临床药师参与抗感染治疗的实践体会
临床药师参与妇科重症抗感染治疗的实践和体会
临床药师参与妇科重症抗感染治疗的实践和体会唐晓英; 顾正平; 高培培【期刊名称】《《临床医学进展》》【年(卷),期】2018(008)010【总页数】5页(P983-987)【关键词】临床药师; 妇科; 重症患者; 会诊; 抗感染【作者】唐晓英; 顾正平; 高培培【作者单位】[1]上海市浦东医院药剂科上海【正文语种】中文【中图分类】R91.引言临床药师参与临床合理用药，与临床医师共同讨论优化临床治疗方案，已成为医院药学的发展趋势。
抗感染临床药师通过参与院内重症患者抗感染治疗会诊，充分发挥临床药师在抗感染治疗中的作用，为临床医师制定更安全、有效、经济、合理的个体化抗感染治疗方案。
笔者通过对妇科1例重症感染病例进行跟踪及药学监护，阐述临床药师在临床会诊中不断提高独立分析能力和解决抗感染治疗问题的能力，为临床医师解决了抗感染治疗的难点。
2.临床资料患者，女，51岁。
患者于8年前妇科普查时发现子宫肌瘤，直径约1.6 cm，曾口服桂枝茯苓胶囊，宫瘤清等治疗。
定期随访B超发现子宫肌瘤逐渐增长。
2013年8月26日阴超提示：子宫肌瘤(子宫大小98 × 74 × 65 mm，形态不规则，肌层内显数个低回声，较大的52 × 54 mm)(检查图片见附录)，超声提示：胆囊息肉，期间无明显腹痛，腹胀，无月经改变，无继发性痛经，无肛门坠胀感，无尿频，尿急，尿痛，无发热，恶心，呕吐，无头晕乏力。
入院诊断：1)子宫肌瘤，2)胆囊息肉。
8月30日在全麻下先行腹腔镜胆囊切除术及全子宫切除术 + 右输卵管切除术，并留置腹腔引流管，预防性用药予以头孢替安2.0 g + 0.9%氯化钠注射液250 ml，Bid静滴。
术后第4天起出现高热(39℃)，化验室检查：血常规：WBC 15.9 × 109 L-1，N 82.6%，CRP 155.00 mg·L-1，术后第5天临床医生追加氨曲南2.0g + 0.9%氯化钠注射液250 ml q8h静滴。
临床药师参与抗感染治疗的实践与体会
况 与严 重程度等级相关 ， 突然发 病者耳鸣的严重程度高于缓
慢 发病者。另外 ， 耳鸣所 引起 的患者的心理负面影响也不容
忽视 ， 本 次调 查显示 ， 耳 鸣对患者 所产 生的心理 负面影 响 ， 主要集 中表现在心情烦躁 （ ５ ５ ． ８ １ ％、 ４ ８ ／ ８ ６ ） 、 睡眠障碍 （ ６ ７ ． ４ ４ ％、
性进行检查 ， 整理 、分析数据 。 １ ． ３ 疗效评定标 准 参照英 国耳鼻 咽喉头颈外科 协会对耳
意 义 ＜Ｏ ． ０ ５ ） 。
３ 讨 论
耳 鸣的病因复杂 、相关疾病种类较多 ， 与患者的心理素
质及心理敏感 程度 、压力承受能力等 因素都 紧密相关 ， 特别
鸣严 重程度 的分级标 准分为 ：１ 级 为轻微耳鸣 ， 声响似有似 是老 年患者 ， 因 自身合 并其他疾病较 多 ， 多种疾病 共同作用
者 难 以忍受 ， 易出现狂躁 、绝望甚 至轻生念头 ， 无法进行工 作 、学 习和参加社交活动 。
鸣的结果 Ｊ 。 根据研 究者 所 收集 的数据 可见 ， 老 年耳 鸣 以突然 发病 者较 多见 （ ８ ６例调查对 象有 ５ ８ 例 为突然耳鸣 ， ） 占总患者的
６ ７ ． ４ ４ ％； 同时作者发现 ， 突然发病的患者病情严重程度多集
（ １ ６ ． ２ ８ ％） 、３级 ２ ９例 （ ３ ３ ． ７ ２ ％） 、４级 ３ ｌ例 （ ３ ６ ． ０ ５ ％） 、５级 ３ 例（ ３ ． ４ ９ ％） 。其 中突然发 病的 ５ ８ 例 患者 中 １ 级 ３例 （ ５ ． １ ７ ％） 、 ２ 级 ７例 （ １ ２ ． ０ ７ ％） 、３级 ２ ５例 （ ４ ３ ． １ ０ ％） 、４级 ２ ０例 （ ３ ４ ． ４ ８ ％） 、 ５ 级 ３例 （ ５ ． １ ７ ％） ； 逐渐加重的 ２ ８例患者 中 １ 级 ７例 （ ２ ５ ． ０ ０ ％） 、
临床 药师参与泛耐药鲍曼不动杆菌感染治疗的体会
临床药师参与泛耐药鲍曼不动杆菌感染治疗的体会摘要患者，女，70岁，反复咳嗽、咳痰20年，冬季明显并逐年加重。
2009年8月10日受凉出现后咳嗽、咳痰加重，伴发热（最高温度不详），在当地诊所用药2天后病情加重，出现呼吸困难，遂转入当地医院治疗。
在该医院先后用了头孢匹胺、羟苄西林、氨曲南、头孢吡肟、阿奇霉素等药物抗感染。
咳嗽、咳痰、喘息未见好转，并逐渐出现意识障碍，为求进一步治疗，于2009年9月3日晚转入中南大学湘雅二医院呼吸科重症监护室。
