希浦氏起搏临床应用最新进展
希氏束起搏治疗研究进展(完整版)
希氏束起搏治疗研究进展（完整版）根据2018年美国发布的心动过缓和心脏传导延迟指南，对于获得性二度II型房室阻滞、高度房室阻滞或三度房室阻滞且不是由可逆或生理原因引起的患者，无论有无症状均建议植入永久起搏器。
同时，如确定患者的临床症状与心动过缓有确切联系前提下，则是是安装起搏器的强烈指征。
而对于起搏器依赖的患者，传统的右室心尖部起搏往往会导致其心肌细胞及心室重构，从而增加其心衰、房颤的风险，甚至增加其死亡率{1、2、3}。
而在右室其他部位进行起搏亦未见较好的疗效{4}。
通过双心室起搏（BiV）的心脏再同步化治疗（CRT）证实对于左室功能不全，合并束支阻滞（BBB），尤其是左束支阻滞（LBBB）的患者有较好的疗效{5}。
然而，通过双心室起搏而实现的心脏再同步化治疗无效率较高，对于QRS 宽度正常的患者或者合并右束支阻滞（RBBB）的患者往往不能从中受益{7、8、9}。
希氏束起搏的概念最早是在1970年由Narula等学者提出{6}，在试验中，Narula等人将多极导管置于高于三尖瓣环的室间隔膜部上，从而第一次实现了首个人工永久性希氏束起搏。
随着手术器械的不断进步、术者经验的积累，越来越多的人对希氏束起搏这一新兴的起搏方式感兴趣，也有越来越多的临床实践经验与数据给我们提供了较好的结果，但在希氏束起搏领域仍有很多问题尚待解决。
本文将从希氏束的解剖结构、电生理特性，最新的希氏束起搏研究理念、临床应用效果等方面进行综述。
1 希氏束的解剖结构希氏束是由多个传导纤维组成的弦状纤维束，起自房室结，终止于室间隔膜部，平均长约20mm，直径约4mm。
外国学者Kawashima等人{10}通过对105位老年人进行心脏解剖，后对希氏束的解剖结构进行了进一步的研究，并将其分为3类：（1）希氏束沿着室间隔膜部下行，并且通常覆盖有一层较薄的心肌纤维，此类结构最为常见（Type I），占试验样本的47%；（2）希氏束与室间隔膜部分离，并通过覆盖较厚的心肌纤维与周围组织绝缘，此类结构（Type II）占试验样本的32%；（3）希氏束裸露在外，并在心内膜的下方走行，其表面没有心肌纤维覆盖，与周围组织并未隔离，此类结构（Type III）占试验样本的21%{10}。
新的希浦氏系统起搏进展永久左束支起搏
新的希浦氏系统起搏进展：永久左束支起搏张庄 杜荣增 李楠楠 印清 【摘要】 左束支起搏（ＬＢＢＰ）阈值低，感知高，临床随访观察效果稳定，手术操作不复杂。
已有研究初步显示ＬＢＢＰ对合并左束支传导阻滞的心力衰竭患者有较好疗效，可提供房室结消融的操作空间，也可作为左室电极植入失败及心脏再同步化治疗无反应患者的备用起搏等。
【关键词】 左束支起搏；左束支传导阻滞；房室结消融；心动过缓ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３ ６５８３．２０２０．０６．００３ 基金项目：镇江市社会发展项目（ＳＨ２０１５０３６） 作者单位：２１２０００ 镇江，江苏大学（张庄，李楠楠，印清）；２１２０００镇江，江苏大学附属医院心内科（杜荣增） 通信作者：杜荣增，Ｅ ｍａｉｌ：ｄｕｂｉｎｇｃｈｅｎ００１＠ｆｏｘｍａｉｌ．ｃｏｍ ２００４年，Ｐｌｏｔｎｉｋｏｖ等［１］用包含ＨＣＮ２基因的腺病毒载体注射入犬的左束支分支，在迷走神经刺激诱导的房室传导阻滞后迅速激活心室。
２０１２年Ｂｏｉｎｋ等［２］利用腺病毒载体将ＨＣＮ２／ＳｋＭ１基因植入犬左束支分支，诱导生物起搏。
２０１６年Ｍａｆｉ Ｒａｄ等［３］首次将左室间隔部起搏（ＬＶＳＰ）应用于窦房结功能障碍患者，结果显示ＬＶＳＰ的急性期血流动力学优于右室心尖部起搏。
动物实验及临床探索已经初步尝试左束支位点的起搏，运用生物及机械起搏方式激活心脏节律，显示左束支位点存在生理性起搏的潜能。
２０１７年黄伟剑［４］在国内开展第一例左束支位点起搏，并于２０１８年首次提出左束支起搏（ＬＢＢＰ）的概念。
ＬＢＢＰ定位于阻滞远端的室间隔左室内膜下的左束支区域，起搏成功后可见右束支传导阻滞（ＲＢＢＢ）心电图图形，ＱＲＳ波略宽于正常。
根据起搏夺获可分为选择性ＬＢＢＰ和非选择性ＬＢＢＰ，区别在于：（１）选择性ＬＢＢＰ的ＱＲＳ波在Ｖ１导联上显示为ｒＳＲ，非选择性ＬＢＢＰ的ＱＲＳ波更接近于正常，显示为ＱＲ。
