对1例重症肺炎伴肾功能衰竭患者的药学监护
1例晚期小细胞肺癌合并肾功能不全患者的药学监护
1例晚期小细胞肺癌合并肾功能不全患者的药学监护李萌;雷嘉川;戎佩佩;杨健;宋金春【期刊名称】《药学实践杂志》【年(卷),期】2016(000)001【摘要】Objective To monitor the medication process of advanced lung cancer patients with renal insufficiency .Meth‐ods Pharmaceuticalcare ,pharmaceutical intervention and medication were offered according to the individual condition of pa‐tient with renal function based on pharmaceutical experience and related literature .Results The patient finished chemotherapy successfully without adverse reaction .Conclusion Clinical pharmacists should keep improving their knowledge and participat‐ing in first‐line clinical treatment activities;the patient‐centered hospital pharmacy service will be founded and the level of ra‐tional medication will be improved when doctors ,pharmacists and nurses could cooperate sincerely .%目的：监护肾功能不全晚期肺癌患者的用药过程。
从1例重症肺部感染患者探讨美罗培南的优化给药方案
从1例重症肺部感染患者探讨美罗培南的优化给药方案靳蓉;朱曼【摘要】1例80岁男性患者，既往合并癫痫等多种基础疾病，因肺部感染入院。
入院时诊断为重症肺部感染，Ⅰ型呼吸衰竭，给予美罗培南等多种抗生素抗感染及对症支持治疗后，患者病情逐渐好转。
基于该例重症肺炎患者，探讨延长美罗培南输注时间的给药方式优化给药方案的重要性和必要性。
结果提示在保证药物稳定性的前提下延长美罗培南输注时间可提高临床疗效。
%[ABSTRACT]One 80-year-old male patient with epilepsy and many other diseases was hospitalized because of pulmonary infection. The patient was diagnosed as severe pneumonia and typeⅠrespiratory failure. The patient received anti-infectious therapy including meropenem and other antibiotics as well as symptomatic treatments, and then the situation of patient improved gradually. The importance and necessity of optimized meropenem dosage regimen by prolonging infusion in patients with severe pneumonia was explored. If the stability of metopenem could be guaranteed, the anti-infectious efifcacy can be improved by prolonging infusion time.【期刊名称】《中国药物应用与监测》【年(卷),期】2014(000)006【总页数】4页(P355-358)【关键词】美罗培南;延长输注;优化给药;药学监护【作者】靳蓉;朱曼【作者单位】解放军总医院药品保障中心，北京 100853; 河南省洛阳市妇女儿童医疗保健中心，河南洛阳 471000;解放军总医院药品保障中心，北京 100853【正文语种】中文【中图分类】R978.1美罗培南属于碳青霉烯类抗生素，作为一种广谱的β-内酰胺类抗生素，对革兰阳性和阴性菌、需氧菌及多重耐药或产β-内酰胺酶的细菌均具有很强的抗菌活性，通常用于治疗严重感染，且常为耐药菌感染的最后选择。
[医疗药品管控]临床药师参与救治例肾功不全合并重症肺炎患者病例分析
![[医疗药品管控]临床药师参与救治例肾功不全合并重症肺炎患者病例分析](https://img.taocdn.com/s3/m/9a871ffcccbff121dd3683ff.png)
