AVAPS-PC平均容量保证压力支持通气
无创通气临床应用流程
吸氧状态下佩戴头带和连接器 调节好位置和松紧度（头带应均匀用力） 让患者（或家属）试验紧急拆除的方法 （呼吸机管道暂不连接或使用很低的压力）
•28
无创正压通气的连接方法
•鼻罩 •面罩 •鼻囊管 •唇封术
为病人选择最合适的鼻/面罩、头带及其他附件，直接决 定无创通气的成功与否
早期应用 呼吸衰竭的一线治疗手段 走向社区和家庭
•11
无创正压通气 呼吸衰竭治疗的标准方法之一
统一的建议：
美国胸科学会/欧洲呼吸学会 /欧洲危重症医学会
美国胸科医师学会 美国呼吸治疗学会 WHO/NIH：COPD防治指南
•12
COPD呼吸衰竭急性发作 期机械通气原则
两段一点
陡直段容积显著减少 重症患者多小至300～400ml
无创通气临床应用程序
•2
NIPPV的基本工作程序
1. 合适的工作/监护条件 2. 掌握适应症和禁忌症 3. 病人的教育 4. 体位(头高30度以上） 5. 选择和试配带合适的连接
器
6. 选择呼吸机
7. 开动和连接呼吸机，参数的初 始化。
8. 逐渐增加辅助通气的压力和容 量(适应过程）。
9. 严密的监护。
术前预防 术后巩固和支持治疗
•21
神经－肌肉疾病
神志不清或咳痰不畅者首选人工气道 部分患者可首选面罩
•22
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
共同治疗：减肥，避免加重上气道阻塞的 因素
大部分首选CPAP或BiPAP机械通气 少部分选择手术治疗
•23
家庭机械通气
COPD患者最有效的措施
吸氧 家庭面罩通气
如未经引流的气胸
•58
无创通气呼吸机介绍
1一无创通气的特点1.11 不稳定的漏气（无意漏气）-不可避免-需密切留意“触发”情况1.1.1无创通气由于没有气管导管，使用的是面罩。
由于面罩与患者脸部贴合不紧密，以及张口呼吸，会产生不可避免的漏气。
这样的漏气称之为“无意漏气”1.1.2漏气的后果就是影响触发，即漏气对管道内压力和流速的影响，使得呼吸机在判断患者吸气与否时，出现误差，表现为误触发和无效触发。
因此在进行无创通气时需要密切关注患者的触发情况。
1.1.3无创呼吸机最为重要、核心的观察项目就是“胸廓起来有声音，胸廓下去没声音”，胸廓起伏代表患者呼吸，有没有声音代表呼吸机是不是在送气，两者必须同步。
如果同步性差，可以预测呼吸机没有有效的减少患者的呼吸功耗，无创通气极可能失败。
1.22 可能会有上气道梗阻的情况1.2.1某些危重患者会出现嘴闭不严、舌后坠的情况。
由于无创通气没有气管导管，所以在处理这种患者时会出现因为上呼吸道梗阻，无创通气无效的情况。
这种患者的特点表现在自主呼吸无法触发呼吸机送气，胸廓起伏与呼吸机送气不同步。
无创通气很少镇静的原因之一就在于镇静以后患者可能会出现舌后坠，造成上气道梗阻，导致无创通气失败。
1.33 不能给过高的压力1.3.1无创通气因为很少镇静，要求患者良好的配合，依从性是决定无创通气成败的最关键因素。
使用面罩进行无创通气时，迎面而来的压力会导致患者不适，压力越高，舒适性越差，依从性可能就越差1.3.225cmH2O对于有创呼吸机来说是一个很正常的气道压力了，但对于无创通气来说，25cmH2O是相当高的压力。
食道开放压力是25cmH2O，如果无创通气压力超过这个水平就可能造成胃胀气，而且25cmH2O这个压力只是个平均值，很多患者在20cmH2O甚至更低水平都会产生胃胀气。
很多文献报道无创通气实际运用中最常用的吸气压力是12-14cmH2O。
这个信息还有个重要的提示作用，如果有创通气的患者在做脱机准备时，如果气道压力低于12-14cmH2O，就可以考虑是否可以直接拔管改用无创通气序贯治疗1.3.3如果有创通气的患者依然需要20cmH2O以上的压力支持水平，则提示患者无创通气序贯治疗失败可能较大。
