特殊用药知情告知书
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特殊用药知情告知书
----应用糖皮质激素类药物知情同意书根据目前病情,患者须使用糖皮质激素(甲强龙、强的松、地塞米松、氢化可的松、吸入用糖皮质激素)或长期甚至终身使用糖皮质激素。但是在该药使用过程中可能出现如下副作用:
1.类肾上腺皮质功能亢进综合征,如:满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变
薄、痤疮、多毛、浮肿、低血钾、高血压、血糖升高等。可随药物减量逐渐消退。
2.诱发或加重感染,使体内潜在病灶扩散,如:结核、真菌、病毒感染等。
3.诱发或加重胃十二指肠溃疡甚至造成消化道出血或穿孔,少数患者可诱发胰
腺炎症或脂肪肝。
4.可引起激素性肌病。
5.可引起骨质疏松,肌肉萎缩,伤口愈合延迟。
6.骨代谢异常。包括骨质疏松、股骨头坏死等。
7.精神、神经系统及行为异常:失眠、抑郁、躁狂、诱发癫痫或精神病等。
8.糖皮质激素依赖。
9.其它一切不可预知的医疗意外。
患者(我)已详细阅读以上内容,对经治医师的告知表示完全理解,经慎重考虑,我决定接受此项药物治疗,由药物引起的一切不良后果,我本人志愿承担,并签字如下:
患者签字:
受委托人签字:
经治医师签字:
年月日