希氏束起搏的研究现状

希氏束起搏的研究现状
右室心尖部起搏作为经典的起搏位置，虽然有操作简便、容易到位、脱位率低等优点，但大量长期随访数据提示其改变了心室激动顺序，引起心室间及心室内的电、机械活动不同步，损害左室功能，可能引发心力衰竭、心房颤动、瓣膜功能不良等[1]。

右心室流出道起搏是否优于右室心尖部起搏亦尚存争议[2_3|。

探讨接近生理的起搏部位成为近年来心脏起搏技术的发展方向。

希氏束起搏的电激动沿心脏正常传导系统下传，保持了相对正常的心室电激动顺序和心室收缩同步性，能获得较好的血流动力学效果，是较理想的心室生理性起搏，成为目前起搏治疗领域研究的热点之一。

1、希氏束起搏的靶点和标准
希氏束又称房室束，由特殊分化的心肌细胞组成，被包裹在纤维管鞘内走行，自房室结前端向前行，穿过右纤维三角，并沿室间隔膜部后下缘前行，至室间隔肌部上缘分为左、右束支。

希氏束离开中心纤维体后的部分为分支区，此处希氏束低于膜部间隔而高于肌部室间隔，而且最接近右室和左室腔，是希氏束起搏的靶位置。

希氏束区起搏分为直接希氏束起搏(direct his—bundle pacing)和希氏束旁起搏(para—hisianpacing)。

目前对于起搏的电生理标准仍存在争议。

现常用的直接希氏束起搏电生理标准为：(1)起搏的标准12导联体表心电图的形态、时限与自身心律下的完
全一致；(2)起搏一心室间期与电生理检查时的希氏束一心室间期基本一致[4]。

希氏束旁起搏的电生理标准为：(1)起搏导线的希氏感知电位与电生理导管记录的希氏电位相同；(2)高能量起搏时呈窄QRS波形[5]。

亦有另一种希氏束旁起搏的标准为：(1)希氏束旁起搏时QRS时限至少比右室心尖部起搏时少50 ms(<130 ms)；(2)至少6个导联与自身QRS波形态一致，起搏的QRS波电轴方向同自身QRS波一致，相差<20。

；(3)起搏阈值<1 V[6]除了电生理特点标准外，起搏电极仍需满足一定的解剖学定位标志。

应用电生理希氏束标测电极在室间隔右心室面记录到清楚的希氏束电位后，以标侧电极的顶端作为置人靶点，置人起搏电极的位置必须分别在后前位、左前斜位60、右前斜位30。

得到确认[5]
2、起搏的临床优势
1）改善心脏电重构
目前认为导阻滞是由希氏束的局灶性疾病导致，希氏束起搏可使束支传导阻滞正常化。

对合并有宽QRS波的传导阻滞人群的研究提示，直接希氏束起搏可改善心室传导，减少传导阻滞对心脏电重构的影响[8]。

后续的荟萃分析证实，81％合并传导阻滞的患者在置人永久起搏器术中行希氏束临时起搏可以一过性纠正传导阻滞，缩短QRS波时限；在实现永久希氏束起搏的患者中，52％的宽QRS波被纠正，随访3个月发现，患者的
左心室射血分数(LVEF)显著升高[7|。

研究发现，在进行希氏束旁起搏4周后，患者体表心电图显示QT间期显著缩短，起搏程控资料提示累计心律失常时间较置人前减少，心室复极离散程度可以由希氏束旁起搏改善[9]。

研究表明，希氏束起搏可降低左室电激动的延迟及室内传导阻滞，明显改善心室收缩及舒张功能[9]。

吴高俊等[10]发现，2例心力衰竭患者经希氏束起搏后症状明显减轻，可能是由于术后QRS波变窄，而QRS波变窄是双心室起搏治疗心力衰竭临床有效的独立预测因子[11]。

2）改善心脏解剖重构
早期研究证实，心房颤动伴扩张型心肌病患者房室结消融后行直接希氏束起搏，随访心脏超声显示，左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径显著下降，提示希氏束起搏能够逆转左心室重构[4]。

由于起搏电极头端定位于三尖瓣瓣叶上方心房侧，未越过三尖瓣，术后超声发现希氏束旁起搏对改善三尖瓣反流的作用不明显，但能明显改善二尖瓣反流情况[7,12]，从而减少左心房的机械重构，降低房性心律失常发生率。

catanzariti等[13]发现，与右室心尖部起搏相比，希氏束起搏的患者LVEF显著提高，二尖瓣反流明显减少，心室间延迟减低，进一步证实希氏束起搏可以降低不同步起搏导致的LVEF降低和二尖瓣反流。

国内在小样本人群中的研究显示，与右室心尖部起搏相比，实施希氏束旁起搏的患者心输出量、每搏输出量、心脏指数和射血分数均显著增加[14]。

在一项前瞻性交叉对照研究中，患者分别接受3个月的直接希氏束起搏或右室心尖部起搏，每个月末进行心
肌灌注扫描，结果显示希氏束起搏组灌注评分显著高于心尖部起搏，收缩不同步性显著低于心尖部起搏，提示直接希氏束起搏在远期效果上可保留冠状动脉的灌注储备能力。

