两种方法重建伸肌腱止点治疗锤状指的疗效比较

两种方法重建伸肌腱止点治疗锤状指的疗效比较目的：评估应用掌长肌腱移植经骨隧道套圈法重建伸肌腱止点治疗锤状指的临床疗效。

方法：应用掌长肌腱移植经骨隧道套圈法重建伸肌腱止点治疗锤状指19例（A组），抽出钢丝法重建伸肌腱止点治疗25例（B组），比较两种手术的治疗效果。

结果：A组17例得到3～8个月随访，按TAM系统评定方法，优10例，良5例，可1例，差1例，优良率88.2%（15/17）。

B组24例得到3～8个月随访，按TAM系统评定方法，优6例，良5例，可5例，差8例，优良率45.8%（11/24）。

两组功能优良率差异有统计学意义（P＜0.05），A组明显优于B 组。

结论：应用掌长肌腱移植经骨隧道套圈法重建伸肌腱止点治疗锤状指，操作简单，复发率低，并发症少，疗效满意。

标签：伸肌腱；锤状指；掌长肌腱；外科手术锤状指畸形临床常见，虽然治疗方法很多，但是均存在不足，术后活动功能恢复程度常常不能令人满意[1-3]。

传统采用抽出钢丝法重建伸肌腱止点治疗锤状指，重建的止点不可靠，复发率高，有文献报道为30%[4]，疗效差。

2006-2012年笔者所在医院采用掌长肌腱移植经骨隧道套圈法重建伸肌腱止点治疗锤状指19例，疗效满意，并与抽出钢丝法重建伸肌腱止点治疗病例的临床结果进行比较，现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料掌长肌腱移植经骨隧道套圈法重建伸肌腱止点组（A组）共19例，男16例，女3例；年龄19～45岁，平均31.3岁；闭合性损伤12例，开放性损伤7例；左手9例，右手10例，其中食指3例，中指6例，环指7例，小指3例。

损伤原因：撞击物体强力屈曲5例，手指压砸伤11例，切割伤3例。

受伤距就诊时间1 h～40 d。

抽出钢丝法重建伸肌腱止点组（B组）共25例，男20例，女5例；年龄18～51岁，平均32.5岁；闭合性损伤12例，开放性损伤13例；左手14例，右手11例，其中食指5例，中指8例，环指9例，小指3例。

损伤原因：撞击物体强力屈曲6例，手指压砸伤10例，切割伤9例。

受伤距就诊时间0.5 h～45 d。

1.2 方法患者均取平卧位，患肢外展于侧手术台上，接受臂丛神经阻滞或局部指神经阻滞麻醉。

A组：对闭合性损伤者在患指远指间关节背侧做“H”形切口，横切口与远指间关节平行，全层切开皮肤，显露伸肌腱断端和末节指骨基底背侧止点；对开放性损伤者急诊常规清创，适当延长伤口显露伸肌腱断端。

术中注意采用锐性分离，并保护远指骨间关节的关节囊、指骨骨膜及支持韧带斜束纤维，以防术后粘连疼痛及功能恢复不满意。

术中均见伸肌腱止点损伤并缺损，或伴小块撕脱骨折，无法直接缝合。

首先在末节指骨基底背侧的远端及掌侧3～4 mm，用直径1.5 mm或2.0 mm克氏针垂直骨干纵轴横行钻孔形成骨隧道。

再根据伸肌腱断端缺损长度，在前臂掌侧远端切取约骨隧道的3倍长、3 mm宽的掌长肌腱束，保留腱周组织，用直径1.0 mm克氏针将远指间关节固定过伸位10°～15°，将切取的掌长肌腱束穿骨隧道，在末节指骨基底背侧交叉套圈，重建好伸肌腱止点，后与伸肌腱近断端用3-0肌腱线间断褥式或连续法缝合，注意调节伸肌腱张力。

