中国老年患者围术期麻醉管理指导意见解读(ppt)
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中国老年病人膝关节手术围术期麻醉管理指导意见护理课件
麻醉中监测与管理
监测生命体征
在麻醉过程中，密切监测 患者的生命体征，包括心 率、血压、呼吸等指标， 确保患者安全。
维持循环稳定
在麻醉过程中，注意维持 患者的循环稳定，防止出 现低血压、心律失常等并 发症。
合理用药
在麻醉过程中，合理使用 药物，注意药物的相互作 用和副作用，确保患者安 全。
03
老年病人特点与护理
总结词
呼吸抑制是麻醉过程中常见的并发症，可能导致呼吸衰竭和 低氧血症。
详细描述
呼吸抑制的原因可能包括麻醉药物的副作用、神经肌肉疾病 、呼吸道梗阻等。在围术期应密切监测患者的呼吸频率和深 度，及时发现并处理呼吸抑制。
循环波动
总结词
循环波动是指围术期心血管系统的不 稳定状态，可能导致低血压、高血压 、心律失常等。
06
总结与展望
总结
老年病人膝关节手术围术期麻醉管理 需综合考虑病人身体状况、手术需求 和麻醉风险，制定个性化的麻醉方案 。
术后加强护理和康复指导，促进病人 尽快恢复关节功能，提高生活质量。
术中密切监测病人生命体征，及时处 理各种并发症，确保手术安全顺利进 行。
展望
随着医学技术的不断进步，老年病人膝关节手术围术期麻醉管理将更加精准和个性 化，进一步提高手术效果和病人满意度。
中国老年病人膝关节手术围 术期麻醉管理指导意见护理
课件
目录
• 引言 • 膝关节手术麻醉概述 • 老年病人特点与护理 • 围术期护理措施 • 常见并发症及处理 • 总结与展望
01
引言
背景介绍
随着人口老龄化，老 年病人膝关节手术数 量逐年增加
围术期麻醉管理对手 术成功与否具有重要 影响
老年病人常伴有多种 基础疾病，手术风险 较高
老年人麻醉管理指导意见PPT课件
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. 2020/7/14
3、围术期心血管危险因素
中危（心源性死亡<5%） 1、轻度心绞痛 2、心肌梗死病史或Q波异常 3、代偿性心衰或有心衰史 4、糖尿病 5、肾功能不全
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. 2020/7/14
3、围术期心血管危险因素
低危（心源性死亡<1%） 1.左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常 2.非窦性心律（房颤） 3.心脏功能差（不能上楼） 4.脑血管意外史
一、心功能及心脏疾病评估
1、代谢当量（MET）<4是老年人围术期心血 管事件的重要危险因素（心脏病患者施行非心 脏手术时，若MET<4则患者耐受性差，手术 风险性大）
若不能爬二层楼梯，则预期发生并发症比率高
2、Goldman心脏风险指数是预防老年人围术 期心脏事件的经典评估指标
3
代谢当量 1 MET 2 MET 3 MET 4 MET 5 MET 6 MET 7 MET 8 MET 9 MET 10MET 11MET 12MET
Ⅱ 日常活动轻度受限，且可出现疲乏、心悸、呼吸困 级 难或心绞痛，但休息后可缓解
Ⅲ 体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息 级 后尚可缓解
Ⅳ 休息时也出现心功能不全的症状或心绞痛，任何体 级 力活动将会增加不适感
心功能为Ⅰ~Ⅱ级患者进行一般麻醉和手术尚为安全；
心功能Ⅲ级患者必须经充分术前准备及积极治疗改善心功能后方
若患者处于急性呼吸系统感染期间，如感冒， 咽炎，扁桃体炎，气管支气管炎，肺炎，建议 择期手术推迟到完成治愈1-2周后，因为急性呼 吸系统感染可增加围术期气道反应性，易发生 呼吸系统并发症。
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2、戒烟至少4周可减少术后肺部并发症。 3、老年人呛咳、吞咽等保护性反射下降，加之
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3、围术期心血管危险因素
中危（心源性死亡<5%） 1、轻度心绞痛 2、心肌梗死病史或Q波异常 3、代偿性心衰或有心衰史 4、糖尿病 5、肾功能不全
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3、围术期心血管危险因素
低危（心源性死亡<1%） 1.左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常 2.非窦性心律（房颤） 3.心脏功能差（不能上楼） 4.脑血管意外史
一、心功能及心脏疾病评估
1、代谢当量（MET）<4是老年人围术期心血 管事件的重要危险因素（心脏病患者施行非心 脏手术时，若MET<4则患者耐受性差，手术 风险性大）
