创伤和战伤
创伤和战伤—概论
创伤和战伤—概论一、分类1．按皮肤完整性分类(l)闭合性损伤：损伤部位皮肤和黏膜仍保持完整，无开放性伤口。
多由钝性暴力所致。
包括挫伤、扭伤、挤压伤、冲击伤。
胸部短暂外力挤压后可出现创伤性窒息，若肌肉长时间受到挤压可出现挤压综合征。
(2)开放性损伤：损伤部位皮肤或黏膜完整性被破坏。
有伤口和出血，易发生感染。
包括擦伤、刺伤、裂伤、撕脱伤。
2．按损伤程度分类(1)第一级“阈刺激”：刺激轻，损伤较轻或暂时反应，内分泌或代谢改变不明显或可自行调节恢复。
(2)第二级“威胁性挑衅”：损伤较广泛，反应较强烈，引起内环境失衡。
(3)第三级“组织杀伤性损伤”：损伤极严重，组织坏死，毒素吸收，内环境严重失调。
3．按致伤原因分类如锐器可致刺伤、切割伤、穿透伤等；钝性暴力可致挫伤、挤压伤等；切线动力性损害可致擦伤、裂伤、撕裂伤等；枪弹可致火器伤。
4．按受伤部位分类可分为颅脑、胸腔、腹腔、盆腔、肢体损伤。
二、病理生理1．局部炎症反应任何创伤都会激发人体最基本的生理反应。
创伤性局部炎症是创伤的病理基础。
组织受伤后，局部有出血、血凝块、失活的细胞等，其周围未损伤的组织可发生炎症。
炎症起始于微血管反应，经短暂的收缩后，继而扩张和充血。
并且通透性增高，水分、电解质和血浆蛋白渗入组织间隙。
创伤性炎症有利于创伤修复，损伤后炎症反应抑制（如休克或使用大量肾上腺皮质激素）将会延迟愈合时间；但炎症反应强烈或广泛时不利于创伤愈合，应进行相应处理。
2．全身反应严重创伤时，释放出大量炎性介质和细胞因子可造成全身性病理反应。
(l)体温：伤后早期常伴有发热，并发休克时体温过低。
(2)神经内分泌系统的变化：损伤造成应激效应，使下丘脑一垂体轴和交感一肾上腺髓质轴活性增强。
体内儿茶酚胺、肾上腺皮质激素含量增加。
(3)代谢改变：伤后机体分解代谢亢进（肌肉是提供分解代谢的主要组织）。
一方面为机体提供能量和蛋白质，另一方面也导致细胞萎缩并引起体重减低、肌无力、免疫力降低。
创伤与战伤
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［战伤救治］
（一）伤员分类： 分类的依据：伤因、伤部、伤型、伤情。 区别轻重缓急，确定救治和后送次序。 （二）分级救治： 1.战术后方（作战区）救治：连、营救护 （1）寻找伤员，临时安置。（2）实施基本急救：
防治窒息、止血、包扎、固定。（3）辐射、化 学毒剂沾染作初步清洗。（4）准备安全后送。
目的：清除坏死失活组织、异物、血块，彻底 止血，将污染伤口变清洁伤口，防感染，争 取伤口一期愈合。
时机 ：争取6-8h内清创，头面部可延至
8-12h.
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3.感染伤口：
• 最常见的感染：化脓性感染，保持引流通畅， 小伤口换药可愈合，大伤口感染控后，肉芽组 织新鲜,可作二期缝合或植皮.
• 特殊感染：破伤风、气性坏疽.
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皮下组织筋膜 ： 切除失活组织，筋膜作 “十”字或“I” 形切开.
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肌肉：失活的肌肉颜色暗红、失去张力、
无刺激收缩、不出血。
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（4）缝合伤口：6-8h内清创作：一期缝合.
皮肤缺损：植皮、引流48h.
火器伤：除头、面、手、外阴作定点缝合外，不作
一期缝合，留作延期或二期缝合.
4.组织损伤：伤口、创面，注意合并神经、血管、
内脏伤。
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（二）全身表现
一般表现：低热渗血、组织分解产物。高热脑 损伤、感染。
并发症
1.感染：开放伤：化脓性感染，闭合伤：肠道、呼 吸道、肺部感染. 特殊感染：破伤风、气性坏疽.