入院查体：T39.2℃，R23次/分，P128次/分，BP96/38mmHg，SPO244%。
患者浅昏迷状态，被动体位，呼之不应，唇发绀，双肺呼吸音粗，满布湿罗音，双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：WBC 15.5×109/L，N% 85.4%，L% 8.4%，PCT 461×109/L；CT：双肺及右肺中叶考虑支气管扩张并感染，肺气肿；痰培养+药敏:铜绿假单胞菌（哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素、替卡西林/克拉维酸、美罗培南、亚胺培南、头孢吡肟、多粘菌素E、阿米卡星敏感；庆大霉素、头孢他啶中度敏感）。
入院诊断：1、慢性阻塞性肺病急性发作（Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病）；2、社区获得性肺炎；3、支气管扩张。
2 临床药师参与治疗的过程第1天：患者入院后体温一直在39℃以上，予物理降温后，复测体温38.7℃。
急查血常规WBC19.0×109/L，N% 91.0%，L% 3.3%，PCT 480×109/L。
床旁胸片示双肺渗出性病变，考虑肺部感染予以美罗培南1.0g Q8h抗感染，同时予以解痉、平喘、化痰、护胃等对症支持治疗及呼吸机辅助通气。
第2天：患者痰量多，为黄色脓痰带血丝。
体温39.7℃。
考虑可能存在非典型致病菌的感染，加用环丙沙星注射液0.4g Qd。
临床药师考虑环丙沙星可能会引起茶碱血药浓度增高，建议密切观察患者临床表现。
第3天：患者痰量仍多，为黄色血性脓痰。
我院临床药师参与抗感染治疗的实践与体会
预防感染应用 头孢 哌Ｎ／ 巴坦 钠 ， 舒 术后
２天 咳 嗽 ， 痰 呈 泡 沫 状 ， 白行 咳 出 ， 咳 可 术 后 第 ３天 体 温 基 本 正 常 ， ２天 已 正 常 。 近 白细 胞 、 中性 粒 细 胞 … 直 高 ， ５天 查 血 第
常 规 ｗＢ ３ ２ ０／ Ｎ ８ ３ ％ 。 ｃ２ ．６Ｘ１ ｔ Ｅ７ ．４ ，
与 抗 感 染 药物 的 治疗 ， 少 了药 源 性 疾 病 减 和 不 良反 应 的发 生 ， 为 患 者 减 轻 了经 济 也 负担 。 关 键 词 临床 药 师 抗 感 染 治 疗 实践
与 体会
临床药师建议 ： 为避免抗生素 相关 ① 不 良反应 ， 建议停 用 阿米卡 星 ， 用相 对 使 窄谱抗生素 哌拉西林／ 他唑巴坦。② 建议 使用制霉菌素 ， 不建议使用抗 真菌药。
摘
要 目的 ： 介绍 临床 药师参 与临床抗
感 染 治 疗 的 体 会 。方 法 ： 结 临床 药 师 参 总
与 抗 感 染的 治 疗 实例 ， 对抗 感 染 药物 的 治
疗 经 验 和 药 学监 护 方 法进 行 分 析 。 结 果 ： 临床 药 师参 与 抗 感 染 药 物 治 疗 的 会 诊 使 许 多感 染性 疾病 得 到 有 效 治 疗 ， 免 了不 避 合 理 抗 菌 药物 的使 用 。结 论 ： 临床 药 师 参
垄 堡 堑塑曼
（： Ｎ Ｓｆ （ ¨｛ Ｆ （＂ Ｍ ｔＮ ｊＹ ｊ （ （ ） Ｊ ｒ ））’ ０
我 院 临床 药 师参 与 抗感 染治 疗 的实践 与体 会
３ ℃。建议 停用氟 康 唑。第 ５天超 声示 ９
谢悦旭 杨 玉玲 蔡 蕤 结 石 下移 至 输 尿 管 ； 皮 质 脓 肿 （ 直 径 肾 约 ４ ０ １ 南 郑 州 市 第 七 人 民医 院 药 务 科 ５ ０ ６河 防感 染 应 及 时 停 药 。 例 ３ 患 者 ， ， ， 者心 脏 瓣 膜 置 ： 男 ２岁 患
临床药师参与抗感染用药会诊的实践与体会
病情变化： DAY 2
T 39℃
血液分析：白细胞计数 13.26×109/L↑， 中性粒细胞百分比 84.80%↑， C反应蛋白 78.755mg/l↑，血沉 19↑， 尿液分析：白细胞 83.20/HPF↑， 补降充钙诊素断原：6感.0染8n性g/发ml热↑、，下酮尿体路-。感染 。 更行换血用、药尿：细菌培养。 左氧氟沙星 0.3g qd ivgtt
135
2.6
38
%
1 仅使用头孢唑林
94
20.2%
7.4
%
19 10
仅使用万古霉素
使用万古霉素后更改为头孢唑林
用药例数 死亡例数
MSSA菌血症使用头孢唑林的患者死亡风险比明 显低于使用万古霉素的患者。
从万古霉素改为头孢唑林治疗也能有效降低死亡 率。
[2]王颖.头孢唑林与万古霉素治疗非甲氧西林耐药性金黄色葡萄球菌的疗效比较[J].中国医院药学杂志,2013,33(14):1167-1171.
