麻醉、第一精神药品专用处方记录表
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麻醉药品、第一类精神药品处方专用登记表
惠阳弘德医院
麻醉药品、第一类精神药品处方专用登记表
姓名 性别 年龄 疾病名称 药品名称 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 规格 收入（支） 支出（支）结存（支) 处方医师 处方编号 处方日期 发药人 复核人
பைடு நூலகம்
枸椽酸芬太尼注射液 硫酸吗啡缓释片 磷酸可待因片 盐酸氯胺酮注射液 盐酸吗啡注射液 盐酸麻黄碱注射液 盐酸麻哌替啶注射液
麻醉药品、第一类精神药品处方专用登记表
姓名 性别 年龄 疾病名称 药品名称 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 规格 收入（支） 支出（支）结存（支) 处方医师 处方编号 处方日期 发药人 复核人
பைடு நூலகம்
枸椽酸芬太尼注射液 硫酸吗啡缓释片 磷酸可待因片 盐酸氯胺酮注射液 盐酸吗啡注射液 盐酸麻黄碱注射液 盐酸麻哌替啶注射液
门诊麻醉药品、第一类精神药品专用病历(32K)
七、请圈出一个数字，表示您上周受疼痛影响的程度。 1、日常活动 （无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响） 2、情绪 （无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响）
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3、行走能力 （无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响） 4、日常工作 （无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响） 5、与他人的关系 （无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响） 6、睡眠 （无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响） 7、生活乐趣 （无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响）
第5页
年 就诊 份 日期
病例记录
疾病情况或用药情况
第6页
年 就诊 份 日期
病例记录
疾病情况或用药情况
第7页
年 就诊 份 日期
病例记录
疾病情况或用药情况
第8页
年 就诊 份 日期
病例记录
疾病情况或用药情况
第9页
姓名:
疼痛评估量表（BPI）
性别:
年龄:
科室:
门诊号:
一、在一生中，我们多数人都曾体验过轻微头痛或扭伤和牙痛，今天您是否有疼痛？ 二、请您用阴影在下图中标出您的疼痛部位，并在最疼痛的部位打×（可有多部位）
五、请您圈出一个数字，以表示您在 24 小时内疼痛的平均程度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛→→→→→→→→→→→→→→→您能想象的最痛
六、请您圈出一个数字，以表示您现在疼痛最重的程度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛→→→→→→→→→→→→→→→您能想象的最痛 请您圈出一个百分数，以表示 24 小时没镇痛治疗后疼痛缓解了多少 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 无缓解→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→完全缓解
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3、行走能力 （无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响） 4、日常工作 （无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响） 5、与他人的关系 （无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响） 6、睡眠 （无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响） 7、生活乐趣 （无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响）
第5页
年 就诊 份 日期
病例记录
疾病情况或用药情况
第6页
年 就诊 份 日期
病例记录
疾病情况或用药情况
第7页
年 就诊 份 日期
病例记录
疾病情况或用药情况
第8页
年 就诊 份 日期
病例记录
疾病情况或用药情况
第9页
姓名:
疼痛评估量表（BPI）
性别:
年龄:
科室:
门诊号:
一、在一生中，我们多数人都曾体验过轻微头痛或扭伤和牙痛，今天您是否有疼痛？ 二、请您用阴影在下图中标出您的疼痛部位，并在最疼痛的部位打×（可有多部位）
五、请您圈出一个数字，以表示您在 24 小时内疼痛的平均程度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛→→→→→→→→→→→→→→→您能想象的最痛