B组：对闭合性损伤者在患指远指间关节背侧做“H”形切口，切开皮肤、皮下组织，暴露末节指骨和远指间关节。

对开放性损伤者急诊常规清创，适当延长伤口显露伸肌腱断端。

用直径1.0 mm克氏针将远指间关节固定于过伸位10°～15°。

充分游离伸肌腱近断端，使其有足够的滑动性（7例伸肌腱缺损患者移植掌长肌腱修复，移植肌腱一端与伸肌腱近断端用3-0肌腱线间断褥式或连续法缝合），于远节指骨基底背侧斜向掌侧稍远端钻2孔，应用细钢丝将近端伸肌腱“U”字缝合后将钢丝两端从孔道中穿出，收紧钢丝用纽扣固定于掌侧指腹处。

术后两组均采用支具远指间关节过伸、近指间关节屈曲位固定4周，术后4周拔除克氏针，B组术后6周拆除纽扣抽出钢丝。

后行康复治疗。

1.3 疗效评定疗效评定采用TAM系统评定方法，即总主动活动度测定法[5]。

将掌指关节（MP），近指间关节（PIP），远指间关节（DIP）主动屈曲度之和，减去各关节主动伸直受限度之和，即为该手指总的主动活动度（TAM）。

各关节伸直以0°为准，过伸部分不计。

优：活动范围正常；良：TAM>健侧的75%；可：TAM>健侧的50%；差：TAM<健侧的50%。

1.4 统计学处理采用PEMS 3.1统计学软件对数据进行统计学处理，计数资料采用字2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果2.1 两组术后疗效比较A组术后2例失访，17例得到3～8个月的随访，B 组术后1例失访，24例得到3～8个月的随访。

采用TAM系统评定方法评定疗效，A组优良率明显高于B组（字2=7.71，P＜0.05）。

A组与B组患者术后3个月疗效见表1。

3 讨论指伸肌腱在末节指骨背侧部分由两侧束汇集而成，为伸肌腱I区，此区域的指伸肌腱断裂导致末节手指不能伸直，呈现屈曲畸形，称为锤状指[6]。

刘璠等[7]从力学角度提出了锤状指的发生机制，手指远指间关节背伸的动力装置遭到破坏，使远指间关节屈伸力失衡，屈曲力量大于伸直力量，伸直负荷力臂延长，力学效应减少。

锤状指治疗的目的在于恢复远指间关节力的平衡，修复它原有的解剖关系，使撕脱的止点愈合[8]。

锤状指恢复的关键在于，是否能在愈合期间将远指间关节维持过伸位以及是否能有效、可靠修复止点[9-10]。

抽出钢丝法重建伸肌腱止点，因伸肌腱菲薄，闭合性损伤时肌腱撕裂呈马尾状，应用细钢丝与近端伸肌腱“U”字缝合时易撕脱肌腱，钢丝穿到指腹用纽扣收紧固定时又易使肌腱滑脱撕裂，再次操作加重创伤，且因肌腱撕裂操作难度加大，延长手术时间；纽扣易压迫指腹皮肤，还压迫指腹指背血管交通支，使缝合处血供不足，B组术后3例出现远指间关节背侧皮肤坏死，经换药治疗4～6周后愈合，这3例因害怕坏死创面疼痛、出血而未坚持康复练习，最后影响疗效，良1例，可2例；肌腱断端与末节指骨瘢痕黏附愈合，愈合时间长，极不牢固，再遇外力时又易使重建的止点拉开断裂，术后6周钢丝需二次手术取出，抽出时对伸肌腱有损伤，易复发锤状指畸形，B组有5例术后复发锤状指畸形，复发率33.3%；伸肌腱有缺损时要移植掌长肌腱桥接，移植肌腱近端需与伸肌腱近端愈合、远端与末节指骨瘢痕黏附愈合，与A组相比多一个移植肌腱远端与末节指骨瘢痕黏附愈合口，愈合强度下降，愈合时间延长，肌腱粘连机会增加，术后疗效较差，B组7例因伸肌腱缺损移植掌长肌腱修复，术后良1例，可3例，差3例。

