输卵管通液术前告知同意书
子宫腺肌症 输卵管积水 手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：xx 性别：女年龄：38岁科室：生殖医学科病房：生殖医学科床号：1┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术前诊断：1.原发不孕，2.子宫腺肌症3.输卵管积水（双侧）拟行手术名称：腹腔镜检┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术中和术后可能发生的常见并发症及意外:1.术中需穿刺形成人工气腹，有发生腹壁血肿、皮下气肿、CO2气体栓塞导致呼吸循环衰竭风险 2.术中可能损伤大血管、周围脏器 3.若严重盆腔粘连、手术困难或术中出血过多，止血困难，脏器损伤，有中转开腹可能 4.术后子宫反应性出血可能 5.如为子宫内膜异位症，术后有复发可能；如有生育要求，尽快助孕治疗 6.术后CO2气体残留而出现肋缘、肩部疼痛 7.术后发生盆腔粘连、肠粘连、肠梗阻可能，术后再次盆腔粘连、输卵管粘连而不孕可能 8.术后发生下肢静脉血栓风险 9.术后腹壁刀口延迟愈合、不愈合、脂肪液化可能，必要时二次缝合 10.不可预知的心脑血管意外 11.麻醉相关风险由麻醉医师另行告知12.其他不可预知的风险和并发症 13.术中探查发现盆腔包块，需要手术切除可能，术后病理检查包块为恶性组织，需要进一步治疗可能 14.术中发现输卵管积水，如保留双侧输卵管，术后有输卵管积水再次复发导致不孕可能，为了下一步助孕，需要结扎输卵管可能；15.术中如发现双侧输卵管伞端结构异常，术后建议试管婴儿助孕。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如果同意手术请予签字。
患者本人签字:_______________ 家属签字或代理人签字：主任或主治医师签字: 经治医师签字:。
手术知情告知(同意)书东营
南华博爱医院手术知情告知（同意）书姓名：_________ 性别：___ 年龄：___ 科别：___ 床号：______住院号：________术前诊断：拟行手术名称：患者因患_____________疾病，需行手术治疗。
本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
告知内容要点：经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术和条件，施行该手术可能出现无法预料或者无法防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向患者（患者近亲属、授权委托人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按照医疗原则予以尽力抢救，但仍有可能产生不良后果，是否同意，请书面表明意愿并签字。
谈话医生签名：年月日本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患____________疾病，在贵院治疗。
经医师向我说明各种治疗方案的优点、缺点后，我选择手术治疗，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理处理。
医师以上说明我已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。
（签署意见）：患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患______________疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
（签署意见）：患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：年月日时分。
妇科手术知情同意书(模板)
妇科手术知情同意书(模板)妇科手术知情同意书（模板）本知情同意书由患者自愿签署，旨在确保患者对妇科手术的决定有充分的了解和知情同意。
在签署此同意书前，请仔细阅读以下内容。
手术目的及方法在此列出手术的目的（如移除子宫肌瘤、子宫腺肌症等）及具体的手术方法（如开腹手术、腹腔镜手术等）。
手术风险妇科手术有一定的风险，在此列出可能的风险，包括但不限于术后感染、出血、器官损伤等。
请注意，风险程度因手术类型和个人情况而异。
术前准备在手术前，患者需要进行一些准备工作，包括特殊的饮食、禁止服用某些药物等。
请在手术前按照医生的指示进行相应的准备。
麻醉方式妇科手术通常需要进行麻醉，医生将根据患者的病情和手术要求选择适当的麻醉方式，并在此列出可能的麻醉方式（如全身麻醉、局部麻醉等）。
术后护理手术后需要进行一段时间的休养和护理。
在此说明患者需要做哪些特殊的护理工作、需要注意哪些事项等。