若不能爬二层楼梯，则预期发生并发症比率高
2、Goldman心脏风险指数是预防老年人围术 期心脏事件的经典评估指标
3
代谢当量 1 MET 2 MET 3 MET 4 MET 5 MET 6 MET 7 MET 8 MET 9 MET 10MET 11MET 12MET
Ⅱ 日常活动轻度受限，且可出现疲乏、心悸、呼吸困 级 难或心绞痛，但休息后可缓解
Ⅲ 体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息 级 后尚可缓解
Ⅳ 休息时也出现心功能不全的症状或心绞痛，任何体 级 力活动将会增加不适感
心功能为Ⅰ~Ⅱ级患者进行一般麻醉和手术尚为安全；
心功能Ⅲ级患者必须经充分术前准备及积极治疗改善心功能后方
若患者处于急性呼吸系统感染期间，如感冒， 咽炎，扁桃体炎，气管支气管炎，肺炎，建议 择期手术推迟到完成治愈1-2周后，因为急性呼 吸系统感染可增加围术期气道反应性，易发生 呼吸系统并发症。
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2、戒烟至少4周可减少术后肺部并发症。 3、老年人呛咳、吞咽等保护性反射下降，加之
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见ppt课件
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2.4术中输液输血管理
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2.4.1液体的选择
首选乳酸林格液或醋醉林格液 肾损伤、肾功能不全、严重脓毒症患者慎 用羟乙基淀粉
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2.4.2目标导向液体管理策
目前可用导向液体管理指标包括SVV、PPV、PVI以及液体 冲击试验+维持液体输注量1-2ml/(kg.hr)方案 不同体位、腹内压或胸内压等因素会影响诊断心脏前负荷 不足的值 液体冲击试验中小容量体液持续输液方法 缺乏监测设备，全麻时预防性连续给予去氧肾上腺素 [0.5~1.0µg/(kg.min)]，或去甲或甲氧明可减少输液量 患者容量充足 如果平均动脉压<80%(平静状态）给予缩 血管药物，如果血压>80%(平静状态）而SVI低于25ml （跳.m2）可给予正性跳肌力药
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2.2老年患者麻醉方式及麻醉用药选择
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2.2.1老年患者麻醉方式选择
最近国际共识：优选神经阻滞 全身麻醉：全静脉麻醉在术后识知保护方 面具有优势
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2.2.3麻醉药物选择
老年患者的麻醉药物选择以不损害脏器功 能为原则 对于脆弱肺功能以及高龄（>75岁）患者最 好选用短效镇静、镇痛药物 诱导应选择对循环抑制较轻的药物如依托 咪酯 慎用即刻进行气管插管以刺激循环的做法 椎管内麻醉或外围神经阻滞优选罗哌卡因
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2.6.2术中肺通气与换气功能监测
氧气指数 ≤300mmhg时应分别对患者通气 功能 肺血管阻力以及肺动脉压，心功能 状态进行分析和处理
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2.7术中体温监测与维护
术中低体温导致患者术后伤口感染增加， 伤口愈合延迟。围术期出血量显著增加， 心血管事件增加，苏醒延迟，有怨气肿瘤 发病率快等 术中最低体温不低于36℃
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见解读ppt课件
● 脆弱心功能早期预警监测及干预
ECG (II+V5,心肌缺血检测80%）●心率及心律（术中基线心率维持）
●血压（20%，脆弱脑:基线血压以上） ●心脏前负荷：容量指标SVV,PPV,SV%等;压力指标：CVP,PAWP:慎重●SVI/CI
●ScvO2/SmvO2 ●血乳酸●DO2/VO2 ● cTnI ●其它。
● 顾问团
刘进、熊利泽、吴新民、俞卫锋、邓小明、李天佐
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2
CSA-老年人麻醉学组 20122015
完整版ppt课件
3
总纲
老年患者术前访视与风险评估 老年患者的术中管理 老年患者麻醉后恢复室（PACU）管理 老年患者急性术后疼痛管理 老年患者术后重症治疗
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4
