线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征的临床特点

Ｍ Ｌ Ｓ患 者典 型 的临床 症状 之 一 ， ＥＡ 而成 人 患 者则 多
表 现 为 进 展 性 的肢 体 无 力 和 运 动 不 能 耐 受 等 。
至少 ７ ％ 的 患者 出现 轻型 、 渐 进展 的隐 匿 性 听觉 ５ 逐
减 退 。 内分 泌 系 统 症 状 方 面 ， Ｌ Ｓ常 合 并 糖 尿 ＭＥ Ａ
中 图分 类 号 ： ７ ３ ３ Ｒ ４ ．４ 文 献 标 志 码 ： Ｂ 文 章 编 号 ：０ ２２ ６ （ ０ １ ３ －０８０ １０ —６ Ｘ ２ １ ） ３０ ５ －２
线粒 体脑 肌病 伴高 乳酸 血症 和卒 中样发 作综 合 征 （ Ｌ Ｓ 是线 粒体 脑肌 病最 常见 的类 型 ， １８ ＭＥ Ａ ） 自 ９４
５ Ｒ
增 和测 序且 检测 到 ｍＤ Ａ ２３点 突变 （ Ｇ）Ａ ａ ｔＮ ３ ４ Ａ— ， ＰＩ
酶切扩 增 片段 被 切 为两 段 ， 实 测 序 正 确性 。同 时 证
山东 医药 ２ １ ０ １年第 ５ 卷 第 ３ １ ３期 检测 ｍｔＮ ８ ４ ，９ ３检 查位 点未 发 现突 变 。 Ｄ Ａ ３４ ８９
３ 讨论
Ｄ 急 性期 可 见 相 应 部 位 的高 信 号 。增 强 扫 描 均 ＷＩ 无 强化 。影像 学 上 与 ＭＥ Ａ Ｌ Ｓ相 鉴 别 的疾 病 主 要是 单 纯疱疹 病 毒 脑 炎 （ Ｓ 和 脑 梗 死 。 Ｈ Ｅ 主要 表 Ｈ Ｅ） Ｓ 现 为脑 实 质长 Ｔ 、 Ｔ 信 号 ， 布 于单 侧或 双 侧颞 长 分 叶 、 叶 、 马及 边 缘 系 统 ， ＭＥ Ａ 额 海 与 Ｌ Ｓ多 脑 叶受 累
ｔ ｙ， ｅ ｃ ｐ ａｏ ａ ｈ ， ｌｃ ｉ ａ ｉ ｏ ｉ ，ａ ｄ ｓｒ ｋ —ｉ ｅ ｐ ｓ ｄ ｓ： ａ ｈ ｎ ｅ ｈ ｐ ｔ ｙ ａ ｔｃ ｃ ｄ ｓｓ ｎ ｔｏ ｅ ｌｋ ｅ ｉｏ ｅ ｌ
作， 以强 直一 阵挛 发作 最常 见 ， 而且可 缺乏 其他 临床 表 现 。 因此一些 有 遗 传 倾 向的 患 者 ， 以特 发性 癫 常 痫 就诊 。偏 头 痛作 为 一 种 潜 在 的 神经 功 能 障碍 ， 也
是 ＭＥ Ａ Ｌ Ｓ的一种 常 见 临 床特 点 ， ７ ％ 的 Ｍ Ｌ Ｓ 有 ７ ＥＡ
１ 资料 与方 法
高于正常值 （ ． ７ １ ｍ ｌＬ ， ２５～ ． ｍ ｏ ）运动后 ５ｍｎ ／ ｉ 达峰
收集 复 旦 大 学 附属 华 山 医 院 ２０ ０４ 值 （２ ３ｍ ｏ Ｌ ， ２ ． ｍ ｌ ） 此后 随着 时 间延 长逐 渐下 降 。 ／
２ ２ 电生理检 查 电生 理 检 查 显示 ６例 脑 电 图异 ．
Ｍ Ｉ Ｒ 检查 采 用 日立 Ａ Ｅ Ｔ ． Ｔ超 导 型 ＭＲ 机 ， Ｐ Ｒ Ｏ １０ Ｉ
２４ 肌 肉病 理 ．
Ｈ Ｅ染 色 可 见 散 在颗 粒 变性 和 坏
死肌纤 维 ， 有肌 纤 维萎 缩 ， 没 有 肌 纤 维 肥 大 、 但 炎性
细胞浸润 、 肌纤维吞 噬现象和包涵体 ， 肉 Ｇ ｍ ｒ 肌 ｏ ｏ ｉ