其他事项在此列出其他与手术相关的事项，如费用、手术时间等。
知情同意我已经仔细阅读了以上内容，并对妇科手术的目的、方法、风险、术前准备、麻醉方式、术后护理以及其他事项有充分的了解。
我愿意自愿接受该手术，并同意医生进行必要的治疗，承担手术的一切风险和后果。
患者姓名：______________签名：______________日期：______________医生确认医生已向患者充分解释了手术的相关内容并回答了患者的疑问。
医生姓名：______________签名：______________日期：______________注意：此为文档模板，具体内容和格式应根据实际情况进行调整。
输卵管通水手术知情同意书
输卵管通水手术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：门诊号∕病案号：
于年月日在就诊，诊断为：。
经医生研究后提出的治疗方案中，我们选择手术治疗。
医生已向我详细说明了有关手术的各种问题，如手术的危险性、手术中及手术后可能发生的问题等。
有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：
□1药物过敏；
□2术后阴道出血；
□3术后感染；
□4碘油栓塞；
□5其它不可预见情况。
手术前后的注意事项：
□1手术前应按照医生的要求完善各项检查及其它术前准备；
□2手术应在月经干净后3—7天内进行，且此期间不能同房，检查阴道无炎症及其它急性炎症；
□3术后二周内禁性生活及盆浴；
□4术后出现阴道出血、发热、腹痛等，请及时就诊；
□5病情变化如出血多；
□6术后半月内禁食辛辣、生冷；
□6按医生指导用药；
□7术后一月复查。
□8其他。
我们已详细阅读了以上内容，已充分了解手术的风险，对其中的疑问，已得到医生的解答，对医生的告知表示完全理解。
经慎重考虑，我们决定愿意与医院医生合作，对手术中、手术后可能发生的各种问题能够谅解。
我们（同意或不同意）做输卵管通水手术。
患者∕法定代理人∕被授权人医师签名：
签名：与患者关系：
年月日时分年月日时分备注：在□打“∨”。
输卵管造影手术知情同意书
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命
3.此手术可能发生的风险：
（1）术中、术后腹痛、出血
（2）发生率较少的如：过敏反应、子宫内膜异位、脓性输卵管破裂等
（3）造影剂过敏或进入血管，出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克，甚至死亡
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡
5.我理解我应提供真实有效的病史资料，否则可能影响手术效果
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现但未包括在上述所交代并发症以外的风险：
义乌欧亚妇科医院
输卵管通液/造影手术知情同意书
门诊号：
住院号：ห้องสมุดไป่ตู้
科室：
患者姓名：
性别：
年龄：
床号：
疾病介绍和建议治疗
医生已告知我需行手术
手术潜在风险和对策
医生告知我如下：手术可能发生的一些风险，但有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论
（4）术中可能发生人流综合症（由于刺激宫颈引起异常疼痛,迷走神经兴奋,出现一过性意识丧失,心动过缓，甚至心跳骤停），严重者危及生命
（5）子宫穿孔，宫颈裂伤，必要时腹腔镜下或开腹修补手术
（6）因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败，或出现严重并发症终止检查
（7）术后月经紊乱如闭经，经量少，阴道不规则出血
（8）术后感染、宫腔粘连、经血潴留、疾病复发
输卵管复通术协议书7篇
输卵管复通术协议书7篇篇1甲方（患者）：[患者姓名]，性别：[患者性别]，年龄：[患者年龄]乙方（医院）：[医院名称]，地址：[医院地址]鉴于甲方因输卵管结扎需要实施输卵管复通术，乙方作为专业医疗机构，具备实施该手术的资质和能力，双方在平等自愿的基础上，达成如下协议：一、手术目的甲方实施输卵管复通术的目的是恢复输卵管的正常功能，以便于未来有生育需求时能够顺利怀孕。
二、手术风险1. 手术过程中可能出现的风险包括但不限于：麻醉意外、手术出血、感染、血栓形成等。
2. 手术后可能出现的风险包括但不限于：术后疼痛、术后出血、术后感染、手术失败等。
3. 甲方需充分了解并承担以上风险，乙方会尽可能采取措施避免以上风险的发生。
三、手术费用及支付方式1. 手术费用包括但不限于：手术费、麻醉费、住院费、药品费等。
具体费用根据实际治疗情况和费用单据确定。
2. 甲方需在手术前支付全部费用，支付方式可选择现金、银行卡转账等。
3. 若甲方未按时支付费用，乙方有权暂停手术治疗，直至甲方支付全部费用。
