【诊疗方案】支气管哮喘防治指南(2016年版)下篇
支气管哮喘防治指南
支气管哮喘防治指南于治疗期间时，应根据症状控制和肺功能检测结果对病情严重程度进行分级。
见表2.3.急性发作期哮喘病情严重程度的分级:当患者出现急性发作期时，应根据症状和肺功能检测结果对病情严重程度进行分级。
见表3.三、治疗及教育和管理方案治疗原则:早期干预,个体化治疗,以控制症状、预防急性发作、改善肺功能、提高生活质量为目的。
治疗方案应根据病情严重程度分级,采用适当的药物治疗和非药物治疗措施。
1.非药物治疗:包括避免接触变应原、改善生活方式、合理饮食、增强体质、减轻精神压力、呼吸训练等。
2.药物治疗:包括控制炎症和缓解症状两个方面。
根据病情严重程度分级,采用适当的药物治疗。
见表4.3.教育和管理方案:包括对患者和家属的教育、自我管理、追踪随访等。
见表5.支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。
这种疾病导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
诊断标准包括反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
除此之外，还需排除其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
临床表现不典型者应至少具备以下一项试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性，支气管舒张试验阳性，最大呼气流量日内变异率或昼夜波动率≥20%。
符合诊断标准者可以诊断为支气管哮喘。
治疗原则是早期干预、个体化治疗，以控制症状、预防急性发作、改善肺功能、提高生活质量为目的。
治疗方案应根据病情严重程度分级，采用适当的药物治疗和非药物治疗措施。
非药物治疗包括避免接触变应原、改善生活方式、合理饮食、增强体质、减轻精神压力、呼吸训练等。
药物治疗包括控制炎症和缓解症状两个方面。
根据病情严重程度分级，采用适当的药物治疗。
教育和管理方案包括对患者和家属的教育、自我管理、追踪随访等。
儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016版)
二、哮喘防治教育
（一）哮喘早期预防
（二）教育内容 （三）教育方式
1.门诊教育 2.集中教育 3.媒体宣传 4.网络教育 5.定点教育 6.医生教育
【未来研究的方向】
一、儿童哮喘群体和个体发病趋势德流行病学研究 二、遗传基因和环境交互作用对儿童哮喘发病的影响 三、室内环境敢于对儿童哮喘的防治作用 四、儿童哮喘防治方案的创新和优化研究 五、儿童哮喘自然病程、疗程及停药指征的探讨 六、吸入激素对中国儿童生长发育影响的多中心大样本研究 七、在互联网时代，探讨中国儿童哮喘管理行动计划 八、哮喘个体化诊疗
儿童哮喘常用药物
用药方法：吸入、口服或其他肠道外（静脉、透皮等）
常用药物种类
常用药物种类
常用药物种类
谢 谢！
2.临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效； 3.抗哮喘药物诊断性治疗有效； 4.排除其他原因引起的慢性咳嗽； 5.支气管激发实验阳性和（或）PEF日间变异率（连续监测2周） ≥13% 6.个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。 以上第1~4项为诊断基本条件。
六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查
0.9~0.94
0.9~0.94
0.9
＜0.90
注：1.判断急性发作严重度时，只要存在某项严重程度的指标，即可归入改严重程度等级2.幼龄儿童较年长儿童及成人更 易发生高碳酸血症（低通气）；PEF：最大呼气峰流量；SABA：短效β2受体激动剂
二、哮喘的分级
【难治性哮喘】
难治性哮喘是指采用包括吸入中高剂量糖 皮质激素和长效β2激动剂两种或更多种的控制 药物规范治疗至少3~6个月仍不能达到良好控 制的哮喘。难治性哮喘患儿的诊断和评估应遵 循以下基本程序：
二、防治原则