机械通气之无创呼吸通气模式介绍
机械通气之常用无创呼吸机通气模式介绍常用无创呼吸机通气模式分为两种，一种是单水平正压通气（CPAP）,—种是是双水平正压通气（BiPAP）。
双水平正压通气在无创呼吸机模式选择界面上称作S模式、S/T模式、T模式（或PCV模式））另外包括AVAPS在内的智能无创通气模式也是属于双水平正压通气。
1、关于BiPAP和BIPAP。
BiPAP意思是“双水平正压通气”BIPAP意思是“双相正压通气”。
单从字面上是很难看出两者的区别的。
BIPAP是德尔格呼吸机的专利机械通气模式，其参数设置、呼吸波形与P-SIMV基本类似。
在早期的德尔格呼吸机上是没有P-SIMV模式的，而在别的品牌呼吸机上则是有P-SIMV模式，却看不到BIPAP模式。
BiPAP则是伟康（现为飞利浦伟康）的无创呼吸机商标，意即双水平正压通气无创呼吸机，与其对应的是CPAP呼吸机，即单水平正压通气无创呼吸机。
BiPAP缩写只会出现在呼吸机商标的位置上，而不会出现在参数设置中模式选择界面，取而代之的是是“S”或“S/T”两个缩写，从法理上讲也不应该出现在不是飞利浦伟康的无创呼吸机上。
2、CPAP模式医院最常用的无创呼吸机是双水平呼吸机，与之对应的就是单水平呼吸机，在无创通气领域，其称为CPAP，与BiPAP对应。
无创呼吸机的CPAP模式只需要设定一个参数CPAP（持续气道正压），即无论在吸气还是呼气，呼吸机均保持气道压力在恒定的设定值CPAP，此时呼吸机是没有做功的。
无创呼吸机的CPAP和有创呼吸机的CPAP是不一样的，有创呼吸机的CPAP模式除了需要设定PEEP和氧浓度以外，还需要设定支持压力（PSV）。
如下图所示：当PSV设置为0时，患者吸气和呼气时,气道内的压力都是一致的，即PEEP值，此时呼吸机是没有做功的。
这时的自主通气模式就等于是无创呼吸机上的单水平通气CPAP。
不同于有创呼吸机的CPAP模式，无创呼吸机CPAP设置参数如下，主要参数仅有CPAP一项。
无创呼吸机使用参数设置
无创呼吸机使用参数设置一、调节参数无创呼吸机的常用参数和调节，把握“从低到高、逐步调节，病人耐受”的原则。
无创呼吸机常用的参数有：吸气相气道正压（IPAP）、呼气相气道正压（EPAP）、压力上升时间（Rise Time）、吸气时间（Ti）、后备呼吸频率（f，亦称BPM、RR）、氧浓度（FiO2），另有压力延迟上升时间，但不常用。
1、吸气相气道正压（IPAP）：代表呼吸机在病人的吸气相时输出的压力,是指病人吸气触发或呼吸机触发后输送的高压相压力。
其作用是IPAP值设置越高，表示呼吸机输出的支持越大，呼吸机帮助完成的呼吸功越高，病人需要自主完成的呼吸功减少；利于提高通气量水平，降低二氧化碳分压，尤其是压力支持（PS）值越高（PS=IPAP-EPAP），对病人的支持越大，潮气量越高，帮助提高氧分压以及降低二氧化碳分压。
IPAP调节原则:常用范围4～40cmH20，初始设置通常为IPAP 8～12 cmH2O（CPAP模式，可从4 cmH2O开始）2～6 min 增加1 次，以0.5为增量在4至40cmH20之间增加或减小IPAP，启用Flex功能时，最大值不宜超过25cmH20，避免引起胃胀气，为了获得更好的人机协调性。
2、呼气相气道正压（EPAP）：是指切换进入呼气状态后，呼吸机在呼气相维持输送的低相压力，相当于有创呼吸机PEEP。
其作用是可增加功能残气量、增加氧合，扩张陷闭肺泡、改善V/Q失调的作用，对抗PEEPi（内源性PEEP）、降低呼吸功；更高的EPAP压力可使呼气口产生更多的流量，有助于排出回路中的二氧化碳，进而防止重复吸入的潜在危险。
EPAP的调节原则：一般从4cmH20开始调起，常用范围为：4～25cmH20，一般EPAP达4 cmH20即可有效清除面罩和管路中的二氧化碳。
EPAP越高，呼气相时对面罩和管路中的二氧化碳清除越干净，重复呼吸越少。