Ｄ 的信号 改 变 完 全 一 致 ， ＭＥ Ａ ＷＩ 但 Ｌ Ｓ的 病 变 范 围 不按 血管 的供 血 范 围分 布 ， 次 是 病 变 的形 态 为脑 其 回样 ， 只累及 皮质 及 紧邻其 下 的 白质 。 肌 肉病理 检 查 是诊 断线 粒体 疾 病 的金标 准 ， 电 镜下 可见 线粒 体数 量增 多 和形态 结构 异 常 以及 类 晶 体线 粒体 包涵 体 等 。研 究表 明 ， Ｒ Ｒ Ｆ在 不 同类 型 的 线粒 体脑 肌病 中检 出率 不 同 ， 理 检 查 阴性 不 能排 病 除 ＭＥ Ａ Ｌ Ｓ的诊 断 。 目前 认 为 ， Ｄ Ａ 突 变 分 析 是 ｍｔＮ 诊 断 ＭＥ Ａ Ｌ Ｓ最 敏 感 、 可 靠 的 方 法 之 一 。 Ｇ ｔ 最 ｏｏ 等 证 实 ，０ 的 ＭＥ Ａ ８％ Ｌ Ｓ由 ｔＮ Ｌｕ （ Ｕ 基 Ｒ Ａ（ ｅ ） Ｕ Ｒ）
因 Ａ ２３ ３ ４ Ｇ点 突 变 引 起 ； 目前 已发 现 至 少 ２ ０种 与 ＭＥ Ａ Ｌ Ｓ有关 的 ｍ Ｄ Ａ 点 突 变 ， 中 ９ ％ 以上 位 于 ｔＮ 其 ０ ｔＮ Ｌ ｕ） Ｕ Ｒ） 如 Ａ ２ ３ Ｔ ２ １ Ａ ２ ２ Ｒ Ａ（ ｅ （ Ｕ ， ３ ４ Ｇ、 ３ ７ Ｃ、 ３ ５ Ｇ、 Ｔ２ １ ３ ９ Ｃ等 。
１ １ 临床 资料 ．
年 ４月 ～ ０９年 ３月 治疗 的 Ｍ Ｌ Ｓ患 者 １ ２０ ＥＡ ５例 ， 男 ８例 、 ７例 ， 龄 １ ２ 女 年 ０～ ５岁 、 均 １ ． 平 ６ ７岁 ， 程 ４ 病
～
常， 主要表 现为 弥漫 性慢 波 ， ２例有 局 灶性 棘 慢 波 和 尖慢 综合 波 。 ２３ 影像学检查 ． 颅脑 ＭＲ 结果 显 示 ， Ｉ 发作 期 常
病 。循 环 系统症 状 方 面 ， 由于 心 肌 细胞 的能 量 消 耗
ＭＥ Ａ Ｌ Ｓ临床表 现复 杂 多样 ， 特异 性 。 诊断 该 无 病应结 合 临床表 现 、 影像 学 、 验 室检 查 、 理 学 和 实 病
很 大 ， 此 ＭＥ Ａ 因 Ｌ Ｓ患 者 常 会 出 现 心 脏 的 受 累 。 ＭＥ Ａ Ｌ Ｓ患 者 的首发 症状 可表 现 为 心肌 病 或心 衰 ， 心 脏 传导 阻滞 也 是 常见 的症 状 。 泌尿 系统 、 消化 系统 亦 可受 累 ， 但发 热并 不多见 。
的情 况 不 甚 相 同。 ＭＥ Ａ Ｌ Ｓ与 脑 梗 死 在 Ｔ 、 ：和 Ｔ
ＭＥ Ａ Ｌ Ｓ多为母 系遗 传 ， 发 少 见 ， 病 年 龄 在 散 发
１ ４ ０～ ０岁 ， 儿童 多见。一般患 者早期 生 长发育 正 常， 以后 出现 生长 发育 迟缓 ，９ 的患 者 临床表 现 为 ９％
（ Ｎ ｍｔ Ｎ ， 突变热 区进 行 聚 合 酶链 反 应 扩 增 Ｄ Ａ Ｄ Ａ） 对
和 ｍ Ｄ Ａ ２ ３点 突变 （ ． 检 测 。 ｔ Ｎ ３４ Ａ Ｇ）
２ 结 果
断 困难 。现将 １ ５例 ＭＥ Ａ Ｌ Ｓ患者 的临床 资料 进行 回
顾性 分析 如下 。
２ １ 乳 酸运动 耐量 试 验 患 者 运 动前 后 血 乳 酸 均 ．
１ ＭＥ Ａ ５例 Ｌ Ｓ患者 的临床表现 、 酸运动耐量试 验 、 像学检 查 、 乳 影 电生理检 查 、 肉病 理及 基 因检 测情 况。结 果 肌
ＭＥ Ａ Ｌ Ｓ患者主要临床表现为反复卒 中样发作 、 癫痫 、 偏头痛 、 知功能 障碍 ， 分表现为运 动不耐受 、 认 部 身材 矮小 、 神