金黄色葡萄球菌是血流感染最常见的病原菌，由金黄色葡萄球菌引起的血流感染有较高的病死率。 MSSA耐药性不及MRSA，但其致病毒力却强于MRSA。原因在于溶血素是金黄色葡萄球菌致病物质之 一，MRSA在耐药基因发生突变的同时，其产溶血素基因也发生了改变，从而导致其溶血素毒力有所减弱。 MSSA的临床死亡率要高于MRSA，因此一旦确认为MSSA感染的菌血症，应尽早进行有效的抗感染治疗。
临床药师参与抗感染用药 会诊的实践与体会
XX医院
临床药师：XX
一 背景介绍
主
要
二 案例分享
内
三体 会
容
四小 结
一 背景介绍
新的医疗环境赋予临床药学服务更多的发展空间！
抗感染专业临床药师下临床的经验总结和心得
抗感染专业临床药师下临床的经验总结和心得临床护士理论技能总结经我多年的临床经验施今墨对药临床经验集护士临床工作经验总结篇一：0012 临床药师培训基地带教工作的经验与体会临床药师培训基地带教工作的经验与体会张威甄健存李静、毛璐、卞静北京积水潭医院100035[摘要]：北京积水潭医院作为2005年12月卫生部批准的19家临床药师培训基地之一，至今已培养4批学员，共9人。
现将带教经验从教学目标的制订、培训计划的执行、培训方式、教学方法、理论学习、技能培训、经验与体会等方面进行总结，供临床药师的带教老师交流分享。
[关键词]：临床药师临床药师培训基地教学卫生部与国家中医药管理局于2002-01-21联合颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中，提出了药学部门开展临床药学工作的要求,目的在于规范药事管理,促进合理用药,提升药物治疗水平,维护病人权益[1]。
为适应医疗改革发展对临床药学人才的需要,推动临床药师培养工作。
北京积水潭医院作为卫生部批准的首批19家临床药学培训基地之一，至今培养了四批学员。
现就抗感染专业带教心得小结如下。
1 制订培训计划,明确培训要求1.1了解学员的基础，因材施教进入临床药师培训基地的学员教育背景参差不齐，学历教育从大专到博士，有药学专业背景也有临床专业背景的学员，工作年限从2、3年到10余年，因此了解学员的基础及培训目的有利于带教老师合理安排学习内容和学习方式，如硕士毕业工作年限短的学员，学习能力强但药学及临床经验少就尽量多安排实践学习，查阅文献和专业知识的补充作为作业布置。
对于药剂科工作年限长的学员，教学过程中应注重药物知识的应用部分教学，发挥其药学知识丰富的所长，而减少其临床课题设计思路和查阅英文文献进行综述的内容。
这样可以在有限的时间内尽可能将学员的特点与临床工作相对接，为出基地后能迅速独立工作做准备。
1.2根据特点明确培训目标，制定培训计划1.2.1培训目标：培训目标是通过基地的学习后能够胜任临床药师的工作。
临床药学抗感染方面的实践
［ １ ］ 马静 ， 任艳 鑫， 隋军 ， 等． 变压性鼻 炎发病机制研 究进 展［ Ｊ ］ ． 医
学综 述 ， ２ ０ ０ ８ ， １ ４ （ ８ ） ： １ ２ ０ ５ — １ ２ ０ ８ ．
［ ２ ］ 韩丽， 李 天春 ． 手术 治疗 变应性 鼻 炎研 究进展 【 Ｊ １ ． 黑龙江医 学， ２ ０ １ ０ ， ３ ４ （ ９ ） ： ６ ７ ４ — ６ ７ ６ ． 【 ３ 】 曹前 ， 骆 文龙． 鼻 内镜 下联合手术 治疗变应性鼻炎合并鼻 中
参 考 文 献
变应性鼻炎病患 常由于两侧鼻腔阻力不 同而造成 鼻中隔 偏 曲现象 ，使两侧鼻 腔交替出现阻力增 大现象 ，呼吸功能减 弱， 诱发 头痛 、 鼻塞、 鼻痒 与打喷嚏等症状 ， 损害病患健康 。医 师采 用鼻 中隔偏 曲的矫 正手术为病患实施 治疗 ，可 以从 本质 上 改 善偏 曲 问 题 ， 从 而 使 各 种 症 状 得 以改 善 。我 院 采 用 矫 正 术 为４ ６例病患施 治 ， 治疗后 ３ 个 月总有效率达 ９ ７ ． ８ ３ ％， １ ２ 个月 时疗效有所下 降 ， 但依 旧保持在 ８ ９ ． １ ３ ％， 证 明了此 方案 的 良好 疗效 。同时 ， 报道还显 示 ， 医师 以鼻 内镜指 引开展手术 ， 可以减 轻病患痛苦 ， 避免发生鼻腔粘连 、 鼻组织创 伤等问题 【 引 。我院在 此次 对 ４ ６例 病 患 的 研 究 发 现 ， 未有 １ 例 出现并发症 ， 说 明 此
中图 分 类 号 ： Ｒ ９ ５ 文献标识码 ： Ｂ 文章编号 ： １ ６ ７ ２ — ８ ３ ５ １ （ ２ ０ １ ３） １ １ — ０ ０ ７ ９ — ０ １
