(完整版)抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品管理办法

1.目的

加强高警讯药品使用全过程的管理，防范相关临床用药差错和临界差错，减少不良事件发生。

2.范围

全院医护人员、药学人员。

3.定义

3.1高警讯药品包括高危药品及相似药品,是指出现错误和/或涉及警讯事

件频率较高的药品或涉及被滥用风险较高或引发不良结果的药品如：试验用药、控制性药物、治疗范围限制药物、化疗药物、抗凝剂、精神治疗药物与相似药物。

3.2 高危药品是指在使用错误时，有很高的风险可引起明显的患者伤害

的药物,包括高浓度电解质、麻醉精神药品及其他高危药品如胰岛素、肝素或化疗药品、肌肉松弛剂。

3.3 相似药品是指名称、包装和标签或临床使用相似和/或发音相似的药

品。包括看似、听似、多规。

4.权责

4.1 药事管理与药物治疗学委员会（简称药事委员会）：负责高

警讯药品管理工作的组织、实施、监督。具体工作职责如下：

4.1.1 参考国内外高警讯药品管理指南或规范，结合医院实际情况

制定我院高警讯药品目录并及时更新。

4.1.2 定期对高警讯药品管理及使用情况进行督查，发现问

题及时分析、反馈、整改。

4.1.3 定期分析高警讯药品不良事件发生的情况，及时通报及警示。

4.1.4 组织开展高警讯药品知识讲座，定期向全院医务人员宣传风险防范措施。

4.2 药剂科：负责及时更新、维护高警讯药品目录和警示符号，每

月对全院高警讯药品的管理和使用进行督查。

4.3 信息科：负责高警讯药品的HIS 警示信息的维护。

4.4 临床医技科室：须严格根据本制度的规定管理和使用高警讯药品。

4.5 医护人员：熟悉高警讯药品相关信息，负责开具规范化医嘱和

正确给药。

5.内容

5.1 确定医院《高警讯药品目录》。

5.1.1 药事委员会参考美国安全用药研究所（institute for safe

medicationpractices,ISMP）高警讯药品目录，结合国内及

医院实际情况，制定我院高危药品目录（附件一）及相似药品

目录（附件二）。

5.1.2 医院药品目录变化时，药剂科及时更新高警讯药品目录并

做好数据库的维护。

5.1.3 全院药品储存、使用部门若发现有其它相似药品，应及时

与药学部联系。

5.2 高警讯药品警示标识（见附件三、四）和储存。

5.2.1 高危药品应按药品的储存要求，设置专柜或专区存放，不

得与其他药品混合存放，存放处对应放置高危药品标签，执行《药品标签管理制度》。

5.2.2 相似药品，在药品柜中分开存放，避免同排放置，并放置警

示标签，执行《药品标签管理制度》。

5.2.3 医嘱系统、审核系统、药房发药系统等HIS 系统中的高警讯药品有警示符号，并在打印药品使用标签、配药清单等时显示。

■高危药品警示符号『▲』。

■相似药品警示符号：听似『β』；看似『⊙』；多规『★』。

5.3 除手术麻醉科外，各临床科室不储备高浓度电解质。

5.4 高危药品的使用。

5.4.1 高危药品使用前要充分考虑安全性，有确切适应症时才能使用。

5.4.2 医师开具医嘱时，认真核对患者姓名、出生年月日、药品

名称、药品剂量及给药途经 5 项内容，严格按照说明书用法用量执

行，避免给药途径和给药剂量的错误，如有疑问应及时向药房查询或拨

打临床药学室咨询电话：XXXX

5.4.3 高危药品严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。

5.4.4 高危药物在调配时，必须实行双人复核，确保发放准确无误。

5.4.5 高浓度电解质、静脉泵入用胰岛素、静脉泵入用肝素、化

疗

药物、麻醉药品和一类精神药品的给药执行独立双核对制

（Independent double-check process），两名医护人员同时来到病人

身边，各自独立完成给药核对所需的步骤，确认

无误并记录后，方可给药。核对所需的步骤：患者姓名、出生年月

日、药名、剂量、药物浓度、给药时间、途径、给药速度、给药频率、

失效期、过敏史。若有疑问，确认后方可继续操作。对于相似药品易

混淆信息应重点核对，确保正确给药。

5.4.6 高危药品使用过程中，医护人员须密切观察用药后不良反应，加强不良反应监测及用药差错监测，及时报告，科室须每月汇总、分析。

5.5 相似药品的使用。

5.5.1 医生在开具相似药品时，应认真核对药品的名称、规格与

适

应症，确认无误后方开具。

5.5.2 调剂相似药品时，药师应严格遵循“四查十对”，查处

