨下静脉与肺尖分开。 大腿外展外旋30°-45°。 生理盐水或肝素钠灌注导管，检查穿刺针。 置管深度：右侧颈内/锁骨下静脉<12cm；左侧<15cm； 股静脉9cm。（术后常规胸片、腹部立位平片）
各种穿刺方法技术要点 各类并发症 并发症防治
颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉
颈内静脉解剖
位于颈总动脉外侧，被
胸锁乳突肌覆盖，向内 下行至胸锁关节后方， 与同侧锁骨下静脉汇合 成无名静脉。
前、中、后三种径路
颈内静脉中路穿刺法
颈动脉三角顶点 30°—45°
针对同侧乳头或胸
锁乳突肌锁骨头内 侧端 进针3cm
机械性并发症
三种穿刺方法并发症比较
动脉穿刺、血肿、气胸是最常见的并发症
导管相关性感染
细菌定植 血液感染 穿刺点感染
感染性并发症
血栓闭塞的类型
浅谈由深静脉置管引起的并发症及护理
浅谈由深静脉置管引起的并发症及护理深静脉置管是对临床对于严重疾病患者最长选用的治疗手段，深静脉置管可以用来治疗肿瘤患者，也可以作为血液透析的辅助治疗，还具有补液、采集血标本等功能，它的优点在于减少术后并发症发生的几率、易于进行操作、排斥率低等特点，已在临床上得到了广泛的应用。
但由于某些部位的特殊性以及插管和tpn的实施及护理措施等问题带来不少的并发症。
为了减少并发症的产生，我们应该加强深静脉置管手术后的护理。
1.临床上对于深静脉置管的应用手段1.1 病危重症救治的有效手段。
在进行深静脉置管的临床手术后，体液和血液大量流失，而这种诊疗手段相对于其他诊疗的手段在于它可以及时的对机体流失的体液和血液进行补充，这样可以维持动脉血压的平衡以及维持体液的平衡，保障了机体和心脏的正常功能的行驶。
应用深静脉置管术于危重、急诊患者及创伤性休克患者的抢救和治疗，大大地缩短了建立有效循环的时间，提高了救治的质量和水平。
1.2 血液透析安全通路的建立。
对于患急慢性肾功能不全的患者，我们常用的诊疗手段就是血液透析，在给患者进行肾脏的血液透析时，安全、有效的血管通路是保证血液透析临床手术成功的关键。
对血液透析患者采用中心静脉置管行血液透析，具有操作简单、成功率高、使用安全、并发症少、损伤性小及减少反复穿刺的痛苦等优点，是永久性血管通路-动静脉内瘘建立使用前的一种理想方法。
1.3 用于肿瘤患者的诊疗。
当下的肿瘤患者越来越多，肿瘤的诊疗手段越来越受到医学专家的手段。
现在对于肿瘤病最常用的临床方法就是对患者进行化疗。
化疗手段确实对肿瘤起到很有效的治疗效果，但是在对患者起到疗效的同时，还会引起术后的一系列的并发症，如它可导致患者的全身毒性反应，此外，化疗还会对机体造成渗漏性损伤以及栓塞性静脉炎等不良的机体反应。
对肺癌化疗患者进行股静脉置管输液，保证了肿瘤患者的治疗，减少化疗药物的局部毒性反应，顺利完成了化疗。
1.4 快速的疏导体腔内残存的积液、积气。
深静脉置管护理常规及健康教育
深静脉置管护理常规及健康教育深静脉置管是指经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。
利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利途径。
常见置管部位有右颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。
【护理常规】1.固定置管后第1天常规用无菌小方纱覆盖穿刺点，再用无菌敷料贴膜粘贴，另在距穿刺处8cm管道处用胶布交叉固定于患者皮肤上。