（２）选择性ＬＢＢＰ在心电图上起搏信号与ＱＲＳ波存在分裂电位，非选择性ＬＢＢＰ起搏峰与ＱＲＳ波融合。
【LBBP专题】房室传导阻滞患者的新希望——永久性左束支起搏
【LBBP专题】房室传导阻滞患者的新希望——永久性左束支起搏右心室起搏（RVP）作为常见的起搏方式，会出现左心室运动不同步、收缩和舒张功能障碍、二尖瓣返流、左房内径增大，最终导致心房颤动、心力衰竭甚至死亡。
在荷兰的FOLLOWPACE究中发现，每增加10%的RVP就与8%的心衰死亡风险相关。
近年来，选择性希氏束起搏（S-HBP）和非选择性希氏束起搏（NS-HBP）已成为避免RVP对左室功能影响的两种常用的起搏方式。
这两种起搏方式刺激希氏束-浦肯野系统，恢复心室和心室内电活动的同步，缩短QRS时限（QRSd），维持左室功能。
但其在随访中会出现起搏阈值增加，导致起搏器需要早期更换，增加起搏器感染发生情况。
再者，由于解剖及周围心脏结构的原因，放置His束电极导线在技术上也存在一定挑战。
此外，特别是对于希氏束远端阻滞的患者，就需要较高的阈值、甚至可能仍无法起搏。
近期有学者首次报道了左束支起搏（LBBP）应用于一例左心衰合并左束支传导阻滞的患者。
也有学者报道了20例接受起搏器治疗的患者，比较RVP与LBBP的心电图及起搏参数，证实LBBP在临床上是可行的。
这些研究表明，左束支区域起搏（LBBAP）可能提供一种较传统右束支起搏更新颖、更生理的起搏方式，且比HBP更加稳定。
但LBBAP作为新的起搏治疗方式，目前仍缺乏足够的评价。
近期，在《Heart Rhythm》发表的来自阜外医院的研究，对LBBAP治疗房室传导阻滞（AVB）的可行性及安全性进行分析，结果值得我们学习借鉴。
该研究共纳入33例有心室起搏指征的AVB患者。
在围手术期和3个月随访时记录心电图起搏参数、心脏超声（左室舒张末内径、左室射血分数等指标）和与LBBAP相关的并发症。
其中成功的LBBAP被定义为V1导联呈右束支传导阻滞图形的QRS波形态且QRSd小于130ms。
该项研究一共成功植入30例，成功率为90.9%。
患者平均年龄：55.1±18.5岁，男性患者66.7%。
希浦系统起搏对心功能影响的研究进展
第 45卷第1期2024 年1月Vol.45 No.1January 2024中山大学学报（医学科学版）JOURNAL OF SUN YAT⁃SEN UNIVERSITY（MEDICAL SCIENCES）希浦系统起搏对心功能影响的研究进展成之卉，周淑娴（中山大学孙逸仙纪念医院心内科广东广州 510120）摘要：心脏起搏是心脏起搏、传导功能障碍及严重心力衰竭的有效治疗手段，但传统右心室起搏可增加心力衰竭、心房颤动发生率，双心室起搏具有相对较高的无应答率。
近年来多项研究显示，希浦系统起搏作为生理性起搏新技术，起搏参数稳定，心脏同步性好。
本文就目前希浦系统起搏对心功能影响的研究现状及进展进行综述，为促进希浦系统起搏技术发展提供理论依据。
关键词：希氏束起搏；左束支起搏；左室同步性；右心室起搏；心律失常；心力衰竭中图分类号：R54 文献标志码：A 文章编号：1672-3554（2024）01-0001-06DOI：10.13471/ki.j.sun.yat-sen.univ（med.sci）.20240004.001Research Progress in the Effect of His-Purkinje Conduction SystemPacing on Cardiac FunctionCHENG Zhihui， ZHOU Shuxian（Department of Cardiology， Sun Yat-sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510120，China）Correspondence to： ZHOU Shuxian； E-mail：****************Abstract：Cardiac pacing is an effective treatment for cardiac pacing and conduction dysfunction and severe heart