六、请您圈出一个数字，以表示您现在疼痛最重的程度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛→→→→→→→→→→→→→→→您能想象的最痛 请您圈出一个百分数，以表示 24 小时没镇痛治疗后疼痛缓解了多少 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 无缓解→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→完全缓解
病区麻醉药品、第一类精神药品使用登记表
病区麻醉药品、第一类精神药品使用登记表1
科室： 护士长：
注：本表为麻精药品不进行基数药管理的病区使用。
日期 患者姓名
出生日期
住院号 诊断 处方医师
药物名称 剂型 规格 产地
用药
剂量 领取
支数
用药批号
领药签名
执行签名
核对者
剩余药品处理双
签名
空安瓿取回者签名
病区麻醉药品、第一类精神药品使用登记表2
科室： 护士长：
药品通用名： 剂型： 规格： 产地： 备药基数：
注：表2为麻精药品实行基数药管理的病区使用与管理。
日期 患者姓名
住院号
诊断
处方医师
用药剂量
支数
用药批号
执行者
核对者
剩余药品处理双签
名
空安瓿取回者签名
领取支数
领取药品批号
领药日期
领药者。
麻醉药品、第一类精神药品门诊处方
30
胃炎
芬太尼针
0.1mg静注
1
1
1
8
7.7
孟艳玲
41
无痛肠镜
芬太尼针
0.1mg静脉输液
1
1
1
9
7.7
刘海岩
72
原发性肝癌
盐酸吗啡缓释片
30mg日二次口服
1
1
1
10
7.8
孔凤琴
66
胃炎
芬太尼针
0.1mg静脉注射
1
1
1
11
7.8
孔凤琴
19
胃炎
芬太尼针
0.1mg静脉注射
1
1
1
12
7.9
孟艳玲
71
无痛肠镜
芬太尼针
0.1mg静脉注射
1
1
1
3
7.4
卓玉梅
25
无痛人工流产术
芬太尼针
0.1mg静脉推注
1
1
1
4
7.5
刘海岩
70
肺癌
磷酸可待因片
30mg日三次口服
1
1
1
5
7.5
卓玉梅
32
无痛人工流产术
芬太尼针
0.1mg静脉推注
1
1
1
6
7.6
刘海岩
59
右肺恶性肿瘤
盐酸羟考酮缓释片
30mg日二次口服
1
1
1
7
7.6
宋宜琴
孔凤琴
54
胃炎
芬太尼针
0.1mg静脉注射
1
1
1
23
7.15
刘海岩
69
肺癌
胃炎
芬太尼针
0.1mg静注
1
1
1
8
7.7
孟艳玲
41
无痛肠镜
芬太尼针
0.1mg静脉输液
1
1
1
9
7.7
刘海岩
72
原发性肝癌
盐酸吗啡缓释片
30mg日二次口服
1
1
1
10
7.8
孔凤琴
66
胃炎
芬太尼针
0.1mg静脉注射
1
1
1
11
7.8
孔凤琴
19
胃炎
芬太尼针
0.1mg静脉注射
1
1
1
12
7.9
孟艳玲
71
无痛肠镜
芬太尼针
0.1mg静脉注射
1
1
1
3
7.4
卓玉梅
25
无痛人工流产术
芬太尼针
0.1mg静脉推注
1
1
1
4
7.5
刘海岩
70
肺癌
磷酸可待因片
30mg日三次口服
1
1
1
5
7.5
卓玉梅
32
无痛人工流产术
芬太尼针
0.1mg静脉推注
1
1
1
6
7.6
刘海岩
59
右肺恶性肿瘤
盐酸羟考酮缓释片
30mg日二次口服
1
1
1
7
7.6
宋宜琴
孔凤琴
54
胃炎
芬太尼针
0.1mg静脉注射
1
1
1
23
7.15
刘海岩
69
肺癌
麻醉药品第一类精神药品第二类精神药品处方笺
麻醉药品第一类精神药 品第二类精神药品处方
笺
Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品处方笺
XXXXXX 医院
麻
麻醉药品处方笺
NO.
姓名性别年龄费别
门诊（住院）病历号科别（床号） 地址电话
代办人姓名性别年龄
代办人身份证明编号
精一Hale Waihona Puke 临床(初步)诊断Rp
开方日期年月日
收费医师： 药费
盖章配方药师注：射费 复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。 2.发药时请注明药品批号。
批号：
（注：一类精神药品处方要求用 A5 纸大小、淡红色纸张制作）
XXXXXX 医院
第二类精神药品处方笺
NO. 姓名性别年龄费别 门诊（住院）病历号科别（床号） 地址电话
开方日期年月日
精二
临床(初步)诊断
Rp
收费医师： 药费
盖章配方药师注：射费 复核药师：
注意：请勿遗失，处方当日有效。 (超过 7 天用量，请注明理由)
（注：二类精神药品处方要求用 A5 纸大小、白色纸张制作）
患者身份证明编号
代办人姓名性别年龄
代办人身份证明编号
开方日期年月日
临床(初步)诊断
Rp
收费医师： 药费
盖章配方药师注：射费 复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。 2.发药时请注明药品批号。
批号：
（注：麻醉药品处方要求用 A5 纸大小、淡红色纸张制作）
XXXXXX 医院
第一类精神药品处方笺
NO. 姓名性别年龄费别 门诊（住院）病历号科别（床号） 地址电话 患者身份证明编号
笺
Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品处方笺
XXXXXX 医院
麻
麻醉药品处方笺
NO.