2.创急性体克：重度创伤常见的死亡原因，低血容 性休克。
3.挤压综合症：挤压肌肉缺血、坏死肌红蛋白
13 创伤与战伤
创伤（trauma )和战伤(war wound)第一节概述一.创伤的定义广义的概念：是指机械物理化学或生物等因素造成的机体损伤。
狭义的概念：机械性因素作用于机体造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。
称为创伤(trauma) 。
战伤（war wound)：指战斗中由武器直接或间接造成的损伤以及因战斗或战争环境而造成的机体损伤。
二.致伤因素机械因素如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击等。
物理因素如高温、低温、电流、放射线、激光等，可造成相应的烧伤、冻伤、电击伤、放射伤等。
化学因素如强酸、强硷可致化学性烧伤。
生物因素如虫、蛇、犬等咬伤或螫伤。
三.创伤分类按致伤原因(最常用)按受伤部位、组织器官按皮肤是否完整按火器伤的伤道形态按伤情轻重按致伤因素分类锐器—刺伤、切割钝性暴力—挫伤、挤压伤切线动力—擦伤、撕裂伤子弹、弹片—火器伤高压高速气浪—冲击伤两种以上性质不同的因素同时或相继作用于人体所致的损伤称为复合性损伤，如核爆炸所致的放射性复合伤、烧冲复合伤等。
按致伤部位、组织器官分类部位:颅脑、颌面颈部、胸部、腹部、脊柱脊髓部、骨盆部、上肢和下肢等八个部位。
如伤及多部位或多器官，则为多发伤。
组织器官:软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂按皮肤是否完整伤部皮肤完整者称闭合伤(closed injury)。
如挫伤、扭伤、挤压伤、爆震伤等。
伤部皮肤破损者为开放伤(open injury)。
如擦伤、切割伤、撕裂伤、刺伤、火器伤等。
按是否穿透体腔:可分为穿透伤和非穿透伤。
按伤情轻重分类轻度中度重度特重度如烧伤按面积和深度分类等。
四.创伤的病理局部反应：组织破坏，细胞变性坏死，微循环障碍，病原微生物入侵或异物存留。
全身反应：神经内分泌变化，代谢变化，免疫变化。
创伤炎症反应:包括组织变质、渗出和增生。
局部肿胀—充血渗出疼痛—组织内压增高、缓激肽释放临床症状多在48～72h达到高峰创伤性炎症有利于创伤修复。
有许多介质参与炎症反应。
创伤和战伤
临床表现
胸痛胸闷、咳嗽、咯血、呼吸困难、发
绀、咯血性泡沫痰 听诊：呼吸音、湿性罗音、捻发音 x-ray：肺纹理、点状/片状阴影 B超：胸腔积液
治疗
半卧位，保持气道通畅 吸O2
防止肺水肿：掌握输液量、必要时利尿
抗感染 对症处理：止痛、固定等
腹部冲击伤
超压——腹部——胃肠、膀胱或肝脾破裂 急腹症表现： 治疗：卧床、禁食、剖腹探查、对症处理
颅脑冲击伤
超压——颅内压——脑和软脑膜 ——充血、点状出血、水肿
临床表现：数分数时至数日的意识丧失
清醒后：表情淡漠、抑郁、激怒、失眠、记忆
力 脑电图：异常波形 治疗：卧床、镇静、脱水，必要时开颅探查
希望各位同学 努力学习 勇攀医学高峰
为祖国的窒息（大）出血，（先）抢救生命 问查同步，动作轻巧 既重明伤，不漏暗伤 不出声者，不可忽视 不易诊者，边诊边治
第三节 创伤的治疗
一、急救
目的
抢救生命，治疗损伤，保存功能， 减少并发症 优先处理的损伤 心搏骤停，窒息，大出血，开放性 气胸，休克，腹部内脏损伤等
现场急救急诊抢救入院治疗
伤……
器官：软组织损伤、骨折、内脏破裂……
按有无伤口分类
闭合性：伤后皮肤、粘膜完整
开放性：伤后皮肤、粘膜破损
闭合性：伤后皮肤、粘膜完整
挫伤（Contusion）：钝力或重物打击所致的
皮下软组织损伤
扭伤（Sprain）：关节附近韧带因关节所受的
外力作用超过其正常活动范围
挤压伤（Crush 爆震伤（Blast
高速子弹片伤处理要点
高速致伤武器 钢珠弹、桔子弹、蜘蛛雷、箭头弹 致伤特点 伤口多而小 易漏诊
创伤与战伤课件
第二节 创伤的病理生理
❖局部反应 ❖全身反应 ❖组织修复与创伤愈合 ❖并发症
一、创伤的局部炎症反应
❖与受伤种类、作用时间、损伤程度和 性质、污染轻重及是否异物存留有关
❖非特异防御反应：清除坏死组织及异 物，杀灭细菌，促进组织修复
创伤性炎症对组织修复的作用
❖积极作用:吞噬细菌，局部清除，组织 间隙支架，提供营养
❖损伤作用:大量渗出、血容量下降、组 织受压、 血循环受阻、损伤其他器官
二、全身反应
❖神经内分泌引起的一系列非特异应 激反应
❖神经内分泌系统及物质能量代谢改 变，高分解状态
神经内分泌反应
❖ 交感-肾上腺 髓质系统:应 激性刺激 下丘脑 交感-肾上腺 髓质释放儿 茶酚胺.
