妊娠期母体血糖水平与妊娠结局的共识和争议

ＭＦＭＵ
系——即低ＦＰＧ水平与高ＦＰＧ水平的孕妇一样，新生儿的出生
体重和发生大于胎龄儿的风险都增加；服糖后２ ｈ血糖水平与新 生儿出生体重和发生大于胎龄儿的风险之间则呈临界线性关系 且关联强度减弱，故作者认为ＦＰＧ水平比餐后２ ｈ血糖水平更 适合作为预测出生体重的手段。上述研究证实了Ｐｅｄｅｒｓｅｎ【１引假 说：母体高血糖增加胎儿胰岛素水平（高胰岛素血症），从而影响
检测，随着孕早期ＦＰＧ血糖水平的升高（将孕妇按照ＦＰＧ血糖 水平分为７组，与ＨＡＰＯ研究中ＦＰＧ分组一致），最终孕妇发展 为ＧＤＭ、分娩大于胎龄儿和（或）巨大儿及首次剖宫产的风险增 加；另外，即使孕母最终未发展为ＧＤＭ，随着孕早期ＦＰＧ血糖水 平的升高，发生大于胎龄儿和（或）巨大儿的风险依然存在（ＦＰＧ 第３组分类：４．５—４．７
首次剖宫产率、新生儿临床低血糖症、高胰岛素血症等）呈持续 性线性相关。而Ｋｅｒ６ｎｙｉ等Ⅲ。研究了２００２～２００５年５３３５例在 妊娠２２—３０周行７５ ｇ ＯＧＴｒ提示糖耐量正常的孕妇，发现ＦＰＧ 与新生儿出生体重和发生大于胎龄儿的风险之间呈ｕ型关 多争议。 来自澳大利亚的一项前瞻性随机对照研究（ｔｈｅ
ｎａｎห้องสมุดไป่ตู้ｙ
ＦＰＧ最高组分类：５．６～５．８
４．２９），而与首次剖宫产的相关性却不显著。该研究提示：早孕 期的ＦＰＧ升高程度即使在正常范围内，也与不良妊娠结局的风 险增加有关。此外，Ｒｉｓｋｉｎ—Ｍａｓｈｉａｈ等∽ｏ还证实孕妇早孕期ＦＰＧ 水平和体重指数（ｂｏｄｙ
ｍａｓｓ
ａｎｄ Ａｄｖｅｒｓｅ Ｐｒｅｇ．
ｍｍｏｌ／Ｌ，ＯＲ＝１．５１，９５％Ｃ／１．１８～１．９５； ｍｍｏｌ／Ｌ，ＯＲ＝２．４１，９５％Ｃ／１．３５～
娠期发生或首次发现的不同程度的糖耐量异常。１１，是妊娠期最 常见的并发症之一。该定义包括了妊娠前已存在的糖代谢异常 而在妊娠时首次被诊断以及产后仍持续存在糖耐量异常的妇 女。据世界各国文献报道，ＧＤＭ的发病率约为１％一１４％，因种 族差异和诊断标准的不同相差悬殊，并且该比例呈上升趋势旧１。 近年来，在西方国家多种族社会中，亚裔妇女的发病率为 １．６％～１１．９％，较其他种族高２—３倍ｐ…。最近一项高血糖与 不良妊娠结局关系的研究（ｔｈｅ ＨｙｐｅｒｇＪｙｃｅｍｉａ
胎儿的生长模式。但也有观点认为Ⅲ川，在低ＦＰＧ水平的孕
母，大于胎龄儿的发生也可能由胎儿高胰岛素血症所导致，理论 上推测可能由于胎儿胎盘的吸收功能增强促使孕母正常的血糖 水平降低。Ｗｅｉｓｓ等Ⅲ。的研究也支持以上观点，在妊娠中、晚期 随着孕周的增加，孕有高胰岛素血症新生儿的母亲血糖水平逐 渐下降，而孕有正常血清胰岛素新生儿的母亲血糖水平则随之 升高。这些观点提示低血糖水平的孕母与新生儿出生体重的增 加和发生大于胎龄儿的风险之间可能存在着一个共同的机制， 即胎儿高胰岛素血症，当然，对于其间的确切关系及作用机制还 需进一步的研究来验证这一假说。此外，ＨＡＰＯ研究”ｏ中以
险因素。ＦＰＧ水平每增加５ ｍｇ／ｄｌ（０．３ ｍｍｏｌ／Ｌ），发展成ＧＤＭ 的风险则升高４８％（ＯＲ＝１．４８，９５％Ｃ／１．３３～１．６４）。孕妇 ＦＰＧ水平越低，随后发生ＧＤＭ的风险亦明显降低，如当ＦＰＧ＜
４．５
Ｇｒｏｕｐ，ＩＡＤＰＳＧ）