3、双水平无创呼吸机的正压支持（PS）：此值在无创呼吸机上不是直接设置，而是为吸气压（IPAP）和呼气压（EPAP）之差（即PS=IPAP-EPAP）。
无 创 正 压 通 气 急 诊 临 床 实 践 专 家 共 识 (2018)
患者选择
2. 2. 7 急性中毒 急性中毒是指毒物短 时间 内 经 呼吸道 、消 化道 、皮 肤 、黏 膜 等 途 径 进 入 人 体 , 使 机 体 组织 器官受 损 并 发 生 功 能 障 碍 。 急 性 中 毒 往 往 并 发 呼吸衰竭 , 其 机 制 包 括 呼 吸 中 枢 抑 制 、呼 吸 肌
患者选择
第 20 卷
频 率及 Pa O 2 / Fi O 2 均 有 显 著 改 善 ( 均 P < 0. 01 ) , 且无 NI PP V 相关的 严 重并 发 症 〔58 〕 。
2. 2. 6 支气管哮喘急性 发 作 支气管哮喘表 现为 支气管高反 应 性 以 及 由 平 滑 肌 痉 挛 和 分 泌 物 增 加 引起的可逆性气 流 受限 。 当急性 发 作 时 , 由于呼气 气 流 受限 , 可 导 致 严 重的肺 过 度充气及呼吸肌做功
此 外 , CP A P 产 生 的 胸 腔 正 压 , 可 减 少 回 心 血
量 ( 前 负 荷 ) , 对 于急性心 源 性肺水 肿 患者的 综 合效
通气模式
CPAP：持续气道正压通气，即呼吸机按照所设定的压力持续 对患者进行通气
· 2 ·
临 床急 诊
BIPAP 模式 应 是有益 的 , 但 对 于 已 存 在 明 显 心 排 量 降 低 的 患
2.1.2 禁 忌 证
• 绝 对 禁 忌 证 :心 脏 骤 停 或 呼 吸 骤 停(微 弱),此时需要立即心肺复苏、气管插管等生 命支持。 • 相对禁忌证:1意识障碍; 2无法自主清除气道 分泌物,有误吸的风险;3严重上消化道出血;4 血流动力学不稳定;5上气道梗阻;6未经引流 的气胸或纵隔气肿;7无法佩戴面罩的情况如 面部创伤或畸形;8患者不配合。
无创呼吸机使用教程(超实用、完整)
无创呼吸机使用教程(超实用、完整)冬季是慢性阻塞性肺病患者急性加重的高发时期，因此临床上常采用无创通气进行治疗。
作为ICU护士，我们应该了解无创呼吸机的使用方法。
无创正压通气是一种人工通气方式，不需要建立人工气道，而是通过鼻面罩将呼吸机与患者相连接，由呼吸机提供正压支持完成通气辅助。
这种方法不仅能够帮助患者改善病情，节省费用，还能避免气管插管的痛苦，减少并发症的发生。
使用无创呼吸机前，我们需要对患者的病情进行评估，了解是否具有使用无创呼吸机的适应症和禁忌症。
适应症主要适用于轻-中度呼吸衰竭的早期救治，也可用于有创-无创通气序贯治疗和辅助撤机。
绝对禁忌证是心脏骤停或呼吸骤停（微弱），需要立即进行心肺复苏、气管插管等生命支持。
相对禁忌证包括意识障碍、无法自主清除气道分泌物、严重上消化道出血、血流动力学不稳定、上呼吸道梗阻、未经引流的气胸或纵隔气肿、无法佩戴面罩的情况如面部创伤或畸形，以及患者不配合等。
在使用无创呼吸机之前，我们需要查对患者信息并选择合适的面罩。
常用面罩有鼻罩、口鼻面罩和全面罩，根据患者耐受度选择。
通过与面罩相连的单管道与呼吸机相连，需要设置故意漏气机制排除CO2.根据面罩是否带有呼气孔，选择是否需要外接呼气阀。
面罩前面还有胃管孔和支气管镜操作孔，多功能小孔可以用来接氧气、测压和增加非故意漏气以促进二氧化碳排出。
在进行无创呼吸机治疗前，需要向患者解释治疗的目的和重要性，以及可能出现的不适和需要患者配合的内容，以安抚患者的紧张焦虑情绪，这是成功应用无创呼吸机和提高疗效的基础。
口腔残渣、口腔和鼻腔分泌物、呼吸道痰液等会影响呼吸道的通畅性，增加阻力，甚至有发生窒息的风险。
因此，在进行无创呼吸机治疗前，应避免过饱饮食，建议最好进食后至少30分钟～1小时再使用无创呼吸机，并抬高床头。