姓名性别年龄费别
门诊（住院）病历号科别（床号） 地址电话
代办人姓名性别年龄
代办人身份证明编号
精一Hale Waihona Puke 临床(初步)诊断Rp
开方日期年月日
收费医师： 药费
盖章配方药师注：射费 复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。 2.发药时请注明药品批号。
批号：
（注：一类精神药品处方要求用 A5 纸大小、淡红色纸张制作）
XXXXXX 医院
第二类精神药品处方笺
NO. 姓名性别年龄费别 门诊（住院）病历号科别（床号） 地址电话
开方日期年月日
精二
临床(初步)诊断
Rp
收费医师： 药费
盖章配方药师注：射费 复核药师：
注意：请勿遗失，处方当日有效。 (超过 7 天用量，请注明理由)
（注：二类精神药品处方要求用 A5 纸大小、白色纸张制作）
患者身份证明编号
代办人姓名性别年龄
代办人身份证明编号
开方日期年月日
临床(初步)诊断
Rp
收费医师： 药费
盖章配方药师注：射费 复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。 2.发药时请注明药品批号。
批号：
（注：麻醉药品处方要求用 A5 纸大小、淡红色纸张制作）
XXXXXX 医院
第一类精神药品处方笺
NO. 姓名性别年龄费别 门诊（住院）病历号科别（床号） 地址电话 患者身份证明编号
麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品处方笺
2.发药时请注明药品批号。
批号：
（注：麻醉药品处方要求用 A5 纸大小、淡红色纸张制作）
XXXXXX 医院
精一
第一类精神药品处方笺
NO.
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
患者身份证明编号
年龄
费别
科别（床号）
电话
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品处方笺
XXXXXX 医院
麻
麻醉药品处方笺
NO.
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
患者身份证明编号
年龄
费别
科别（床号）
电话
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
收费 盖章
注意：请勿遗失，处方当日有效。
医师： 配方药师： 复核药师：
(超过 7 天用量，请注明理由)
（注：二类精神药品处方要求用 A5 纸大小、白色纸张制作）
医师： 配方药师：
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
（注：一类精神药品处方要求用 A5 纸大小、淡红色纸张制作）
XXXXXX 医院
精二
第二类精神性别
门诊（住院）病历号
地址
年龄
费别
科别（床号）
麻醉、一类精神药品检查记录表
查看现场（药库、药房、 临床科室）
销毁
19
过期麻醉药品、第一类精神药品及空安瓿的销毁是否符合要求，是否有记录
查看相关记录
报告
20
发生丢失或被盗，是否及时上报有关部门。
查看相关记录
小结：
检查人：检查日期：年月日
专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
麻醉药品、第一类精神药品专项检查表
项目
序号
检查内容
检查方法
检查情况
组织人员
1
麻醉药品、精神药品管理组织是否健全，处方医生和药师是否经过相关知识培
训并具备相应资质。
查看文件档案
管理制度
2
是否建立麻醉药品和第一类精神药品相关管理制度。
查看文件
采购、验收
3
是否从合法的经营单位购进麻醉药品和第一类精神药品
查看经营单位资质
查看现场（门诊药房）
13
固定基数申请表疋否保存。
查看申请表（药库、药
房、临床科室）
14
专用登记册是否做到项目齐全、内容完整、书写规范、准确无误，并按规定归 案保存。
查看相关记录（药库、
药房）
15
麻醉药品、第一类精神药品处方上是否注明批号，并按照调配日期编号。
查看当日处方
16
是否使用专用处方，处方是否书写规范、内容完整、对症用药、用法用量合理。
查麻醉药品、第一类精
神药品处方（30张）
17
门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神 药品的，是否建立相应的病历，并要求其签署《知情同意书》。
查看门诊药房留存的麻 醉卡
销毁
19
过期麻醉药品、第一类精神药品及空安瓿的销毁是否符合要求，是否有记录
查看相关记录
报告
20
发生丢失或被盗，是否及时上报有关部门。
查看相关记录
小结：
检查人：检查日期：年月日
专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
麻醉药品、第一类精神药品专项检查表
项目
序号
检查内容
检查方法
检查情况
组织人员
1
麻醉药品、精神药品管理组织是否健全，处方医生和药师是否经过相关知识培