二、老年患者的术中管理
● 脆弱肾功能
慎用胶体溶液● GDT容量管理●基线血压（缩血管药物 非禁忌）● SVI/CI维护
● 脆弱肝功能
慎用胶体溶液●GDT容量管理●缩血管药物使用维持血
压●TEG导向出凝血管理
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术中常见心律失常病因分析与处理
●常见心律失常：
心动过速●室性早搏●房颤等
●常见原因：
缺氧●电解质异常●二氧化碳蓄积●麻醉镇痛深度过浅 ●低血容量●急性大量失血●心肌缺血●心力衰竭等
术中输血与凝血管理
原则
●微创、低创伤性手术以降低围术期大量出血的风险 ●尽量限制异体血的输注 ●非肿瘤外科手术强烈建议自体血回收 ●输注异体血前，血红蛋白浓度测定 ●大出血时强化凝血因子补充，有条件TEG导向出凝血管理 ●强化体温维护以降低出血量和异体血输注风险
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基于全身氧供需平衡的血流动力学管理
ECG (II+V5,心肌缺血检测80%）●心率及心律（术中基线心率维持）
●血压（20%，脆弱脑:基线血压以上） ●心脏前负荷：容量指标SVV,PPV,SV%等;压力指标：CVP,PAWP:慎重●SVI/CI
●ScvO2/SmvO2 ●血乳酸●DO2/VO2 ● cTnI ●其它。
● 顾问团
刘进、熊利泽、吴新民、俞卫锋、邓小明、李天佐
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2
CSA-老年人麻醉学组 20122015
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总纲
老年患者术前访视与风险评估 老年患者的术中管理 老年患者麻醉后恢复室（PACU）管理 老年患者急性术后疼痛管理 老年患者术后重症治疗
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二、老年患者的术中管理
● 脆弱肾功能
慎用胶体溶液● GDT容量管理●基线血压（缩血管药物 非禁忌）● SVI/CI维护
● 脆弱肝功能
慎用胶体溶液●GDT容量管理●缩血管药物使用维持血
压●TEG导向出凝血管理
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术中常见心律失常病因分析与处理
●常见心律失常：
心动过速●室性早搏●房颤等
●常见原因：
缺氧●电解质异常●二氧化碳蓄积●麻醉镇痛深度过浅 ●低血容量●急性大量失血●心肌缺血●心力衰竭等
术中输血与凝血管理
原则
●微创、低创伤性手术以降低围术期大量出血的风险 ●尽量限制异体血的输注 ●非肿瘤外科手术强烈建议自体血回收 ●输注异体血前，血红蛋白浓度测定 ●大出血时强化凝血因子补充，有条件TEG导向出凝血管理 ●强化体温维护以降低出血量和异体血输注风险
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基于全身氧供需平衡的血流动力学管理
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见
1. 老年患者术前访视与风险评估
1.1 总体评估 老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年 患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一 步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能的 提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。老年患者术前应当根据 ASA 分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言 语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、脑卒中病史、 心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、 既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。必要时，邀请相应多科 专家参与讨论手术时机、方案以及相应的术前准备。 ASA 分级及患者年龄可以初步预测围术期死亡率，ASA 分级与围术期死亡率之间的关 系见表 1.1-1。文献报道大于 80 岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加 1 岁，围 术期死亡率增加 5%。 表 1.1-1 ASA 分级与围术期死亡率之间的关系