对于有上腹部饱胀感或腹胀症状的患者，可使用促胃动力药或留置胃管，必要时肛管排气。
对于便秘患者，应及时通便，保持大便通畅。
无创呼吸机
无创正压机械通气机械通气：正压，负压有创，无创优点：不需建立人工气道，损伤小、并发症小、操作简便、费用少；适合家庭或非医疗环境。
一、基本结构与工作原理（一）呼吸生理学基础胸、肺组织的压力-容积（P-V曲线）合理机械通气的主要理论基础。
（二）动力源与正压通气产生原理1、动力源：通过增加气道内正压，增加呼吸流量与容量或改变肺活量，气道辅助通气的作用。
2、呼吸管路：多数NIPPV只用单管3、触发：1）触发灵敏度：吸气触发，越灵敏。
吸气做功越少，同步性越好，过低可导致误触发，所以在低触发时，应设置吸气压上升时间，避免产生有效通气量不足或过量，呼气触发：调节峰流量的百分比值作为切换时间。
2）触发反应时间：原则上越短越好。
流量触发为主，在通气环路中产生一个基础流量，呼吸机通过感知环路中的流量变化来触发吸气相开始，从而提高触发灵敏度及缩短触发反应时间。
4、漏气补偿：核心装置，通过口、鼻、喉罩连接，难免漏气，压力控制通气时，少量漏气可通过呼吸机自动增加流量补偿。
容量控制通气，需增大预设VT予以补偿，大多数先进NIPPV通过感知环路中流量变化差异来确定漏气量，自动补偿漏气。
5、加温湿化装置：增加舒适度，提高疗效，不如IPPV。
（三）、工作原理1、正压通气产生原理，通过气道内正压产生吸气，借助吸气压力触发装置，与自主呼吸协调。
BIPAP同期机时吸气期气道正压IPAP和呼气期气道正压EPAP，IPAP类似PSV/ASB，主要作用替代呼吸机做功，降低自主呼吸做功，改善气体交换，增加VT与MV，降低RR。
EPAP类似于PEEP，主要作用为支撑气道、增FRC。
COPD患者中，EPAP有降低吸气阈值、缓解呼气困难的作用。
2、漏气补偿机制：主机对出现漏气时的响应能力，是良好人机同步的前提。
两种机制对漏气进行识别与调节：（1）呼气流量调节：（2）VT3、同步技术，保障NIPPV能否顺利进行的最主要因素（1）吸气触发同步：健康人自主呼吸时，吸气动作与产生气流几乎同时发生，同步良好。
Ⅱ型呼吸衰竭的无创通气选择：AVAPS vs
Ⅱ型呼吸衰竭的无创通气选择：AVAPS vs. BiPAP无创正压通气概述无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV/NPPV）以鼻罩或面罩形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气。
1. 应用指征其主要应用指征包括：①中至重度呼吸困难，有需要辅助通气的指标：表现为呼吸急促（慢阻肺患者呼吸频率＞24次/min，充血性心力衰竭患者呼吸频率>30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；②血气分析异常（pH<7.35，PaCO2>45 mmHg或氧合指数<200 mmHg）。
2. 禁忌证心跳呼吸骤停；自主呼吸微弱、昏迷；误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差；合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常、消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等）；未引流的气胸；颈部和面部创伤、烧伤及畸形；近期面部、颈部、口腔、咽喉、食管及胃部手术；上呼吸道梗阻；明显不合作或极度紧张；严重低氧血症（PaO2<45 mmHg）；严重酸中毒（pH≤7.20）；严重感染；气道分泌物多或排痰障碍。
3. 无创通气常用模式理论上，所有用于有创通气的模式均可用于无创通气。
但实际上，无创通气主要用于有自主呼吸的患者。
