早产胎膜早破

• 妊娠 ～32周前 胎儿存活 排除羊膜腔感染 妊娠30～ 周前 胎儿存活,排除羊膜腔感染 周前,胎儿存活 • 妊娠 ～34周是否应用尚存在争议 考虑胎肺不 妊娠32～ 周是否应用尚存在争议 周是否应用尚存在争议,考虑胎肺不 成熟时,可以考虑使用。 成熟时 可以考虑使用。 可以考虑使用 • 超过 孕周的PPROM不推荐常规使用 除非羊膜 超过34孕周的 不推荐常规使用,除非羊膜 孕周的 不推荐常规使用 腔穿刺证实胎肺未成熟。 腔穿刺证实胎肺未成熟。
早产胎膜早破治疗
PRETERM PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANE, PPROM
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胎膜早破
• 胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破
(premature rupture of memberane，PROM) memberane，
– 妊娠37周后发生称足月胎膜早破(PROM of term)，占分娩总数的10％ 妊娠37周后发生称足月胎膜早破 占分娩总数的10％ – 妊娠37周前称足月前胎膜早破(preterm PROM，PPROM)，发生率为 妊娠37周前称足月前胎膜早破 PROM， 2.0％～3.5％
产伤或先天性等 – 手术机械性扩张、产伤或先天性等
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对母体影响
• 感染： 感染：
– 破膜后上行性感染更容易、更迅速 更迅速 – 随着胎膜早破潜伏期延长，羊水细菌培养阳性率↑ 羊水细菌培养阳性率↑ 羊水细菌培养阳性率 – 产褥感染的常见原因
• 胎盘早剥： 胎盘早剥：
– 最大羊水池深度＜1cm，胎盘早剥发生率12.3％ 最大羊水池深度＜1cm，胎盘早剥发生率 胎盘早剥发生率12.3％ 胎盘早剥发生率 – 而最大池深度＞2cm，发生率仅3.5％ 而最大池深度＞2cm，发生率仅 发生率仅3.5％ 发生率仅
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期待治疗） 早产胎膜早破的治疗（期待治疗）
1.一般处理： 一般处理： 一般处理
– 卧床休息有助于 卧床休息有助于PPROM孕妇羊膜的破口修复和增加羊水量。 孕妇羊膜的破口修复和增加羊水量。 孕妇羊膜的破口修复和增加羊水量 – 应周期性评估是否并发感染,胎盘早剥 脐带受压 有无宫缩和胎儿宫内 应周期性评估是否并发感染 胎盘早剥 脐带受压,有无宫缩和胎儿宫内 感染 胎盘早剥,脐带受压 情况。定期胎心电子监护和超声监测羊水量,监测体温 情况。定期胎心电子监护和超声监测羊水量 监测体温 。 – 密切观察，避免不必要的肛门及阴道检查（缩短胎膜破裂到分娩的潜 密切观察，避免不必要的肛门及阴道检查（ 伏期时间, 除非患者处于产程活跃期或者计划立即终止妊娠者。 伏期时间, 除非患者处于产程活跃期或者计划立即终止妊娠者。 )
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期待治疗） 早产胎膜早破的治疗（期待治疗）
2.宫缩抑制剂 宫缩抑制剂