3）心脏再同步治疗
心功能Ⅲ／Ⅳ级(NYHA分级)伴宽QRS波的患者，尽管最佳药物治疗心衰症状仍持续，目前指南主要推荐心脏再同步治疗除颤器(CRT－D)的治疗。

但通过冠状静脉窦选择性左心室侧壁刺激来达到心脏再同步化并不总是成功的，原因为置管困难、静脉解剖结构的变异或膈神经刺激等。

此外，双心室起搏并不是生理性的，因为左心室心外膜及右心室心内膜同时起搏。

而且再同步化治疗的成功依赖电极刺激位置及冠状静脉窦分支的解剖位置。

希氏束起搏也许能纠正一些室内传导紊乱、恢复左心室同步收缩。

Dabrowski等[15]报道了生理性的再同步化治疗：希氏束起搏使充血性心衰、LBBB患者的QRS波变窄，在随后的27个月随访中，患者的心功能从IV级恢复到I级，超声心动图显示左心室内径缩小，LVEF从0．28升至0．50。

Wu等[16]也报道了1例57岁扩张型心肌病患者，伴顽固性心衰、完全LBBB、宽QRS波，行传统的再同步化治疗电极导线放置失败，接受了希氏束起搏。

术后10个月的随访示患者的临床症状迅速改善、LVEF
由O．25升至0．60、超声心动图示左心室舒张末期内径变小、心电图示QRS波正常化。

Lustgar—ten等[13]纠的研究表明在有CRT适应证的患者，希氏束起搏能使QRS波缩窄。

因此，希氏束起搏也许能为CRT提供一个生理性的选择。

Catanzariti等[18]的研究表明希氏束起搏较右心室间隔部起搏更能维持心室间及心室内同步、心室收缩功能，希氏束起搏阻止了不同步导致LVEF减低及二尖瓣反流。

希氏束起搏不改变生理传导顺序，快速同步激动左心室，因此能够维持收缩功能。

Barba—Pichardo等[19]的研究入选了16例满足CRT—D治疗适应证、顽固心衰、经冠状静脉窦再同步化治疗失败的患者，其中13个患者经希氏柬和希氏束旁起搏后LBBB消失，有9例患者心功能分级、LVEF明显提高。

当以最大能量除颤时，电极未见脱落。

在随后的(31．33+21．45)个月随访中，通过超声心动图未观察到失夺获及电极移位。

该研究表明对某些需要CRT的患者，希氏束和希氏柬旁起搏或许是新选择。

3、存在的问题
1）成功率、操作及接受x线曝光时间
Zanon等[20]利用一种新的可操纵更为精确地植人电极导线，希氏束起搏的成功率为92％，电极导线植入时间(19±17)min，平接受x线曝光时间是(11±8)rain，总操作时间是(75±18)rain。

在Lustgarten等[17]纠
的研究中，希氏束起搏成功率为100％。

在Barba—Pichardo等[19]列研究中，成功率为69％，平均接受x线曝光时间(23±3)rain，接受x线曝光时间延长考虑与增加植入型心律转复除颤器(ICD)植入有关。

目前成功率、操作时间及接受x线曝光时间不尽相同，考虑与研究方法不同相关。

但希氏束和希氏束旁起搏较右心室其他部位起搏成功率偏低，操作及接受x线曝光时间长。

2）能量消耗大
由于高的刺激阈值，希氏束和希氏束旁起搏较右心室其他部位需消耗更多的电量，因此电池寿命较短。

需研发能适应高能量消耗而寿命不缩短的电池。

3）电极导线放置固定困难
希氏束和希氏束旁电极的放置是很困难的，因为它必须与紧邻房室间隔面平行，目前没有专门为此而设计的电极。

放置电极导线的位置靠近三尖瓣，三尖瓣的活动加大了电极导线的不稳定性。

在未来需要新的专门为希氏束起搏而设计的带有专门的固定系统的电极导线，能够减少操作时间、电极移位、x线曝光时间。

4）安全性有待证实
在伴宽QRs波的房室阻滞患者，因希氏束和希氏束旁阻滞范围扩大、结缔组织包绕电极等因素，有可能出现起搏阈值升高而失夺获。

5）长期获益的证据不充分
目前国际上有关希氏束起搏研究的样本量较小，研究限定条件较多，不同临床背景下获益的证据仍不充分，尚需要更多样本量及不同特征人群的研究。

希氏束起搏理论上可实现心脏的电和机械的同步，包括房室同步、室间同步和室内同步，即实现生理性再同步化，并能保持左心室功能，是最生理的起搏方式。

同时能避免心室起搏依赖造成心功能不良或加重心律失常。

此外，希氏束电极导线未越过三尖瓣，避免导线引起的三尖瓣反流。

希氏束旁起搏也能获得上述效果，和希氏束起搏相比，希氏束旁起搏阈值低、耗能较少、电极相对易固定、操作时间及X线曝光时间相对短，安全性可能比希氏束高，是较佳的再同步化治疗、心衰治疗的方式。

虽然目前仍处于小样本的研究中、希氏束和希氏束旁起搏有一定的局限性，相信随
着大规模临床研究的发展，希氏束和希氏束旁起搏将会有更多新发现应用于临床。