方，

对科别、姓名、出生年月日；查药品，对药名、剂型、规格、数量；

查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

仔细核对相似药品名称、规格、剂型等，确认无误后方能发放。

5.5.3 药学人员熟悉掌握相似药品目录、鉴别方法与存放位置。

5.5.4 护理人员在给患者使用药品时，必须严格遵守“三查八对”，操作前查、操作中查、操作后查；对床号、出生年月日、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。确认无误后方能给患者使用。

5.5.5 对药学人员、护理人员进行培训，熟悉相似药品目录及拆

零

药片的图谱。

5.6 储存高警讯药品的部门每月对高警讯药品的管理和使用情况进行自查并记录, 科室内部不允许存放高浓度电解质,若科室需存放时须有药事委员会审批通过, 有存放高浓度电解质的科室药品管理需落实双人核对、上锁管理、标示明确独立保存避免误拿误用。

5.7 药剂科每月对全院高警讯药品的管理和使用进行督查，记录检查情况，及时处理存在的问题，并上报相关职能部门。

6.参考文献

6.1 法律法规

《中华人民共和国药典》，自2015 年12 月1日起实施。

6.2 评审条文

6.2.1《JCI 医院评审标准》（第六版），IPSG.3&3.1。

6.3 其他参考文献

6.3.1 美国安全用药研究所（ISMP），高警讯药品目录，2014 版。

7.附件

7.1 XXX医院高危药品分级管理办法（2018版）（见附件一）

7.2相似药品目录（见附件二）

7.3相似药品警示标识（见附件三）

附件一：XXX医院

高危药品分级管理办法（2018版）

1 前言

为了切实加强高危药品管理，参照国家高危药品推荐目录，同时结合我院实际用药情况，将我院2015版高危药品目录进行精简，方便临床管理。现制订我院新版管理办法及目录。

2 高危药品专用标识

该标识用于医疗机构高危药品

管理。可制成标签粘贴在高危药品

储存处，也可嵌入电子处方系统、

医嘱处理系统和处方调配系统，以

提示医务人员正确处置高危药品。

3 高危药品分级管理策略

高危药品的管理采用“金字塔

式”的分级管理模式，见图1

图1 高危药品“金字塔式”的分级管理模式图

→

高危药品分级管理中各级别的特点：

A级高危药品是高危药品管理的

最高级别，是使用频率高，一旦用药

错误，患者死亡风险最高的高危药

品，医疗单位必须重点管理和监护，具体包含如下几类（见表1）

表1 ：A 级高危药品

A 级高危药品管理措施

1. 应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标

识。

2. 护理人员执行A 级高危药

品医嘱时应注明高危，双人核

对后给药。

3. A 级高危药品应严格按照

法定给药途径和标准给药浓度

给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。

4. 医生、护士和药师工作站在处置A 级高危药品时应有明显的警示信息。

B 级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A 级低，具体有如下几类（见表2）

表2 B 级高危药品 B 级高危药品管理措施 1 药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。 2. 护理人员执行A 级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。

3. B 级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱

医生须加签字。

C级高危药品是高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低，具体有如下几类（见表3）。

表3 C级高危药品

C级高危药品管理措施

1. 医生、护士和药师工作站在处置C级高危药品时应有明显的警示信息。

2. 门诊药房药师和治疗班护士核发C级高危药品应进行专门的用药交代。

各级高危药品汇总目录

1、高危药品统一标识，各级根据管理措施不同，分区存放，分级管理。

2、单独存放的药品应贴有高危药品标识。

3、本办法自2018年9月1日起开始执行。

附件二：

相似药品目录

编号：

附件三：

相似药品警示标识

编号：

文件修改记录