掌长肌腱移植经骨隧道套圈法重建伸肌腱止点，能克服抽出钢丝法的缺点，并且还有以下优点：（1）移植自体掌长肌腱经骨髓道套圈法重建的伸肌腱止点接近终腱生理止点，结构稳定、有效、可靠，从形态和功能上恢复终腱生理结构；（2）移植的掌长肌腱能同时修复缺损的伸肌腱，可恢复伸肌腱的生理力臂。

为有效伸指间关节奠定了基础。

（3）本方法成功将伸肌腱止点肌腱断端与末节指骨、远指间关节囊瘢痕黏附愈合转换为肌腱的端端愈合，愈合时间缩短，愈合强度更牢固。

（4）本方法术后4周即可拔除克氏针，行远指间关节功能练习，抽出钢丝法需术后6周抽出钢丝行远指间关节功能练习，前者为患者尽早行康复治疗赢得2周时间，又避免了二次手术抽出钢丝时对伸肌腱的损伤，提高治疗效果。

A组患者术后患指功能优良率88.2%，仅1例因为拔除克氏针后康复治疗不当复发锤状指畸形，复发率5.9%，无远指间关节背侧皮肤坏死病例。

本方法的缺点：需在前臂移植掌长肌腱，术后前臂遗留瘢痕，部分患者担心影响前臂功能及外观而拒绝移植肌腱。

本研究中A组病例少于B组。

远指间关节背侧皮肤薄，伸肌腱位置浅表，使用非吸收尼龙缝线缝合伸肌腱止点，术后易形成异物囊肿，突出皮下，部分病例线头渐突出于皮肤，给患者造成不适。

本研究中A组与B组均有发生。

伸肌腱止点肌腱的缝合改用可吸收缝线后没有形成异物囊肿[11]，是否可行有待进一步研究。

总之，从术后患指功能优良率、并发症及复发率等指标来看，应用掌长肌腱移植经骨隧道套圈法重建伸肌腱止点较抽出钢丝法治疗锤状指有明显优势。

它适用于伸肌腱从止点撕脱远断端<2 mm、断面撕脱较重不整齐、开放性损伤致远断端缺损无法直接端端缝合，以及伸肌腱止点处撕脱骨块细小或碎裂无法用细克氏针固定者。

特别对外伤造成I区伸肌腱断端腱组织或腱骨组织缺损者非常实用。

参考文献[1]冯江学，杨渊，马志芳，等.I区伸肌腱断裂锤状指治疗效果不佳的原因分析[J].广西医科大学学报，2012，29（4）：628-628.[2]柯尊山，芮永军，寿奎水，等.克氏针张力牵引法治疗锤状指[J].中华手外科杂志，2010，26（4）：247-248.[3]梅锦荣，李雄辉，罗斌.锤状指手术治疗的临床研究[J].中华手外科杂志，2006，22（3）：172-173.[4]张友乐，王澍寰，孙燕琨，等.肌腱损伤与修复的几个问题[J].实用手外科杂志，2010，24（2）：91-97.[5]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16（3）：130-135.[6]顾玉东，王澍寰，侍德.手外科学[M].上海：上海科技出版社，2002：492-496.[7]刘璠，侍德.从力学角度探讨Ⅰ区伸指肌腱断裂疗效不佳原因[J].中华手外科杂志，1994，10（1）：31-33.[8]杨大平，徐学武，鲁世荣，等.微型骨锚重建指伸肌腱中央束止点的生物力学研究和临床应用[J].中华手外科杂志，2001，17（3）：142-144.[9] Bonin N，Obert L，Jeunet L，et al.Reinsertion of the flexor tendon using a suture anchor：prospective study using early active motion[J].Chir Main，2003，22（6）：305-311.[10]李瑞华，许效坤.锤状指治疗的国内进展[J].中国误诊学杂志，2008，8（18）：4299-4300.[11]马而满，黄龙祥，刘德国.克氏针联合可吸收线治疗锤状指[J].实用手外科杂志，2011，25（2）：162-163.。