（医疗药品管理）临床药师参与救治例肾功不全合并重症肺炎患者病例分析临床药师参和救治1例肾功不全合且重症肺炎患者病例分析童卫杭刘丽宏陈慧高文静杨润涛（第二炮兵总医院药学部100088，）摘要本病例源自我院会诊病例，通过了解患者的用药史，药物及食物的过敏史，明确患者的诊断后，确定患者目前病情比较危重，药物治疗主要涉及慢性肾功能不全患者如何合理使用药物、重症肺炎如何抗感染治疗。
本例患者治疗中的难点包括：①肾功能不全患者如何纠正和改善肾功能以及如何合理使用药物②重症感染和全耐药细菌如何合理使用抗生素。
经临床药师建议行CRRT治疗，迅速清除体内细菌毒素；血清肌酐从473mmol/L降至150mmol/L，重建了机体免疫系统的稳定，纠正水、电解质及酸碱失衡，为患者下壹步综合治疗提供条件。
同时本病例对全耐药鲍曼不动杆菌于药物选择和优化使用方法从理论到实践于临床上得到了验证，即对于鲍曼不动杆菌感染，即使是全耐药情况下，β-内酰胺酶抑制剂加碳青霉烯抗生素仍是最好的选择，尤其是美罗培南作为时间依赖性抗生素，对美罗培南耐药的鲍曼不动杆菌感染能够通过延长给药时间，可明显增加其抗菌效能。
关键词CRRT、美罗培南、多药耐药鲍曼不动杆菌、重症肺炎、治疗随着国家医疗改革的深入，社会医疗保障体系的逐步完善，社会对临床合理用药的需求越来越强烈。
临床也越来越需要药师参和监控用药安全和疾病的救治过程，成为疑难重症疾病救治团队中的壹员，对提高抢救的成功率将起到积极的作用。
现结合壹例肾功不全合且重症肺炎患者的用药情况进行监护，探讨临床药师于医疗救治团队中的作用。
1病例资料患者，男，85岁，因“胸闷、憋气5年，再发伴伴气短12h”入院。
5年前无明显诱因出现胸闷、憋气、无胸痛及心慌，安贞医院诊断为“冠心病、急性前壁心肌梗死”住院治疗（未行介入治疗），好转出院，之后偶有胸闷、憋气发作但程度较轻。
患者于12小时前，无明显诱因又壹次出现胸闷、憋气、伴气短，无胸痛及大汗，送我院急诊科，经心电图检查，以“急性冠脉综合症”收入院。
1例头孢他啶阿维巴坦致四肢阵发性痉挛的药学监护
·药师与药学服务·1例头孢他啶阿维巴坦致四肢阵发性痉挛的药学监护Δ周佳 1＊，谭湘萍 2，李洁娜 2，邓燕红 2 #（1.深圳市人民医院/暨南大学第二临床医学院/南方科技大学第一附属医院药学部，广东 深圳 518020；2.广州医科大学附属第三医院药学部/广东省产科重大疾病重点实验室，广州 510150）中图分类号 R 969.3；R 978.1 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2024）09-1145-06DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2024.09.21摘要 目的 探讨临床药师在鉴别药物致阵发性痉挛中的作用，为合理用药提供参考。
方法 回顾性分析临床药师对1例使用头孢他啶阿维巴坦（CZA-A VI ）导致四肢阵发性痉挛患者的药学监护过程。
临床药师鉴别、分析并总结了抗菌药物导致神经系统毒性的临床表现、危险因素及处理方法等，结合患者临床症状和检验结果等情况，建议暂先停用多黏菌素B 和孟鲁司特钠，并将CZA-A VI 剂量减半。
医师未采纳CZA-A VI 剂量减半的建议，后患者神经系统毒性仍未好转，临床药师再次建议停用CZA-A VI ，医师予以采纳。
结果 临床药师通过分析病情，逐一排查导致四肢阵发性痉挛的相关药物，最终确定CZA-A VI 可能是导致该患者发生四肢阵发性痉挛的药物；停用该药后患者症状好转，转入社区医院康复治疗。
结论 在使用CZA-A VI 时，需根据肾功能调整剂量，并警惕其所致的神经系统毒性，尤其是对于高龄、肾功能不全、合并使用多种具有肾毒性及神经系统毒性药物的患者。
关键词 头孢他啶阿维巴坦；四肢阵发性痉挛；不良反应；药学监护；神经系统毒性Pharmaceutical care for a patient with paroxysmal spasms of extremities caused by ceftazidime -avibactamZHOU Jia 1，TAN Xiangping 2，LI Jiena 2，DENG Yanhong 2（1. Dept. of Pharmacy ， Shenzhen People ’s Hospital/theSecond Clinical Medical College ， Jinan University/the First Affiliated Hospital ， Southern University of Science and Technology ， Guangdong Shenzhen 518020， China ；2. Dept. of Pharmacy ， the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University/Key Laboratory for Major Obstetric Diseases of Guangdong Province ， Guangzhou 510150， China ）ABSTRACTOBJECTIVE To explore the role of clinical pharmacists