压疮案例分析
皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析范文
2012年4月份护理安全（不良）事件分析（一）事件简要经过患者陈述初，男，72岁，住院号376019,因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。
4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU,经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.5 X 1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。
（二）制定计划1.原因分析1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位；2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮, 并采取有力的预防措施；3、责任护士对患者的动态评估不仔细;4、护士长、高级责任护士督导不到位。
2.整改措施1、认真落实交接班内容；2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮;4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法；5、护士长、高级责任护士加强督察指导。
（三）具体执行1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。
2、认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。
3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。
4、制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。
5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮咼危上报程序和压疮上报程序。
皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析范文
2012年4月份护理安全（不良）事件分析（一）事件简要经过患者陈述初，男，72岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。
4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.5×1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。
（二）制定计划1.原因分析1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位；2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施；3、责任护士对患者的动态评估不仔细；4、护士长、高级责任护士督导不到位。
2.整改措施1、认真落实交接班内容；2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮；4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法；5、护士长、高级责任护士加强督察指导。
（三）具体执行1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。
2、认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。
3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。
4、制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。
5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。
压疮案例分析
宣传教育不够
病情恢复后未再加强压疮风险宣传教 育
压疮案例分析
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分析:
要因
分析
患者方面
强迫体位
因电视固定在床头右侧，患者大部分 时间全是右侧卧位以方便看电视，未 重视长久一个体位会发生压疮
压疮案例分析
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分析:
要因
分析
风险管理意识弱 对已损坏仪器设配未及时报废更新 管理方面
重点步骤监控不到位 对恢复期患者缺乏重视
压疮案例分析
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事件经过表:
时间
、7、10
事件经过
入院压疮评分22分，给与褥疮气垫减轻局部受压，通知患者卧床 期间能够在床上变换体位
、7、17
、7、21 16pm
、7、22 7am
患者病情平稳，改为二级护理，但考虑患者不经 常下地活动，故继续使用褥疮气垫
夜班护士接班时发觉气垫充气不足，巡查原因未果，就未再继续查 找。
压疮案例分析
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整改: 设备方面
电视：联络后勤是否能够改变位置
P
计划
褥疮气垫：更换适当厂家及规格
向后勤打汇报，申请改建电视位置
D
实施
向器械科打汇报：申请其它规格气垫
C
确认 后勤：暂时无法改建，唯有加强宣传教育
气垫：已更换不一样规格气垫
压疮案例分析
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整改: 管理方面
P
计划 检验科内全部设备，不能出现损坏还继续使用现象
压疮案例分析
详细案例分析:
背景介绍：李佩 男 年纪：60岁 诊疗：消化道出血、肝硬化失代偿期、腹水 入院时间：2013.07、10 住院科别：内三科 入院压疮评定：22分（低风险） 照护情况：主要由护工照料 患者本身情况：入院时患者神志清楚，精神弱
压疮案例分析
压疮案例分析
压疮，又称褥疮、床疮，是指因持续受压迫或摩擦而引起的皮肤和组织损伤。
它通常发生在长期卧床的病人身上，是医院感染控制中的重要问题之一。
下面我们就来分析一个压疮案例，以便更好地了解压疮的预防和处理。
患者张某，男性，65岁，因患有严重的脊髓损伤，长期卧床。
他的主要症状是腰部以下肌肉无力，行动不便。
由于长期卧床不动，他的臀部和腿部出现了红肿、破溃的情况，经医生诊断为压疮。
首先，我们来分析导致这一压疮案例的原因。
长期卧床不动导致局部血液循环不畅，皮肤长时间受到压迫，易受损。
而且，患者自身可能对皮肤感觉减退，无法及时感知到局部的不适，加重了压疮的发生风险。
其次，我们来讨论这一压疮案例的处理方法。
对于患有压疮的患者，首先要减轻压力，保持患部干燥清洁，避免摩擦。
其次，要根据压疮的程度进行合理的伤口护理，如使用适当的敷料、药物等进行处理。
同时，患者的营养状况也需要得到重视，补充足够的蛋白质、维生素等营养物质，促进伤口的愈合。
最后，我们来总结一下预防压疮的措施。
对于长期卧床的患者，要定期翻身，保持皮肤清洁干燥，避免长时间受压。
此外，加强患者的营养支持，保证充足的蛋白质和维生素摄入，也是预防压疮的重要手段。
通过以上案例分析，我们更加深入地了解了压疮的发生原因、处理方法和预防措施。
在实际工作中，我们应该加强对压疮的认识，提高对患者的关注度，做好压疮的预防和处理工作，为患者的康复健康保驾护航。
压疮案例分析
压疮案例分析
压疮是指由于长时间的压迫或摩擦导致皮肤和组织受损的一种疾病。
本文将通
过一个真实的压疮案例，对其进行分析和总结，以期望能够对临床实践有所帮助。
患者为一名七旬老人，因长期卧床不起，导致出现了一处压疮。
在接诊时，患
者主要表现为局部皮肤红肿、破溃，伴有疼痛和瘙痒感。
经过详细的检查和评估，医生诊断为压疮并进行了相应的处理和护理。
首先，针对患者的压疮部位，医生进行了局部清洁和消毒，并使用了特殊的敷
料进行包扎。
同时，为了减轻患者的疼痛感和瘙痒感，医生还给予了相应的药物治疗。
此外，为了预防压疮的进一步恶化，医生还对患者的体位和护理进行了全面的评估和调整，确保患者能够得到有效的预防和治疗。
在随访观察期间，患者的症状得到了明显的缓解，局部皮肤红肿和破溃情况有
所好转，疼痛和瘙痒感也逐渐减轻。
经过一段时间的治疗和护理，患者的压疮最终得到了有效的控制和治愈。
通过这个案例，我们可以得到一些启示。
首先，对于长期卧床的患者，我们应
该加强对其体位和护理的评估和调整，以预防压疮的发生。