区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要 内容。AHA 指南提出不稳定冠脉综合症(不稳定心绞痛和近期心梗)、心力衰竭失代偿期、 严重心律失常、严重瓣膜疾病明显影响心脏事件发生率。另外 MET＜4(见附表 1)是老年患 者围术期心血管事件的重要危险因素，Goldman 心脏风险指数(见附表 2)是预测老年患者围 术期心脏事件的经典评估指标。老年患者心血管功能除受衰老进程的影响外，还常受到各 种疾病的损害，对疑有心血管疾病的患者酌情行心脏超声、冠状动脉造影、心导管或核素 等检查，尤其是低心排（EF<50%）的患者，术前建议进行冠状动脉造影筛查，以明确诊断 并评估心功能。对于高血压病患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无继发心、脑、 肾并发症及其损害程度。对心率失常或心肌缺血患者应行动态心电图检查。室壁瘤的患者， 术前应该根据超声检查筛查是否真性室壁瘤。另外应根据 AHA 指南对合并有心脏病的患者 进行必要的处理。 改良心脏风险指数（RCRI）(见附表 3)简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预 测中具有重要作用，其内容包括：⑴高风险手术；⑵心力衰竭病史；⑶缺血性心脏病史； ⑷脑血管疾病史；⑸需要胰岛素治疗的糖尿病；⑹血清肌酐浓度>2.0mg/dL。如果达到或超 过 3 项指标，围术期重大心脏并发症将显著增高。可以结合 Goldman 心脏风险指数以及患 者全身总体状态进行评估。 1.3.2 肺功能及呼吸系统疾病评估 呼吸系统的功能随年龄增长而减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降。胸壁僵硬、 呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原 因。术前合并 COPD 或哮喘的患者应当仔细询问疾病的类型、持续时间、治疗情况等。如 患者处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，建议 择期手术推迟到完全治愈 1～2 周后，因为急性呼吸系统感染可增加围术期气道反应性，易 发生呼吸系统并发症。术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出 4 倍。戒烟至少 4 周可减少术后肺部并发症，戒烟 3~4 周可减少伤口愈合相关并发症。老 年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，因此在 围术期易于发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒，另外老年患者呛咳、吞咽等保护性 反射下降，易发生反流误吸性肺炎。对于合并肺部疾病的患者，术前应做肺功能和血气分 析检查。术前肺功能与血气检查结果对老年患者手术麻醉风险评估具有重要意义，若 FEV1≤600 ml、FEV1%≤50%、FRV1≤27%正常值、 VC≤1700 ml、FEV1/VC 比率≤3258%、 PaO2≤60mmHg 或呼气高峰流量(PEFR)≤82 L/min ，则提示患者存在术后通气不足或咳痰 困难之虑，易发生术后坠积性肺炎、肺不张，可能出现呼吸衰竭。正常老年人氧分压： PaO2= 104.2 - 0.27 x 年龄(mmHg)，故应正确认识老年患者的 PaO2、SpO2 水平，尤其逾 80 岁老年患者不可太苛求术前达到正常水平。由于气管、支气管粘膜纤毛运动减弱，咳嗽 反射动力不足，加之既往存在 COPD 病史，手术时间拟超过 180min，易导致坠积性肺不张， 该类老年患者术后出现呼吸衰竭风险加大，尤其有吸烟史者，故择期手术患者可采取 Arozullah 术后呼吸衰竭预测评分(见附表 4)、美国外科医师协会 NSOIP 术后呼吸衰竭预测 模型（见附表 4 注解）或 NSOIP 手术风险预测模型（见附表 3 注解）仔细评估风险，权衡
中国老年患者围术期管理的指导意见
2．脆弱肺功能早期预警监测及干预
早期预警指标包括：①气道压力 ②呼气末二氧化碳波形及PETCO2监测:静默肺 ③氧合指数（PaO2/FiO2）监测: >300mmHg ④呼吸次数与节律监测
3．脆弱心功能早期预警监测及干预
早期预警指标包括：①心电图监测:血清肌钙蛋白>0.04mg/ml ②HR与心律监测:<40 bpm,> 100 bpm ③血压监测: +20%~－20%内, ~+20% ④心脏前负荷监测 ⑤心排出量（CO）以及每 搏量（SV）监测 ⑥混合静脉血氧饱和度（SmvO2）以及上 腔静脉血氧饱和度监测（ScvO2）
若一秒用力呼气容积（FEV1）≤600 ml、第一秒用力呼吸容积占预计值 百分比≤50%、一秒率≤27%正常值、肺活量（VC）≤1700 ml、第一秒用力呼 吸容积占用力肺活量百分比≤32%~58%、动脉血氧分压（PaO2）≤60 mmHg （1mmHg=0.133kPa）或呼气高峰流量（PEFR）≤82 L/min，则提示患者存 在术后通气不足或咳痰困难之风险，易发生术后坠积性肺炎、肺不张，可能 出现呼吸衰竭。