临床药学在 医院中发挥着重要作用 ，除 了为 患者提供优 患者体温下 降 ， 神 志清醒 ， 对答 基本切题 ， 眼脸 、 结膜 、 手背及 质服务之外 ，在扩大药学服务 内涵 中也 发挥着不 可忽视 的作 足背皮肤潮红 、 瘀斑 已消退 ， 口唇 、 上颚、 舌部黏膜 溃疡部分 已 用， 临床药学工作 的关键 在于提高用药 的合 理性 时效性 ＿ ｌ ｌ 。在 结 痂 。治 疗 有 效 。 临床应用 的药 物当中 ， 抗感染 药物使用范 围最广 泛 ， 为 了能够 ３复 杂 情 况 的 病例 中抗 感染 治 疗 的成 功 病 例 有效提高患者 的服药依从性和合理性 ，本文对临床药 学抗感 患者 ， 女性 ， ６ ８ 岁， 为左侧大 面积脑梗 。 住 院的第二天开始 染方面的治疗成功案例进行探讨 ， 现报道如下 。 高烧不 断 ， 呼吸道痰多 ， 处于半 昏迷状态 。痰培养 ： 铜绿假 、 嗜 １不 明原 因发 热 病 例 中 的抗 菌 药 物 治 疗 成 功 例 子 麦 芽窄食单胞 菌以及粪肠球菌 。检查结果认 为 ， 铜绿假单 胞 患者 ， 男性 ， ３ ２岁 ， 因头部 被砸伤人 院 。住 院后经 手术治 菌 和嗜麦 芽窄食 单胞菌是关键的致病因素 。为 了防止 患者出 疗 ，生命体征趋 于平稳 ，为预防感染 ，给予注射头孢 呋辛钠 现 中枢 神经 系统 疾病 ， 不宜使用喹诺酮类药物 ， 因为此类 药物 ２ ． ０ ， Ｂ ｉ ｄ 。 在术后 的两周 ， 患者 出现发热症状 ， 持续发 高烧 ， 未出 有 可能诱导 产生中枢神经系统症状 。结合痰培养 结果 ， 临床 现其他不 良反应 。经各 种检查 ， 为加强抗感染 ， 改用头孢 哌酮 药师建议给予患者使用氨苄西林舒 巴坦联合 米诺 环素等抗 感 舒 巴坦钠＋ 奈替米星口 。但疗效不佳 ， 后请 临床药师参与会诊 ， 染药物治疗 。在住 院后 的一周 ， 临床药师查到患者的血肌酐与 临床 药师结合 患者 的实际及病情转化 ，认 为患者 Ｇ ＋ 感 染的可 尿素氮 ， 分别为 ２ ８ ５ ． １ ２ ｍ ｏ ￣ Ｌ与 ４ ５ ． ５ ３ ｍｏ ￣ Ｌ 。 根据 内生肌酐计算 能性较大 ， 其次是体温调节 中枢受损导致 中枢感染 。为 了明确 出患者 的内生肌酐清 除率 为 １ ２ ． ３ ４ ｍ Ｌ ／ ｍ ｉ ｎ ， 且 发现患者 的肾损 发热 原因 ，建议给予患 者采 取腰穿脑脊液涂 片墨汁染 色及 细 伤处于严重程度 ， 所以建议给予患者调整抗菌药物 的使 用 ， 减 菌培 养检查方法【 引 。结果显示 阴性 ， 根据 临床症状 及用药情 况 少 以上药物剂量等 ， 并定期检查患者的肝胆 肾功能指标等 。临 分析 ， 判 断 为 ＭＲ Ｓ Ａ可能性大 ， 针 对 ＭＲ Ｓ Ａ的 特 征 给予 万古 霉 床 医师给予采纳 。使患者 的病情得 到控制 ， 住 院时 间减少 ， 疗 素＋ 头孢他 啶。次 日体 温得 到控 制 ， 数 日后体温逐渐正常 ， 实验 效 显 著 。 室 各 项 检 查 指 标 显 示 为 阴性 。 ４结 语 ２感 染 治 疗 中 出 现 药 物 不 良 反 应 的 治 疗 成 功 案 例 通过对 临床 药学抗 感染 方 面 的治疗 成功 案例 的分 析得 患者 ， 男性 ， ６ ７岁 ， 家属代诉患者 于 ２ ０ １ ３年 １ 月 １ ７日 １ １ 出， 由专业 的临床药师与医师治疗 团队 ， 与患 者进行 面对面交 时许 无明显诱 因下 出现发热 ， 体 温最高不 详 ， 无畏寒 ， 伴有神 流 ， 能够有效 了解患者 的具体情况 ， 正 确指导用 药 ， 能 有效增 志淡 漠 ， 对答 不切 题 ， 头痛 ， 恶心 ， 无 呕吐 ， 无 胡 言乱语 ， 无 咳 加 疗 效 ， 减 少 药 物 不 良反 应 ， 提 高 医疗 服务 质 量 。 嗽、 咳痰 ， 呼 吸 困难 、 抽 搐。 无腹泻。 病后直接来我院急诊就诊 ， 参 考 文 献 急诊 行 头颅 、 胸部 Ｃ Ｔ检 查 后 ， 拟诊 “ １ ． 周 围神经 炎 ２ ． 发 热 查 ［ １ 】 高清 芳 ， 刘 高峰 ， 颜 青． Ｉ ｌ 盏 床 药 师 工作 指 南［ Ｍ］ ． 北京 ： 人 民卫 生 因一 上感？ ” 收住我 院内三科 。 病后患者神志淡漠 ， 精神差 ， 无尿 出 版 社 ， ２ ０１ ２ ． 频、 尿急 、 尿痛 、 血尿 ， 体重无 明显 下降。