儿童支气管哮喘诊断及防治指南版
精选文档小孩支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版) 2016年3月中华儿科杂志，第54卷第3期第167页-第181页中华医学会儿科学分会呼吸学组|《中华儿科杂志》编写委员会支气管哮喘(以下简称哮喘 )是小孩期间最常有的慢性气道疾病。
20余年来我国小孩哮喘的生病率呈显然上涨趋向。
1990年全国城市14岁以下小孩哮喘的积累生病率为 1.09%，2000年为1.97%，2010年为3.02%[1,2,3]。
哮喘严重影响小孩的身心健康，也给家庭和社会带来深重的精神和经济负担。
当前我国小孩哮喘的整体控制水平尚不理想[4]，这与哮喘小孩家长对疾病的认知不足、临床医师的规范化管理水平错落不齐有关[5]。
众多研究证明，小孩哮喘的初期干涉和规范化管理有益于控制疾病，改良预后。
2008年订正的《小孩支气管哮喘诊断和防治指南》 [6]充分表现了循证医学原则，对提升我国小孩哮喘的防治发挥了重要的作用。
自2008年以来小孩哮喘的研究又获得了新的进展，本指南在2008年指南的基础上，参照最近几年来外国发布的哮喘防治指南[7,8,9,10,11]以及国内的哮喘诊治共鸣[12,13,14,15,16]，吸取新的循证医学凭证，同时联合国内防治小孩哮喘的重要临床经验进行订正，使其更拥有适用性和可操作性，为小孩哮喘的规范化诊断和防治供给指导性建议。
【定义】支气管哮喘是一种以慢性气道炎症随和道高反响性为特色的异质性疾病，以频频发生的喘气、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)清晨发生或加剧。
呼吸道症状的详细表现形式和严重程度拥有随时间而变化的特色，并常伴有可变的呼气气流受限。
【诊断】小孩处于生长发育过程，各年纪段哮喘小孩因为呼吸系统解剖、生理、免疫、病理等特色不一样，哮喘的临床表型不同，哮喘的诊断思路及其详细检测方法也有所差别。
一、小孩哮喘的临床特色1．喘气、咳嗽、气促、胸闷为小孩期非特异性的呼吸道症状，可见于哮喘和非哮喘性疾病。
支气管哮喘防治指南(2016年版)
科学会推荐ＦｅＮＯ的正常参考值闺ｊ：健康儿童５～
２０
ｐｐｂ，成人４～２５
ｐｐｂ。ＦｅＮＯ＞５０
ｐｐｂ提示激素
／
＼
治疗效果好，＜２５ ｐｐｂ提示激素治疗反应性差旧３｜。 但是ＦｅＮＯ测定结果受多种因素的影响，诊断的敏 感度和特异度差别较大，连续测定、动态观察ＦｅＮＯ
２０１０年ＣＡＲＥ研究中，４０．５％的哮喘患者达到 ＧＩＮＡ标准的哮喘控制Ｌ３ Ｊ，但仍低于发达国家（加拿
目前，全球至少有３亿哮喘患者，中国哮喘患者
约３ ０００万¨１，且近年来全球哮喘患病率呈逐年增 长的趋势。西欧近１０年间哮喘患者增加了１倍，美
国自２０世纪８０年代初以来哮喘患病率增加了 ６０％以上，亚洲的成人哮喘患病率为０．７％～ １１．９％（平均≤５％），近年来哮喘平均患病率也呈
了１６４ ２１５名１４岁以上人群，结果显示我国１４岁
呈珊陕速上升趋势，成为严重危害人民健康的重要
的慢性气道疾病之一。规范化的诊治是提高哮喘防 治水平的基础。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 自成立以来，为哮喘规范化诊治做了大量工作，１９９３ 年编写了第一版哮喘防治指南，又于１９９７、２００３和 ２００８年进行了修订。支气管哮喘防治指南（２０１６年
（二）不典型哮喘的诊断
临床上还存在无喘息症状及哮鸣音的不典型哮
喘，患者仅表现为反复咳嗽、胸闷或其他呼吸道症状。
１．咳嗽变异性哮喘：咳嗽作为唯一或主要症
级¨蚴］，在临床实践中更实用。轻度哮喘：经过
第１级、第２级治疗能达到完全控制者；中度哮喘： 经过第３级治疗能达到完全控制者；重度哮喘：需要
状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征，同时具 备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾
（二）评估的主要方法
支气管哮喘指南 - 2016
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.