in identifying paroxysmal spasms caused by drugs ， andprovide reference for rational drug use. METHODS Retrospective analysis was conducted on pharmaceutical care provided by clinical pharmacists for a patient with ceftazidime-avibactam （CZA-A VI ） induced paroxysmal spasms. The clinical pharmacists identified ， analyzed and summarized the clinical manifestations ， risk factors and treatment methods of the nervous system toxicity caused by antibacterial drugs. According to the patient ’s clinical symptoms and test results ， the clinical pharmacists recommended temporarily discontinuing the use of polymyxin B and montelukast sodium ， and halving the dose of CZA-A VI. The physicians did not adopt the recommendation to halve the dose of CZA-A VI ， and when the patient ’s neurologic toxicity did not improve ， the clinical pharmacists again recommended discontinuing CZA-A VI ， which was accepted by the physicians. RESULTS Clinical pharmacists analyzed the condition and checked related drugs that caused paroxysmal spasms of extremities one by one ， and finally determined that CZA-A VI might be the drug that caused paroxysmal spasms of extremities in the patient. After stopping the drug ， the patient ’s symptoms improved and was transferred to a community hospital for rehabilitation treatment. CONCLUSIONS The dose of CZA-A VI should be adjusted according to the renal function and the neurotoxicity should be guarded against ， especially for patients with advanced age ， renal insufficiency ， and the combined use of multiple drugs related to nephrotoxicity and neurotoxicity.KEYWORDS ceftazidime-avibactam ； paroxysmal spasms of extremities ； adverse drug reactions ； pharmaceutical care ； nervoussystem toxicity头孢他啶阿维巴坦钠（ceftazidime and avibactam so ‐dium ，CZA-A VI ）是一种新型β-内酰胺酶抑制剂复方制剂，分别于2015年2月与2019年5月获美国FDA 和我国国家药品监督管理局批准上市，用于治疗由多重耐药或Δ 基金项目深圳市医学重点学科项目（No.深卫健科教〔2020〕6号）＊第一作者主管药师，硕士。
临床药师参与1例重症医院获得性肺炎的药学实践
临床药师参与1例重症医院获得性肺炎的药学实践
邓体瑛;喻维;何斌;李德秀
【期刊名称】《中国医院用药评价与分析》
【年(卷),期】2012(12)12
【摘要】目的:评估1例重症医院获得性肺炎患者的抗感染药学实践,以达到最佳药物治疗效果.方法:临床药师与医师密切合作,根据医院获得性肺炎诊疗相关指南及病原学结果及时调整用药方案,并进行药学监护,密切观察疗效.结果:经过反复调整用药方案,获得了有效的治疗效果,并减轻了不良反应.结论:临床药师应深入临床,积极配合医师,从药学专业角度评价治疗效果,关注不良反应,从而使医院获得性肺炎患者得到最合理的治疗.