其次，一旦出现了压疮，我们应该及时进行局部处理和护理，并给予相应的药物治疗，以防止症状的进一步恶化。
最后，随访观察和评估同样是十分重要的，只有及时发现问题并进行调整，才能够最终达到有效的治疗效果。
总之，压疮是一种常见的疾病，对于临床医生来说，我们应该加强对其认识和
处理，以期望能够为患者提供更好的护理和治疗。
希望通过本文的案例分析，能够对压疮的临床实践有所帮助，也希望患者能够早日康复，重返健康的生活。
皮肤压疮不良事件高质量持续改进案例分析报告范文
皮肤压疮不良事件高质量持续改进案例分析报告范文摘要：本文通过针对某医院发生的皮肤压疮不良事件进行案例分析，并提出高质量持续改进的解决方案。
首先分析了导致该事件发生的原因和影响，然后提出了改进措施，并在实施改进后的效果进行了评估和总结。
本次案例分析证明了高质量持续改进在减少不良事件发生方面的重要性和有效性。
1. 引言随着医疗水平的提高，患者对医疗服务质量的要求也越来越高。
然而，在医疗过程中，不良事件仍然时有发生，给患者的身体和心理健康带来极大困扰。
皮肤压疮作为一种普遍的不良事件，给患者带来了不必要的痛苦和伤害。
因此，本文通过分析某医院发生的皮肤压疮不良事件，旨在探讨如何通过高质量的持续改进来减少不良事件的发生。
2. 案例描述2.1 事件发生过程某医院住院部接收了一位年龄较大、卧床不起的患者。
由于卧床时间较长，患者在住院期间出现了皮肤压疮。
由于压疮没有及时发现和处理，最终导致了严重的感染和延长了患者的康复时间，给患者带来了较大的痛苦。
2.2 事件造成的后果患者的皮肤压疮导致了感染和伤口愈合困难，康复时间明显延长。
此外，患者的身体和心理健康也受到了极大的影响，增加了医疗服务的成本。
3. 问题分析3.1 不良事件的原因导致皮肤压疮不良事件的原因主要有以下几点：首先，在护理过程中，对于卧床不起的患者，护士没有及时进行身体翻身，导致了长时间的压力集中在一个部位，引发了皮肤压疮。
其次，对于已经出现皮肤压疮的患者，医生和护士没有及时进行有效的处理和治疗，导致了感染和伤口愈合困难。
最后，医院缺乏切实有效的皮肤压疮预防培训和管理措施，护士对于预防和处理皮肤压疮的意识较低。
3.2 不良事件的影响皮肤压疮不良事件对患者身体和心理健康造成了极大的影响。
同时，医疗服务质量的下降和康复时间的延长也增加了医疗服务的成本。
4. 改进方案4.1 建立科学合理的护理制度建立科学合理的护理制度，明确卧床不起患者的翻身频率和翻身时间，并加强对护士的培训，提高其对于卧床患者皮肤压疮预防的意识。
皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析
皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析皮肤压疮是长期卧床患者常见的并发症之一,不仅影响患者的身体健康和生活质量,而且会增加医疗成本和护理难度。
为了减少皮肤压疮的发生率,医院可以通过质量持续改进的方法来提高护理水平。
以下是一个。
一、背景某三级甲等医院是一家以老年病为主的大型综合医院,收治了很多长期卧床的患者。
近年来,皮肤压疮的发生率一直较高,给医院带来了不良影响。
为了降低皮肤压疮的发生率,医院决定开展质量持续改进项目。
二、问题分析通过对皮肤压疮患者病例的回顾性分析,发现皮肤压疮发生的原因主要包括:患者长期卧床,皮肤受到长时间的压迫;护理人员对皮肤护理的认识不足,护理措施不到位;医院皮肤护理设施不完善等。
因此,医院需要从以下几个方面入手进行改进:1.加强护理人员培训:提高护理人员对皮肤压疮的认识和护理技能,确保每一位护理人员都能够掌握正确的皮肤护理方法。
2.完善皮肤护理设施:为患者提供更好的皮肤护理设施,如气垫床、翻身垫等。
3.制定科学的皮肤护理计划:根据患者的具体情况制定个性化的皮肤护理计划,确保护理措施的针对性和有效性。
三、改进措施1.加强护理人员培训为了提高护理人员的皮肤护理水平,医院组织了一系列的培训活动。
首先,医院邀请了皮肤护理专家进行授课,向护理人员介绍了皮肤压疮的发病机制、预防和护理措施。
其次,医院组织了一系列的操作培训,让护理人员掌握正确的皮肤护理方法。
最后,医院建立了皮肤护理培训考核制度,定期对护理人员进行考核,确保每一位护理人员都能够掌握正确的皮肤护理方法。
2.完善皮肤护理设施为了提高患者皮肤护理的质量,医院采取了多项措施,其中包括:(1)采购气垫床、翻身垫等设备,为患者提供更好的皮肤护理设施;(2)加强设备维护和管理,确保设备正常运行;(3)制定设备使用规范,指导护理人员进行正确使用。