训并具备相应资质。
查看文件档案
管理制度
2
是否建立麻醉药品和第一类精神药品相关管理制度。
查看文件
采购、验收
3
是否从合法的经营单位购进麻醉药品和第一类精神药品
查看经营单位资质
查看现场（门诊药房）
13
固定基数申请表疋否保存。
查看申请表（药库、药
房、临床科室）
14
专用登记册是否做到项目齐全、内容完整、书写规范、准确无误，并按规定归 案保存。
查看相关记录（药库、
药房）
15
麻醉药品、第一类精神药品处方上是否注明批号，并按照调配日期编号。
查看当日处方
16
是否使用专用处方，处方是否书写规范、内容完整、对症用药、用法用量合理。
查麻醉药品、第一类精
神药品处方（30张）
17
门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神 药品的，是否建立相应的病历，并要求其签署《知情同意书》。
查看门诊药房留存的麻 醉卡
(完整版)麻醉药品第一类精神药品专项检查表
4.再次领取麻醉、Ⅰ类精神药品注射剂时交回已使用过的空安瓿。
5.有无麻醉、Ⅰ类精神药品被盗事件发生。
6.交接班记录
7.专用病例是否建立，内容是否完整。
1、药剂科：管理制度及负责人员名单
2、药库：入库验收记录、出库记录、专册登记内容，
演示专库加锁、双人双锁
3、门诊药房：专人负责情况，及处方内容（是否缺项）、处方限量（是否超量）、专用处方及专册登记内容、专柜及周转柜药品基数、日消耗记录、专柜加锁、空安瓿及回收存储。
处方是否超量：是□否□
登记处方专用帐册：有□无□
处方专册登记：有□无□
处方专册登记齐全：是□否□
药品基数是否合理：是□否□
日消耗记录：有□无□
专柜加锁：有□无□
空安瓿回收：有□无□
专人负责：有□无□
处方内容齐全：是□否□
处方是否超量：是□否□
登记处方专用帐册：有□无□
处方专册登记：有□无□
处方专册登记齐全：是□否□
麻醉药品第一类精神药品专项检查记录表年月日检查标准检查部门及内容检查结果1
麻醉药品、第一类精神药品专项检查记录表
年月日
检查标准
检查部门及内容
检查结果
1.麻醉、Ⅰ类精神药品管理有完善的管理制度，有专人负责。
2.专库（柜）加锁（双人双锁）。
3.专用处方调剂有专用账册登记，药品进出库有专用账册登记，专用账册按规定项目登记齐全、详细、准确。
药品基数是否合理：是□否□
日消耗记录：有□无□
专柜加锁：有□无□
空安瓿及废贴剂回收：有□无□
备注：各项目的检查细则参见“永登县人民医院麻醉药品、第一类精神药品管理制度”
检查人签字：
4、病房药房：专人负责情况及处方内容（是否缺项）、处方限量（是否超量）、专用处方及专册登记内容、专柜及周转柜药品基数、日消耗记录、专柜加锁、空安瓿回收存储。
5.有无麻醉、Ⅰ类精神药品被盗事件发生。
6.交接班记录
7.专用病例是否建立，内容是否完整。
1、药剂科：管理制度及负责人员名单
2、药库：入库验收记录、出库记录、专册登记内容，
演示专库加锁、双人双锁
3、门诊药房：专人负责情况，及处方内容（是否缺项）、处方限量（是否超量）、专用处方及专册登记内容、专柜及周转柜药品基数、日消耗记录、专柜加锁、空安瓿及回收存储。
处方是否超量：是□否□
登记处方专用帐册：有□无□
处方专册登记：有□无□
处方专册登记齐全：是□否□
药品基数是否合理：是□否□
日消耗记录：有□无□
专柜加锁：有□无□
空安瓿回收：有□无□
专人负责：有□无□
处方内容齐全：是□否□
处方是否超量：是□否□
登记处方专用帐册：有□无□
处方专册登记：有□无□
处方专册登记齐全：是□否□
麻醉药品第一类精神药品专项检查记录表年月日检查标准检查部门及内容检查结果1
麻醉药品、第一类精神药品专项检查记录表
年月日
检查标准
检查部门及内容
检查结果
1.麻醉、Ⅰ类精神药品管理有完善的管理制度，有专人负责。
2.专库（柜）加锁（双人双锁）。
3.专用处方调剂有专用账册登记，药品进出库有专用账册登记，专用账册按规定项目登记齐全、详细、准确。
药品基数是否合理：是□否□
日消耗记录：有□无□
专柜加锁：有□无□
空安瓿及废贴剂回收：有□无□
备注：各项目的检查细则参见“永登县人民医院麻醉药品、第一类精神药品管理制度”
检查人签字：
4、病房药房：专人负责情况及处方内容（是否缺项）、处方限量（是否超量）、专用处方及专册登记内容、专柜及周转柜药品基数、日消耗记录、专柜加锁、空安瓿回收存储。
麻醉一类精神药品检查记录表.docx
麻醉药品、第一类精神药品专项检查表检查情况项目序号检查内容检查方法组织人员1麻醉药品、精神药品管理组织是否健全，处方医生和药师是否查看文件档案管理制度2是否建立麻醉药品和第一类精神药品相关管理制度。
查看文件3是否从合法的经营单位购进麻醉药品和第一类精神药品查看经营单位资质采购、验收4购进麻醉药品和第一类精神药品是否凭《麻醉药品、一类精神查看印鉴卡5购进的特殊药品是否做到票、帐、物、卡相符。
查看相关记录6麻醉药品、第一类精神药品是否实行双人验收、双人复核，并查看相关记录7是否设有专库、专柜。