（二）外科手术类型、创伤程度与手术风评估
外科手术类型:表浅性手术围术期不良预后比胸腔、腹腔或颅内手术 者低得多
创伤程度：
手术风评估:重要器官的手术 急症手术 估计失血量大的手术 对生理功能干扰剧烈的手术 新开展的复杂手术（或术者技 术上不熟练的手术） 临时改变术式的手术 同类手术在施行急症或择期手术时
药物应当慎重。
7．内分泌功能及内分泌疾病评估
①值得注意的是所有老年人糖耐量均降低。 ②肾上腺功能抑制与使用皮质激素有关。 ③甲状腺疾病有甲状腺素补充型（甲状腺
机能低下）或抗甲状腺素型（甲状腺机 能亢进）两类
中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见PPT课件
中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期 管理指导意见
发布机构：中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学 组, 中华医学会麻醉学分会骨科麻醉学组
全文出处：中华医学杂志,2017,97( 12 )
执笔者：梅伟(华中科技大学附属同济医院麻醉科)
汇报内容
一、 二、 三、 四、 五、
发病率和预后 手术时机把握 术前评估准备 围手术期管理 术后管理策略
术前评估与准备
深静脉血栓形成/栓塞预防
有技术条件单位强烈建议术前常规 行下肢加压超声DVT筛查 参照《围术期深静脉血栓/肺动脉血 栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共 识(2014)》
低分子量肝素和普通肝素ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ防DVT
依诺肝素 普通肝素
治疗量 1 mg/kg，1天2次 1.5 mg/kg，每天1次
APTT延长1.5～2.0倍
48h后手术
•30天全因死亡率增加41% •手术拖延时间越长，住院死亡率 越高 •肺部感染或深静脉血栓形成等并 发症的风险明显增加
危害-管理
手术延迟因素
•管理和医疗因素 •尽量避免因管理因素导致的 手术延迟 •强烈建议在髋部骨折后24～ 48 h内实施手术
术前评估与准备
急诊室处理
➢ 1 h内完成初级评估，4 h内收入专科 病房 ➢ 体征、病史、影像学 ➢ 镇痛：牵引、超声引导下髂筋膜阻滞
术后抗凝 术后并发症
术后谵妄 术后康复
术后管理
略
小结
合并疾病多
术前
心肺脑、DVT评估
腰麻＞连硬＞N-B＞全麻
术中
容量、血压、麻醉深度
镇痛：N-B＞硬膜外＞静脉
术后
抗凝、营养、功能锻炼
推荐首选轻比重单侧腰麻(患侧向上)，建议使用0.2%小剂量轻比重 布比卡因液(≤5.0～7.5 mg)，推注30～40 s，患侧向上体位保持 10～15 min，然后启动其他操作
发布机构：中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学 组, 中华医学会麻醉学分会骨科麻醉学组
全文出处：中华医学杂志,2017,97( 12 )
执笔者：梅伟(华中科技大学附属同济医院麻醉科)
汇报内容
一、 二、 三、 四、 五、
发病率和预后 手术时机把握 术前评估准备 围手术期管理 术后管理策略
术前评估与准备
深静脉血栓形成/栓塞预防
有技术条件单位强烈建议术前常规 行下肢加压超声DVT筛查 参照《围术期深静脉血栓/肺动脉血 栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共 识(2014)》
低分子量肝素和普通肝素ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ防DVT
依诺肝素 普通肝素
治疗量 1 mg/kg，1天2次 1.5 mg/kg，每天1次
APTT延长1.5～2.0倍
48h后手术
•30天全因死亡率增加41% •手术拖延时间越长，住院死亡率 越高 •肺部感染或深静脉血栓形成等并 发症的风险明显增加
危害-管理
手术延迟因素
•管理和医疗因素 •尽量避免因管理因素导致的 手术延迟 •强烈建议在髋部骨折后24～ 48 h内实施手术
术前评估与准备
急诊室处理
➢ 1 h内完成初级评估，4 h内收入专科 病房 ➢ 体征、病史、影像学 ➢ 镇痛：牵引、超声引导下髂筋膜阻滞
术后抗凝 术后并发症
术后谵妄 术后康复
术后管理
略
小结
合并疾病多
术前
心肺脑、DVT评估
腰麻＞连硬＞N-B＞全麻
术中
容量、血压、麻醉深度
镇痛：N-B＞硬膜外＞静脉
术后
抗凝、营养、功能锻炼
推荐首选轻比重单侧腰麻(患侧向上)，建议使用0.2%小剂量轻比重 布比卡因液(≤5.0～7.5 mg)，推注30～40 s，患侧向上体位保持 10～15 min，然后启动其他操作