– 可以延长妊娠时间 ～72 h以上 为促胎肺 可以延长妊娠时间48～ 以上,为促胎肺 以上 成熟治疗赢得时间, 改善PPROM预后 成熟治疗赢得时间 改善 预后 – 用宫缩抑制剂的前提条件 (1)对药物无禁忌 用宫缩抑制剂的前提条件: 对药物无禁忌 无延长妊娠的禁忌。 胎儿健康并可 。(2)无延长妊娠的禁忌。(3)胎儿健康并可 无延长妊娠的禁忌 继续妊娠。 孕周应在 孕周应在24～ 周 继续妊娠。( 4)孕周应在 ～35周 – PPROM发生后 早产常不可避免,预防性使 发生后,早产常不可避免 预防性使 发生后 早产常不可避免 用宫缩抑制剂可以延长分娩的潜伏期, 用宫缩抑制剂可以延长分娩的潜伏期 主张 立即使用宫缩抑制剂,而不应等到出现宫缩 立即使用宫缩抑制剂 而不应等到出现宫缩 后才使用 – 指南：如无宫缩不必应用，如有宫缩而妊 指南： 娠<34周，无临床感染征象可以短期使用 – 宫缩抑制剂主要有 类: 宫缩抑制剂主要有5类 (1)β受体兴奋剂：代表药物为羟苄羟麻黄碱 利托 受体兴奋剂：代表药物为羟苄羟麻黄碱(利托 受体兴奋剂 羟苄羟麻黄碱 是美国FDA批准用于抑制宫缩的药物 和硫 批准用于抑制宫缩的药物)和硫 君,是美国 是美国 批准用于抑制宫缩的药物 酸沙丁胺醇(舒喘灵 酸沙丁胺醇 舒喘灵) 舒喘灵 (2)硫酸镁 硫酸镁 (3)前列腺素合成酶抑制剂：吲哚美辛(消炎痛 前列腺素合成酶抑制剂：吲哚美辛 消炎痛) 前列腺素合成酶抑制剂 消炎痛 (4)钙离子通道阻滞剂：硝苯地平(心痛定 钙离子通道阻滞剂：硝苯地平 心痛定 心痛定) 钙离子通道阻滞剂 (5)缩宫素受体拮抗剂 ：阿托西班 依保 ,依保显 缩宫素受体拮抗剂 阿托西班(依保 依保显 依保) 示了较好的疗效及较低的副反应,已经在中国 示了较好的疗效及较低的副反应 已经在中国 上市。 上市。
– 有时可见流出液中有胎脂或被胎粪污染 有时可见流出液中有胎脂或被胎粪污染，呈黄绿色 – 明显羊膜腔感染，流出液有臭味 流出液有臭味，伴有急性感染表现 – 隐匿羊膜腔感染，常出现母儿心率增快 常出现母儿心率增快
• 流液后常很快出现宫缩及宫口扩张
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胎膜早破的诊断
• 阴道窥器检查
– 液体自宫颈流出或后穹隆较多的积液中见到胎脂样物质 液体自宫颈流出或后穹隆较多的积液中见到胎脂样物质（直接证据）
• 阴道液pH值测定（正确率可达90％）： 阴道液pH pH值测定 正确率可达 ％） 正确率可达90
– 正常阴道液pH值为4.5～5.5， 正常阴道液pH值为4.5～5.5， ，羊水pH值为7.0～ ，羊水pH值为7.0～7.5 – 阴道液pH值>6.5，提示胎膜早破可能性大 阴道液pH值>6.5，提示胎膜早破可能性大 提示胎膜早破可能性大 – 注意假阳性可能
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多因素相互作用的结果） 病因（多因素相互作用的结果）
• 生殖道上行性感染
– 微生物趋化中性粒细胞释放弹性蛋白酶
• 羊膜腔压力增高（双胎妊娠、羊水过多等 羊水过多等） • 胎膜受力不均（胎位异常、头盆不称等 头盆不称等） • 部分营养素缺乏（VitC、铜元素↓） VitC、铜元素 铜元素↓ 铜元素 • 宫颈内口松弛
特点 金标准，但费时 敏感性高 特异性高 特异性高，如未找到 细菌，而涂片WBC↑ 细菌，而涂片WBC↑ ，应警惕支原体、衣 原体感染
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早产胎膜早破的治疗
• 是胎膜早破的治疗难点
– 延长孕周同时避免或控制感染
•
处理原则： 处理原则：
– 胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待治疗 胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫， – 胎肺成熟或有明显临床感染征象，则应立即终止妊娠 胎肺成熟或有明显临床感染征象， – 对胎儿窘迫者，应针对宫内缺氧的原因进行治疗 对胎儿窘迫者，