• （2）根据达到哮喘控制所采用的治疗级 别来进行分级，在临床实践中更实用。
• 轻度哮喘：经过第1级、第2级治疗能达 到完全控制者；
每日有症状 影响活动和睡眠 夜间哮喘症状≥每周1次 FEV160%~79%预计值或PEF60%~79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%
每日有症状 频繁出现 体力活动受限 经常出现夜间哮喘症状 FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%
2020/8/23
2020/8/23
• （三）分期
• 分期根据临床表现哮喘可分为急性发作期、 慢性持续期和临床缓解期。
• 哮喘急性发作是指喘息气急、咳嗽、胸闷等 症状突然发生，或原有症状加重，并以呼气 流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激 物或呼吸道感染诱发。
• 慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不 同程度地出现喘息气急、胸闷、咳嗽等症状 。
2020/8/2中国哮喘患者约3000 万， 近年来哮喘患病率在全球范围内有逐年增长趋 势 我国哮喘患病率也逐年上升，我国14岁以上人 群患病率1.24%，
• 2、哮喘的控制现状
• 近年来哮喘规范化治疗在全国范围内广泛推 广，使我国哮喘患者的控制率明显提高，但 仍低于发达国家。
2020/8/23
诊断
• 2．可变气流受限的客观检查：
• （1）支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张 剂后，FEV1增加>12％且FEV2绝对值增加＞ 200ml）；
2016 中 国哮喘指南解读
2016 中国哮喘指南解读《2016 中国哮喘指南解读》哮喘，这个让人有些头疼的疾病，一直以来都困扰着许多患者和医疗工作者。
而 2016 年中国哮喘指南的出台，无疑为哮喘的诊断、治疗和管理带来了新的指引和方向。
接下来，咱们就一起深入解读一下这份重要的指南。
首先，指南对于哮喘的定义和诊断标准进行了明确和细化。
哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。
诊断哮喘不再仅仅依靠症状，还需要结合肺功能检查、支气管激发试验或舒张试验等客观指标。
这使得诊断更加准确，避免了漏诊和误诊。
在哮喘的评估方面，指南强调了综合评估的重要性。
除了症状的频率和严重程度，还需要考虑肺功能的损害程度、急性发作的风险、药物治疗的反应以及患者的生活质量等多个方面。
通过全面评估，能够为患者制定更加个体化的治疗方案。
说到治疗，指南提出了阶梯式治疗的原则。
根据哮喘的严重程度，将治疗分为不同的级别。
轻度哮喘患者可能仅需要按需使用短效支气管舒张剂，而中重度哮喘患者则需要长期规律使用吸入糖皮质激素联合长效β₂受体激动剂等药物。
同时，指南还强调了治疗的目标不仅仅是控制症状，更重要的是减少急性发作的风险，保护肺功能，提高生活质量。
在药物治疗方面，吸入治疗依然是哮喘治疗的首选方法。
吸入糖皮质激素具有强大的抗炎作用，能够有效地控制气道炎症。
长效β₂受体激动剂则能够舒张气道平滑肌，缓解症状。
两者联合使用，能够发挥协同作用，提高治疗效果。
此外，白三烯调节剂、茶碱类药物、抗胆碱能药物等也在哮喘治疗中占有一定的地位，医生会根据患者的具体情况选择合适的药物。
除了药物治疗，指南还关注了非药物治疗的方法。
避免过敏原接触、戒烟、适当的运动锻炼、呼吸功能训练等都有助于哮喘的控制。
对于合并过敏性鼻炎等疾病的患者，积极治疗合并症也能够改善哮喘的控制状况。
儿童支气管哮喘诊断与防治指南2016年版
儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版) 2016年3月中华儿科杂志,第54卷第3期第167页-第181页中华医学会儿科学分会呼吸学组|《中华儿科杂志》编辑委员会支气管哮喘(以下简称哮喘)就是儿童时期最常见的慢性气道疾病。