组织全球专家制定了新的ＧＤＭ诊断模式和标准，２０１ １年美国糖 尿病协会（Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＡＤＡ）亦建议采用 ＩＡＤＰＳＧ标准作为ＧＤＭ的诊断标准Ｍ Ｊ。然而，该标准是否能被 世界各国采纳并应用于临床仍尚未果，虽然ＧＤＭ的诊断界值降 低能更好地反映妊娠期高血糖对围产儿预后的负面影响，但更 多的轻型糖代谢异常孕妇通过血糖的管理和控制能否明显改善 不良母婴结局目前也存在争议。本文就孕母血糖水平与妊娠结 局的共识及存在的争议综述如下。 一、非显性ＧＤＭ孕妇血糖水平对妊娠结局的影响 随着健康与疾病的发育起源（Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｌ
ｃｏｍｅｓ
ｔｅｓｔ，ＧＣＴ）或口
ｇｌｕｃｏｓｅ ｔｏｌｅｒａｎｃｅ
ｔｅｓｔ，ＯＧＴＹ）后得以确
诊，然而仍有约１０％的ＧＤＭ孕妇在妊娠早期即可被发现＂Ｊ。空 腹血糖（ｆａｓｔｉｎｇ ｐｌａｓｍａ ｇｌｕｃｏｓｅ，ＦＰＧ）具有可操作性强、易为广大 孕妇所接受、价格低廉、可重复性高以及在整个孕期血糖水平变 化小¨““１等优点，使其成为另一受关注的筛查手段。Ｒｉｓｋｉｎ— Ｍａｓｈｉａｈ等¨２ ｏ的回顾性研究中对所有首次围产保健孕妇行ＦＰＧ
ｃｈａｌｌｅｎｇｅ
ＯＧＴＩ＂未达到诊
ｈ
断ＧＤＭ的１３ ７８９例孕妇的回顾性队列研究也发现，服糖后１
血糖水平在８．９～９．９ ｍｍｏｌ／Ｌ范围内的孕妇，其大于胎龄儿的 发生率为血糖水平≤６．７ ｍｍｏｌ／Ｌ的孕母的２倍（ＯＲ＝２．００， ９５％Ｃ／１．３８—２．９０），血糖水平≥１０．０ ｍｍｏｌ／Ｌ的孕妇发生肩难 产的风险是血糖水平≤６．７ ｍｍｏｌ／Ｌ的孕妇的３倍（ＯＲ＝３．３５， ９５％Ｃ／１．０３—１０．８８），且发生子痫前期、剖宫产和巨大儿的风 ．险亦增加。以上两项研究结果提示，ＧＣＴ筛查的血糖水平即使 在正常范围内或异常但在诊断ＧＤＭ以下范围内变化也均与不 良妊娠结局的发生相关。 Ｏ’Ｓｕｌｌｉｖａｎ等。１副最早应用ＯＧＴｒ诊断ＧＤＭ至今已有近５０ 年的历史，在对其进行微小的修改后仍被沿用至今。这些诊断 标准。１５。”１不是依照确诊的ＧＤＭ患者与母儿不良结局之间的关 系制定的，而是基于ＧＤＭ孕妇将来发生２型糖尿病的风险确立 的。为此，在美国国立卫生研究院（Ｎａｔｉｏｎａｌ 结局关系的研究（ｔｈｅ
ｓｔｕｄｙ，ＨＡＰＯ）Ｌｓ］，涉及全球共９个国家、１５个中心、２５
ｇ
例在妊娠２４～３２周行７５ 内的血糖水平（空腹、１
ＯＧ＇ＩＴ＇的孕妇。该研究虽未能明确预 ｈ）与不良妊娠结局（如大于胎龄儿、
示母婴发病风险显著增加的血糖界值，但发现孕母在正常范围
ｈ．２
万方数据
史堡堕鏖医垣盘查（鱼王题２垫！！生！旦筮！鲞筮！！翅￡垡！』堡堕也堕！堕（塑丝哑！曼查！ｉ竺），鹭咝地笪！！：婴！！：№！：ｉ：盟！：！！
Ｈｅａｌｔｈ ａｎｄ Ｏｒｉｇｉｎｓ ｏｆ
ｍｍｏｌ／Ｌ时，发生ＧＤＭ的阴性预测值几乎达９９％。因此，早
孕期进行ＦＰＧ的筛查不仅能早期识别最终可能发展为ＧＤＭ或 发生其他不良妊娠结局的孕妇，还可及时发现孕前未发现的糖 尿病患者，使其尽早得到规范管理，改善母婴结局。 ２．妊娠中、晚期孕妇血糖水平与妊娠结局的关系：目前国际 上广泛应用的ＧＤＭ诊断模式为“二步法”，即先行５０ 的孕妇行５０
ｇ
ＧＣＴ筛
查，再对筛查异常者行ＯＧＴＩ＂明确诊断。一项对妊娠２７～２９周
ｇ
ＧＣＴ筛查的回顾性研究¨３。显示，正常范围内的服