四、手术实施1. 乙方将根据甲方的病情和身体状况，制定详细的手术方案，并告知甲方手术过程及可能出现的风险。
2. 乙方将在手术过程中严格遵守医疗操作规程，确保手术的安全和有效性。
3. 甲方需积极配合乙方的手术治疗，遵循乙方的医嘱和护理要求。
五、术后护理及注意事项1. 乙方将为甲方提供术后护理服务，包括但不限于：伤口换药、术后观察、康复指导等。
2. 甲方需在术后遵守乙方的护理要求，保持伤口清洁干燥，避免感染。
3. 甲方需遵循乙方的康复指导，进行适当的休息和锻炼，促进身体恢复。
六、合同解除及违约责任1. 若甲方因故需要取消手术，应提前告知乙方，乙方将根据实际情况退还部分费用。
2. 若乙方因故无法为甲方提供手术服务，应提前告知甲方，并退还全部费用。
3. 双方应严格遵守本协议的各项条款，如一方违约，需承担相应的法律责任。
七、其他事项1. 本协议自双方签字之日起生效，有效期为一年。
输卵管通液试验知情同意书
输卵管通液试验知情同意书
输卵管通液试验知情同意书
输卵管通液试验是通过导管向宫腔内注入液体，根据注入液体阻力大小、有无液体反流、注入液体量和病人的感觉，推侧输卵管是否通畅的一种方法。
适用于初筛输卵管性不孕。
1.本方法不能判定输卵管阻塞的侧别和确切部位，更不能观察子宫及输卵管的形态。
如想确切诊断应做造影或宫腹腔镜。
2.一般在月经干净后的3~7天进行。
3.通液所用药物一般情况下是安全有效的，由于个体差异极少数人可能会出现过敏的情况。
4.本方法对输卵管轻度阻塞有一定的治疗作用，但不是每个人一定都能疏通。
术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，新生儿畸形或遗传疾患等。
而且宫外孕的几率较高，一旦确定妊娠应尽早到医院检查排除宫外孕。
5.术后可能会有少量出血，术后禁止同房、坐浴2周。
如有其他不适，请及时来医院检查。
您如对上述情况已经知晓，并能对此过程中出现的意外情况表示理解，请签字。
患者：谈话医生：
丈夫：
时间：年月日。
妇科门诊手术知情同意书
济南康泰医院妇科门诊手术知情同意书患者姓名 ________________性别 __________ 年龄 _________临床诊断 ______________________________ 手术名称 _______________告知内容：根据医疗行政管理规范，手术医师应在手术前向您及您的家属详细说明 病情、手术方式和选择依据，术中和术后可能出现的并发症和意外情况及有关防范 措施。
人工流产及清宫术还可能发生以下并发症:7、 习惯性流产 8、 RH 同样免疫问题9、 对将来妊娠、分娩影响：自然流产、早产、胎膜早破病人陈述：本人已经认真阅读了以上内容，知悉术前诊断以及为我实施手术医师的姓名。
经医师以通俗的语言详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症以及其他不良后果，本人已经了解本手术并同意全部内容的含义。
经慎重考虑，同意 接受该手术治疗，与医院共同承担该手术风险。
如出现术前无法预料的特殊情况, 请与我委托人 __________________________ 商定并签字同意后才能进行。
医师签字： 患者本人签字：患者近亲属/监护人签字：患者授权的代理人签字：术中并发症及可能出现的情况:1、 术中出血2、 人流综合症3、 子宫穿孔及宫颈裂伤4、 心脑血管意外5、 输卵管破裂6、 宫内节育器断裂、取出困难、残留术后并发症 1、 感染、慢性生殖器炎症 2、 宫颈管或宫腔粘连 3、 月经异常 4、 宫腔积血 5、 子宫内膜异位症 6、 带器妊娠及节育器脱落、异位、嵌顿 7、 漏吸或吸空8、 羊水栓塞人工流产记录日期：年日吸宫术宫腔深度：术前：cm术后：cm刮出物：克流血：毫升取环：绒毛受术者：术后注意事项：1•保持外阴清一个月内，不可坐浴。
洁，2•禁止房事一个月3•手术后七天内有少量阴道流血及术后无流血4•术后一月左右来月经，前1-2月，月经量可能增多5•采用适合避孕方法，愿上环者，可在来一次月经3-7天内前来放环或人工流产后随即放环。
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输卵管通液术前告知同意书
您因患需作输卵管通液手术。
输卵管通液术是向宫腔及输卵管内注入加有抗生素、地塞米松、透明质酸酶、利多卡因等X生理盐水，以检查输卵管是否通畅，是治疗不孕症的好方法,但也可能发生意外情况,现将医疗风险告知如下。
1、术中因子宫牵拉引起的不适及疼痛。
2、如原有输卵管积液者，可引起破裂，需做腹腔镜或后穹窿穿刺检查、治疗。
3、由于紧张，输卵管痉挛造成输卵管不通畅的假象，以致达不到预期目的。
4、术后感染。
5、心脑综合症：宫颈扩张和膨宫所致，主要表现为头晕、胸闷、流汗、脸色苍白、恶心呕吐、脉搏和心率减慢等，严重者心跳、呼吸骤停。
6、空气栓塞：可致心跳、呼吸骤停。
7、其他目前医学科学尚不能认识，解释和解决的意外情况。