【总页数】5页(P1135-1139)
【作者】邓体瑛;喻维;何斌;李德秀
【作者单位】湖北省新华医院药学部,武汉430015;湖北省新华医院药学部,武汉430015;湖北省新华医院药学部,武汉430015;湖北省新华医院药学部,武汉430015
【正文语种】中文
【中图分类】R97
【相关文献】
1.临床药师参与重症医院获得性肺炎的用药分析及药学监护 [J], 杨少林;张晓翠;徐挺兰;陈绪龙;钟海利
2.临床药师参与重症肺炎患者抗感染治疗的药学实践 [J], 梁秀群;许明睿;陆翠林;唐云峡
3.临床药师参与重症感染合并肾功能亢进和低蛋白血症患者的药学实践 [J], 马志超;杜鹏强;孙弋;马维娜;司延斌
4.临床药师参与计划妊娠的重症肌无力患者治疗药物方案选择的药学实践 [J], 李贇;王立新;晋月萍
5.临床药师参与重症医院获得性肺炎的抗感染药物治疗实践 [J], 樊红波;郭晶;李俊生;边蕊;果茵茵
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重症肺炎患者的药学监护体会
摘要目的：探讨临床药师如何开展ICU患者的药学监护。
方法：对一例ICU重症肺炎患者的初始及后续抗菌药物方案的制定、抗菌药物的调整、营养支持方案的制定、药物不良反应等方面，进行药物治疗监护，总结经验。
结果：药师参与临床药物治疗，有利于提高药物治疗水平，保证用药安全。
结论：药师参与临床药物治疗，可促进用药更加规范、合理。
关键词重症肺炎；临床药师；药学监护；抗菌药物; 不良反应Pharmaceutical care on a patient with severe pneumoniaABSTRCT Objective To explore pharmaceutical care for ICU patients by clinical pharmacists. Methods Pharmaceutical care was given to one ICU patient with severe pneumonia in the aspects of selecting antibacterial drugs，adjusting drug dose，applying nutrition support ，drug aadverse reaction.Theprocess and experiences were recorded. Results Clinical Pharmacist’ participating in clinical drug treatment is beneficial to improve the level of medical treatment, ensure drug safety. Conclusion Pharmacist’ p articipating in clinical drug treatment can promote medicine more standardized and reasonable.Key words: severe pneumonia ; clinical pharmacist; pharmaceutical care；antibacterial drugs；adverse reactions老年重症肺炎患者病情严重、复杂且多变，常伴有呼吸衰竭、感染性休克、多器官功能衰竭（肺部、肾脏、肝脏）等，而且所用药物种类多且复杂。
分级药学监护制度
分级药学监护制度患者入院后，临床药师根据患者疾病及所用药物，确定并实施不同级别的药学监护，并根据患者治疗情况的变化进行动态调整。
药学监护分为三个级别：一级药学监护、二级药学监护和三级药学监护。
一、一级药学监护（一）具备以下情况之一的患者，可以确定并实施一级药学监护：1.严重肾功能不全（Clcr≤30ml/min）或接受血液净化治疗的患者；2.严重肝功能不全（生化指标 ALT或AST>5ULN or ALP>5ULN or BIL>3ULN）或 CTP评分≥10分者；3.重症感染、高血压危象、急性心衰、哮喘持续发作、急性心肌梗死以及癫痫持续状态患者；4.同时应用药物超过15种的患者；5.应用强心苷类药物、华法林、硝普钠、联合应用3种及以上抗肿瘤药物的患者、接受溶栓治疗的患者；6.血药浓度监测值异常者或出现严重ADR者7. 原接受二级药学监护患者病情或用药发生变化，需进行一级监护的患者。
（二）监护要点：1.患者入院后即进行药学问诊，并根据医生诊疗计划制定相应的药学监护计划。
2.每日参与医学查房，完成查房记录。
查房记录应包括：重要生命体征变化情况、主要病情变化、诊疗方案调整情况。
3.每日进行药学查房，查房内容应包括：患者一般情况、是否存在药物不良反应表现（皮疹、共济失调、精神状态等）、输液治疗的安全性监护（滴速、避光、配伍等）。
对意识清楚可交流的患者进行访谈，了解用药依从性、药物治疗效果等情况，交待药物的服用时间及注意事项。
对第一次接受气雾剂、鼻喷剂、缓控释制剂等特殊剂型药物患者进行用药指导。
4. 每日完成药学监护记录，内容应包括：患者基本生命体征及重要化验结果、药学监护计划执行情况、药物治疗方案调整、药师干预内容以及药学监护计划调整。
5.每日对患者在执行医嘱进行审核，对不合理医嘱进行干预。
6. 患者出院时对患者或其家属进行出院用药指导。
7.选择重点患者完成药历。
二、二级药学监护（二）具备以下情况之一的患者，可以确定并实施二级药学监护：1. 中度肾功能不全（30ml/min <Cl cr≤70ml/min）或接受血液/腹膜透析患者。
1例鹦鹉热衣原体重症肺炎患者的抗感染治疗及药学监护