对于Ⅱ型呼吸衰竭患者，BiPAP模式和AVAPS模式是临床上主要选择的两种无创通气模式。
双水平气道内正压通气双水平气道内正压通气（bi-level positive airway pressure，BiPAP）需要设计吸气相正压（IPAP）和呼气相正压（EPAP），每一次吸气相提供一个较高水平的正压，即IPAP；每一次呼气相提供一个较低水平的正压，即EPAP。
IPAP相当于气道峰压（PIP），帮助患者克服阻力，增大通气量，减少呼吸做功。
EPAP相当于PEEP或CPAP，抵消患者内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸。
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压力支持开始点
举例说明 • 目标潮气量 = 600ml • EPAP = 5cmH2O • IPAPmin = 12cmH2O • IPAPMAX = 20cmH2O • 通气开始： – 起始压力支持 = 600ml × （1cmH2O/60ml） =10cmH2O – 起始IPAP = 5cmH2O + 10cmH2O = 15cmH2O – 然后根据病人的顺应性和气道阻力自动调节IPAP
AVAPS有什么好处？
• AVAPS模式提供给病人需要的压力支持来达 到目标潮气量 – 有效性 – 安全性 – 舒适性 • 简化BiPAP®Synchrony呼吸机的压力滴定过 程
AVAPS适用于哪些病人？
• 限制性疾病 • 进行性限制性疾病，如ALS、重症肌无力 • 任何已经使用压力支持而需要提高安全性的病人
Vent Ramp功能
• Vent Ramp功能是独立的，与AVAPS机制无 关 • 按下该键后，该功能先于AVAPS启动 • 压力从EPAP开始，达到IPAPmin后该功能结 束，开始AVAPS机制
AVAPS的优点
• AVAPS配合BiPAP技术和Auto-Trak机制 – 触发和切换灵敏度 – 高峰流速 – 漏气补偿 • IPAP值随着每一次呼吸逐渐改变 – 改善病人的舒适性和同步性 • 该机制是基于潮气量而不是分钟通气量 – 如果基于分钟通气量，则通气过度时，分钟通 气量增加而潮气量降低，因此病人需要来稳定 呼吸的压力支持却会降低
自主呼吸与时间控制自动切换模式 • 当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周 期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备 通气频率时，为T模式 • 自动切换点：后备通气频率对应的周期 • 如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒， 则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸 机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式 • 相当于PSV+PEEP/PCV-C • 使用最普遍，用于各种病人
针对每一次呼吸
平均弹性 上次呼吸的PS 缺少的Vte 目标Vte — 上次呼吸Vte
上次呼吸的Vte
需要增加的PS = 缺少的Vte × 平均弹性 新的PS =上次呼吸的PS + 增加的PS
改变压力支持水平
计算新的PS PS 每1-2分钟上升1cmH2O 达到新的PS
PS+△P
病人呼吸稳定：每1分钟上升1cmH2O
总结
• AVAPS – 提高通气安全性 – 增加通气有效性 – 帮助临床医生更好地掌握无创正压通气 • 领先于竞争对手 • 适用于更多需要提高通气安全性的患者 • 增加使用BiPAP®Synchrony的临床医生
BiPAP® Synchrony PC
什么是S/T模式?用于哪些病人?