fail⁃ure. However， the conventional right ventricular pacing may increase the incidences of heart failure and atrial fibrillation，and biventricular pacing has a relatively high non-response rate. As a new technique of physiological pacing， a number of studies in recent years have been conducted to show the stability of pacing parameters and good cardiac synchronization of his-purkinje system pacing. This article reviews the current status of research and progress in the effects of his-purkinje conduction system pacing on cardiac function， so as to provide a theoretical basis for promoting the development of this technology.Key words：His bundle pacing； left bundle branch pacing； left ventricular synchronization； right ventricular pac⁃ing； arrhythmia； heart failure［J SUN Yat⁃sen Univ（Med Sci），2024，45（1）：1-6］心脏起搏作为一种治疗心脏起搏、传导功能障碍及严重心力衰竭的方法已经使用了半个多世纪。
希氏束起搏的研究现状
希氏束起搏的研究现状右室心尖部起搏作为经典的起搏位置，虽然有操作简便、容易到位、脱位率低等优点，但大量长期随访数据提示其改变了心室激动顺序，引起心室间及心室内的电、机械活动不同步，损害左室功能，可能引发心力衰竭、心房颤动、瓣膜功能不良等[1]。
右心室流出道起搏是否优于右室心尖部起搏亦尚存争议[2_3|。
探讨接近生理的起搏部位成为近年来心脏起搏技术的发展方向。
希氏束起搏的电激动沿心脏正常传导系统下传，保持了相对正常的心室电激动顺序和心室收缩同步性，能获得较好的血流动力学效果，是较理想的心室生理性起搏，成为目前起搏治疗领域研究的热点之一。
1、希氏束起搏的靶点和标准希氏束又称房室束，由特殊分化的心肌细胞组成，被包裹在纤维管鞘内走行，自房室结前端向前行，穿过右纤维三角，并沿室间隔膜部后下缘前行，至室间隔肌部上缘分为左、右束支。
希氏束离开中心纤维体后的部分为分支区，此处希氏束低于膜部间隔而高于肌部室间隔，而且最接近右室和左室腔，是希氏束起搏的靶位置。
希氏束区起搏分为直接希氏束起搏(direct his—bundle pacing)和希氏束旁起搏(para—hisianpacing)。
目前对于起搏的电生理标准仍存在争议。
现常用的直接希氏束起搏电生理标准为：(1)起搏的标准12导联体表心电图的形态、时限与自身心律下的完全一致；(2)起搏一心室间期与电生理检查时的希氏束一心室间期基本一致[4]。
希氏束旁起搏的电生理标准为：(1)起搏导线的希氏感知电位与电生理导管记录的希氏电位相同；(2)高能量起搏时呈窄QRS波形[5]。
亦有另一种希氏束旁起搏的标准为：(1)希氏束旁起搏时QRS时限至少比右室心尖部起搏时少50 ms(<130 ms)；(2)至少6个导联与自身QRS波形态一致，起搏的QRS波电轴方向同自身QRS波一致，相差<20。
；(3)起搏阈值<1 V[6]除了电生理特点标准外，起搏电极仍需满足一定的解剖学定位标志。
希氏束起搏在慢性心力衰竭患者中的应用
希氏束起搏在慢性心力衰竭患者中的应用作者：张文波杨玉雯来源：《医学信息》2019年第10期摘要：希氏束-浦肯野纤维是心脏传导系统的重要组成部分，希氏束起搏（HBP）是通过自身希氏束-浦肯野纤维系统传导，具有保留心脏机械同步性的优势，是目前最生理性的心脏起搏方式，可避免心室收缩的不同步，减少心力衰竭的发生。