儿茶酚胺
心血管功能调节
动员体内能源
❖战伤：在战斗中由武器直接或间接造成的损伤 以及因战斗或战争环境而造成的机体损伤。
二、致伤因素
❖擦伤 ❖撕裂伤 ❖挤压伤 ❖挫伤 ❖刺伤ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
❖切割伤 ❖火器伤 ❖冲击伤 ❖爆震伤
擦伤
三、受伤部位
❖颅脑伤 ❖颌面部伤 ❖颈部伤 ❖胸背部伤 ❖腹腰部伤
❖骨盆伤 ❖四肢伤 ❖皮肤、软组织、
骨质、内脏
❖脊柱脊髓伤
丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质反应
伤后下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素 CRH
垂体前叶释放促肾上腺皮质激素 ACTH
肾上腺皮质分泌糖皮质激素
肾上腺皮质激素分泌增加意义
❖使血糖升高 ❖脂肪分解产生能量 ❖减轻炎症损害
下丘脑-垂体后叶轴反应
创伤后低血容量
ADH分泌增加
肾远曲管和集合管 对水的吸收增加 维持循环血量
创伤与战伤
第二节 创伤的诊断与治疗
一、创伤的诊断
2.详细检查 注意局部形态改变、解剖差异、机能丧失等。
闭合伤:查明深部重要组织器官有无损伤。 开放伤:伤口形状、大小、深度、出血情况、污染
程度、有无异物存留、深层重要组织器官损伤情况。
第二节 创伤的诊断与治疗
一、创伤的诊断
（三）辅助检查
1.实验室检查: 血常规、尿常规、电解质、血气分析等。 血尿素氮、肌酐、血清胆红质、转氨酶等。
第二节 创伤的诊断与治疗
二、创伤的处理
（3）感染伤口 包括延迟处理的开放性创伤、脓肿切开、手术切口感染 等，有渗出液、脓液、坏死组织等，周围皮肤常有红肿 经过换药逐渐达到二期愈合 处理：迅速控制感染和促进伤口愈合 ①局部休息、制动、理疗 ②全身抗菌素 ③伤口处理:保持引流通畅，换药直至愈合。
第二节 创伤的诊断与治疗
病例思考
1.一患者车祸后2小时送至医院，诉咳嗽、胸部疼痛。查体T:36.5℃，P:130 次/分，R:30次/分，BP:90/60mmHg，神清，右胸部压痛明显，右肺呼吸音 低，右下肢有骨折征。胸片提示：右侧液气胸。创伤种类为： A.穿透伤 B.盲管伤 C.刺伤 D.挤压伤 E.闭合伤
2.男性，24岁，因车祸伤急诊入院。初步诊断：骨盆骨折合并尿道损伤及创 伤性休克，对该病人的处理顺序应该是 A．骨盆骨折牵引固定，抗休克，处理尿道伤 B．抗休克，处理尿道伤，牵引固定 C．抗休克，牵引固定，处理尿道伤 D．处理尿道伤，抗休克，牵引固定 E．处理尿道伤，牵引固定，抗休克
伤部＋伤型＋伤因＋伤情四结合诊断 如:“左上胸部贯通枪伤合并开放性气胸” 如:“右股部下1/3贯通枪伤、股骨开放性 粉碎骨折、合并股动脉损伤与创伤性失血 性休克”。
第二节 创伤的诊断与治疗
创伤和战伤
创伤和战伤(一)概论1.定义创伤有广义和狭义之分，广义的是指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤；狭义的是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。
2.分类①按致伤原因区分，致伤原因与创伤病理改变密切相关，故常按此分类。
如：锐器所致的刺伤、切割伤等；钝性暴力所致的挫伤、挤压伤等；切线动力所致的擦伤、撕裂伤等；子弹、弹片等所致的火器伤；高压高速气浪所致的冲击伤等等。
②按受伤部位、组织器官区分，人体各部位的组织器官各有结构和功能的特点，受伤后病理改变各不相同，需要区别对待。
一般可按大部位分为颅脑伤、胸部伤、腹部伤、肢体伤等。
诊治时更需进一步区分受伤的组织器官，如软组织损害、骨折、脱位、内脏破裂等。
③按伤后皮肤是否完整区分，皮肤尚保持完整无缺者，称闭合性创伤。
凡有皮肤破损者，称开放性创伤，有伤口或创面，易沾染细菌，有异物进入和存留的可能。
④按伤情轻重区分即区分，组织器官的破坏程度及其对全身的影响太小。
如有胸内、腹内、颅内的器官损伤，呼吸、循环、意识等重要生理功能发生障碍，均属重伤。