20余年来我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势。
1990年全国城市14岁以下儿童哮喘的累积患病率为1、09%,2000年为1、97%,2010年为3、02%[1,2,3]。
哮喘严重影响儿童的身心健康,也给家庭与社会带来沉重的精神与经济负担。
目前我国儿童哮喘的总体控制水平尚不理想[4],这与哮喘儿童家长对疾病的认知不足、临床医师的规范化管理水平参差不齐有关[5]。
众多研究证明,儿童哮喘的早期干预与规范化管理有利于控制疾病,改善预后。
2008年修订的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[6]充分体现了循证医学原则,对提高我国儿童哮喘的防治发挥了重要的作用。
自2008年以来儿童哮喘的研究又取得了新的进展,本指南在2008年指南的基础上,参照近年来国外发表的哮喘防治指南[7,8,9,10,11]以及国内的哮喘诊治共识[12,13,14,15,16],汲取新的循证医学证据,同时结合国内防治儿童哮喘的重要临床经验进行修订,使其更具有实用性与可操作性,为儿童哮喘的规范化诊断与防治提供指导性建议。
【定义】支气管哮喘就是一种以慢性气道炎症与气道高反应性为特征的异质性疾病,以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现,常在夜间与(或)凌晨发作或加剧。
呼吸道症状的具体表现形式与严重程度具有随时间而变化的特点,并常伴有可变的呼气气流受限。
【诊断】儿童处于生长发育过程,各年龄段哮喘儿童由于呼吸系统解剖、生理、免疫、病理等特点不同,哮喘的临床表型不同,哮喘的诊断思路及其具体检测方法也有所差异。
一、儿童哮喘的临床特点1.喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状,可见于哮喘与非哮喘性疾病。
典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征:(1)诱因多样性:常有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等诱因;(2)反复发作性:当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重;(3)时间节律性:常在夜间及凌晨发作或加重;(4)季节性:常在秋冬季节或换季时发作或加重;(5)可逆性:平喘药通常能够缓解症状,可有明显的缓解期。
儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)
儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版) 2016年3月中华儿科杂志，第54卷第3期第167页-第181页中华医学会儿科学分会呼吸学组|《中华儿科杂志》编辑委员会支气管哮喘(以下简称哮喘)是儿童时期最常见的慢性气道疾病。
20余年来我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势。
1990年全国城市14岁以下儿童哮喘的累积患病率为1.09%，2000年为1.97%，2010年为3.02%[1,2,3]。
哮喘严重影响儿童的身心健康，也给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。
目前我国儿童哮喘的总体控制水平尚不理想[4]，这与哮喘儿童家长对疾病的认知不足、临床医师的规范化管理水平参差不齐有关[5]。
众多研究证明，儿童哮喘的早期干预和规范化管理有利于控制疾病，改善预后。
2008年修订的《儿童支气管哮喘诊断和防治指南》[6]充分体现了循证医学原则，对提高我国儿童哮喘的防治发挥了重要的作用。
自2008年以来儿童哮喘的研究又取得了新的进展，本指南在2008年指南的基础上，参照近年来国外发表的哮喘防治指南[7,8,9,10,11]以及国内的哮喘诊治共识[12,13,14,15,16]，汲取新的循证医学证据，同时结合国内防治儿童哮喘的重要临床经验进行修订，使其更具有实用性和可操作性，为儿童哮喘的规范化诊断和防治提供指导性建议。
