住院病历中英文对照

1 ( )表格式住院病历

2 :一般项目：3姓名年龄性别婚否籍贯民族4职业入院日期病史叙述者病史5主诉6现病史既往史：7 : 平素健康状况：良好一般较差传染病史8 : N Y 预防接种史过敏史无有临床表现

9: : :过敏原外伤史手术史10: ( , . , )系统回顾：(有打√无打×阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过)11 :呼吸系统

12 咽痛慢性咳嗽咳痰咯血哮喘

13呼吸困难胸痛14 :循环系统15心悸活动后气促咯血晕厥163 m4 G: a6 ] h下肢水肿心前区疼痛高血压 :消化系统; L. N) e w!

A$ H* W食欲减退反酸嗳气恶

心呕吐8 G1 d;

P$ `( ]腹胀腹痛便秘腹泻8

t) }/ q7 i' ]6 V c2 ^) i9 h呕血黑便便血黄疸

:泌尿系统

腰痛尿频尿急尿痛7 D) {2 ?5 L9 L V9 G排尿困

难血尿夜尿多尿少尿面部水肿

造血系统

乏力头昏牙龈出血"

j9 w, N. P5 j m! C

' z$ {% i; V4 r7 {- S

皮下出血骨痛鼻衄0

b* ?5 ] ~ R* b( A"

g e* H

:代谢及内分泌系统

食欲亢进食欲减退多

汗畏寒" f8 X: \! j |4

A r6 z

0 [: z) L! {+

y$ l多饮双手震颤性格改变显著肥胖* D* N. | ]- E. ^% k" v5 ]6 A* g

消瘦多毛毛发脱落色素

沉着: N d4 x! B5 R

性功能改变闭经. T' J. A; Y, ]2 f

- \+ }/ L6 H8 e8 A9 H; {# G肌肉骨骼系统 2 G1 W5 f1 z B

游走性关节痛关节痛关节红肿

! f7 T4 \% p; e. ^; n关节变形肌肉痛肌肉萎缩0 J8 Y( x1 f, O1 o9 ^神经系统: t0 N! C' {/ w, b" j

头昏头痛眩晕晕厥记忆力减退

# I4 M6 l视力障碍失眠意识障碍4 V6 W* m2 L; k颤动抽搐瘫痪感觉异常 :5 f( t5 O) p8 ]个人史

N Y 4 ]% S6 l7 e; O* u;

g) c3 B出生地职业冶游史吸烟无有

) z' c! [2 C9 h( \0 c约年平均支/日戒烟年* b0 V6 ]/ z a5 I

N - x M4 u w1 X1 c. x嗜酒无偶有经常约为年1 ^( i; Q7 l

平均日其他) Y4 x. U( D

:婚姻史：, {0 t( o, A, ^8 g3 l

’s : x5 z. E8 X) W5 M! Q* t结婚年龄配偶健康状况

6 d9 R1 x5 p9 |1 | :

7 ?) }9

D月经及生育史( a0 C* i9 z5 l* A2 @

' p! q' s, t: D; E初潮每次持续时间末次月经时间

( )绝经年龄. G$ \0 @5 x; ?" t

: : N Y 经量少正常多痛经无有

: ?1 D1 t8 u9 t( S7 q" s) q经期规则不规则妊娠次顺产

$ b0 E4 k7 B, u胎流产胎早产胎' Z' h. _* K8 t) w B! D1 H6 p0 y, q" B6 z, W9 J死产胎难产及病情% w' U9 {: f) ~

( ' N5 O5 Q g; _4 ?! N* F; `3 c! }/ c( T2 w家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病）3 L2 p4 s0 _ : : 父：健在患病已

故死因母 : :健在患

病已故死因兄弟姐妹子女其他

8 [+ E( v2 e) e" b4 ~体格

检查' _( P5 `0 F$ B5 p

生命体征: ' | P( f" M0 W8 J体温4 p( \# Y' @" z,

g3 b9 [脉搏次/分呼吸次/

分/ O( V. |; t0 y. q2 [血

压 B2 K) W8 I! l( L6 X一

般状况:发育: 正常* Z3 t. N: ]+ A$ v0 \& @! s不

良超常营养: . |$ W2 G* Z"