3.病理创伤病理变化有局部和全身两个方面。
局部的病理过程，主要是创伤性炎症、细胞增生和组织修复过程。
全身反应则是机体对各种刺激因素的防御、代偿或应激反应。
是机体为维护自身内环境的稳定所作出的一系列反应。
(1)全身反应：①体温反应：发热(常见)、低温(少见，主要在并发体克时出现)。
②神经内分泌变化：a.交感神经一肾上腺髓质轴：创伤后肾上腺素、去甲肾上腺素，多巴胺等儿茶酚胺类物质在血中增多。
b.下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴：糖皮质激素、生长激素、抗利尿激素分泌增多，它是创伤应激最重要的一个反应。
c.肾素一血管紧张素一醛固酮系统：分泌增加。
d.胰高糖素和胰岛素：创伤后胰高糖素／胰岛素增加，胰岛素出现绝对或相对不足。
③代谢变化a.糖代谢变化：创伤应激时体内糖代谢变化的总结果是血糖升高而葡萄糖利用下降。
故此时输注过多葡萄糖作为能源不仅不能起到节氮效应，反而会加重糖代谢紊乱及肝功能和肺功能负担。
第十四章创伤和战伤
创伤并发症
感染 休克 脂肪栓塞 应激性溃疡 凝血功能障碍 器官功能障碍
创伤的诊断与治疗
一.创伤的诊断 创伤的诊断
病史：受伤情况、伤后表现及演变过程、伤前 情况 体格检查：全身情况及生命体征、突出体征及 潜在体征、伤口及创面检查 辅助检查：实验室检查、穿刺及导管检查、影 像学检查 手术探查 注意事项
二.分类 分类
1.按致伤因素分类 伤类 按致伤因素分类—伤类 按致伤因素分类
烧伤、冷伤、刃器伤、火器伤、挤压伤、冲 击伤、爆震伤、毒剂伤、放射伤、复合伤等
2.按受伤部位分类 伤部 按受伤部位分类—伤部 按受伤部位分类
颅脑伤、颌面伤、颈部伤、胸背伤、腰腹伤、 骨盆伤、四肢伤、脊柱脊髓伤
3.按皮肤完整性分类 伤型 按皮肤完整性分类—伤型 按皮肤完整性分类
全身反应
1.神经内分泌：下丘脑-垂体-肾上腺皮质 交感神经-肾上腺髓质 肾素-血管紧张素-醛固酮 2.代谢：分解代谢加强，机体处于分解代谢的状 态，能量消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加 速，糖已生增加。
3.免疫系统变化 免疫系统变化
细胞趋化、吞噬能力下降：MHCⅡ抗原（HLA-D、 DR）递呈作用受抑制 IL-1a分泌减少：免疫活性细胞增殖、分化和表达下降， 免疫功能下降 TH下降， TS增高，TH/TS比例倒置：细胞免疫功能及 杀伤功能下降 B 细胞功能下降：抗体生成减少 前列腺素E2、白三烯、补体裂解产物增多
三.批量伤员的救治 批量伤员的救治
检伤分类、优先重危、加强协作
四.创伤的治疗 创伤的治疗
闭合性创伤：物理疗法、手法复位、积极探查 开放性创伤：清洁伤口—直接缝合 污染伤口—清创、直接或延期 缝合 感染伤口—引流
创伤和战伤
• (三).急救
– – – – 紧急复苏 ABC 呼吸道通畅 抗休克 消除危及生命的因素 • 制动 气胸 • 腹部外伤 • 脑部外伤 • 四肢损伤.血管伤
• (四).全身的治疗
– 保证呼吸---气体交换要 有效 – 纠正休克---保证有效血 容量 – 抗感染 一般感染、特 殊感染 – 支持疗法:糖.蛋白.维生 素.
七．并发症
• 感染 • 休克 • 肾功衰等多器官
• • • •
衰竭 呼吸窘迫综合征 应激性溃疡 脂肪栓塞 凝血障碍
八 创伤的治疗
• (一)目的与原则
– 挽救生命 – 治愈创伤 – 保存功能
• (二)处理好两个关系
– 1. 整体与局部的关系 救命第一的原则 – 2. 不同脏器损伤的关系 先后、重轻
• (五) 局部治疗
1. 闭合性损伤的治疗：物理疗法如先冷 敷12h后热敷、血肿加压包扎 2. 开放性损伤的治疗：清创、手术
清创术 Debridement
• 清洁伤口 污染伤口 感染伤口 • 要点：
– 1.时间必须在伤后6-8小时内完成,超过8小时 的创口要进行再次清创或延期缝合、二期缝 合. – 2.清除一切污染及异物,减少感染源. – 3.切除坏死组织,彻底止血,消除细菌生长条 件.