各连接处连接紧密牢固，防止接头松脱，导致漏血或进气，引起空气栓塞。
2.并发症的观察如气胸、血胸、空气栓塞、出血或血肿、血栓形成等。
观察穿刺部位有无红、肿、热、痛及分泌物和药液外渗等。
3.预防感染定期消毒穿刺部位，敷料贴膜定时更换，换药时沿导管方向由下向上揭去透明敷料。
4.更换贴膜置管处用2.5%聚维酮碘以穿刺点为中心由里向外消毒皮肤3遍，消毒范围要宽于敷料，直径大于10cm，再贴敷料贴膜。
置管第2天更换敷料贴膜，以后为隔日更换，做好更换记录。
5.更换输液装置每24小时更换输液器、三通接头，正压接头1周更换2次，三通及正压接头有血迹或药液残留物时应及时更换。
6.冲管和封管输液时，特别是输注黏度较大的药物或营养物质时应彻底冲管。
每次输液前用0.9%氯化钠溶液10ml冲洗导管，回抽见回血后方可接输液管输液。
回抽时如有可见小血栓，切勿直接推入导管。
个别输液不通畅，回抽未见回血者可用肝素稀释液 25U/ml（即100ml0.9%氯化钠溶液＋0.2ml肝素）20ml冲管、封管。
有堵管倾向者可用尿激酶溶栓。
持续输液者每 4～6 小时用上述肝素稀释液冲管。
7.堵管的处理部分脑出血患者因频繁呕吐、咳嗽、呃逆导致胸腔压力增高，血液反流到导管内，停留时间过长，会引起凝血堵塞导管。
应及时用肝素盐水 20ml冲管，切不可用力冲洗，缓慢边推边回抽，直至通畅为止。
8.液体的输注调节输液速度，避免液体走空，血液制品不从深静脉置管输注。
9.监测体温注意有无菌血症发生，若患者出现不明原因的高热，应立即拔除导管，并做细菌培养。
深静脉置管(PICC)常见并发症预防及处理
刺激性皮炎
多由消毒液未待干，覆盖敷料造成
过敏性皮炎
对于疑似过敏性皮炎，应立即考虑适宜的调查（如斑贴试验或过敏 性
试验） ! 受累面积等于/超出暴露区域 ! 多表现为红斑、水泡、瘙痒性皮炎
皮炎的分级
轻度：轻微瘙痒，红斑，面积：5x5cm以内 ! 中度：瘙痒明显，皮肤接触部位出现红斑，丘疹， 潮湿，面积5ⅹ 5CM以上，部分有粟米状 皮疹 ! 重度：皮肤瘙痒严重，有水泡，糜烂，渗出面积 达10x10cm以上
带管期间常见并发症
1.1.穿刺局部渗血、 血肿渗
液
2.2.皮肤并发症 3.3.静脉炎 4.4.血栓形成 5.5.导管堵塞 6.6.穿刺侧肢体肿胀 7.导管破损、移位或脱出
穿刺处渗血、血肿
原因：
1.凝血机制异常 2.血管脆性增加 3.反复穿刺 4.MST型号＞导管 5.穿刺位置不好：在活动最 多处，皮肤穿刺点于血管 穿刺点过近
• 夏季多⻅见 由于夏季 天气 气炎热身体易易出， 汗，汗液 积聚在敷 料料下
穿刺点感染的处理
取分泌物作细菌培养 ! 加强换药 ! 每天碘伏纱块敷穿刺点 ，必要时予抗菌敷料应 用
! 按医嘱全身使用抗生素 ! 观察全身症状，必要时 拔除导管
静脉炎
分类
-- 机械性静脉炎 -- 血栓性静脉炎 -- 细菌性静脉炎 -- 化学性静脉炎
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CRBSI
导管堵塞—血栓性堵管
预防
确定导管尖端正常位置 严格执行正确的冲管频率、冲管液量及方法
# 尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动
# 合理选择封管液，正压封管 -- 一般病人/血小板低下：生理盐水封管 -- 肿瘤、高凝状态病人：稀释肝素液封管