Spontaneous/Timed
PC应用中的注意事项
• 由于PC控制自主呼吸病人的吸气时间，可能产
生人机抵抗 – 参考病人的自主呼吸情况，吸气时间需要调 节得合适，并随病情的变化及时调整 – 在呼吸频率及氧分压稳定的前提下，可转用 S/T，提高人机同步性 – 可能出现流速不能满足该类病人的通气需求 ，改用BiPAP®Vision
有效性 治疗
BiPAP® Synchrony Auto-Trak 双水平技术 鼓风机
安全性 病人测性 Encore Pro
多功能 各种模式带AVAPS功能
AVAPS
• Average Volume Assured Pressure Support 平均容量保证压力支持 • AVAPS自动调节压力支持水平，以保证病人获得 足够的潮气量 • AVAPS可用于BiPAP® Synchrony中除CPAP以 外的所有模式：S，S/T，T，PC
什么是PC模式?用于哪些病人?
Pressure Control压力控制模式 • 病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时 ，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人
的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸 周期大于后备通气频率时，为T模式 • 相当于PCV-A/C • 主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病 人 • BiPAP ®呼吸机中仅Synchrony有该模式 • 等同于PB Starlight 330的A/C
参数设置建议
目标潮气量7—8ml/Kg
常规压力滴定
IPAPmin=所滴定的IPAP IPAPmax=IPAPmin+4或6cmH2O •注意20—25cmH2O时的高压 •部分肥胖病人IPAPmax可达25—30cmH2O •滴定时可以缩小IPAPmin和IPAPmax的范围
AVAPS工作机制
• 针对每一次呼吸 – 测量Vte呼出潮气量和PS压力支持水平 – 计算所缺的潮气量= 目标潮气量 — 实测潮气量 – 决定补充所缺潮气量需要的压力支持水平
AVAPS的参数
• • • • IPAPmin：EPAP — IPAPmax IPAPmax：IPAP — 30cmH20 Target Vt：目标潮气量 200 — 1500ml 报警：Low Vte 低呼出潮气量 – 到达IPAPmax一分钟而Target Vt尚未到达 时启动该报警 – 到达Target Vt后30秒，报警自动消除
BiPAP® Synchrony AVAPS & PC
美国伟康医疗（中国）有限公司 吴蓁
BiPAP® Synchrony AVAPS
无创通气需要
提供灵敏的触发和切换 提供高流速
有效性
提供报警和监测
提供多种通气模式和设置 提供最低通气保障 随访病人的家庭通气治疗
安全性
多功能
预测性
伟康无创通气的对策
病人呼吸不稳定 ：每2分钟上升1cmH2O
举例说明
• 目标潮气量 = 500ml • 测量结果 – PS = 4cmH2O – Vte = 200ml • 计算 – 所缺潮气量 = 500ml — 200ml = 300ml – 需要增加的压力支持 = （4/200）× 300 = 6cmH2O – 新的压力支持 = 10cmH2O • 下次呼吸 – 需要增加的压力 = （1 × 呼吸周期）/ 60 – 如呼吸周期为3秒，则下次稳定呼吸增加压力 0.05cmH2O，如呼吸不稳定，增加0.025cmH2O