I0 c$ }$ T9 s良好: b3 ]* R9 }2 T. \中等7 A( k0 d2 r( ^& Z( l不良0 O6 c8

T9 a6 S" M恶病质6 e D7 A. m9 E! R面容: , N; _' T" p无病容急性" T, P9 u, Z:

w6 ~慢性病容 3 D2 @9 U; h!

t! N) Y$ X其他; i' P5 M9 L7 P; y表情: 自知% A0 j: p.

n8 Z$ x1 g8 L) }痛苦' M3 K! p) q" ^0 _忧虑. w n, I4 O2 F3 Y* G$ G恐惧) ?' P) K2 G" i9 |$ W淡漠0 L' f3 h2 `) A6 e n) k R6 Y r

: 体位：自主半卧位其他

: & M; [" \9 k) `8 I步态正常不正常6 d: I5 w; K6 c8 m7 I

: u( f L* g! ]- L' e, v9 J, u神志清楚嗜睡模糊昏睡昏迷

; 2 A5 R8 y; L0 c谵妄配合检查合作不合作. F; M4 ]* z" I, `2 H: W( Y

: " d D) _, t5 M. T r. z皮肤粘膜色泽无病容潮红苍白紫绀

Y ( ); n3 c; k, n8 ?) E黄染色素沉着皮疹无有（类型及分布）. S$ t, a P. g7 Z* B1 [7 n

: N Y( ) 6 t1 u8 |* j 皮下出血无有（类型及分布）

: : N Y( ), ?0 H, o* k9 K头发分布正常减退水肿无有（部位及程度）0 v0 E3 R e* X k0 u

: N Y Y（） }2 B3 N ]- C肝掌无有蜘蛛痣无有(部位数目) 其他

:淋巴结8 ?* k' ^- @; ~; `7 }3 L

: ( )" L, R" z! P. y* p0 F9 m全身淋巴结肿大无肿大肿大（部位及特征）3 M* U' k1 H! z! |6 H

: : : : & R' k4 G"

d y6 F头部头颅大小正常大小畸形

N Y( )无有（尖颅方颅变形颅）/ `6 t4 [0 b8 N2 V) C8 N: J$ V6 e4 C. R

: ()其他异常：压痛包块凹陷（部位）

: : 眼睑正常水肿下垂倒睫结膜; A( L$ F: \+ S Z正常充血水肿出血 2 n u. |3 q8 e0 I

: - e8 {# m, ^* Z, z; p" v眼球正常突出凹陷震颤

( )运动障碍

: ( )巩膜无黄染有黄染角膜正常异常（左右）5 W. R' Z; G1 ?7 E' t1 r2 ]