【定义】支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。
呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。
【诊断】儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童由于呼吸系统解剖、生理、免疫、病理等特点不同，哮喘的临床表型不同，哮喘的诊断思路及其具体检测方法也有所差异。
一、儿童哮喘的临床特点1．喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状，可见于哮喘和非哮喘性疾病。
典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：(1)诱因多样性：常有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等诱因；(2)反复发作性：当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重；(3)时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；(4)季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重；(5)可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。
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【诊疗方案】支气管哮喘防治指南(2016年版)下篇八、特殊类型哮喘及哮喘的某些特殊问题(一)咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma, CV A)CV A是指以慢性咳嗽为唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状，但有气道高反应性的一种不典型哮喘[101]。
国内外多项研究发现，CV A是成人慢性咳嗽的常见病因[102,103,104,105]，国内多中心调查显示其占慢性咳嗽病因的三分之一[102]。
CV A的主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征[106]。
部分患者有季节性。
在剧烈咳嗽时可伴有呼吸不畅、胸闷、呼吸困难等表现。
常伴发过敏性鼻炎。
感冒、异味、油烟和冷空气容易诱发或加重咳嗽，但此临床特点不具诊断价值[107]。
支气管激发试验是诊断CVA最重要的条件，但需结合治疗反应，抗哮喘治疗有效才能确诊[101,108]，临床上亦要注意假阴性的可能。
绝大部分CV A患者诱导痰嗜酸粒细胞增加，少部分显著增加，但总体增高比例不如典型哮喘。
诱导痰嗜酸粒细胞较高者发展为典型哮喘的概率更高[109](证据等级C)。
FeNO水平与诱导痰嗜酸粒细胞水平具有一定相关性，FeNO增高提示诱导痰嗜酸粒细胞增高，但检测正常不能排除诱导痰嗜酸粒细胞增高。
嗜酸粒细胞性支气管炎有着与CV A类似的临床表现和激素治疗反应，临床上须注意鉴别[110](证据等级C)。
支气管结核有时亦可能会误诊为CV A。
CV A的治疗原则与哮喘治疗相同，大多数患者ICS加β2－受体激动剂有效，很少需要口服激素治疗，治疗时间在8周以上[101,108](证据等级D)。
部分患者停药后复发，需要长期治疗。
LTRA治疗有效[101,108](证据等级D)。
对于气道炎症严重的CV A或吸入激素治疗效果不佳时，可以短期使用中小剂量口服激素治疗。
(二)胸闷变异性哮喘(chest tightness variant asthma, CTV A)近年来我国专家发现存在以胸闷为唯一症状的不典型哮喘，命名为"胸闷变异性哮喘"(chest tightness variant asthma,CTV A)[16]，这类患者以中青年多见，起病隐匿，胸闷可在活动后诱发，部分患者夜间发作较为频繁，没有反复发作的喘息、气促等典型的哮喘表现，肺部听诊没有哮鸣音，具有气道高反应性、可逆性气流受限以及典型哮喘的病理特征，并对ICS或ICS/LABA治疗有效。
