脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表
□否
8
脑卒中家族史
□有
□无Ⅰຫໍສະໝຸດ 既往脑卒中： □有□无
Ⅱ
既往短暂性脑缺血发作（TIA） □有
初筛结果
风险分级
□脑卒中
□无 □TIA □n≥3 高危
□中危
□低危
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国家卫生计生委“十二五”医改专项——脑卒中高危人群筛查和干预项目
七、检查信息
7.1 心电图（心脏听诊有心律不齐者必做项目）
检查时间：□□□□年□□月□□日
检查机构：□基地医院
检查结果：
□异常
□未见异常
□ □ □ □ 房颤 缺血性改变 左心室肥厚 其他诊断，请详述
□社区或乡镇医院
7.2 颈部血管超声
检查时间：□□□□年□□月□□日
□ 检查结果： 全部正常
□任一部位有异常（可多选）
2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞）
内膜剥脱术（CEA） 术后：□□年□□个月
CEA 术后再狭窄 狭窄率 (0=无狭;1=1-49%; 2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞）
责任病灶部位
左侧
右侧
颈总
窦部
颈内 颈总 窦部
□
□
□ □ □ 无(n=0) 单发（n=1） 多发（n≥2）
□□□□□□□□
类型
检查指标
数值
6.1 血糖
6.1.1 空腹血糖 GLU
_______
_______ 6.1.2 糖化血红蛋白 HbA1c（糖尿病人必做）
6.2.1 甘油三酯 TG
_______
6.2 血脂
6.2.2 总胆固醇 TCHO 6.2.3 低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C
_______ _______
6.2.4 高密度脂蛋白胆固醇 HDL-C
□格列奈类 □α-糖苷酶抑制剂类 □双胍类 □格列酮类 □胰岛素 □其他
□他汀类 □贝特类 □烟酸类 □树脂类 □胆固醇吸收抑制剂 □其他
□ 维生素 K 拮抗剂
□华法林
□增加抗凝血酶活性
□普通肝素 □水蛭素 □低分子肝素
□凝血因子抑制剂
□达比加群
□其他
□环氧化酶 1 抑制剂
□阿司匹林
□ADP 受体拮抗剂
国家卫生计生委“十二五”医改专项——脑卒中高危人群筛查和干预项目
脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表
（适用住院和门诊筛查） <现场调查纸质版>
一、档案信息
1.1 基本信息
医疗机构名称：
建档日期：□□□□年□□月□□日 社区：□城市 □农村
筛查员:
（联系电话：
） 质控员:
（联系电话：
）
1.2 人口学信息
□□□□□□□□
颈内
□□ □□
□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□
□□□
□□□
□□□
□□□
八、mRS 评分（改良 Rankin 量表，仅脑卒中患者需要填写）
评估时间: □□□□年□□月□□日
第 □□ 评分
评估机构：□基地医院 □社区或乡镇医院
选项
□完全无症状 □尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活 □轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活 □中度残疾，需部分帮助，但能独立行走 □重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求 □严重残疾，持续卧床、二便失禁，要求持续护理和关注，日常生活完全依赖他人
增厚(IMT≥1.0mm) ( 0=否,1=是)
数量
形态(1=不规则,0=规则)
斑块
溃疡(1=有,0=无)
回声(1=强回声,2=中等回声,