入院诊断 ： 发热查 因 ： ［ ２ ］ 汝玲 ． 我院临床 药学工作 的现状及思考ｌ Ｊ １ ． 中国药房 ， ２ ０ １ １ ， １ ２ 脑炎？肺部感染？入院后 予抽取脑脊液发现有浑浊液流出 ， 压 （ １ ） ： ８ ５ — ８ ７ ． 力不 高 ， 脑 脊液 常规提示 白细胞 明显升高 ， 考虑诊 断“ 化脓 性 ［ ３ ］ 董海燕 ， 董亚琳． 重 症 监 护 室耐 药 茵 感 染 的 临 床 药 学 监 护 『 Ｊ ］ ． 脑炎” ， 予头孢噻肟钠 、 左氧 氟沙 星抗感染 治疗 ， １ 月 １ ９日开始 中国医院药学杂志 ， ２ ０ ０ ９ ， ９ （ ７ ） ： ５ ８ ５ — ５ ８ ８ ． 出现眼睑 、 结膜 、 口唇等多处黏膜水肿 ， 手背及足 背皮 肤潮红 、 【 ４ 】 汪震 ， 刘 东， 丁玉峰 ， 杜 光． 从典 型病例 看临床 药师在 药学监 瘀斑 ， 考虑 药物过敏 反应 ， 停用 该抗 菌药 ， 予 甲泼 尼龙琥 珀酸 护 中的作 用 ［ Ａ ］ ． ２ ０ １ ０年临床 药学学术年会 暨第六届 临床 药师 钠 激素冲击治疗 ， 过敏症状有所好 转 ， 但 患者 口唇 因过敏 黏膜 论 坛 论 文 集 ［ Ｅ １ ． ２ ０ １ ０ ． １ ２ （ １ ３ ） ： １ ５ ６ — １ ５ ８ ． 出现溃疡 ， ２ １日改用氯霉素 ， 因氯霉素毒性较 大 ， 且该批 已接 ［ ５ 】 何雪梅 ． 临床 药 师 在 病 区合 理 用 药 中的 药 学监 护 『 Ｊ ］ ． 河南医 近失 效期 。给予停 用。当 日请 临床药 师 、 Ｉ Ｃ Ｕ科科主任联合会 学研 究， ２ ０ １ ０ ， １ ２ （ ３ ） ： １ ２ ３ — １ ２ ４ ． 诊， 均建议使用美罗培南 ２ ｇ ， Ｑ ８ ｈ ， ｉ ｖ ｄ抗感染治疗 ， 临床 医师部 【 ６ 】 刘绍德 ， 莫惠平 ， 潘秋荣 ， 等． 临床 药师参与重症监护 室抗 感 分采 纳给予美 罗培南 ｌ ｇ ， Ｑ ８ ｈ ， ｉ ｖ 经联合会诊指导用药 ２天后 ， 染 药物 治 疗 的 体会 Ｉ Ｊ ］ ． 中 国 药房 ， ２ ０ １ ０ ， ３ ０ （ １ ２ ） ： １ ９ ２ — １ ９ ４ ．
抗感染临床药师参与临床治疗的实践及体会
１ ８ ６
北方药学 ２ ０ １ ７年第 １ ４ 卷第 ７期
抗 感染 临床药师参 与临床 治疗 的实践及体会
邓淑 贞 周红 英 ２ 术 （ １ ． 广 州 １ 市 番禺 区石 暮 镇人民 医院 广州 ５ １ １ ４ ５ ０ ２ ； ２ ． 重 庆 三峡医 药高 等 专科 学校附 属 医院 ７ Ｙ ￣ Ｉ ＇ ４ Ｉ ０ ４ ０ ０ ￣
男， ２ ８岁 ， 因“ 尿频 、 尿急、 排 尿不尽 、 尿等 待 １年 ， 复 发加重 １ 滴注 ｑ ８ ｈ联合左氧氟沙 星 ０ ． ５ ｇ静脉滴注 ｑ ｄ 抗感 染治疗 。用药 ｄ咳嗽 、 咳痰无 明显好转 ， 体温未降 ， 最高达 ３ ８ ． ２ ￣ Ｃ， 痰 液培养＋ 月” 入 院。近期夜尿增多 、 夜尿 ３ ￣ ４次 ， 会阴及小腹 部疼 痛不适 。 ３ 入 院查体 ：直肠指诊中央沟变浅 ，质地 较硬 ，有结节感 ，触痛 药敏结果 回报为铜绿假单胞菌 ， 对头孢 哌酮， 舒巴坦 、 哌拉西林／ （ ＋ ） 。实 验 室 检 查 ：血 常 规 白细胞 ： １ １ ． ５ ｘ ｌ Ｏ ￣ Ｌ，中性 粒 细胞 比 ： 他唑 巴坦 、 头孢他啶 、 头孢吡肟 、 环丙沙星 、 亚胺培南 、 美罗培南 、 庆大霉素等均耐药 ， 仅对多粘菌 素 Ｂ敏感 。医师请临 ７ ０ ． ４ ％；前列腺液常规卵磷脂小体 ３ ０ ％，白细胞满视 野 、红细 阿米 卡星 、 胞＋ ＋ 。 人 院诊断 ： 慢性前列腺炎。 因患者有青 霉素和头孢类过敏 床药 师会诊协助调整抗菌药物治疗方案。 临床 药师会诊分析 ： 结合 目前 的症状 、 胸部 Ｃ Ｔ、 痰 培养十 药 史 ，医生 经验性 予以盐酸克林霉素 注射液 ０ ． ６ ｇ静 脉滴注 ｑ １ ２ ｈ 抗感染治疗 ， 用药 ３ ｄ ， 患者症状无 明显改善 。 敏结 果 ， 考虑存在泛 耐药铜绿 假单胞菌 （ Ｐ Ｄ Ｒ — Ｐ Ａ ） 感染 ， 虽对多 临床药师查房分析 ：慢性前列腺炎主要 致病 菌以大肠埃希 粘菌素 Ｂ敏 感 ， 但该药原 则上我 院没有使用 权限 ， 而且 申购 比 Ｄ Ｒ — Ｐ Ａ， 临床用药 以氟喹诺酮类± 抗铜绿假单胞 菌、 奇异变形菌 、 淋球菌 等革 兰 氏阴性 菌 、 肠球菌 或沙眼衣原体 较困难。