(三)影响创伤愈合的因素
•
局部因素、全身因素、其它外部因素 局部因素：
– 血肿、异物、坏死组织、感染、TB、 – 气性坏疽、破伤风、换药不当、血运不良、特殊损伤、放射线
• 全身因素：
– 传染病、TB、恶性肿瘤、慢性消耗性疾病、肾病、糖尿病、蛋 白减少、贫血性疾病
– 维生素缺乏 • C 影响毛细血管新生、胶原生成 • D 钙吸收 • K 凝血障碍 • 免役功能 爱滋病 – 医源性：过多剥离、过密缝合、止血不彻底、包扎过紧、处理 不及时
创伤和战伤
创伤创伤是指机械性致伤因子所造成的损伤，为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。
结构与功能是相统一的，一定的结构支撑一定的功能。
与损伤的区别（各种致伤因子作用引起）。
一、创伤分类（有多种，临床都在应用）1、按致伤原因分：常用，致伤原因与病理改变密切相关。
如锐器伤、切割伤，挫伤、擦伤、挤压伤、火器伤等。
2、按受伤部位、组织器官分：脑损伤、胸部损伤、肝脾破裂等。
3、按伤后皮肤组织是否完整分：开放性或闭合性创伤。
4、按伤情轻重分：轻伤、重伤。
二、创伤的生物力学（有利于估计创伤的性质和范围）1、致伤动力的大小：决定于致伤物质量与速度。
2、力的致伤作用：作用力的角度、面积、时间及织强组抗裂性、可塑性。
三、创伤的病理生理创伤造成组织损害，同时引起局部及全身反应，这是机体稳定内环境的需要，一般情况下对机体是有利的。
（一）炎症反应（不发生感染，3~5天趋于消退）创伤产物、细菌、毒素↓炎性介质、细胞因子释放（缓激肽、补体碎片、组织胺、白介素、肿瘤坏死因子、血小板活化因子）↓血管扩张，通透性增加↓血浆纤维蛋白（填充、支架、止血），中性粒细胞、巨噬细胞（吞噬细菌、组织碎片、异物），血流增多（提供营养及增生细胞）。
炎症反应较广泛和强烈时对机体不利：1、大量血浆渗出后血容量减少。
2、组织内压力过高，阻碍局部血循环。
3、大量降解产物，损害其它器官。
（二）神经内分泌系统反应及代谢变化（创伤刺激、失血、失液、紧张引起）1、交感神经－肾上腺髓质系统兴奋（儿茶酚胺）：（1）调节心血管功能（心率增快、心肌收缩力↑、皮肤肾血管收缩）。
（2）动员体内能（血糖↑、肌肉脂肪分解）。
2、下丘脑－垂体调节作用（促肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素）：（1）参与机体能量调节，升血糖，促糖异生。
（2）参与儿茶酚胺对血管功能的调节，维持血压。
（3）抑制炎症反应稳定溶酶体膜。
3、血容量减少（肾血流量减少），肾素－血管紧张素－醛固酮系统兴奋，肾小管对Na＋重吸收↑，使细胞外液↑。
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3. 肾素 醛固酮系统 肾素-醛固酮系统 体温中枢受损可出现体温过高或过低. 肾素-醛固酮(renin-aldosterone)→血管紧张素原 脑血流量不足可发生低氧血症,近而诱发脑水肿. (angiotensinogen )→血管紧张素Ⅰ(angiotonin Ⅰ) 颅脑创伤可发生躁动或嗜睡以至昏迷. trauma and war wound →血管紧张素Ⅱ(angiotensin Ⅱ) 第二节 创伤的组织修复 (Tissue repair) 一. 定义(definition):主要是指机械力作用于人体 定义 (恢复循环血量有重要作用) 一. 组织修复的基本过程 组织修复的基本过程: 所造成的损伤，造成的组织连续性破坏和功能障 4. 神经内分泌系统作用下糖、 神经内分泌系统作用下糖、 蛋白和脂肪的代谢 大致经历三个阶段 碍称为创伤(trauma). 均发生相应变化. a. 炎症反应 均发生相应变化 二. 创伤的重要性: 创伤的重要性 a. 伤后早期出现高血糖,创伤性糖尿病. b. 组织增生和肉芽形成 引用著名外科学家裘法祖的话“研究创伤外 b. 脂肪是伤后最主要的能源. c. 伤口收缩与瘢痕形成. 科学”也就等于提高外科基础的全部知识.创伤外 c. 严重创伤后,蛋白质分解显著增强,负氮平衡. 1. 炎症反应 炎症反应: 科学实际上是一部“外科学基础”。 