3.制定科学的皮肤护理计划为了确保护理措施的针对性和有效性,医院采取了以下措施:(1)建立皮肤护理档案,记录患者的皮肤状况、护理措施和效果;(2)根据患者的具体情况制定个性化的皮肤护理计划,确保护理措施的针对性和有效性;(3)定期对皮肤护理计划进行评估和修订,确保护理措施的适应性和持续性。
压疮案例分享(1)
事件经过表：
时间 2020、7、23 2020、7、28
2020、8、5
事件经过
入院压疮评分10分，给与褥疮气垫减轻局部受压， 告知患者卧床期间可以在床上变换体位
患者出现呼吸窘迫，张口抬肩，汗多尿少，患者 自述胸闷气短，血氧下降，根据患者血气结果及 临床表现考虑呼碱合并代酸，病情加重，给予无 创呼吸机辅助呼吸
低蛋白
感觉受损
监管力度不够
管理
缺乏难免压疮 预防相关知识
知识缺乏
经验缺乏
护士
安全意识 薄弱
预防措施不到 位
风险意识差
为 什 么 会 出 现 压 疮
分析：
要因
分析
评估不足
压疮风险评估不足，长期呼 吸机面罩压迫，未给与重视
护理人员 思想缺乏重视
对患者重视不够
宣教不够
患者使用呼吸机后未加强宣 教
分析：
要因
分析
体质差，营养不 患者因长期使用呼吸机，脸
患者方面 良；面部易出汗， 部消瘦，家属及护工未重视，
频繁潮湿；
没有及时清洁面部。
分析：
要因
分析
风险管理意识弱
对使用无创呼吸机面罩的患 者未加强巡视
管理方面
重点环节监控不 到位
对皮肤及颜面部未及时查看
分析：
要因
分析
呼吸面罩与脸部不符，受压面积小，局部长期
材料方面
受压。
整改：护理人员方面
培训：1、发生压疮的危险因素评估
P
计划
2、不良事件发生的重要环节
D
实施
请压疮护理小组老师讲课 护士长---不良事件发生的原因
C
确认
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分析：
要大部分时间全是右侧卧位 以方便看电视，未重视长期 一个体位会发生压疮
分析：
要因 风险管理意识弱 管理方面 重点环节监控不 到位 对恢复期的患者缺乏重视 分析 对已损坏的仪器设配未及时 报废更新
分析：
要因 电视安装位置 设备方面 褥疮气垫质量 橡胶管接口处容易断裂 分析 不方便患者观看
整改：护理人员方面
P D C 计划 实施 确认 培训：1、发生压疮的危险因素评估 2、不良事件发生的重要环节
请压疮护理小组老师讲课
护士长---不良事件发生的原因 全科护士能按计划完成培训，自我认识 提高
整改：设备方面
P D C 计划 实施 确认 电视：联系后勤是否可以改变位置 褥疮气垫：更换合适的厂家及规格 向后勤打报告，申请改建电视位置 向器械科打报告：申请其他规格的气垫
患者主诉右侧髋部疼痛，查其原因发现有一1*2cm 水泡，立刻给与消毒、抽水、无菌敷料保护 询问患者压疮原因：主诉电视在右侧，为看电视 长期选择右侧卧位
原因分析：
分析：
要因 评估不足 护理人员 分析 压疮风险评估不足，长期有 强迫体位，未给与重视
思想缺乏重视 宣教不够
对二级患者重视不够
病情恢复后未再加强压疮风 险的宣教
事件经过表：
时间 2013、7、10 2013、7、17 2013、7、21 16pm 2013、7、22 7am 事件经过
入院压疮评分22分，给与褥疮气垫减轻局部受压， 告知患者卧床期间可以在床上变换体位
患者病情平稳，改为二级护理，但考虑患者不经 常下地活动，故继续使用褥疮气垫
夜班护士接班时发现气垫充气不足，巡查原因未 果，就未再继续查找。
压疮案例分析报告
首都医科大学附属北京地坛医院 内三科 张俊霞
具体案例分析：
背景介绍：李佩 男 年龄：60岁 诊断：消化道出血、肝硬化失代偿期、腹水 入院时间：2013、07、10 住院科别：内三科 入院压疮评估：22分（低风险） 照护情况：主要由护工照顾 患者自身情况：入院时患者神志清楚，精神弱 ，营养状况尚可，给与一级护理，绝对卧床， 2013、7、17病情稳定改为二级护理，生活完全 自理。
后勤：暂时无法改建，唯有加强宣教 气垫：已更换不同规格的气垫
整改：管理方面
P 计划 检查科内所有设备，不能出现损坏还继 续使用现象 设备已检查完毕，损坏设备已向器械科 提出更换申请 设备已及时更新
D
C
实施
确认
效果评价（A）：
经过一个月来对压疮的学习及压疮高危防 范措施的具体执行，落实岗位职责，严格床头 交接，细化交接流程，对压疮的防范意识增强 ，团队协作能力凝聚，无压疮等不良事件发生 。