1例鹦鹉热衣原体重症肺炎患者的抗感染治疗及药学监护Δ赖宗强1，2＊，李俊1，商永光2 #（1.广西医科大学第二附属医院药学部，南宁 530007；2.中日友好医院药学部，北京 100029）中图分类号 R978文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2024）02-0242-05DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2024.02.21摘要目的为鹦鹉热衣原体重症肺炎的抗感染药物治疗及药学监护提供思路和用药参考。
方法临床药师参与1例鹦鹉热衣原体重症肺炎患者治疗的全过程，根据患者病史、临床症状、检验结果等情况，协助临床医师动态调整抗感染药物治疗方案：针对鹦鹉热衣原体感染，给予患者替加环素联合阿奇霉素治疗，并结合病原体检查结果对治疗其他感染的用药方案进行动态调整。
在治疗过程中，患者出现了QTc间期延长和脂肪酶、淀粉酶升高的可疑药物不良反应，临床药师进行了药学监护并提出合理建议。
结果临床医师采纳临床药师建议，患者经治疗后好转出院。
结论治疗鹦鹉热衣原体重症肺炎，应兼顾患者、药物、病原体三者的特点个性化制定抗感染药物治疗方案。
四环素类抗生素和大环内酯类抗生素对鹦鹉热衣原体感染有明确疗效，但是在临床应用中需关注药物可能引起的不良反应。
关键词鹦鹉热衣原体；重症肺炎；替加环素；阿奇霉素；临床药师；药学监护Anti-infection treatment and pharmaceutical care for a patient with severe pneumonia caused by Chlamydia psittaciLAI Zongqiang1，2，LI Jun1，SHANG Yongguang2（1. Dept. of Pharmacy，the Second Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530007，China；2. Dept. of Pharmacy，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029， China）ABSTRACT OBJECTIVE To provide ideas and reference for the anti-infection treatment and pharmaceutical care for severe pneumonia caused by Chlamydia psittaci.METHODS Clinical pharmacists participated in the whole process of the treatment for a patient with C. psittaci-induced severe pneumonia. According to the patient’s medical history，clinical symptoms and test results，clinical pharmacists assisted the physician to dynamically adjust the anti-infective scheme；for C. psittaci infection，the patient was treated with tigecycline combined with azithromycin successively，and other infection therapy plans were dynamically adjusted according to the results of pathogen examination. During the treatment，the patient suffered from suspicious adverse drug reactions such as prolonged QTc interval，elevated lipase and amylase；the clinical pharmacists conducted pharmaceutical care and put forward reasonable suggestions. RESULTS The physician adopted the pharmacists’ suggestion， and the patient was discharged after treatment.CONCLUSIONS For the treatment of severe pneumonia caused by C. psittaci，the characteristics of patients，drugs and pathogens should be taken into account to develop individualized anti-infective treatment. Tetracyclines and macrolides have a definite effect on C. psittaci infection， but attention should be paid to the possible ADR caused by drugs in clinical application. KEYWORDS Chlamydia psittaci； severe pneumonia； tigecycline； azithromycin； clinical pharmacist； pharmaceutical care鹦鹉热是一种由鹦鹉热衣原体Chlamydia psittaci 感染引起的人畜共患病，是引起社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）的一种罕见病因，约占CAP的1%，人类的感染通常是由吸入了被鸟类感染的呼吸道分泌物或粪便污染的灰尘所致[1]。