主要脏器的功能变化. ⑴ 时间: 伤后立即开始,通常持续 3-5 天. 三.主要脏器的功能变化 主要脏器的功能变化 创伤的分类(classification) 创伤的分类 1. 心血管 ⑵ 主要改变: 血液凝固,纤维蛋白溶解,免疫应答, 一.按有无伤口分类 按有无伤口分类: 按有无伤口分类 创伤后出现血容量减少,儿茶酚胺增多,减少 微血管通透性增加,炎性细胞渗出. 1.开放性创伤(擦伤,撕裂伤,切割伤,刺伤等) 皮肤肌肉血流量,维持生命器官血液灌注. ⑶ 意义: 清除致伤因子和坏死组织,防止感染,为 2.闭合性创伤(震荡伤,挫伤,挤压伤,扭伤等). 2. 肺 组织再生和修复奠定基础. 二.按受伤部位分类: 按受伤部位分类 按受伤部位分类 2. 组织增生和肉芽形成 组织增生和肉芽形成(granulation) 伤后下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素 创伤感染 脑,颌面颈,胸,腹,脊柱脊髓,骨盆,上下肢等. ⑴ 时间: 伤后 24-48 小时 CRH 三.按致伤因素 按致伤因素: 按致伤因素 ⑵ 主要变化: 一部分基底细胞向缺损区移行,成 1.冷兵器伤 纤维细胞增生,血管形成(毛细血管出芽生长) 呼吸增强 换气障碍 2.火器伤 ⑶ 作用: 填补修复缺损组织,抗感染,吸收清除 垂体前叶释放促肾上腺皮质激素 3.烧伤 坏死组织. ACTH 4.冻伤 3. 伤口收缩和瘢痕形成 5.化学伤 ⑴ 时间: 伤后 3-5 天. 呼吸性碱中毒 呼吸性酸中毒 6.核爆炸复合伤 ⑵ 伤口收缩的机制: 肾上腺皮质分泌糖皮质激素 第一节 创伤的病理生理 肺挫伤和胸部严重损伤、休克、大量输血输 a. 起初,收缩时类似于钱包口收拢称 “钱包收 拢”效应(purse string effect). 一.炎症与免疫反应 任何创伤均可使肾上腺皮质激素分泌增加, 液等,可发生急性呼吸窘迫综合症(ARDS)或急性 1.创伤的炎症反应. b. 最后伤口中央的肌成纤维细胞收缩,“牵拉”效 肺损伤(ALI). a. 时间:伤后数小时出现 其意义在于: b. 病理变化: 血液 应(pull effect). 3. 肾 由于创伤→ 人体细胞受损，组织裂隙内有 血凝块 2-3h 周围组织就会发生炎症 . A. 促使葡萄糖异生,血糖升高. 脱落细胞 a 失血、失液导致肾血流量减少,抗利尿激素和 ⑶ 结局: 转变为细胞和血管较少而纤维较多的 小血管收缩 → 扩张通透性增加 → 血浆,血细胞渗出. B. 促使脂肪分解产生能量. c. 临床表现:局部红 肿 热 痛 瘢痕组织. C. 参于儿茶酚胺对血管功能的调节,以维持血压. 醛固酮的作用,排钾保钠和肾小管对水分的再吸 炎症的反应：是由于损伤 组织产物 有关的介质：缓激肽；补体系统 激起 （C3a’C5a）组织胺,白介素（IL） 细胞、 二. 细胞、 生长因子和纤维连接蛋白在创伤修复 收,有助于体液保留. D. 抑制炎症反应,减轻炎症损害. 细菌的毒素 细胞因子：肿瘤坏死因子（TNF）； 中的作用. 血小板活化因子(PAF)。 b 伤后血红蛋白、 肌红蛋白游离分解产生卟啉类 中的作用 (2). 下 丘 脑 - 垂 体 后 叶 轴 (Hypothalamd.创伤性炎症对组织修复的作用: 和其它组织损伤崩解产物,可损伤肾小管,导致急 ㈠ 细胞 Pituitary posterior lobe): 1. 中性粒细胞(neutrophil) 性肾衰(acute renal failure). 创伤后低血容量 ⑴ 最早到达损伤部位,清除坏死组织和异物,保护 创伤性炎症对组织修复的作用 4. 肝 i. 积极作用:吞噬和杀灭细菌,局部清除,组 积极作用 严重创伤肝血流量减少,血清胆红质和转氨 正常组织,防止发生感染. ADH分泌增加 织间隙支架, 提供营养. ⑵ 释放各种介质和酶,有助于单核细胞、成纤维 酶升高,蛋白代谢和解毒作用增强. ii. 损伤作用:大量渗出 血容量下降 组 细胞、内皮细胞趋化迁移和基质结构的降解. 损伤作用 5. 胃肠 肾远曲管和集合管 织内压增高 血循环受阻 组织 大面积的烧伤、颅脑损伤可发生应激性溃疡 ⑶ 伤后 2-3 天,坏死组织和正常组织间有一中性 对水的吸收增加 碎片入血 损伤其他器官. 粒细胞构成的分界带,促使坏死组织分离脱落,为 (stress ulcer). 维持循环血量和内环境稳定 2. 免疫反应(Response to immunization): 组织修复创造条件. 免疫反应 6. 脑