(三)围手术期哮喘管理围手术期(perioperative period)是从患者决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，约在术前5～7 d至术后7～12 d。
围手术期哮喘管理目标：降低围手术期哮喘急性发作风险，降低麻醉、手术操作气道不良事件的风险。
1．术前准备：完整的术前评估与准备及哮喘的良好控制是保证围手术期安全的关键。
评估应包括症状评估及围手术期急性发作风险评估。
对于择期手术，哮喘评估应至少在术前1周进行[111](证据等级D)。
哮喘症状未控制及近期发生过急性发作的哮喘患者，其围手术期发生支气管痉挛的风险增高[111,112](证据等级D)。
围手术期哮喘患者推荐常规行肺功能检查，尤其对于症状未控制的哮喘患者[111]。
2014版GINA 指南推荐，所有哮喘患者择期手术应在达到良好哮喘控制后进行[113](证据等级D)；对于急诊手术，则应充分权衡患者可能存在的气道风险与手术必要性。
所有哮喘患者，围手术期应规律应用维持药物[114](证据等级D)。
静脉激素治疗可能更适合于急诊手术患者[111](证据等级D)。
2．术中管理：神经肌肉阻滞剂是最常见诱发过敏反应的药物[115](证据等级D)，如阿曲库铵、米库溴铵等，均可诱导组胺释放效应，而罗库溴铵适用于哮喘患者快速气管插管[116](证据等级D)。
七氟醚作为吸入性麻醉诱导剂，其耐受性良好且具有支气管舒张作用[117](证据等级A)。
3．术后管理：术后良好的镇痛、加强呼吸训练、控制胃食管反流等可能有助于减少哮喘急性发作风险[113,118,119](证据等级A)。
无创正压通气对于气管拔管后持续气道痉挛的哮喘患者可能获益[120]。
(四)阿司匹林及药物诱发性哮喘应用某些药物而引起的哮喘发作，称为药物诱发哮喘(drug－induced asthma，DIA)。
常见的药物包括非甾体类抗炎药物(NSAIDs)，其他药物还有降压药、β受体阻滞剂、抗胆碱药、抗生素和某些生物制剂[121]。
哮喘患者在服用阿司匹林数分钟或数小时后可诱发哮喘急性发作，这是对以阿司匹林为代表的NSAIDs不耐受现象，称为阿司匹林性哮喘(aspirin induced asthma，AIA)[122]。
AIA的典型临床表现：在服用阿司匹林等NSAIDs药物10～120 min后出现严重的哮喘发作，常伴有发绀、结膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、烦躁不安或伴咳嗽[121]。
大多根据服用阿司匹林等环氧酶抑制剂后引起哮喘急性发作的病史而诊断，阿司匹林激发试验被用于诱导支气管痉挛，以诊断AIA，包括口服阿司匹林和吸入赖氨酸－阿司匹林激发试验[123]，但因能诱发严重的支气管痉挛，必须由经验丰富的医务人员在具备一定抢救条件的医疗场所进行。
预防DIA最有效的方法是避免再次应用该类药物，对于那些需大剂量糖皮质激素来控制哮喘症状，或常规治疗难以改善鼻部炎症和息肉病变，或因其他疾病而需服用阿司匹林的阿司匹林性哮喘患者，可进行脱敏治疗[124](证据等级B)。
控制鼻部疾病、LTRA治疗均有助于阿司匹林性哮喘症状的改善。
(五)妊娠期和月经期哮喘妊娠期哮喘是指女性怀孕期间出现的哮喘。
大约4%～8%孕妇患哮喘[125], 1/3哮喘患者因妊娠而加重，多发生在妊娠第24～36周[126]；妊娠哮喘不仅影响孕妇，还影响胎儿；未控制的妊娠哮喘会导致孕妇发生子痫或妊高症[127]，还可增加围产期病死率、早产率和低体重儿的发生率[128]。
妊娠期哮喘治疗原则与典型哮喘相同，基于妊娠安全性考虑，药物选择要慎重[129]；在妊娠过程中停用ICS可导致哮喘急性发作[14]。
LTRA可减少症状，且不增加早产的风险，有文献将其归为B类药[130]。
妊娠期哮喘的全程化管理可以减少哮喘症状波动或急性发作给孕妇和胎儿带来的负面影响。
包括：(1)评估和监测哮喘病情，监测PEF变异率。
(2)控制哮喘加重的因素，避免接触诱发因素[131]。