狭窄或闭塞 支架术（CAS）
3=低回声,4=混合回声)
狭窄率 (0=无狭;1=1-49%; 2=50-69%;3=70-99%;4 闭塞）
术后：□□年□□个月
狭窄率 (0=无狭;1=1-49%; 支架术后再狭窄
年（按整数计）
是否服用降压药： □有 □无
□有
□无
3.1.3
□□□□ 血 脂 异 确诊年数：□半年以内 □1 年左右（6-12 月） □大约
年（按整数计）
常
异常类型(可多选)： □总胆固醇高 □甘油三酯高 □低密度脂蛋白胆固醇高 □高密度脂蛋白胆固醇低
是否服用降脂药： □有 □无
□有
□无
□□□□ 3.1.3 糖尿病 确诊年数：□半年以内 □1 年左右（6-12 月） □大约
3.3.1 吸烟
3.3.2 饮酒 3.3.3 运动习惯 3.3.4 膳食习惯
□有
□否
□□ ____ 若正在吸烟，吸烟史 年（按整数计）， 目前平均吸烟
支/天
□□ □□ ____ 若已戒烟，戒烟史 年（按整数计），曾经吸烟 年，平均吸烟
支/天
□有
□否
饮酒史：大约□□年（按整数年计） □经常大量饮酒（高度白酒＞50 度，≥3 次/周、≥2 两/次） □偶尔饮
姓名：
性别：□男 □女
民族：
族 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
婚姻状况：□未婚□已婚□丧偶□离婚□其他 受教育程度：□小学及以下 □初中 □中专/高中 □大专/大本 □硕士及以上
□ 职业（退休前职业）： 国家公务员 □专业技术人员 □职员
□企业管理人员 □工人 □农民 □学生
□现役军人 □自由职业者 □个体经营者 □无业人员 □其他，请详述
（系统生成）
危险标识 管理分级
强化管理
规范化管理 健康管理
三、复筛信息
（由初筛评分为脑卒中高危人群根据初筛结果详细填写相关病史，包括既往脑卒中、TIA 患者以及危险因素 n≥3 人群）
3.1 其他重要病史
□有
□无
□□□□ 3.1.3 高血压 确诊年数：□半年以内 □1 年左右（6-12 月） □大约
□氯吡格雷
□抑制血小板磷酸二酯酶
□双嘧达莫 □西洛他唑
□其他
□叶酸□VitB12□VitB6
□中成药 □汤药
五、体格检查信息
腰围: ___ cm 臀围: ___cm
脉搏_____ (次/分)
心脏听诊：
□有(心律: □整齐 □不齐) □无
六、实验室检验信息
检查时间：□□□□年□□月□□日
检查机构：□基地医院 □社区或乡镇医院
检查机构：□基地医院 □社区或乡镇医院
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国家卫生计生委“十二五”医改专项——脑卒中高危人群筛查和干预项目
7.2.1
7.2.2
7.2.3 7.2.4 7.2.5 7.2.6 7.2.7
异常类型
异常项目
内膜 IMT
□经常运动或重体力劳动（含工农业劳动者) □运动缺乏或轻体力劳动者 (锻炼次数<3 次/周且<30 分钟/次)
□口味偏咸 □口味偏油 吃蔬菜（□≥5 天/周 □≤2 天/周） 吃水果（□≥3 天/周 □很少或偶尔吃） 喝牛奶或
酸奶（□≥200ml/天且≥5 天/周 □很少或偶尔喝）
服药用途
四、近 2 周用药信息
年（按整数计）
是否服用降糖药： □有 □无
其 他 心 □有
□无
3.1.4
脏病（可 多选）
□冠心病 □风湿性心脏病(包括合并瓣膜病变) □心肌病 □其他类型心脏病
3.2 家族史
3.2.1
脑卒中
（可多选）
3.2.2
冠心病
（可多选）
3.2.3
高血压
（可多选）
3.2.4
糖尿病
（可多选）
3.2.5
高脂血症
（可多选）
_______
6.3 同型半胱氨酸 HCY（有条件地区开展）
_______
单位
mmol/L
%
mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L μmol/L
标识
□↑/□正常/□↓