《外科学》
Copyright © 西安交通大学医学院第一附属医院 张小卫 a. 创伤早期处于激发状态(pre-primed state) b. 免疫反应亢进:再次出现致伤因子→炎症细胞 释放大量炎症性介质→级联反应→SIRS c. 免疫麻痹(CARS):抗炎反应占优势,对外来刺激 反应下降→易感染. 神经内分泌反应(neuroendocrine): 二. 神经内分泌反应 1. 交感 肾上腺髓质系统 交感-肾上腺髓质系统 肾上腺髓质系统: 应激性刺激→下丘脑(交感中枢兴奋)→ 促进交感-肾上腺髓质释放儿茶酚胺. 儿下丘脑 垂体系统 下丘脑-垂体系统 下丘脑 垂体系统: 包括下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质和下丘脑-垂体 后叶轴. (1)下丘脑 垂体前叶 肾上腺皮质轴反应 下丘脑-垂体前叶 肾上腺皮质轴反应: 下丘脑 垂体前叶-肾上腺皮质轴反应
创 伤 和 战 伤
来源：西安交通大学医学院医学论坛[/bbs/]->[学生园地]->[2002 级临硕一系]专版 Seadoctor 制作
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《外科学》 2. 巨噬细胞(histocyte) ⑴ 单核细胞在损伤区转化成巨噬细胞. ⑵ 伤后 7 天,伤口细胞中 80%为巨噬细胞,起到清 除“废墟”的作用. ⑶ 通过释放各种生物活性物质对创伤愈合进行 调控. ⑷ 促进血管生成. 3. 血小板(blood platelet) ⑴ 止血、凝血作用. ⑵ 活化的血小板可发动和驱动整个愈合过程. 4. 淋巴细胞(Lymphocyte) 在巨噬细胞协同下,淋巴细胞 可产生淋巴激肽 (lymphokines) 促进细胞分裂和血管生长. 5. 肥大细胞(Mast cell) (1)伤口处的肥大细胞伤后 24 小时减少,3-5 天增 多,第 8 天最多. (2)肥大细胞分泌肝素与组胺： ①炎症介质 ②促使酶失活、抗毒、刺激原纤维形成 生长因子(growth factor) ㈡ 生长因子 1. β转化生长因子(transforming growth factor β TGF---- β) 2. 胰岛细胞生长因子(insulin-like growth factor, IGF)由两种相关多肽组成，即 IGF-I 和 IGF-II 3. 成 纤 维 细 胞 生 长 因 子 (FIBROBLAST GROWTH FACTORS, FGFs） 4. 血小板衍生生长因子(platelet-derived growth factor,PDGF） 5. 表皮生长因子(Epidermal Growth Factor, FGF) 6. 其他细胞因子： 此外来源于造血细胞系细胞的 一些因子，如白介素（IL-1,3,6） ，粒细胞集落刺 激因子和白细胞集落刺激因子。 ⒈ 炎症反应期(Inflammatory reaction): ⑴ 血小板释放的 PDGF、IGF-1、EGF、TGF-β 等,作为炎症细胞的趋化剂而发挥重要作用. ⑵ 巨噬细胞分泌 TGF-β、TGF-α、bFGF、和 MDGF、HB-EGF.刺激成纤维细胞,表皮细胞和血 管内皮细胞向伤口移动. 2. 组织增生和肉芽形成期 ⑴ 成纤维细胞分泌 IGF-1、 bFGF、TGF-β、 PDGF、KGF