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见
对于高血压病患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无继发心、脑、肾并发症及其损害程度。
对心率失常或心肌缺血患者应行动态心电图检查。
室壁瘤的患者，术前应该根据超声检查筛查是否真性室壁瘤。
另外应根据AHA 指南对合并有心脏病的患者进行必要的处理。
改良心脏风险指数（RCRI）(见附表3) 简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用，其内容包括：⑴高风险手术；⑵心力衰竭病史；⑶缺血性心脏病史；⑷脑血管疾病史；⑸需要胰岛素治疗的糖尿病；⑹血清肌酐浓度>2.0mg/dL。
如果达到或超过3 项指标，围术期重大心脏并发症将显著增高。
可以结合Goldman 心脏风险指数以及患者全身总体状态进行评估。
1.3.2 肺功能及呼吸系统疾病评估呼吸系统的功能随年龄增长而减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降。
胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。
术前合并COPD 或哮喘的患者应当仔细询问疾病的类型、持续时间、治疗情况等。
如患者处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，建议择期手术推迟到完全治愈1～2 周后，因为急性呼吸系统感染可增加围术期气道反应性，易发生呼吸系统并发症。
术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出4 倍。
戒烟至少4 周可减少术后肺部并发症，戒烟3~4 周可减少伤口愈合相关并发症。
老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，因此在围术期易于发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒，另外老年患者呛咳、吞咽等保护性反射下降，易发生反流误吸性肺炎。
对于合并肺部疾病的患者，术前应做肺功能和血气分析检查。
术前肺功能与血气检查结果对老年患者手术麻醉风险评估具有重要意义，若FEV1≤600 ml、FEV1%≤50%、FRV1≤27% 正常值、VC≤1700 ml、FEV1/VC 比率≤32~58%、PaO2≤60mmHg 或呼气高峰流量(PEFR)≤82 L/min ，则提示患者存在术后通气不足或咳痰困难之虑，易发生术后坠积性肺炎、肺不张，可能出现呼吸衰竭。
中国老年患者围术期管理的指导意见32页PPT
45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
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❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫பைடு நூலகம்修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
中国老年患者围术期管理的 指导意见
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
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老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测
●常规监测
心电图（ECG）●心率/心律●无创血压/连续无创动脉血压/有 创动脉血压●SpO2●体温●呼吸频率/节律●尿量等
全身麻醉：FiO2 ●PETCO2 ●Vt ●PAW ●RR ●I:E ●其它
●非必要性监测
麻醉深度●肌松监测。条件具备，强烈建议监测。 未来方向：闭环靶控镇静与肌松输注系统
术前并存严重脓毒症患者：
慎用胶体溶液。
目标导向液体管理策略
● 机械通气条件：Vt>8ml/kg●无严重心脏瓣膜疾病
SVV>13%●PPV>10%(Vt:8ml/kg),>13%(Vt:10ml/kg) 可诊断容量不足
容量冲击试验： 5min以上输注3ml/kg(标准体重），SV%是否>10% 如果>10%,容量冲击试验阳性，可重复直至<10%; 维持量;12ml/kg/hr。
● 如果选择全身麻醉，优选全静脉麻醉 适当浓度吸入麻醉药对围术期易损脏器具有保护效应
● 麻醉诱导以静脉麻醉为主，单次静脉推注，TCI靶控 输注均可采用，但应从低剂量/低血浆浓度开始滴定，直 至合适麻醉深度。诱导过程中密切关注循环改变并做及 时处置。
麻醉药物选择
以不损害脏器功能为麻醉药物选择原则