□↑/□正常/□↓ □↑/□正常/□↓ □↑/□正常/□↓ □↑/□正常/□↓ □↑/□正常/□↓ □↑/□正常/□↓
□有 与本人关系： □父母
□有 与本人关系： □父母
□有 与本人关系： □父母
□有 与本人关系： □父母
□有 与本人关系： □父母
□子女 □子女 □子女 □子女 □子女
□无
□兄弟姐妹 □其他亲属
□无
□兄弟姐妹 □其他亲属
□无
□兄弟姐妹 □其他亲属
□无
□兄弟姐妹 □其他亲属
□无
□兄弟姐妹 □其他亲属
3.3 生活方式
评分值
0 1 2 3 4 5
mRS 得分
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1.3 通讯及联系方式
户籍地址：
省
市
区/县
现居住地址：
省
市
区/县
电话：□□□-□□□□□□□□
街道/村
邮编：□□□□□□□
街道/村
邮编：□□□□□□□
手机：□□□□□□□□□□□ 电子邮箱（可选项）：
主要联系人姓名:
与本人关系：□父母 □子女 □兄弟姐妹 □配偶 □其他 联系人电话：
二、初筛信息
1
□□□ □□□ 高血压病（血压≥140/90 mmHg 或正在服用降压药）：□有
药物种类或名称
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脑卒中人群筛查评估表
脑卒中人群筛查评估表筛查机构名称：筛查日期：年月日筛查员：联系电话：质控员：联系电话：一、基本信息姓名：性别||：1-男2-女民族：族身份证号：| | | | || ||| | | || | | | |||1.2 通讯及联系方式户籍地址：省市区/县街道/乡镇居（村）委邮编（选填）：现居住地址：省市区/县街道/乡镇居（村）邮编（选填）：联系手机：联系电话：电子邮箱（选填）：主要联系人姓名：与本人关系||：1-父母2-配偶3-子女4-兄弟姐妹联系人手机：5-其他：二、生活方式2.1 吸烟||否||是，若正在吸烟，吸烟年限年，每天支若已戒烟，戒烟年限年，曾经吸烟年（吸烟：一生中连续或累积吸烟6个月及以上者定义为吸烟者。
戒烟：是指吸烟者在调查时已不再吸烟者，并坚持6个月以上。
）2.2 饮酒||不饮酒||少量饮酒||经常大量饮酒（白酒≥3次/周，每次≥2两）2.3 运动习惯||经常运动（相当于快步走的中等强度运动，且每周≥3次、每次≥30分钟，包含中度、重度体力劳动者)||缺乏运动 (不符合上述经常运动标准者）（中度体力劳动：指手和臂持续动作，如锯木头等；臂和腿的工作，如卡车、拖拉机或建筑设备等运输操作；臂和躯干的工作，如锻造、风动工具操作、粉刷、间断搬运中等重物、除草、锄田、摘水果和蔬菜等。
重度体力劳动：指臂和躯干负荷工作，如搬重物、铲、锤锻、锯刨或凿硬木、割草、挖掘等。
）三、家族史四、既往疾病史及控制情况3MRS 评分（仅脑血管病患者填写）评估时间：|| | | |年| | |月| | |日评估人：选项(单选)评分值||完全无症状0||尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1||轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活2||中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3||重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求4||严重残疾，持续卧床、二便失禁，需持续护理和关注，日常生活完全依赖他人54.2 心脏病史心脏病史：||无||有，心脏病类型：||冠心病 (||心绞痛、| |心肌梗死、||无症状冠脉狭窄)||房颤（||阵发型 | |持续性 ||未知）||瓣膜性心脏病||其他（）||具体不详如有冠心病，发病次数：次冠心病首次确诊时间：| | | ||年就诊机构级别：| |省级医院||地市级医院 ||县级医院 ||社区或乡镇卫生机构冠心病末次发病时间：| | | | |年就诊机构级别：| |省级医院||地市级医院 ||县级医院 ||社区或乡镇卫生机构如果有房颤：首次确诊时间：| | | ||年是否服用抗栓药物：||否||是，用药品种：||华法林 ||新型抗凝剂 ||阿司匹林||氯吡格雷 ||其他用药年限：年，用药情况：||规律 ||不规律4.3 高血压本次调查期间血压测量频率：| |从未测量||经常测量（每周至少 1 次） ||偶尔测量是否家庭自测血压：||否||偶尔测量||经常测量：测量频率：次/周既往有无被诊断为高血压：| |无| |有, 确诊时间：|| | | |年是否服用降压药：| |否| |是用药种类：||利尿药| |钙拮抗剂||β受体阻滞剂| |α受体阻滞剂| |α，β受体阻滞剂||ACEI| |ARB||其他用药年限：年，用药情况：| |规律| |不规律血压控制情况：||达标||不达标||不清楚4.4 血脂异常血脂测量频率：||从未检测| |定期检测 | |偶尔检测（每年检测不足 1 次）既往有无被诊断为血脂异常：||无||有，确诊时间：|| | ||年血脂异常类型：||高胆固醇||高甘油三酯 ||高 LDL-C||低 HDL-C||不详是否服用调脂药：||否||是：| |他汀类 ||贝特类 ||其他4.5 糖尿病血糖测量频率：||从未检测 | |定期检测 | |偶尔检测（每年检测不足 1 次）既往有无被诊断为糖尿病：||无| |有，确诊时间：||| ||年是否应用降糖药：||否||是：||服降糖药 ||胰岛素 ||其他血糖控制情况：| |基本达标||未达标 ||不清楚五、体格检查5.1 一般体征筛查员：检查时间：||| ||年|| |月|| |日(kg/m2)身高：c m体重：kg B MI：腰围：c m颈围：cm5.2 现测血压（同侧，需测量 2 次）筛查员：测量时间：|| | | |年|| |月|| |日第一次，收缩压SBP：mmHg舒张压DBP：mmHg脉搏：次/分第二次，收缩压SBP：mmHg舒张压DBP：mmHg脉搏：次/分5.3 心脏听诊筛查员：检查时间：||| ||年|| |月|| |日心脏杂音：||无||有心律：||整齐 ||不齐六、脑卒中风险评级。
脑卒中风险(SHAS)评分表(2023年版)
脑卒中风险(SHAS)评分表(2023年版)简介脑卒中是一种常见的严重疾病，对个体的健康和生活质量造成了很大的影响。
为了帮助医生和患者评估脑卒中的风险，我们制定了脑卒中风险评分表(SHAS)。
本文档介绍了2023年版的脑卒中风险评分表。
脑卒中风险评分表背景脑卒中风险评分表是基于全球大量的研究和数据分析制定的，旨在预测个体发生脑卒中的风险。
该评分表综合考虑了多个与脑卒中相关的因素，并根据这些因素为个体进行评分。
构成要素脑卒中风险评分表包括了以下几个重要因素：1. 年龄：年龄是一个重要的风险因素，随着年龄增长，脑卒中的风险也增加。
2. 性别：男性在某些情况下比女性更容易患上脑卒中。
3. 高血压：高血压是脑卒中的主要风险因素之一。
4. 糖尿病：糖尿病患者更容易发生脑卒中。
5. 吸烟：吸烟是脑卒中的危险行为。
6. 饮酒：过量饮酒也增加了脑卒中的风险。
评分和风险等级根据脑卒中风险评分表，对于每个因素，个体都被分配一个特定的得分。
这些得分被累加，得出总分。
根据总分，个体被分为不同的风险等级，如下所示：- 低风险：总分0-5- 中等风险：总分6-10- 高风险：总分11及以上使用注意事项1. 该评分表仅作为风险评估工具，不能用于诊断或治疗脑卒中。
2. 评分表中的数据来源于大规模的研究，但个体的实际风险可能会有所不同。
3. 评分表仅适用于成年人，不适用于儿童或青少年。
4. 评分表应由专业医生进行评估和解读，个体应咨询医生以获得具体建议。
结论脑卒中风险评分表是一种有用的工具，可以帮助医生和患者评估脑卒中的风险。
通过综合考虑多个因素，该评分表能够提供有关个体风险等级的信息。
然而，评分表的结果应作为参考，个体应咨询医生以获得更详细和具体的建议。
脑卒中筛查表