查看现场（药库、储存、保管8麻精药品专库、专柜是否双人双锁管理。
现场演示（药库、9麻醉药品、第一类精神药品出入库专帐记录、保存是否符合要查看账册（药库、10专库、专柜储存条件是否符合要求，是否存放无关物品。
查看现场（药库、11麻醉药品、第一类精神药品是否帐物相符。
随即抽查 3 种药品（药库、药房、临12门诊药房是否设麻醉药品、第一类精神药品专用发药窗口，并查看现场（门诊药13固定基数申请表是否保存。
查看申请表（药库、14专用登记册是否做到项目齐全、内容完整、书写规范、准确无查看相关记录（药调配、使用15麻醉药品、第一类精神药品处方上是否注明批号，并按照调配查看当日处方16是否使用专用处方，处方是否书写规范、内容完整、对症用药、查麻醉药品、第一17门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药查看门诊药房留存安全管理18存储专库是否有防盗设施和报警装置，报警装置工作是否正常，查看现场（药库、销毁19过期麻醉药品、第一类精神药品及空安瓿的销毁是否符合要求，查看相关记录报告20发生丢失或被盗，是否及时上报有关部门。
查看相关记录小结：检查人：检查日期：年月日。
麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格模板格
四、医疗机构执业证副本复印件
五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件
六、医疗机构2006年购药计划
七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件
八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件
九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度
交回部门
交回人
接受部门
接受人
换领药品数量
单位
说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。
2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
麻醉药品、第一类精神药品退库记录
品 名
剂型
规格
生产单位
批号
单位
退库数量
质量情况
退库原因
退库部门：
××××医院
年月日
表六：
年度麻醉药品精神药品购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
实际用量
本年度
申请用量
药品监督部门核定用量
注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。
表五：
《麻醉药品和第一类精神药品》处方权
执业医师名录及签名留样
医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）
姓名
性别
职称
科室
执业范围
执业证书编号
医师签名留样
授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知
医院各科室：
五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件
六、医疗机构2006年购药计划
七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件
八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件
九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度
交回部门
交回人
接受部门
接受人
换领药品数量
单位
说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。
2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
麻醉药品、第一类精神药品退库记录
品 名
剂型
规格
生产单位
批号
单位
退库数量
质量情况
退库原因
退库部门：
××××医院
年月日
表六：
年度麻醉药品精神药品购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
实际用量
本年度
申请用量
药品监督部门核定用量
注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。
表五：
《麻醉药品和第一类精神药品》处方权
执业医师名录及签名留样
医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）
姓名
性别
职称
科室
执业范围
执业证书编号
医师签名留样
授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知
医院各科室：