Copyright © 西安交通大学医学院第一附属医院 张小卫 ⑵ 内皮细胞合成 bFGF、PDGF d. 瘢痕少 (3) 角化细胞合成 TGF-β、TGF-α、KAF 2. 二期愈合 二期愈合(healing by second intention) 这些生长因子刺激细胞增殖、 细胞间基质蛋白 a. 伤口大,坏死组织多,伴有感染. 合成和血管生成。 b. 伤口收缩,炎症反应重. 3. 伤口收缩与瘢痕形成期 c. 肉芽组织填平伤口,然后表皮再生 TGF-β、PDGF 在肉芽组织转为瘢痕过程中 d. 愈合后形成瘢痕大. 具有重要作用. 第三节 创伤的检查与诊断 纤维连接蛋白(fibronectin) Wounded diagnosis and check ㈢ 纤维连接蛋白 纤维连接蛋白（Fn）是一组大分子蛋白质, 一. 创伤检查的原则 创伤检查的原则: 分为血浆纤维连接蛋白(存在于血液,淋巴液,脑脊 1. 首先要注意病人的生命体征. 液中)和组织纤维连接蛋白(广泛存在于细胞外基 2. 其次检查受伤部位. 质). 3. 对严重的病情需边检查边治疗. 多种上皮细胞、软骨细胞、施万细胞、神经 4. 病人意识障碍、不允许搬动时, 需凭 细胞均可产纤维连接蛋白. 经验初步判断, 然后再仔细检查. 在创伤修复中有以下几方面的作用： 在创伤修复中有以下几方面的作用： 一. 全身检查 (general physical checkup) ⑴ 血浆纤维粘连蛋白参与凝血过程． 1. 观察生命体征 观察生命体征(Vital signs) ⑵ 对单核细胞和内皮细胞有化学趋化作用． a. 呼吸: 呼吸频率是否>25 次/分或<15 次/分,呼 ⑶ 使成纤维细胞和内皮细胞向伤区移动． 吸困难,发绀. ⑷ 促使上皮细胞向伤区移动． b. 心血管: 脉率是否>100 次/分微弱,触不清,收 成纤维细胞(fibroblast)增生与胶原 增生与胶原(collagen) 缩压是否<90mmHg,毛细血管充盈时间是否>2 秒. 三. 成纤维细胞 增生与胶原 c. 神经精神状态: 神志、 语言对答、 对疼痛反应. 合成 ⒈ 成纤维细胞的来源: 2. 创伤严重度评分 ISS(院内 院内) 院内 a. 邻近组织中分化的间质细胞和成纤维细胞在 AIS 将损伤由轻到重分 6 级; 生长因子和化学趋化物作用下分化、迁移而来. ISS 评分是将人体分为 6 个分区; b. 生长因子刺激成纤维细胞有丝分裂而增生. 计算时只将全身 6 个分区中损伤较严重的 3 2. 成纤维细胞的增生与调控 个分区中各取一最高 AIS 值求其平方和. a. 生长因子调控细胞分裂增殖与 G0 和 G1 期有 目前认为 ISS≥16 列为重伤,ISS≥20，死亡 关. 率明显增高,ISS>50 存活者少,ISS 为 75 是难以救 b. IGF、生长调节素、糖皮质激素的协同作用下 治. 可是 S-G2 期细胞进入 M 期. 二. 闭合性创伤检查 (close wound check) 3. 胶原的合成与调控 一些易诊断(骨折等),一些靠检查. a. 胶原在创伤愈合中经历以下动态过程： 1. 试验穿刺: 细胞内合成→细胞外沉淀→再次吸收 a. 腹穿(abdominal cavity puncture): b. 胶原的调控 b. 胸腔穿刺(thoracic cavity puncture): ⑴高乳酸环境 2. 影像检查: X-线 B-超 CT MRI . ⑵生长因子的作用 3. 导管术: 伤口愈合类型 四. 伤口愈合类型 [分为:一期愈合和二期愈合] 4. 探察手术: 1. 一期愈合 一期愈合(healing by first intention). 伤口检查(wound check) 三. 伤口检查 a. 创口小 ,清洁,无感染,组织破坏少. 开放性伤口,如有进行性出血、开放性气胸、 b. 经缝合,创缘对合,炎症反应轻 腹部肠管脱出等,应先作紧急处理待手术时再仔 c. 表皮再生,少量肉芽组织 细检查.检查 要点如下: 1. 伤口大小,深度,形状: 2. 伤口污染情况: 清洁,宜一期缝合;污染重,彻底 清创,延期缝合. 3. 伤口性状. 4. 伤口内异物存留. 第四节 创伤的治疗 一. 急救 ⑴ 抢救积极，但不慌乱，保持镇定，工作有序。 ⑵ 现场有多个伤员，组织人力协作。不可忽视 沉默的伤员，因为他的伤情可能更为严重。 ⑶ 防止抢救中再次损伤，例如移动伤员时制动 不够，使骨折端损伤原未受伤的血管和神经。 ⑷ 防止医源性损害，例如输液过快过多引起肺 水肿，输不相容的血液引起溶血等。 局部治疗(Local therapeutics) 二.局部治疗 局部治疗 1. 一期缝合: 清洁伤口无菌条件下直接缝合, 污染伤口,如无 明显感染,清洁后仍可直接缝合. 2. 二期缝合: 对于已感染伤口,清创后充分引流,争取作延期 或二期缝合.