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· 366 ·临床药学是现代医院药学的核心，是以药学和临床医学为基础，以病人利益为中心，以保障病人用药安全、有效、经济为主要工作内容的应用学科[1]。
我院自成立起近10年来，临床药学取得了一定的成绩，积累了工作经验。
目前是卫生部临床药师培训基地，重症监护室（intensive care unit, ICU ）临床药师是培训专业之一。
本文通过对1例ICU 患者的药学监护，介绍我院临床药师在ICU 的具体工作方法和体会，旨在为国内临床药学工作提供一些借鉴。
本例老年患者，伴有多器官功能障碍（肺部、肾脏），在药物治疗过程中更需给予严密的药学监护。
1 病例概况患者，男性，87 a ，既往患有糖尿病2年、高血对1例重症肺炎伴肾功能衰竭患者的药学监护赵 蕊1，钱 云2（1. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院药剂科，浙江 杭州 310016；2. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院危重医学科，浙江 杭州 310016）[摘要] 1例87 a 男性患者，因重症肺炎伴呼吸衰竭、休克、肾功能衰竭入ICU ，先后予以莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦联合万古霉素和卡泊芬净抗感染，多巴胺升压、氢化可的松抗休克以及肠外营养等治疗。
该患者有糖尿病史，在肠外营养支持过程中，对患者血糖情况进行监测；根据患者肝肾功能情况，及时调整抗菌药物剂量，并对莫西沙星致神经系统不良反应进行监测。
治疗期间，临床药师在药物剂量调整，营养状况评估，潜在的药物不良反应，生命体征监测特别是肝肾功能情况等方面提供了全面及时的药学服务。
[关键词] 临床药师；药学监护；肾功能衰竭；营养；药品不良反应[中图分类号] R969.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672 – 8157(2010)06 – 0366 – 03Pharmaceutical care on a patient with severe pneumonia and renal failureZHAO Rui 1, QIAN Yun 2(1. Department of Pharmacy, Sir Run Run Shaw Hospital Affiliated to Medical School of Zhejiang University,Hangzhou 310016, China; 2. Department of Critical Care Medicine, Sir Run Run Shaw Hospital Affiliated to Medical School of Zhejiang University, Hangzhou 310016)[ABSTRACT] An 87-year-old male patient with severe pneumonia accompanied with respiratory failure, shock and renalfailure was hospitalized in ICU. The patient was treated with combination use of moxifloxacin, cefoperazone and sulbactam, vancomycin and caspofungin for anti-infection, dopamine for boosting pressure, hydrocortisone for septic shock and parenteral nutrition therapy. The patient had the history of diabetes, the blood sugar levels were monitored during the therapy of nutritional support; the dose of antibacterials were adjusted timely according to liver and kidney function; the nervous system adverse reaction caused by moxi floxacin was monitored. During the treatment, clinical pharmacist timely assessed the drug therapy, and provided the pharmaceutical care on the dose adjustment, nutritional status assessment, monitoring potential adverse drug reactions and the vital signs especially for liver and kidney function.[KEY WORDS] Clinical pharmacist; Pharmaceutical care; Renal failure; Nutrition; Adverse drug reaction压40年。