•
常引起早产及母婴感染： 常引起早产及母婴感染：
– 孕周越小，围生儿预后越差 孕周越小，
– 若理不当,可能并发羊膜腔感染、胎盘早剥、羊水过少、早产、胎儿窘迫和新生 若理不当,可能并发羊膜腔感染、胎盘早剥、羊水过少、早产、 儿呼吸窘迫综合征等,从而导致围产期和新生儿期并发症增加。 儿呼吸窘迫综合征等,从而导致围产期和新生儿期并发症增加。
• 倍他米松静脉滴注 倍他米松静脉滴注12mg,qd×2或（七版教材） × 或 七版教材） • 地塞米松静脉滴注 地塞米松静脉滴注10mg,qd×2 ×
– 使用指征：妊娠35周前（七版教材） 使用指征：妊娠 周前 七版教材） – 指南使用指征 妊娠未满 周、7 d内有早产分娩可能者 指南使用指征(1)妊娠未满 使用指征 妊娠未满34周 内有早产分娩可能者 孕周>34周但有临床证据证实胎肺未成熟者；(3)妊 周但有临床证据证实胎肺未成熟者； 妊 ；(2)孕周 孕周 周但有临床证据证实胎肺未成熟者 娠期糖尿病血糖控制不满意者。 娠期糖尿病血糖控制不满意者。 使用指征： – 美国国立卫生研究院推荐糖皮质激素使用指征： 美国国立卫生研究院推荐糖皮质激素使用指征
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胎膜早破的诊断
• 阴道液涂片检查（正确率可达95％）： （正确率可达95 95％）
– 阴道后穹隆积液置于干净玻片上 阴道后穹隆积液置于干净玻片上，干燥后镜检见到羊齿植物叶状结晶 – 0.5％硫酸尼罗蓝染色→桔黄色胎儿上皮细胞 0.5％硫酸尼罗蓝染色→ – 苏丹III染色→ 黄色脂肪小粒 苏丹III染色→
– 预防性抗生素的应用时间,一般在破膜后12h开始使用。静脉注射氨苄青霉素或红霉素治 预防性抗生素的应用时间,一般在破膜后12h 12h开始使用。静脉注射氨苄青霉素或红霉素治 疗48h后,改为口服阿莫西林和红霉素5d,可以延迟分娩,减少绒毛膜羊膜炎、新生儿死亡 48h后 改为口服阿莫西林和红霉素5d, 5d,可以延迟分娩, 、RDS、新生儿早期败血症、脑室内出血及坏死性小肠结肠炎的发病率 RDS、新生儿早期败血症、脑室内出血及坏死性小肠结肠炎的发病率 脑室内出血及坏死性小肠结肠炎的发病率。因此, 脑室内出血及坏死性小肠结肠炎的发病率。因此, PPROM抗生素的应用最好静脉滴注和口服相结合 疗程不超过7d。 PPROM抗生素的应用最好静脉滴注和口服相结合,疗程不超过7d。 抗生素的应用最好静脉滴注和口服相结合,
• 参考文献：早产的临床诊断与治疗推荐指南(草案)中华妇 产科学2007
方法及指标 羊水细菌培养 羊水IL 测定(≥7.9ng/ml) 羊水IL-6测定(≥7.9ng/ml) IL羊水涂片革兰染色找到细菌 羊水涂片WBC 羊水涂片WBC计数 WBC计数 (≥30个 (≥30个WBC/ml) 羊水葡萄糖定量检测 (＜l0mmol/L)
• 羊膜镜检查（直视胎儿先露部）： ）
– 看不到前羊膜囊即可诊断
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羊膜腔感染（ I） 羊膜腔感染（IA I）的诊断
IA I亚临床感染的金标准 亚临床感染的金标准——羊膜腔穿刺培养 亚临床感染的金标准 羊膜腔穿刺培养
临床诊断依据：(有以下3项或3项以上者即可诊断)：
– (1)母体体温> 38℃。 – (2)母体白细胞计数> 15 ×109/L或有核左移 – (3)母体心动过速( > 110 /min) 。 – (4)胎儿心动过速( > 160或＜120 /min) 。 – (5)c反应蛋白水平上升 – (6)羊水有异味， – (7)子宫有压痛。