针对 Ｐ 为主１ ２ ］ ， 克林霉素抗 菌谱包 括革兰 氏阳性菌 、 厌 氧菌 ， 对 慢性前 菌的 Ｂ 一 内酰胺类／ 酶抑制剂居多 ，且 以联合头孢哌酮／ 舒 巴坦 的 列腺炎的主要致病菌无效 ； 另克林霉 素不 能穿透前列腺包膜 ， 在 有效率较 高 。环丙沙 星是对铜绿假单胞菌抗菌活性最强的氟 前列腺 中不能达到有效 的药物浓度【 引 ， 不适于治疗前列 腺疾病 。 喹诺酮类药物 ，具有抑 制铜绿假单胞菌 生物被膜形成 的作 用 。 Ｄ Ｒ — Ｐ Ａ抗感染药应尽量大剂量 ， 以保证血 药浓度在最低 该患者应选用针对革兰 氏阴性菌或衣原 体为主 ， 同时具备 高脂 治疗 Ｐ 倍 以上［ ６ １ 。临床药师建议 ： 抗菌药 物治疗方案调整 溶性及穿 透力强 的抗菌药物 ；临床药师建议抗菌药物治疗 方案 抑菌浓度 的 ８ 调整为 ： 左氧氟沙星 ０ ． ５ ｇ 静脉滴注 ｑ ｄ 。 医生采纳 临床药师建议 ， 为： 注射用头孢 哌酮／ 舒 巴坦 （ 舒普深 ） ３ ｇ静脉 滴注 ｑ ８ ｈ ， 乳酸环 ３ ｄ后 回访 ， 患者尿路刺激症状稍好转 ， 继续抗感染治疗 ７ ｄ ， 患者 丙沙星氯化钠 注射液 ０ ． ４ ｇ 静脉滴注 ｑ ｌ ２ ｈ ； 加强 引流排痰 、 营养 尿路刺激症状消失 ， 排尿通畅 。 支持 、 增强免疫力等综合 治疗 措施 。医生采 纳建议 ， 用药 ４ ｄ后 未再 发热 ， 咳嗽 、 咳痰 较 前 明显 好 转 ， 提 示 抗 感 染 治 疗 有 １ ． ２及时调整用药 剂量 ， 实行个体化 给药 ： 患者 ， 男， ７ ０岁 ， 因“ 咳 随 访 ，
临床药师参与抗菌药物专项整治活动的实践与体会
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常见 手术 预 防 用抗 菌 药 物 表 和 我 院 供 应 的第 一 、 二代 头孢 菌素 的 品种 制 成 表格 贴 于各 病 区及 手术 室显 著位 置 。每月对 外 科 所 有 Ｉ 类 切 口手术 患者 预 防使用 抗 菌 药 物 各 项 指 标 进 行 详 细 统 计 及 汇 总， 将 结果 上 报 专 项 整 治 活 动 办 公 室 及 时 回馈 临 床要 求其 持 续 改 进 并 与 药 事 管 理 考 核 结 果 相 挂 钩 。医 院 Ｉ 类 切 口手 术 患者 预 防使 用 抗 菌药 物 比 例 由专 项整 治前 的 ８ ０ ％ 以上 达到 了要求 的不 超过 ３ ０ ％， 其 中普 外 一病 区 、 乳腺外科 、 妇 产 科 达 到 了 零 预 防用药 ， 另 外 用 药 时 间 全 部 达 到 控 制 在 术 前 ３ ０分 钟 至 ２小 时 ， 但 部 分 科 室术 后 用 药 时 间不 超 过２ ４小 时方 面还 有待 持续 改进 。 １ ． ３抗 菌 药物处 方 、 医嘱点 评及 监测 网 的上报 工作 我 院 临床药 师 积 极 开 展 抗 菌 药 物 处 方 、 医 嘱 专 项 点 评工 作 。５名 临 床药 师 每月 组织 对 ２ ５ ％ 的具 有 抗 菌药 物处 方 权 医师 所 开 具 的处 方 、 医 嘱 进 行 点 评， 每 名 医师 不 少 于 ５ Ｏ份 处 方 、 医嘱 。并 根 据 处 方 点评 要求 对不 合理 处 方进 行 统 计 和分 析 。 同时 完 成将 处方 点评 结果 及 时 回馈专 项 整 治 活动 办 公 室， 对情 节 严 重 的采 取 通 报 及 相 应 处 罚 措 施 。医 嘱点评 工作 则通 过信 息化 的手段 每月 抽查 运 行 病 例 ５ ０ ０份 以上 ， 占当月 出院 患 者 的 ３ ５ ％左 右 。对 患 者 主要诊 断 、 手术、 使用 抗 菌 药 物 品种 、 剂量、 疗 程、 微生 物送 检等 情况 进 行 审核 登 记 ， 并分 析 患 者 使 用抗 菌药 物 的合 理 性 。另 外 ， 临 床 药师 在 处 方 、 医嘱点评 工 作 的同时 完成 卫 生部 抗 菌 药 物 临床 应 用 监测 网 的上报任 务 。 １ ． ４监测 与评估抗菌药 物临床应用基本 情况并 发表 通报 临床药 师通 过与 医 院信 息科及 软 件公 司 的沟 通 与联 系 ， 在 医院信 息 系统 的基础 上开 发 出一套 适 合本 医院的抗菌药 物管 理 系统 ， 利用 信 息化 手段 加 强抗 菌药 物 临床 应 用监 测 。每月 准 确 统计 各 科 室 抗菌 药物使 用 率 、 门诊 患 者抗 菌 药 物 处方 比例 、 抗 菌药 物使 用强度 、 接 受抗 菌药 物治疗 住 院患 者微 生 物检验 样本 送 检 率 等。对 其 中可 能 存 在 问题 的病 历进行有 重点 的监 测 ， 同时进 行合 理 用药 评估 。根