HBP分为选择性希氏束起搏和非选择性希氏束起搏。
对于需要高比例心室起搏、右室起搏导致心功能恶化、因房颤合并心衰行房室结消融控制心室率以及部分符合CRT适应证的患者，希氏束起搏可显著改善心功能，本文就此进行阐述。
关键词：希氏束起搏;慢性心力衰竭;心脏再同步化治疗;房颤;房室结消融中图分类号：R541.6; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; 文献标识码：A; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.015文章编号：1006-1959（2019）10-0041-03Abstract：His bundle-Purkinje fiber is an important part of the heart conduction system. His bundle pacing （HBP） is transmitted through its own His bundle-Purkinje fiber system， which has the advantage of retaining the mechanical synchronism of the heart. The most physiological cardiac pacing method can avoid the ventricular contraction and reduce the occurrence of heart failure. HBP is divided into selective His bundle pacing and non-selective His bundle pacing. Histilb pacing can significantly improve cardiac function in patients requiring high-grade ventricular pacing， right ventricular pacing leading to deterioration of cardiac function， and atrioventricular node ablation to control ventricular rate due to atrial fibrillation and heart failure， and partial compliance with CRT indications. This article explains this.Key words：His bundle pacing;Chronic heart failure;Cardiac resynchronization therapy;Atrial fibrillation;Atrioventricular node ablation希氏束-浦肯野纖维作为心脏传导系统的主要组成部分，历来备受关注。
希氏束及其束支起搏治疗进展(全文)
希氏束及其束支起搏治疗进展（全文）根据2018年美国发布的心动过缓和心脏传导延迟指南，对于获得性二度Ⅱ型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞或三度房室传导阻滞且不是由可逆或生理原因引起的患者，无论有无症状均建议植入永久起搏器。
同时在确定了患者的临床症状与心动过缓有确切联系是植入起搏器的强烈适应证。
而对于起搏器依赖的患者，传统的右心室心尖部起搏往往会导致其心肌细胞及心室重构，从而增加其心力衰竭（心衰）、心房颤动（房颤）的风险，甚至增加其死亡率[1－2]。
而在右心室其他部位进行起搏亦未见较好的疗效[3]。
通过双心室起搏的心脏再同步治疗（CRT）证实对于左心室功能不良，合并束支传导阻滞，尤其是左束支传导阻滞的患者有较好的疗效[4]。
然而，通过双心室起搏而实现的CRT无反应率较高，对于QRS 时限正常的患者或者合并右束支传导阻滞的患者往往不能从中受益[5－7]。