: 瞳孔等圆等大不等左

: ( ) ( ) 对光反射正常迟钝（左右）消失（左右）+ q: Z* j. b1 \ Q6 P: J7 y2 `, E) d其他

: ( )) o4 I2 w9 u 耳耳廓正常畸形瘘管其他（左右）' y4 _3 U6 ~3 r

: N Y ( )外耳道分泌物无有（左右性质）" s7 F3 F9 F4 u

: N Y : N Y ( )* p( h7 l; b0 n3 B乳突压痛无有听力粗试障碍无有（左右）; O* @3 E: A3 C6 O2 S' U

: : : ( ) Y " [+ D9 E7 o$ [1 _. u6 |鼻外形正常异常（）其他异常无有

: ( y5 l ^$ I5 O鼻翼扇动鼻塞分泌物鼻旁窦压痛! }: g4 Z ? R$ q; O, {

N Y ( )无有（部位）口唇红润发绀苍白疱疹皲裂粘膜正常) ]" D2 r4 A

( )异常（苍白出血点）`. }" a1 r( H. X, s3 [

: ( 腮腺导管开口正常异常（肿胀9 W) J* G7 R )脓性分泌物）

( )) i2 S9 v, a( l7 Q" s舌正常异常（舌苔伸舌震颤向左、向右偏斜）

: " b6 e. i4 G7 u$ y, s牙龈正常肿胀溢脓出血色素沉着铅线牙列齐缺牙—|—龋齿—|—) `+ l0 q' ]% o! n6 R

: : : 扁桃体咽声音正常嘶哑

2 [5 ?5 M: T2 X$ M; y: e Y : 颈部抵抗感无有颈动脉搏动正常增强

( ) 减弱（左右）颈静脉正常充盈

( )4 o( z0 ]4 v1 ]怒张气管正中偏移（向左向右）9 L" u$ S* n; g) (+) : 肝颈静脉回流征：（-）（+）甲状腺正常肿大度对称

: Y 侧为主弥漫性结节性质软质硬其他无有) t9 _6 G5 t) s ( )（压痛震颤血管杂音）

胸部胸廓正常桶状胸鸡胸漏斗胸; t3 d" i" Q" b

( )扁平胸膨隆或凹陷（左右）7 L* A2 k5 i"

a X7 j u8 _; x9 {0 S* E: Y: y. U心前区膨隆胸骨压痛" y( M7 L0 V9 j

: : ( # v7 a, j, ^0 x* }( {乳房正常对称异常左右（男乳女化

)1 V' k6 p0 {& l9 A) z0 [包块压痛乳头分泌物） T) x3 ~* ^% U" [0 }( C1 @, c, A病史记录者并使审阅者记录日期3

r. n4 S5 B2 {3 A

肺

: : : ) P3 }5 |5 T6 w视诊呼吸运动正常异常左 1 r6 [) C3 c; L A( Y1 R ( )2 I7 |9 A; c5 K0 L0 L" \( m右（增强减弱）& R" S1 D3 L9 {/ L( I

()肋间隙正常增宽变窄（部位）. ~$ O8 l0 ]' `5 X4 m

: ( 2 n; o1 r$ ?1 [& V触诊：语颤正常异常左右（增强

) : N Y（）7 p3 j9 a( k7 Z1 @减弱胸膜摩擦感：无有（部位）/ b" V @' B: S

: N Y() : , ^" u$ E5 j5 J 皮下捻发感无有（部位）叩诊正常清音" U2 n3 k) i3 I$ U) P异常叩诊音浊音实音过清音鼓音! \) K' t; o8 Z: O V: k

: , ! V8 c( a: s' O0 m' H肺下界肩胛线右肋间左8 o) O: R6 Q7 Z5 b. ?

: , \4 R3 S( V' I5 g' t" d0 J肋间移动度右，左

: 听诊呼吸规整不规整3 F5 R. y$ J; \7 ]

: ( , )呼吸音正常异常（性质，部位描写）

: N Y ：: 3 L; A4 l: j( m 啰音：无有：干性鼾音哨笛音 : 湿性大中小水泡音捻发音

: : ()语音传导正常异常减弱增强（部位）

: N Y ()胸膜摩擦音无有（部位）心6 f0 e$ ?3 l7 ?* B" W : N Y : 视诊心前区隆起无有心尖搏动

: 9 y0 p7 d$ C0 z6 B5 c. _, j正常未见增强弥散心尖搏动位置正常- s8 H0 v!

T2 J9 X

( )移动（距左锁骨中线内外厘米）

: N Y ()其他部位搏动无有（部位）; f: }. Z. _' v; z, K

. m2 h) ~1 R X, T9 S触诊心尖搏动正常增强抬举感触不清4 L2 \( h( F' l

Y ( ) Y震颤无有（部位时期）心包摩擦感无有

: ( )叩诊相对浊音界正常缩小扩大（右左）; x1 Q6 \- j2 s

: ( 5 L* B: ~, I! Y4 R0 z$ H听诊心率次/分心律（齐不齐） 4 q6 ^! b

) 1 绝对不齐心音 S1 正常增强减弱* m8 H9 J6 o S2 Q( d. [# {: X分裂 S2 正常增强减弱分裂. e' |' z8 [, X. Z( P" f S3 N Y S4 N Y A2 P2