临床药师参与抗感染治疗的实践与体会
临床药师参与抗感染治疗的实践与体会摘要：感染性疾病是临床治疗中的常见病与多发病，严重威胁着人们的健康。
抗菌药物已成为临床应用最广泛的药物之一。
随着抗菌药物使用的增多，细菌耐药性和不合理应用带来的威胁在不断增加，抗菌药物的合理使用也越来越受到重视。
关键词：临床药师；抗感染治疗；实践引言在感染治疗中，准确鉴定病原体是感染性疾病获得确诊并取得满意疗效的前提和关键，但由于病原体的复杂性与多变性和临床医师药理知识的局限性（如药敏结果解读不准确，无法判断污染菌或定植菌，对抗菌药物不良反应知识欠缺），在抗感染治疗中对药物品种的选用及给药方案的制订仍有不足之处。
1、根据抗菌药物PK/PD特点优化给药方案案例-1，患者，男，68岁，身高172cm,体重78kg，因咳嗽咳黄绿色痰，发热，体温最高达38.9℃入院，既往有糖尿病。
入院时查白细胞（WBC）计数14.6×109/L、中性粒细胞百分比（NEUT%）91.2%、C反应蛋白（CRP）156.3mg/L和降钙素原（PCT）3.13ng/mL，胸部CT提示双下肺炎症，入院诊断为社区获得性肺炎，予注射用头孢哌酮-舒巴坦钠1.5g，q12h，治疗4d后，患者仍有中低热（37.5℃~38.2℃）。
2次痰液培养结果均为阴性，给予抗感染对因治疗和对症治疗后，呼吸系统和发热症状得到改善，但改善不佳。
医师向临床药师咨询治疗方案，临床药师会诊后建议调整头孢哌酮-舒巴坦钠给药方案为3g，q8h。
方案调整2d后，该患者痰量明显减少，体温平稳未发热。
会诊分析：该患者老年男性，体型肥胖，有糖尿病史，近期使用过抗菌药物治疗，咳黄绿色痰，2次痰培养结果均为阴性，根据痰液颜色，结合患者病史，不排除铜绿假单胞菌感染的可能，初始治疗方案予头孢哌酮-舒巴坦钠抗感染治疗为合理用药，用药4d后，患者症状有所改善但仍出现中低热。
临床药师分析该患者使用头孢哌酮-舒巴坦钠后症状有所改善但疗效不佳，其原因很可能为目前的给药方案未能满足t＞MIC比例在60%~70%之间。
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临床药师参与抗感染治疗的实践体会【摘要】药师的主要职责是为临床治疗提供专业的药学服务，临床药师深入至病房之中可发挥其专业优势，与此同时协助医生制定安全且有效的治疗计划。
本文综述临床药师参与抗感染治疗的实践体会。
【关键词】临床药师；抗感染治疗；药学服务；实践体会目前来看，临床用药重难点问题表现为：如何规范化治疗感染性疾病[1]。
抗感染治疗所涉及的内容有：（1）是否需要进行抗感染治疗；（2）是细菌感染还是真菌感染还是其他病原体感染；（3）应该使用哪一种抗感染药物；（4）药物是否能够达到感染部位；（5）是否会发生二重感染；（6）是否会出现耐药菌等。
有学者认为，抗感染治疗时临床用药是最难的一项决策。
感染性疾病本身较为复杂，加之临床医师对于抗菌药物的具体药理特点和药效学知识不够了解，所以临床不合理抗菌药物的应用较为普遍[2]。
抗菌药物不合理应用会导致患者用药后不良反应发生率上升、耐药性逐年增长，最终使其健康受损。
近年来有关研究指出，临床药师参与治疗团队之中，为临床医师提供相应帮助以及为患者进行药学监护，可显著提高合理用药水平[3-4]。
对于刚刚入行以及从业时间不长的临床药师来说，对药物服务工作理解不深，从而降低药物服务水平[5]。
为了提高临床药师参与感染性疾病的治疗效果，本文将进行综述分析。
1.抗菌药指征判断分析临床药师开展药学监护的主要内容为：医嘱审核[6]。
判断患者是否具有抗菌药指征是临床药师医嘱审核的重要关注内容之一，也是临床药师将要面临的一大难题[7]。
以发热症状为例，发热的发生因素比较多，可分为感染性发热和非感染性发热。
临床判断发热症状时，需结合患者病史、基础生命体征、临床症状、血尿常规、实验室检查结果（C反应蛋白，降钙素原等）、影像学检查结果等。
