小儿心内科疾病鉴别诊断

一）感染性心肌炎

据患儿病史短，发病前体健，运动耐力佳，生长发育良好，呼吸道感染后出现乏力、活动耐力下降，而后出现心肌酶明显升高，心电图ST-T改变，心脏彩超提示左室内径中度增大，收缩功能下降，血常规示白细胞总数升高，故诊断感染性心肌炎成立。

鉴别诊断

1、扩张性心肌病

患儿以左室内径中度增大，EF下降为主要表现，应考虑本病。不支持点为，扩张性心肌病起病隐匿，病史长，以全心扩大为主，一般状态差。本患儿病史短，平素活动耐力佳，短期内出现心脏增大，收缩功能下降，与扩张性心肌病过程不符，不支持。入院后需观察疗效进一步确诊。

2、心内膜弹力纤维增生症

本病亦表现为心大、心衰，多为婴幼儿期发病，与宫内感染有关，心脏彩超可提示心内膜增粗，心脏扩大，心功能减低；本患儿以心大、心功能减低为主要表现，彩超提示心内膜增粗，应注意有无心内膜弹力纤维增生症可能。不支持点：患儿年龄偏大，病史偏短，且平素身体佳，感染性心肌炎的孩子心内膜亦可有增粗表现，入院后需观察疗效进一步确诊。3、其它

如甲亢、高血压、遗传代谢病等，均可出现左室增大、心功能衰竭表现。患儿年龄偏小、并缺乏相应临床表现，可除外。

(二）支气管炎

据患儿有发热咳嗽，有痰，查体双肺呼吸音粗，未及啰音，胸片提示双肺纹理粗重，未见片影，故诊断支气管炎成立。

感染性心内膜炎

根据患儿为学龄前儿童，表现为发热。乏力，病史长，查体：周身无皮疹，心前区可闻及II/6级收缩期吹风样杂音，结合患儿有先天性心脏病：室间隔缺损病史，外院及我院心脏彩超均提示心脏内有赘生物形成，其白细胞及CRP明显升高，以中性粒细胞为主，血沉增快，血培养提示为草绿色链球菌，故诊断感染性心内膜炎成立。

鉴别诊断:

1、无菌性心内膜炎

患儿为学龄前儿童，临床发热为主要表现，既往有先天性心脏病:室间隔缺损病史，心脏彩超曾提示有赘生物形成，需考虑本病可能。但患儿血培养提示草绿色链球菌，血常规、CRP明显升高，血沉明显增快，抗感染治疗有效，故不支持。

2、风湿热：

本病多发于学龄儿，起病急，可有发热表现，若累及心脏发生风湿性心脏炎，可有心脏增大，可并发心内膜炎、心肌炎、心包炎，本患儿有心脏扩大、心内膜炎表现，应注意鉴别，但患儿年龄小，无舞蹈病、游走性关节炎、舞蹈病、皮肤病变等相关表现，无前驱感染史，不支持，入院后进一步行ASO、血沉等检查并观察治疗效果协诊。

3、自身免疫性疾病

自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、幼年类风湿性关节炎（全身型）等，临床也可以表现为发热，关节炎，多浆膜腔积液积液，血沉增快，CRP升高，白细胞增多，贫血及血小板减低，累及心脏可有心内膜炎及心包积液。本患儿有心脏扩大、心内膜炎表现，应注意鉴别，但其无皮疹、关节肿痛及日光过敏及多脏器受累表现，目前诊断依据不足，入院后积

极抗感染治疗，进一步完善自身抗体协诊，必要时行骨穿检查协诊。

1、目前考虑感染性心内膜炎，积极抗感染治疗，予拉氧头孢40-80mg/kg.g，实予1.5g，BID 联合舒巴坦静点抗感染，行听力检测，予万古霉素40mg/kg.d，实予0.75g，Q12h静点抗感染治疗，抗菌谱覆盖球菌与杆菌。

2、予磷酸肌酸钠静点、辅酶Q10口服营养心肌细胞治疗，予能量合剂静点营养脏器细胞治疗，予氢氯噻嗪及螺内酯口服利尿，开博通口服改善心肌细胞重构。

3、完善血、尿、便常规、生化、CRP、血沉、ASO、自身抗体、腹部B超、头颅CT、下肢X光片、血管B超等检查协诊。

4、请示上级医师指导诊治。

5、向家长交待病情：目前诊断感染性心内膜炎、急性左心功能衰竭，肺水肿，，入院后积极抗感染治疗，评估脏器功能，有可能菌栓脱落，发生脑、肝、脾、肾栓塞，亦有可能发生猝死，家长表示理解，愿意配合治疗。

心内膜弹力纤维增生症:

（一）心大原因待查

根据患儿临床有哭闹、喘憋、尿少表现，查体心脏扩大，心脏彩超示左室内径呈球形重度增大，故考虑心大待查。分析病因如下：

1.心内膜弹力纤维增生症

根据患儿起病隐匿，发病年龄小，以心功能不全起病，查体有心脏扩大体征，心脏彩超示：左室内径呈球形重度增大，左室舒张末期前后径42.9mm，左室侧后壁心内膜回声粗糙增厚，室间隔及左室后壁未见明显增厚，运幅普遍减低，左室射血分数降低，EF 27%，故考虑心内膜弹力纤维增生症可能大。入院后进一步待各项检查及治疗效果协诊。

2.扩张型心肌病

本病可表现为心脏扩大及心脏功能减低，多起病隐匿缓慢，多于感染后心功能进一步下降时被发现，主要表现为充血性心力衰竭，本患儿临床有呼吸道感染症状，心脏彩超提示左室内径重度增大，左室收缩功能减低，应注意本病可能，但患儿发病年龄小，家族中无相关病史，入院后待观察保心肌疗效，必要时行心脏核磁以协助诊断。

3.先天性心脏病

患儿起病年龄小，心脏重度扩大，心功能减低，应注意先天性心脏病继发心脏扩大如左冠状动脉起源于肺动脉，先天性主动脉弓缩窄，但患儿查体血压正常，查体未闻及明显杂音，心电图未见异常Q波，且我院心脏超声未见明确的冠脉起源异常及主动脉弓缩窄，考虑先天性心脏病无依据，必要时进一步心脏增强CT检查。

4.心动过速性心肌病

如房速、室速等快速心律失常均可引起心脏增大、心功能减低，需注意本病，入院后观察患儿心率变化，行24小时动态心电图进一步协诊。

5.其他

先天性遗传代谢病、肌肉病，可出现心脏扩大、心功能不全。患儿发病年龄小，故应注意此类疾病，进一步行血筛查、尿筛查协诊。

（二）心功能不全

根据患儿临床有多汗、哭闹、喘憋、尿少症状，查体心脏增大，肝肋下3cm，剑下1cm，心脏彩超示左室内径呈球形重度增大，左室射血分数27%，明显降低，故诊断心功能不全。（三）支气管炎

根据患儿临床有咳嗽症状，查体双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，外院胸片未见具体片