因胸闷气促、尿少1月余、呼吸困难13 d 入院。
入院时胸闷气促，咳痰带血丝，全身浮肿、尿少。
胸片示两下肺感染，肌酐（Cr ）曾进行性升高达9.3 mg·dL -1，尿素氮（BUN ）153 mg·dL -1。
予以抗感染及持续性血液净化疗法（CRRT ）、静脉营养、机械通气等治疗。
患者病情无明显好转，5 d 前开始发热，体温波动于38 ℃左右；痰多，呈血性；血压下降，于2009年7月6日转入ICU 治疗。
ICU 查体：T 38 ℃，P 103次·min -1，R 13次·min -1，BP 94/32 mmHg （1 mmHg = 0.133 kPa ），多巴胺维持；经口气管插管，机械通气，吸氧浓度70%，氧饱和度93%。
两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
心界向左下扩大，心律齐，心音无亢进。
腹部平软，肝脾肋下未及。
留置右侧颈内静脉导管，右股静脉血透管，导[作者简介] 赵蕊，女，博士，副主任药师，主要从事临床药学工作。
Tel ：（0571）86006809万方数据尿管。
辅助检查：Cr 3.3 mg·dL-1，BUN 77 mg·dL-1，WBC 7.35×109·L-1，N 96%；hsCRP（超敏C反应蛋白）126.17 mg·L-1；前降钙素原（PCT）10 ng·mL-1。
胸片：两肺广泛感染。
入ICU诊断：（1）重症肺炎；（2）休克，感染性? 心源性?（3）呼吸衰竭；（4）肾功能衰竭；（5）高血压病；（6）2型糖尿病。
2 主要治疗经过和药学监护患者在外院曾用多种抗生素如哌拉西林/他唑巴坦、头孢米诺、氟康唑、卡泊芬净等，入院后给予莫西沙星抗感染治疗，后根据药敏试验调整为头孢哌酮/舒巴坦联合万古霉素及卡泊芬净针抗感染；多巴胺、多巴酚丁胺及去甲肾上腺素抗休克；血液透析；全肠外营养TPN；白蛋白注射液纠正低蛋白血症；补液纠正水电解质平衡；胰岛素控制血糖等治疗，因病情无好转自动出院。
2.1 临床药学监护点1：患者的营养支持ICU的多数患者都涉及到营养支持问题，包括肠内营养和肠外营养。
我院制定了肠外营养协定医嘱单，经药师审方后由静脉药物配置中心（PIV AS）专门配置。
由于肠外营养对患者的血糖影响较大，因此对于使用肠外营养的患者，须关注每日血糖变化，并以此参照建议医生调整胰岛素、总热卡或各营养成分的比例。
鉴于该患者肾功能衰竭，因此一些常规在TPN中使用药物需禁用，如丙氨酰谷氨酰胺，严重肾功能不全（肌酐清除率< 25 mL·min-1）者及严重肝功能不全者禁用；甘油磷酸钠为静脉磷补充剂，严重肾功能不全者禁用，因此TPN中均未加用。
同时，选择适合肾功能衰竭患者使用的复合氨基酸9R注射液（肾安注射液）代替常规使用的复方氨基酸。
鉴于危重患者急性应激期营养支持，能量供给20 ~ 25 kcal·kg-1·d-1，在应激与代谢状态稳定后，能量供给量可适当增加至25 ~ 30 kcal·kg-1·d-1[2]。
根据患者情况，其每日热卡需求应在1500 kcal。
药师同医生一起制定了TPN处方，且密切关注患者的血糖值，随时调整胰岛素的用量。
胰岛素给药方案为：血糖值150 ~ 200 mg·dL-1，给予皮下注射常规胰岛素4 IU；血糖值200 ~ 250 mg·dL-1，给予皮下注射常规胰岛素6 IU；血糖值250 ~ 300 mg·dL-1，给予皮下注射常规胰岛素8 IU；血糖值300 ~ 350 mg·dL-1，给予皮下注射常规胰岛素10 IU。
若血糖值低于50 mg·dL-1或高于350 mg·dL-1，则通知医生。
2.2 临床药学监护点2：关注患者肝肾功能变化，及时调整药物剂量由于该患者肾功能衰竭（肝功能尚可），因此经验性给予莫西沙星，该药对于肾功能不良患者无需调整剂量。
7月10日痰培养显示鲍曼不动杆菌100%，对头孢哌酮/舒巴坦敏感，因此停用莫西沙星改用头孢哌酮/舒巴坦抗感染。
患者当日肌酐为4.9 mg·dL-1，经计算用药剂量应为1 g，q 12 h。
血液透析后应追加一次剂量。
7月13日患者病情加重，经验性给予万古霉素及卡泊芬净。
根据患者的肌酐清除率（< 10 mL·min-1），万古霉素给予首次剂量1000 mg后，每周给药1次（当日血透后给予），每次1000 mg。
而卡泊芬净对于肾功能不全及血透患者无需调整剂量；但肝功能不全患者则须依具体情况调整剂量：如为轻度肝功能不全则无需调整剂量；如为中度肝功能不全则可在首剂70 mg之后每日给予35 mg的剂量；如为严重肝功能不全，目前尚缺乏临床治疗经验，可考虑在首剂70 mg之后进一步减少日剂量。
该患者肝功能尚可，因此首次剂量70 mg，之后每日给予50 mg维持剂量。
2.3 临床药学监护点3：关注药物不良反应莫西沙星是第四代广谱氟喹诺酮类抗菌药，临床应用日趋广泛。
根据文献[3-4]报道，莫西沙星出现的不良反应主要集中在神经系统症状如幻听、幻觉、谵妄等，并且喹诺酮类药物静脉给药易发生静脉炎。
该患者为87 a老年患者，因此我们需要特别关注精神系统症状，同时指导护士合理给药。
鉴于患者一直处于昏迷状态，因此是否发生精神症状较难评判。
0.4 g莫西沙星给药时间应该在90 min以上，提醒医生在开具医嘱时注明输液时间，护士在输液操作时严格掌握给药时间。