附件6
2014年度脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表(非科研)（适用于城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样筛查）
<现场调查纸质版>
知情同意：我已阅读知情同意书并自愿参加本次筛查和干预项目，同意将数据用于国家卫生行政部门的统计、分析和科研等工作。
签名：
（下表中红色项表示必填蓝色是填表说明）
一、档案信息
二、初筛信息
三、复筛信息
四、近2周用药信息
五、体格检查信息
六、实验室检验信息
七、检查信息
八、mRS评分（改良Rankin 量表，仅脑卒中患者需要填写）。
复筛-脑卒中高危人群风险评估表
复筛-脑卒中高危人群风险评估表脑血管病早期预警和微创干预项目的高危人群风险评估表适用于40岁以上的城市社区和农村乡镇人群。
以下是该表的档案信息和初筛信息。
档案信息：1.1 基本信息医疗机构名称、建档日期、性别、民族、身份证号、社区、筛查员和质控员的联系电话等基本信息。
1.2 人口学信息姓名、婚姻状况、职业、个人年均收入、主要医疗付费方式、受教育程度等人口学信息。
1.3 通讯及联系方式户籍地址、现居住地址、电话、主要联系人姓名、手机、邮编、电子邮箱和与本人关系等信息。
初筛信息：高血压病（血压≥140/90 mmHg或正在服用降压药）、确诊年数、现测血压、是否服用降压药等信息。
血脂异常（甘油三脂≥2.26mmol /L，或总胆固醇≥6.22mmol /L。
或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol /L，或高密度脂蛋白胆固醇HDL<1.04mmol/L）、确诊年数、是否服用降脂药、异常类型等信息。
糖尿病、确诊年数等信息。
是否服用降糖药。
有 / 无年龄：____岁心房颤动（房颤）：有 / 无吸烟史：有 / 无身高：____cm体重：____.____XXXBMI：____.____kg/m²运动缺乏或轻体力劳动者(锻炼次数<3次/周且<30分钟/次；参与工农业劳动视为有运动)：是 / 否脑卒中家族史：有 / 无与本人关系：父母 / 子女 / 兄弟姐妹 / 无既往脑卒中：有 / 是住院 / 否 / 无缺血性发作次数：1次 / 2次/ ≥3次出血性发作次数：1次 / 2次/ ≥3次末次发作或确诊时间：____年____月____日首次发作或确诊时间：____年____月____日既往短暂性脑缺血发作（TIA）：有 / 无既往TIA发作次数：1次 / 2次/ ≥3次末次XXX发作或确诊时间：____年____月____日首次TIA发作或确诊时间：____年____月____日风险分级：脑卒中 / TIA危险标识：n≥3高危 / 中危 / 低危管理分级：规范化管理 / 强化管理 / 健康管理既往病史：其他心脏病（可多选）：有 / 无冠心病 / 风湿性心脏病(包括合并瓣膜病变) / 甲亢性心脏病 / 先天性心脏病 / 心肌病 / 其他类型心脏病家族史：冠心病（可多选）：有 / 无与本人关系：父母 / 子女 / 兄弟姐妹 / 无高血压（可多选）：有 / 无 / 其他亲属糖尿病（可多选）：有 / 无高脂血症（可多选）：有 / 无3.3 其他生活方式饮酒惯：有/无经常饮（高度白酒＞50度，≥3次/周、≥2两/次）偶尔饮饮酒史：大约□□年（按整数年计）口味偏好：偏咸偏油膳食惯：吃蔬菜（≥5天/周或≤2天/周）吃水果（≥3天/周或很少或偶尔吃）喝牛奶或酸奶（≥200ml/天且≥5天/周或很少或偶尔喝）口服避孕药/绝经后服用雌激素（仅限女性填写）：有/无避孕药雌激素服用规律性：经常偶尔从未四、近2周用药信息服药用途：降压降糖药品种类：利尿药钙拮抗剂β受体阻滞剂XXXARB其他格列奈类α-糖苷酶抑制剂类双胍类格列酮类胰岛素其他他汀类贝特类烟酸类树脂类胆固醇吸收抑制剂其他维生素K拮抗剂增加抗凝血酶活性凝血因子抑制剂其他环氧化酶1抑制剂ADP受体拮抗