希氏束起搏的概念最早是在1970年由Narula等学者提出，在试验中，Narula等将多极导管置于高于三尖瓣环的室间隔膜部上，从而实现了首个人工永久性希氏束起搏。
随着手术器械的不断进步、术者经验的积累，越来越多的人对希氏束起搏这一新兴的起搏方式感兴趣，也有越来越多的临床实践经验与数据可供我们参考、学习。
近期，更有学者将起搏位点改在了希氏束的分支——左束支上，其同样拥有不俗的临床治疗效果，同时其起搏阈值较希氏束起搏更低[8－9]。
本文将从希氏束及其束支的解剖结构、电生理特性，最新的希氏束起搏、左束支研究理念、临床应用效果等方面进行综述。
1. 希氏束及其束支的解剖结构希氏束又称房室束，它是由多个传导纤维组成的弦状纤维束，起自房室结，终止于室间隔膜部，平均长约20 mm，直径约4 mm。
Kawashima 等[10]通过对希氏束的走行进行研究，将希氏束的解剖结构分为3类：①希氏束沿着室间隔膜部下行，并且通常覆盖有一层较薄的心肌纤维，此类结构（类型Ⅰ）最为常见，占试验样本的47％；②希氏束与心室间隔膜部分离，并通过覆盖较厚的心肌纤维与周围组织绝缘，此类结构（类型Ⅱ）占试验样本的32％；③希氏束裸露在外，并在心内膜的下方走行，其表面没有心肌纤维覆盖，与周围组织并未隔离，此类结构（类型Ⅲ）占试验样本的21％。
心脏起搏治疗新进展
05
结论
心脏起搏治疗新进展的意义
改善患者生活质量
新的起搏技术能够更好地模拟正常心脏节律，减少患者的不适感， 提高生活质量。
降低并发症风险
新型起搏器具有更好的兼容性和稳定性，降低了感染、血栓等并 发症的风险。
扩大适用范围
新的起搏治疗方式适用于更多类型的心脏疾病和患者群体，为更 多患者带来治疗希望。
目前心脏起搏器的电池寿命一般在8-10年左右，需要定期更换电池以 保证起搏器的正常工作。
02
心脏起搏治疗技术的新发展
新型起搏器的研发
01
02
03
微型化设计
新型起搏器采用微型化设 计，体积更小，植入手术 创伤更小，减少患者痛苦。
长寿命电池
研发出更持久耐用的电池， 延长起搏器的使用寿命， 减少更换频率，降低医疗 成本。
远程监测和远程程控技术的发展
远程监测
借助远程监测技术，患者可以在家中进行日常监测，并将数据发送给医生或医 疗机构。医生可以实时了解患者的健康状况，并在需要时给予远程指导或干预。
远程程控
随着远程程控技术的发展，医生可以通过网络对患者的起搏器进行远程调整， 从而更好地满足患者的个性化需求。这不仅可以减少患者往返医院的次数，还 能提高治疗的便捷性和效率。
预防猝死
对于有猝死风险的患者，心脏起搏器能够预防猝死，提高生存率。
当前心脏起搏治疗现状
传统心脏起搏器
目前临床上广泛应用的是传统的心脏起搏器，通过发放电信号刺激 心脏跳动。
核磁共振兼容起搏器
随着医学影像技术的不断发展，核磁共振兼容的心脏起搏器逐渐成 为研究热点，能够满足患者进行核磁共振检查的需求。
起搏器电池寿命
人工智能在心脏起搏治疗中的应用
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[关键词] 起搏 生理性起搏 希氏束起搏 左束支起搏
华伟，主任医师、教授、博士 生导师。中国医学科学院阜外医 院心律失常中心副主任兼三病 房主任。现任中华医学会心电生 理与起搏分会候任主任委员。美 国心律学会资深会员（FHRS），委员会主 席等。获国家科技进步二等奖 1 项，中华医学科技进 步二等奖 3 项，卫生部科技进步三等奖 1 项。以心律 失常诊断和治疗为专业特长，在心脏起搏器、ICD 和 CRT 领域积累了丰富的经验。
DOI：10.12124/j.issn.2095-3933.2019.4.2019-3763 作者单位：100037 中国医学科学院阜外医院心律失常中心 通信作者：华伟，E-mail：drhua@
中证实可改善 QRS 间期延长的症状性心力衰竭患 者的临床预后，是窦性节律合并左束支传导阻滞 （LBBB）的症状性心力衰竭患者的首选治疗方法[6-7]。 虽然双心室起搏在符合特定适应证患者中的获益 得到了肯定，但仍有约 30%的患者并未显示出预期 的临床获益。且其在窄 QRS 间期心力衰竭患者中的 应用亦未显示出明显的临床获益，这也就引发了人 们对于新起搏方法的探索。