S3 无有 S4 无有 A2 P2

N ( 额外心音无奔马律（舒张期收缩前期重叠

) : N Y ( )开瓣音其他杂音无有（图示并描述传导）

N M1 d* y3 g4 {心包摩擦音无有

: 周围血管无异常血管征大血管枪击音. U' M ^4 L( w, u

’s & S; ~8 S$ x 二重杂音水冲脉毛细血管搏动* l" P) n* h脉搏短绌奇脉交替脉其他

腹部. z( X* L1 A3 }

: ( ) 视诊外形正常膨隆蛙腹（腹围厘米）舟腹尖腹胃型肠型

: 蠕动波腹式呼吸存在消失脐" [: q; Q8 p1 e) _6 I( e4 C

: N Y( 正常凸出分泌物其他异常无有（腹壁静脉曲张

)条纹手术疤痕疝）8 Z |5 @: J

: N Y 触诊柔软腹肌紧

张部位压痛无有 N Y N Y N Y5 Q! I, E3 I$ o5 N 反跳痛无有液波震颤无有振水音无有

N Y( ) ’t 腹部包块无有（部位大小）特征描述肝未触及 # I6 r" r4 @7 V; W2 h 可触及肋下厘米剑突下 : ’t 特征描述胆囊

未触及可触及1 O* X, j, a" Y

N Y ’s : ’t 大小厘米压痛无有征脾未触及 可触及

肋下厘米5 Q7 {" {& I" g: J1 p* {

’t 9 e7 t6 Z5 Z7 \# Q6 F4 h 肾未触及可触及

大小硬度

: N Y ()压痛移动度输尿

管压痛点无有（部位） }. ^5 F9 l) u

: ( )叩诊肝浊音界（存

在缩小消失）- B$ {. V$ X t 肝上界位于右锁骨中线肋间( r9 W5 z' X" C1 f' `; h

N Y N Y ( )6 f7 K1 Y 移动性浊音无有肾区叩痛无有（右左） ~7 h3 h3 u) Y Q2 D

: y( Y t5 l" r, r,

Z1 I 听诊肠鸣音正常增强减弱; g( {4 R9 @5 |! T

N Y N Y ()消失气过水声无有血管杂音无有（部位）6 E9

d R7 F' A$ E R. S; H! ~7 k" u3 p 生殖器未查正常异

常肛门直肠9 P; g$ m6 f) n0 p

未查正常异常

脊柱四肢

: ( )4 g6 X. w1 p" q' T3 {脊柱正常畸形（侧前后凸）! p9 w9 x" \( e5 S

: ( ) 棘突压痛叩痛（部位）) U, ]! O5 m) z: P : : * I, q( G$ q) d5 D移动度正常受限四肢正常异常

畸形关节红肿关节强直肌肉压痛肌肉萎缩

( ) ; P8 }7 h9 {& r' ?1 x下肢静脉曲张（部位及特征）杵状指神经系统

( ) ( )腹壁反射（正常）肌张力（正常）

( ) N Y ( / X5 g5 |5 g9 S8 P; a肌力（级）肢体瘫痪无有（左右

) () () J7 }* P5 J; \7 ^上下）肱二头肌反射左（正常）右（正常） () ( ) 膝健反射左（正常）右（正常）跟腱反射左1 w6 \+ E4 A1 g

() ( ) : F3 m! n7 w! C7 e6 L正常右（正常）

’s (+)(-) (+)(-)征左（+）(-) 右（+）（-）

’s (+)（-） (+)(-) # z: k5 x' P! P" Q3 L左（+）（-）右（+）（-）) h0 o, x' n" H5 G

’s (+)（-）(+)(-) 7 S0 O) T3 ]+ A3 j征左（+）（-）右（+）（-）其他实验室及器械检查结果（ . ） (重要的化验、X线、心电图及其他有关化验)

X线片号病历摘要

()" W7 _" F6 b3 ]入院诊断