剂抑制血小板磷酸二酯酶其他降脂抗凝XXX普通肝素水蛭素低分子肝素XXX加群抗血小板降同型半胱氨酸中药治疗中成药阿司匹林氯吡格雷双嘧达莫西洛他唑叶酸VitB12VitB6汤药其他药物五、体格检查信息腰围：___cm臀围：___cm脉搏：_____（次/分）心律：整齐不齐六、实验室检验信息检查时间：□□□□年□□月□□日类型：血糖血脂同型半胱氨酸（有条件地区开展）检查指标：空腹血糖GLU糖化血红蛋白HbA1c甘油三酯TG总胆固醇TCHO低密度脂蛋白胆固醇LDL-C高密度脂蛋白胆固醇HDL-C检查机构：基地医院社区或乡镇医院七、检查信息数值单位：mmol/Lμmol/L正常/↓7.1 心电图（心脏听诊有心律不齐者必须进行的检查项目）检查时间：年月日检查结果：异常 / 未见异常 / 房颤 / 缺血性改变 / 左心室肥厚 / 其他诊断，请详述检查机构：基地医院 / 社区或乡镇医院7.2 颈部血管超声检查时间：年月日检查结果：全部正常 / 任一部位有异常（可多选）异常项目：责任病灶部位 / 异常类型 / 内膜IMT / 左侧 / 颈总 / 右侧 / 颈内颈总窦部颈内增厚(IMT≥1.0mm) ( 0=否,1=是) / 数量 / 形态(1=不规则,0=规则) / 斑块溃疡(1=有,0=无) / 回声(1=强回声,2=中等回声,3=低回声,4=混合回声) / 狭窄或闭塞狭窄率(0=无狭;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞）支架术（CAS）/ 支架术后再狭窄 / 内膜剥脱术（CEA）/ CEA术后再狭窄术后：年月狭窄率(0=无狭;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞）评估时间：年月日mRS评分（改良Rankin量表，仅脑卒中患者需要填写）第评分选项：完全无症状 / 尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活 / 轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活 / 中度残疾，需部分帮助，但能独立行走 / 重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求 / 严重残疾，持续卧床、二便失禁，要求持续护理和关注，日常生活完全依赖他人评估机构：基地医院 / 社区或乡镇医院评分值。
脑卒中高危人群和脑卒中患者再发风险评估表
* 有心率不齐者再做心电图检查
* 血压正常值＜120/80mmHg,临界值 120～139/80～89mmHg,超标值≥140/90mmHg, 参见《中国高血压防治 指南（2011 修订版）》
3.6 实验室检查表
检验时间：□□□□年 □□月 □□日
检查单位：
项目
空腹血糖 GLU
血糖
餐后 2 小时血糖 hPG
□高危
□中危
□低危
初筛结果
危险标识
管理分级
强化管理
规范化管理 健康管理
3.脑卒中高危个体筛查（此部分内容由初筛评分为脑卒中高危人群填写，包括既往脑卒中、
TIA 患者以及危险因素 n≥3 人群）
3.1 既往病史
□有
既往脑卒中
缺血性
出血性
□无
□不详
□1 次 □2 次□≥3 次
首次发作时间 □□□□年□□月□□日 末次发作时间 □□□□年□□月□□日
3.7 颈部血管超声检查
检查时间：□□□年 □□月 □□日
检查单位：
检查结果：□全部正常
□任一部位有异常（可多选）
责任病灶部位
异常 类型
异常项目
左侧
右侧
颈窦颈
颈窦 颈
总 部 内 SA VA 总 部 内 SA VA
增厚(IMT≥1.0mm) 内膜 IMT
□
□
( 0=否,1=是)
4 / 9 cnstroke CRF-2 © 国家脑卒中筛查与防控数据中心 China Stroke Screening & Prevention Databank Rev: 2012.03