(3)妊娠哮喘急性发作时，咳嗽、胸闷、气急、喘息或PEF下降20%，胎动减少以及SaO2<90%时，应立即每20分钟吸入2～4吸沙丁胺醇，观察1 h、无改善需立即就诊。
(4)分娩期如有哮喘急性发作并哮喘症状不稳定且胎儿已成熟，可考虑终止妊娠。
哮喘的控制是减少母体和胎儿风险的保证。
月经性哮喘是指妇女哮喘发作与其月经周期有关，目前把月经前哮喘和月经期哮喘统称为"月经性哮喘"[132]，与重症哮喘或难治性哮喘相关[133]。
凡在月经前后出现规律性哮喘而且排除其他原因导致的喘息即可诊断[134]。
月经性哮喘治疗处理原则与典型的哮喘类似。
月经前易发作的，可在周期性哮喘发作前数天口服预防药物，如酮替芬(2次/d，每次1 mg)或孟鲁司特(10 mg，1次/d)[135]；月经来潮前适时使用黄体酮肌内注射，可防止黄体酮水平的突然下降；酌情使用炔羟雄烯唑，对经前期紧张者有效。
(六)哮喘－慢阻肺重叠综合征2014年GINA和GOLD指南同时提出哮喘－慢阻肺重叠综合征(asthma－COPD overlap syndrome，ACOS)这个概念，ACOS以持续气流受限为特征，同时伴有许多与哮喘和慢阻肺相关的临床特点。
ACOS较单独哮喘和慢阻肺病情更重，预后更差[136]。
目前ACOS诊断标准尚不确切。
慢阻肺患者如存在可逆的气流受限(吸入支气管舒张剂后FEV1改善率>12%且绝对值升高>200 ml)、FeNO增高、诱导痰嗜酸粒细胞增高、既往有哮喘病史，则需考虑ACOS诊断[137,138]；哮喘患者经过3～6个月规范治疗仍然存在持续气流受限，再结合有害气体或物质暴露史、高分辨率CT(HRCT)判断肺气肿存在及弥散功能下降，则有助于ACOS的诊断[139]。
ACOS的治疗推荐联合应用ICS与LABA和(或)LAMA，同时，ACOS治疗应包括戒烟、肺康复、疫苗接种和合并症的治疗。
九、哮喘的管理、教育和预防(一)哮喘的管理尽管哮喘尚不能根治，但通过有效的管理，通常可以使哮喘病情得到满意控制。
哮喘管理的长期目标是：(1)达到良好的症状控制并维持正常活动水平；(2)最大程度降低急性发作、固定性气流受限和不良反应的未来风险[14](证据等级A)。
在与患者制定哮喘管理的共同目标时，要考虑到不同的医疗制度、药物的可及性、文化差异和个人喜好等因素[14，140](证据等级A)。
建立医患之间的合作关系(伙伴关系)是实现有效哮喘管理的首要措施。
医务人员与哮喘患者或其家人建立良好的合作关系，有助于患者获得疾病知识、自信和技能，在哮喘管理中发挥主要作用。
针对自我管理的教育可降低哮喘病残率[141](证据等级A)。
应鼓励患者参与治疗决策，表达他们的期望和关心的问题。
1．基于控制的哮喘管理：在基于控制水平的哮喘治疗和管理策略中，评估、调整治疗、监测治疗反应形成一个持续的循环过程(图1)。
在选择治疗方案和监测治疗反应时，应兼顾哮喘控制的两个方面(即症状控制和未来风险)，亦即达到所谓的"整体控制"(overall control)。
2．哮喘指南的实施：指南是一个指导性文件，各级医疗机构可根据当地不同情况制订相应的诊治规范和实施计划，然后评估其有效性和可持续性。
在指南实施过程中可能会遇到一些障碍，有的与医疗制度和专业人员有关，有的与患者有关。
我国学者的调查结果也表明，医务人员的哮喘知识、患者的疾病认知等因素，都会影响规范化治疗的实施和疾病控制水平[142,143](证据等级C)。
在哮喘指南的实施过程中，对医务人员和患者进行教育是非常重要的环节。
对医院、社区、专科医师、全科医师及其他医务人员进行继续教育，通过培训哮喘管理知识，提高与患者沟通技巧，做好患者及家属教育。
患者教育的目标是增加理解、增强技能、增强自信心、增加依从性和自我管理能力，增进健康，减少卫生保健资源使用。
(二)哮喘患者的教育对哮喘患者的教育必须成为医患之间所有互助关系中的组成部分。
健康教育对哮喘患者的哮喘知识、误工天数、急诊次数、生命质量等都会产生积极的影响。
通过开展患者教育活动，构建并改善医患之间的伙伴式、互动式关系，可提高患者对哮喘的认识和对治疗的依从性，增强自我监测和管理能力，减少急性发作、住院率及病死率，提高生活质量[144](证据等级C)。