糖后１ ｈ血糖水平（≤７．８ ｍｍｏｌ／Ｌ）与新生儿出生体重及母亲分 娩方式之间呈连续性关系，而ＦＰＧ每增加１．０ ｍｍｏｌ／Ｌ，发生巨大 儿的风险则升高１６１％（ＯＲ＝２．６１，９５％Ｃ／１．１５～５．９３）。Ｙｅｅ 等。１４１的一项对ＧＣＴ筛查阳性而进一步行１００
Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ，
ＮＩＨ）的支持下进行了一项前瞻性的研究，即高血糖与不良妊娠
ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－０７８５．２０１２．１８．０４６ Ｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａ ａｎｄ Ａｄｖｅｒｓｅ
Ｐｒｅｇｎａｎｃｙ
Ｏｕｔ－ ５０５
基金项目：云南省科学技术厅社会发展科技计划（社会事业发展专 项）（２００９ＣＡ００６） 作者单位：６５００３２昆明医科大学第一附属医院妇产科 通讯作者：马润玫，Ｅｍａｉｌ：ｍａｒｕｎｍｅｉｋｍｍｃ＠１６３．ｃｏｎ
Ｃａｒｂｏｈｙｄｒａｔｅ Ｉｎｔｏｌｅｒａｎｃｅ
Ａｕｓｔｒａｌｉａｎ
Ｓｔｕａｙ，ＡＣＨＯＩＳ）旧。显示，经过血糖管理
（饮食干预、自我血糖监测及必要时胰岛素治疗）的ＧＤＭ孕妇其 发生严重围产儿结局（死亡、肩难产、骨折、神经损伤）的风险 （１％慨４％）以及巨大儿（１３％伽．２２％）、大于胎龄儿（１０％哪． ２１％）、剖宫产（３１％仳ｓ．３２％）等并发症的发生率明显降低，且提 高了孕母的生命质量。然而，有学者提出质疑，该研究中被纳入 的部分研究对象ＦＰＧ＞７．０ ｍｍｏｌ／Ｌ。已达到诊断显性ＧＤＭ的标 准，因此，能否真实及确切地反映轻型糖代谢异常孕妇血糖控制 水平与妊娠结局的关系尚无定论。另一项由美国国立卫生研究 院支持的随机对照试验研究（ＮＩＣＨＤ
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・综述・
妊娠期母体血糖水平与妊娠结局的共识和争议
易晓云马润玫陈卓
妊娠期糖尿病（ｇｅｓｔａｔｉｏｎａｌ
ｄｉａｂｅｔｅｓ
ｍｅｌｌｉｔｕｓ，ＧＤＭ）是指在妊
ｇ
Ｄｉｓｅａｓｅ，ＤＯＨａＤ）学说研究的不断深入，孕期高血糖对
母儿近远期的影响日益受到关注。ＧＤＭ孕妇与血糖正常孕妇 相比，其将来发展为２型糖尿病的风险增加了７倍以上ｏ“。妊 娠期的高血糖环境增加胎儿畸形、胎死宫内、巨大儿、产伤、肩难 产、新生儿低血糖、红细胞增多症以及高胆红素血症等多种围产 期母、儿并发症的发生率，并且子代将来发生肥胖、心血管疾病 及糖尿病等代谢综合征的风险也增加¨Ｊ，而对于非显性ＧＤＭ孕 妇血糖水平对妊娠结局的影响，目前国内外学者也已逐渐达成 共识。 １．妊娠早期孕妇血糖水平与妊娠结局的关系：大多数ＧＤＭ 孕妇于中晚孕期行糖筛查试验（ｇｌｕｃｏｓｅ 服葡萄糖耐量试验（ｏｒａｌ
ＦＰＧ＜４．２
Ｈａｌ）Ⅲｏ也表明了
对轻型ＧＤＭ筛查并进行饮食干预、自我血糖监测及必要时胰岛 素治疗等可获得适度效益，尽管不能显著降低围产儿死亡率及 其他严重并发症的发生率，但却能够明显降低胎儿过度生长发 育、巨大儿、肩难产、剖宫产的风险。以上两项研究均未显示治 疗轻型ＧＤＭ可降低新生儿低血糖的发生，推测该不良结局可能 与更高的血糖水平相关。ＨＡＰＯ的研究结果＂３亦提示，当ＦＰＧ＞