___ _ 邮编
□□□□年□□月□□日 婚 姻 □未婚□已婚□丧偶□离异□其他
脑卒中高危人群筛查和综合干预表
脑卒中高危人群筛查和综合干预表
筛查机构名称：筛查日期：年月日筛查员：联系电话：
质控员：联系电话：
一、基本信息
二、心电图（心脏听诊有心律不齐者必做项目）
三、实验室检查
3.2 血脂
检查时间：|||||年|| |月| ||日
甘油三酯：mmol/L，胆固醇：mmol/L
低密度脂蛋白胆固醇：mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：mmol/L
3.3 同型半胱氨酸（高血压患者必做项目）
检查时间：|||||年|| |月| ||日同型半胱氨酸：μmol/L
四、颈部血管超声（高危人群必做）
检查时间：|||||年|| |月|||日检查人：检查机构名称：检查结果：||全部正常 ||任一部位有异常
责任病灶部位（注：本节中“||”填写相应数字）异常类
左侧右侧
异常项目型
锁骨下
椎动
锁骨下
椎动颈总窦部颈内动脉颈总窦部颈内动脉
脉VA脉VA
SA SA
内膜IMT 增厚(IMT≥1.0mm)
||||
( 0=否,1=是)
数量||无||单发||多发
形态(1=不规则,0=规
| || || || || || || || || || |则)
斑块溃疡(1=有,0=无)||||||||||||||||||||回声(1=强回声,2=中等
回声, 3=低回声,4=混| || |||||||||||||||||合回声)
狭窄狭窄率（0=无狭窄，
1=1-49% ， 2=50-69% ，||||||||||||||||||||
或闭塞
3=70-99%，4=闭塞）。
脑卒中风险评分卡
脑卒中风险评分卡国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会推荐国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会致民众的一封信尊敬的居民:脑卒中(俗称“中风”)包括脑梗死和脑出血,具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率及经济负担重的特点。
自2005年来一直是我国国民第一位的死亡原因,尤其是近年来年轻化趋势明显,严重危害着人民群众的生命健康,对家庭及社会造成沉重负担。
但脑卒中“可防可治”。
主要的方法就是早期筛查高血压、糖尿病、血脂不正常、心律不齐等危险因素并及时给予治疗控制,培养健康生活方式,降低肥胖、运动过少、吸烟、嗜酒等诸多危险因素的发生。
国家高度重视脑血管病的预防控制工作,于2011年启动了脑卒中筛查与防治工程。
几年来,由侨润街道社区卫生服务中心免费在国庙、老唐、司营、城角徐、北三里、东焦海、西焦海、李庄、大迷阵、王胡同等村开展“脑卒中高危人群筛查和干预项目”,累计完成了1.1余万人次40岁以上人群的脑卒中危险因素筛查和干预工作。
当您收到这封信的时候,说明您所在的村居已被选入作为筛查点,优先开展国家项目,并免费为您开展中风危险因素筛查。
我们将根据筛查结果为您提供个性化的健康生活方式指导,同时为您建立个人心脑血管病档案,并对高危人群定期开展随访工作,从而更好地维护您的健康。
请务必于年月日到免费接受空腹血糖（10元/次）、血脂四项（35元/次）、糖化血红蛋白（35元/次）、同型半胱氨酸（90元/次）等化验室检查,并通过对《中风危险评分卡》的学习,掌握降低中风发病风险的方法,熟知中风的主要表现以及处理要点,并帮助您的亲朋好友评估他们的中风危险。
我们希望在您的积极配合下,您可能存在的中风危险因素得到最大程度的控制,有效地降低您的发病风险,更好地维护您的健康权益。
国家卫生健康脑卒中防治工程委员会办公室阳谷县侨润街道社区卫生服务中心2019年10月30日。
脑卒中高危人群风险评估表
姓名:性别：年龄：职业：
脑卒中危险因素
评分
血压
□＞140/90或不知道
心房颤动
□心律不齐
吸烟
□吸烟
胆固醇(CHO)