经性耳聋 、 心肌病 、 心脏传导阻滞 、 心衰 、 糖尿病 、 发热 等。ＭＲ 检查 显示枕 叶 、 顶 叶、 Ｉ 颞 皮质 、 皮质 下 的白质有异 常
信号 ， 因检测显示 ｍｔＮ ３４ Ｇ杂合突变 。其 中２例误诊 为动脉硬化性脑梗死 ， 例误诊 为糖 尿病 ， 例误诊 为 基 Ｄ ＡＡ ２ ３ １ １ 单疱脑炎 ， 例误诊为特发性癫痫 。结论 １ ＭＥ Ａ Ｌ Ｓ的临床表 现复杂 多样 ， 无特异 性表现 ， 误诊 ； 易 诊断须结 合临床 表现 、 影像学 、 病理学和基 因突变检测等结果综合分析 。 关键词 ： Ｅ Ａ Ｍ Ｌ Ｓ综合征 ； 临床特点 ； 误诊原 因
染 色 可见典 型 的破碎 红纤 维 （ Ｒ ） ＲＦ。 ２ ５ 基 因检 测 ． 对 突 变 热 区进 行 聚 合 酶链 反应 扩
快 速 自旋 回波 『 加 权及 Ｔ 加权 序 列 ，Ｌ Ｉ 描 ， ｒ ． Ｆ ＡＲ扫 增 强扫 描按 ０ １ｍｍ ｌｋ ． ｏ ｇ静注钆 喷替 酸 葡 甲胺后 扫 ／ 描 。肌 肉活检应 用 腓 肠肌 ， 本 经 异 戊 烷 和 液态 冰 标
规 Ｔ 、 ： 权 相表 现 为 顶 叶 、 叶 、 叶 、 质及 皮 Ｔ 加 枕 颞 皮
８ ５个 月 、 均 ４ 平 １个 月 ， 病 至 确 诊 时 间 平 均 ３ 发 ９
个月 。４例 有 家 族 史 ， 余 均 为 散 发 病 例 。其 中 ６ 其 例患 者 累计 卒 中样 发 作 １ ６次 ， 发 症 状 为 发热 、 首 头 痛 、 心 、 吐 ２例 ， 痫 ６例 ， 恶 呕 癫 运动 不 耐受 ５例 ， 糖 尿病 ３例 ， 头 痛 ４例 ， 作 性 视 幻 觉 １例 。１ 偏 发 ５例 中 ， 经性 耳聋 １例 ， 神 身材 矮小 ５例 ， 智能减 退 １例 ，
ＭＥ Ａ Ｌ Ｓ患 者血 浆 乳 酸 水 平 均 有 不 同 程 度 的升
基因检测等进行综合分析 ， 以减少误诊率。 参考 文献 ：
［ ］Ｐ ｖａｉ Ｓ １ ａｌｋｓ Ｇ，ｐｉｉｓＰ ｈｌｐ Ｃ，ＤＭａｒ ，ｅ ａ．Ｍｉｃｏ ｄｉ ｙｐ— ｌ ｉ ｕｏＳ ｔ １ ｔ ｈ ｎｒ ｌｍ ｏａ ｏ ａ
质下 的 白质 长 Ｔ 、 Ｔ 长 异 常 信 号 ， 灶 区 呈 脑 回 病 状 ， 回清 楚 ，Ｌ Ｉ 呈 高信号 。其 中 ６例 同时行 沟 Ｆ ＡＲ像 弥散 加权 成 像 ， 现 为 相 应 部 位 的脑 回样 高 信 号 。 表 其 中 １ 表现 为反 复 交 替 出 现 的两 侧 顶 枕 颞 叶受 ０例 累 ， 表现 为双侧 同时受 累 ， ３例 ２例表 现为单 侧 受 累 ， １ ５例急性 期 行增强 扫描 未见 强 化 ， 复期 受 累部 位 恢
年 该 病 被 首 次 描 述 以 来 ， 直 广 受 临 床 医 师 关 一 注 … 。ＭＥ Ａ Ｌ Ｓ致残 率高 、 预后差 、 临床 表现 多 变 、 诊
冻、 恒温 低温切 片及 组 织 化 学 染 色 ， Ｅ染 色 和 Ｇ ． Ｈ ｏ ｍｒ ｏｉ染 色 。 抽 取 患 者 静 脉 血 ，提 取 线 粒 体
表现 为局 限性脑 萎缩 。
心肌病心脏传导阻滞心衰 １ ， 例 偏盲 １ ； 例 ２例误诊 为动 脉硬化 性脑 梗 死 ， 误 诊 为糖 尿病 ， １例 １例误 诊