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于临床的试验结果，试验纳入了 18 例扩张性心肌 病伴慢性心房颤动的患者，其中 14 例患者成功植 入希氏束起搏，并在室率控制不佳的患者中行房室 结消融，经过平均约 24 个月的随访，试验结果显示 应用希氏束起搏的患者，其心脏结构及心功能得到 明显改善。Occhetta 等[10]在 16 例慢性心房颤动患者 中行房室结消融，并将患者随机分为希氏束起搏组 及右心室心尖部起搏组，6 个月的随访提示，相较于 右心室心尖部起搏，希氏束旁起搏可明显改善患者 的纽约心功能分级、生活质量指数、6min 步行试验 结果及二、三尖瓣反流程度。Vijayaraman 等[11]在 42 例心室率控制不佳的慢性心房颤动患者中尝试行 房室结消融及希氏束起搏，其中 40 例患者成功完 成希氏束起搏，经过平均（19依14）个月的随访，希氏 束起搏组参数稳定，左心室射血分数（LVEF）显著提 高。在 2017 年，黄伟剑教授团队公布了我国单中心 希氏束起搏的临床研究结果，其团队成功的在 80% （40/52）的心房颤动伴心力衰竭、室率控制不佳的患 者中进行了希氏束起搏及房室结消融，经过平均 20 个月的随访，希氏束起搏组患者显示出了住院率的 降低及利尿剂使用的减少，LVEF 和纽约心功能分 级（NYHA）也得到明显改善[12]。 1.2 双心室起搏（BiV）的补充治疗 在心力衰竭合 并左束支传导阻滞的患者中应用双心室起搏可降低 患者的发病率和病死率。然而，双心室起搏仅能部分 改善心室失同步患者的心室同步率，在窄 QRS 波群 及轻度 QRS 波群增宽的患者中，可能加重心室失同 步。希氏束起搏可显著缩短患者的 QRS 间期，且能够 保持心室传导延迟患者自身的传导能力，因此可作 为双心室起搏患者的补充治疗。早在 1970 年，Narula 等[8]便观察到在希氏束稍远部位行临时起搏可使左 束支传导阻滞的图形得到纠正。Barba-Pichardo 等[13] 在有双心室起搏适应证但左心室导线植入失败的 16 例患者中尝试行希氏束起搏，其中 13 例患者的 LBBB 得到纠正，LVEF 和 NYHA 分级得到改善。
1 希氏束起搏的临床应用
与现有的其他起搏方式相比，目前已有的临床 试验证明希氏束起搏可能在以下几种临床情况下 提供更好的起搏效果，并且可改善部分心力衰竭患 者的临床预后。 1.1 心力衰竭合并心房颤动行房室结消融的患者 在心房颤动患者中应用双心室起搏的证据很少，通 常仅限于随机对照试验的亚组数据分析。临床试验 证实，在心房颤动患者中行房室结消融和左心室电 极植入可确保高比例的双心室起搏。希氏束起搏可 在房室结消融部位远端起搏希氏束，从而维持正常 的心脏激动顺序，进而达到更好的临床预后。2000 年，Deshmukh 等[9]率先公布了希氏束起搏成功应用
早在 1970，Narula 等[8]就已提出了通过起搏希 氏束达到生理性心室同步激动的可行性。直到 2000 年，Deshmukh 等[9]在左心室收缩功能减低的心房颤 动患者中行房室结消融，首次尝试希氏束起搏并取 得了成功。随后，随着特制的鞘管和电极导线等植 入工具的不断发展，希氏束起搏越来越多的应用于 临床，其适应证亦得到逐步扩充，其安全性、有效性 及优越性也在越来越多的试验中得到证实。
心电与循环 2019 年第 38 卷第 4 期
希浦氏起搏临床应用最新进展
刘曦 华伟
荫述 评
[摘要] 应用起搏器治疗症状性心动过缓及心脏传导功能障碍至今已有几十年历史。最初的右心室起搏随着大型临床试 验的开展，其心室起搏失同步的局限性逐渐被证实。随后出现的双心室起搏被证实适用于有明显双心室收缩不同步的心力衰 竭患者。逐渐应用于临床的希氏束起搏，因其顺序起搏希氏束浦肯野纤维传导系统，保证了双心室同步收缩，近几年几项临床 研究充分证实可以改善缓慢性心律失常及心力衰竭患者的预后。
希氏束起搏也可作为双心室起搏植入困难或 治疗无效患者的替代方案，在部分试验中，也被直 接用于具有双心室起搏治疗适应证的患者。Sharma 等[14]在左心室电极植入失败或对双心室起搏无反应 的一组患者及有房室传导阻滞、束支传导阻滞或高 比例心室起搏负荷的一组双心室起搏植入患者中 成功植入总计 95 例（成功率 90%）希氏束起搏，经