□＞240 mg/dl或未知
糖尿病
□是
体育活动
□很少体育活动
体重
□明显超重
卒中家族史
□是
高危人群：危险因素≥3分
专家意见：请到医院相关门诊或病区，在专家指导下行相应检查和规范干预治疗。
3.专家意见框可多选。
医生签名：年月日
如何降低您的脑卒中风险
重视下列任何一个卒中症状
1、定期测量并控制您的血压
面部：微笑，是否出现一侧脸部口角歪斜
上肢：抬举双侧上肢，是否存在一侧上肢
下沉
说话：重复表达一个词组，是否存在言语
表达含糊或不清
时间：假如您有上述任何症状，请立即去
医院或拨打急救电话
2、检查您是否有心房颤动
□实验室检查□头、颈部血管影像学检查
□内科干预□健康教育及其他
中、低危人群：危险因素＜3分
专家意见：健康饮食、适当运动、避免肥胖、戒烟限酒、定期体检。
注注：1.请在脑卒中危险因素相应的评分框内打√，每个框为1分值；
2.胆固醇换算公式为：mg/dL×0.0258 = mmol/L. mmol/L×38.7 = mg/dL；
3、假如吸烟，请您戒掉它
4、检查您是否有高胆固醇血症
5、如有糖尿病请遵医生建议控制血糖
6、每日进行体育锻炼
7、低盐低脂饮食
脑卒中高危人群初筛表
慢性病综合管理信息登记表(脑卒中防治)一、基本信息共同A1姓名__________A2性别1男性，2女性A3出生日期________年___月___日A4-1身份证件类别01居民身份证04军官证（士兵证）A4-2身份证件号码__________________________________A5-1户籍地址-省（自治区、直辖市）__________________________________A5-2户籍地址-市（地区）__________________________________A5-3户籍地址-县（区）__________________________________A5-4户籍地址-乡（镇、街道）__________________________________A5-5户籍地址-村、居委__________________________________ A5-6户籍地址-详细地址__________________________________A6-1居住地址-省（自治区、直辖市）__________________________________A6-2居住地址-市（地区、州）__________________________________A6-3居住地址-县（区）__________________________________A6-4居住地址-乡（镇、街道）__________________________________A6-5居住地址-村、居委__________________________________ A6-6居住地址-详细地址__________________________________ A7-1移动电话_________________A7-2固定电话_________________A8-1医疗保险类别00 具有本市干保局方面的医疗费用承担01 城镇职工基本医疗保险02 城镇居民基本医疗保险03 新型农村合作医疗附件3脑卒中高危人群标准脑卒中风险初筛评估对象为年龄在35岁以上的居民。
脑卒中高危险人群需做筛查的内容
脑卒中高危险人群需做筛查的内容
一般筛查有询问记录是否具有某些对脑卒中有严重影响的高危因素，以及实施与脑卒中相关的专业医疗检验检查并记录结果，包括患者既往心脏脑卒中史、血生化检查、神经系统检查、颈动脉超声及经颅多普勒检查等。
特殊筛查有超声心动、MRI、MRA、DSA。
高危人群需要做脑卒中险评估量，具体见脑卒中险评估量表，内容包括：（1）一级预防的脑卒中风险估量表：1）Franingham脑卒中风险预测量表。
2）非瓣膜性房颤脑卒中风险评分表：CHADS2评分。
（2）二级预防的脑卒中风险评估：
非心房颤动缺血性卒中中患者风险评估表——Essen脑卒中险评分量表。