=HR×SV×(Hb×1.39×SaO2+0.003×PaO2) ×10
如果患者SaO2为100%,微创手术出血量较少，可简化为：
=HR×SV×Hb×1.39×10
老年患者95%以上均存在左心室舒张功能障碍，围术期管理中需 要维持HR在基线心率，依赖增快心率达到DO2最大并不现实，因此DO2维 持最优化取决于SV的最大化
干预流程：血管内容量（前负荷） 血压（血管收缩药） SVI:
正性肌力药物[确保SVI>25ml/(跳.m2)]
老年患者麻醉方式选择
● 优选椎管内麻醉，或者外周神经阻滞（特别是术前抗 凝患者）
● 椎管内麻醉/外周神经阻滞期间，慎重给与辅助镇静与 阿片类镇痛药物。因骨折行髋关节置换患者可在摆位前 实施髂筋膜阻滞以缓解疼痛。
基于全身氧供需平衡的血流动力学管理
老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测
● 脆弱脑功能早期预警监测及干预
实时动脉血压监测（>基线血压维护）● rSO2 ● PaCO2 ● SpO2 ● Hb ● FiO2
● 脆弱肺功能早期预警监测及干预
PAW ● 潮气末二氧化碳波形+PETCO2 ● PaO2/FiO2+PaCO2 ●呼吸 频率+节律●肺部听诊●其它
● 开腹手术
参考输液量：57ml/(kg.hr)
● 围术期预防性输注缩血管药物：
降低为维持血压对容量的过度依赖致容量过负荷 推荐缩血管药物：去甲肾上腺素●甲氧明●苯肾
术中输血与凝血管理
原则
●微创、低创伤性手术以降低围术期大量出血的风险 ●尽量限制异体血的输注 ●非肿瘤外科手术强烈建议自体血回收 ●输注异体血前，血红蛋白浓度测定 ●大出血时强化凝血因子补充，有条件TEG导向出凝血管理 ●强化体温维护以降低出血量和异体血输注风险
● 脆弱心功能早期预警监测及干预
ECG (II+V5,心肌缺血检测80%）●心率及心律（术中基线心率维持）
●血压（20%，脆弱脑:基线血压以上） ●心脏前负荷：容量指标SVV,PPV,SV%等;压力指标：CVP,PAWP:慎重●SVI/CI ●ScvO2/SmvO2 ●血乳酸●DO2/VO2 ● cTnI ●其它。
=HR×SV×Hb×1.39×10
SV最大化需要GDFT的液体反应性指标术中维持正常
GDFT指标与最优SV的关系
每搏量
SVV>13%;PPV> 10%
ΔSV>10%
∆SV
∆P
SVV<13%;PPV<10%,ΔSV <10% ∆SV ∆P
呼吸导致每搏量的变化可判断 当前所处FS曲线的具体位点
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化
左心前负荷
● 达到DO2最优化后，确保组织灌注最优化还需考虑： 老年患者的血管张力
胃肠疾病相关的血管张力降低比较常见 预防性缩血管药物应用应成为常规
脏器的灌注压力
高危脏器为血压维护的底线 并存高危脑功能与高危肾功能患者-基线血压
无监测设备的容量管理策略
● 腹腔镜外科手术
参考输液量：35ml/(kg.hr) [标准体重]
● 非机械通气麻醉：容量冲击试验，方法如上。 ● 基于GDT的血流动力学处理流程：
容量状态●若血压<基线血压80%，缩血管药物●若 SVI<25ml/(跳.min),或CI<2.5L/(min.m2),正性肌力药物
液体反应性指标与组织灌注最优化如何评估？
DO2/VO2平衡是关键 DO2=CO×CaO2×10
● 脆弱脑功能：慎用影响神经递质传递的抗胆碱药物 东莨菪碱与长托宁，苯二氮卓类药物；
● 脆弱肝肾功能：慎用经肝肾代谢的中长效镇静镇痛药 物作为主要麻醉药物，不经过肝肾代谢的维持肌松药 物可减轻肌松残余效应。
● 脆弱肺功能或高龄患者（>75岁），推荐给与短效镇静 与镇痛药物，以避免苏醒期对于呼吸功能残余效应。
中国老年患者围术 期麻醉管理指导意
见解读(ppt)
（优选）中国老年患者围术期 麻醉管理指导意见解读
CSA-老年人麻醉学组 20122015
总纲
老年患者术前访视与风险评估 老年患者的术中管理 老年患者麻醉后恢复室（PACU）管理 老年患者急性术后疼痛管理 老年患者术后重症治疗
二、老年患者的术中管理
● 椎管内麻醉/外周神经阻滞优选罗哌卡因。
非全身麻醉方法的术中辅助镇静与镇痛Fra bibliotek● 辅助术中镇静
有效的椎管内麻醉/外周神经阻滞无需给与辅助镇静药物 如果需给予，优选2受体阻断剂，如右美托咪啶。
● 辅助术中镇痛
在麻醉效果欠缺情况下给与； 尽量给与呼吸抑制较轻的阿片类药物或复合NSAIDS类药物
如舒芬太尼，从小剂量开始给与（2.5µg),总剂量不超过 0.10.2µg/kg;
辅助镇痛期间严密监测患者的呼吸以及脉搏氧饱和度的变化 如果辅助镇痛已经出现呼吸抑制趋向，应尽快改为全身麻醉。
术中输液输血管理
● 首选液体类型
乳酸林格式液体，或醋酸林格式液体 大型手术围术期复合胶体溶液：
术后转归影响不弱于单纯晶体溶液
● 术前脆弱肾功能患者：
肾损伤，肾功能不全及肾透析：慎用胶体溶液