如果发热患者为感染所致，还需进一步分析何种病原体，不同的病原体感染所采取的治疗方案不同。
对于非感染所致的发热患者，需进行抗菌治疗，如果症状未能有效缓解，需重新制定治疗方案[8]。
一例40岁的女患者，因发作性头痛和左眼视物模糊入院就诊，临床诊断疑似为脑膜瘤，实施去骨瓣减压术和脑膜瘤切除术；由于患者对头孢药物过敏，术前预防抗感染治疗，术后持续发热，体温高达39°C。
主治医生担心术后发生感染，所以拟用抗菌药物进行治疗。
临床药师认为：（1）患者精神状态良好且未出现头晕和头痛等症状，食欲以及睡眠等均正常；复查血尿常规等均无明显异常，因此不建议使用抗菌药物进行治疗；（2）手术治疗前后，患者使用白蛋白治疗，从而出现发热症状，建议停止使用；（3）停药之后密切关注患者的体温变化；（4）完善胸片检查以及血培养，排除感染的可能几率。
主治医生采纳临床药师的建议之后，停止注射白蛋白，2d之后患者的体温逐渐恢复正常，饮食和睡眠等均未出现任何不适症状。
因此，考虑患者的发热发生主要是因为药物所致。
抗菌药物的使用需具备临床指征，临床药师需仔细甄别医嘱审核，加强与主治医生的沟通，避免滥用抗菌药物。
一例68岁的男患者，因上腹部剧痛且呼吸疼痛加重入院治疗，血常规检查显示白细胞计数为22.45×109/L，全麻下实施开腹术，术中可见十二指肠球前壁穿孔，立即开始穿孔修补术；术后3d患者开始发热（体温最高达38.8°C），右肺中叶听及大量湿啰音，静脉滴注头孢噻肟后出现咳嗽、胸闷等症状，血气分析氧流量pH值为7.4，复查白细胞计数为20.1×109/L，降钙素原为0.36mg/ml。
考虑患者为肺不张伴感染，双侧胸腔积液。
临床药师分析：（1）术后发生肺不张伴感染，使用头孢噻肟治疗未能积极控制感染；（2）建议将抗菌药物改为亚胺培南西司他汀钠+氨溴索，做痰培养，寻找病原学证据。
临床医生采纳临床药师的建议后，患者未再发热，复查血气指标后，PH值为7.4，白细胞计数为15.1×109/L；痰培养结果显示：肺炎克雷伯菌，对头孢噻肟和头孢曲松等药物耐药，对头孢他定、亚胺培南以及头孢西丁等药物敏感。
临床医师邀请临床药师协助调整抗菌治疗方案，临床药师认为患者感染情况基本得到控制，可根据药敏结果进行针对性治疗。
2.协助制定抗感染治疗方案一个合理的抗感染治疗方案，主要包括：（1）合适的抗感染药品；（2）准确用药剂量；（3）准确的给药次数；（4）合理溶媒；（5）准确的给药途径等[9-10]。
2.1合理选择抗菌药物对已经确诊的感染类疾病患者，首先需确定选用何种抗菌药物进行治疗[11]。
最初制定治疗方案时，往往凭借经验用药，而经验用药并不是盲目用药，需综合考虑患者的具体发生情况、原发病灶类型以及合并疾病类型等，再根据当地细菌耐药状况选择抗菌药物加以治疗[12]。
在此期间，临床药师需利用自身所学，积极参与用药方案的制定过程，提供建议。
对皮肤组织清创植皮术患者，培养分泌物发现铜绿假单胞菌为+++，对头孢他啶药物和左氧氟沙星药物敏感，按照医嘱拟用头孢曲松。
临床药师需积极和临床医师沟通，说明头孢他抗铜绿假单胞菌的活性高于头孢曲松，建议使用头孢他啶，与此同时加强对伤口的冲洗。
临床医师采纳建议后，使用头孢他啶治疗后患者体温逐渐恢复正常，治疗14d后康复出院。
头孢曲松和头孢他啶是临床常用第三代头孢菌素，部分临床医师认为可以随便用，但是实际上上述药物的半衰期和排泄途径等不同，而是需要根据感染具体部位、患者的实际情况以及病原学检查结果进行给药。
有关研究显示，大多数抗菌药物的血供组织丰富，但是在血供组织差的部位，如脑脊液、眼等药物浓度普遍偏低[13]。
临床医生对于抗菌药物的药动学知识了解不多，所以需临床药师协助[14-15]。
头孢曲松、利福平等药物极易透过血脑屏障，头孢曲松以及美罗培南等药物在骨组织中的药学浓度较高，亚胺培南以及环丙沙星等药物对胰腺组织具有较高穿透力。
临床药师可根据药物的品种协助临床医生合理选择抗菌药物。
2.2合理调整剂量临床药师在药学监护期间，需重视以下几点：（1）对重症感染者需适当加大给药剂量；（2）同一通用名但是剂量和规格不同的药物对于不同的感染类型，其使用剂量也有所不同，在临床用药时需严格区分，再选择合适剂量；（3）对特殊人群，如老年患者以及婴幼儿，需根据药物代谢特点和试剂情况调整用药剂量。
3.小结我国目前抗菌药物滥用的情况较为普遍，为了降低抗菌药物滥用率，需充分发挥临床药师的作用。
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