病历书写中遇到的争议问题解析
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗过程的重要记录，它不仅是医疗服务的重要组成部分，也是医疗纠纷处理、医疗保险报销、医学研究等方面的重要依据。
然而，在实际工作中，病历存在着一些不容忽视的问题，这些问题不仅影响了医疗质量和安全，也可能给医疗机构带来法律风险。
本文将对病历存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、病历存在的问题（一）书写不规范1、字迹潦草难以辨认部分医务人员在书写病历时，字迹龙飞凤舞，难以辨认，这给后续的医疗工作和病历查阅带来了极大的困难。
2、格式不统一病历的格式没有统一的标准，有的页面排版混乱，有的项目填写不全，影响了病历的整体美观和规范性。
3、标点符号使用错误标点符号的使用随意，逗号、句号、分号等使用不当，影响了语句的表达和理解。
（二）内容不完整1、主诉不明确患者的主要症状描述不清楚，或者过于简单，不能准确反映患者的病情。
2、现病史记录不详细现病史是病历的核心内容之一，但有些病历中现病史的记录过于简略，缺乏对疾病发生、发展、诊疗经过等方面的详细描述。
3、体格检查不全面体格检查是对患者身体状况的客观评估，但部分病历中体格检查的项目不全面，遗漏了重要的体征。
4、辅助检查结果记录不及时患者的辅助检查结果没有及时记录在病历中，或者记录不完整，影响了对病情的综合判断。
（三）诊断不准确1、诊断依据不充分有些病历中诊断的依据不足，没有结合患者的症状、体征、辅助检查结果等进行综合分析，导致诊断缺乏科学性和准确性。
2、诊断名称不规范诊断名称使用不规范，不符合国际疾病分类标准或临床诊疗规范，给医疗统计和疾病管理带来了困难。
（四）治疗记录不规范1、治疗方案不明确治疗方案的描述不清楚，包括用药的剂量、用法、疗程等，影响了治疗的效果和安全性。
2、医嘱执行记录不全医嘱的执行情况没有完整记录，如护理记录、用药记录等，无法反映治疗的实际过程。
（五）签名不及时、不完整1、医务人员签名不及时部分病历中，医务人员在完成相应的医疗操作后，没有及时签名，导致病历的时效性受到影响。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文档，对于医疗质量和安全具有重要意义。
然而，病历中存在一些常见问题，如不完整、不规范、不许确等，这些问题可能导致医疗错误和质量问题的发生。
因此，有必要对病历存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、病历存在的问题1. 不完整的病历记录病历记录应该包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容。
然而，有时候医生可能会忽略某些重要信息，导致病历记录不完整。
这可能会影响到后续医生的诊断和治疗决策。
2. 病历记录不规范病历记录应该按照一定的格式和规范进行，以确保信息的准确性和易读性。
然而，有时候医生可能会使用缩写、简写或者不规范的术语，导致病历记录难以理解或者产生歧义。
3. 病历记录不许确病历记录应该准确反映患者的病情和诊疗过程，但是有时候医生可能会浮现错误的记录或者遗漏重要信息的情况。
这可能会导致后续医疗工作的错误和延误。
二、整改措施1. 提高医生的病历记录意识和能力医院应该加强对医生的培训，提高他们对病历记录的重视程度和规范性。
可以通过组织病历记录规范培训班、定期进行病历记录质量评估等方式来提高医生的病历记录能力。
2. 完善病历记录的规范和标准医院应该制定和完善病历记录的规范和标准，明确病历记录的内容、格式和要求。
可以参考国家和地方相关的法规和标准，结合医院的实际情况进行制定。
3. 引入电子病历系统电子病历系统可以提供更加规范、准确和易读的病历记录。
医院可以考虑引入电子病历系统，通过电子化的方式来记录和管理病历。
这样不仅可以提高病历记录的质量，还可以方便医生的查阅和共享。
4. 强化病历记录的审核和监督医院应该加强对病历记录的审核和监督，确保病历记录的准确性和规范性。
可以设立专门的病历质控小组，定期对病历记录进行质量评估和审核。
5. 加强医患沟通和信息交流医生应该与患者进行充分的沟通，了解患者的病情和需求，确保病历记录的准确性和完整性。
病历书写常见问题及改进措施总
病历书写常见问题及改进措施总病历书写常见缺陷及原因分析为了提高医疗服务质量，我们对2014年医师节病历评比及平时病历检查进行了总结，发现了一些常见的病历书写问题。
以下是我们对这些问题的分析和建议，希望医护人员能够在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1.个别医师签字难辨，使用医学术语不当。
我们建议医护人员在签字时要清晰、规范，医学术语要准确使用。
2.病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
这些问题都需要医护人员严格遵守规定，确保病历的完整性和准确性。
3.个别科室病历书写不及时，如新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等。
我们建议医护人员要及时记录病情变化和诊疗过程，确保病历的及时性和完整性。
4.语句表述顺序颠倒，造成阅读困难。
我们建议医护人员要注意语句表述的顺序，避免造成阅读困难。
5.病历顺序整理不合乎规定。
我们建议医护人员要按照规定整理病历，确保病历的规范性和完整性。
二、首页：1.项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。
我们建议医护人员要认真填写病历首页，确保信息的完整性和准确性。
2.联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
我们建议医护人员要认真填写联系人信息，确保信息的准确性和详尽性。
3.门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
我们建议医护人员要认真核对病历信息，确保信息的一致性和完整性。
4.病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
我们建议医护人员要认真核对病历信息，确保信息的一致性和准确性。
5.手术名称、手术方式不填写，疾病编码填写错误。
我们建议医护人员要认真填写手术和疾病信息，确保信息的准确性和规范性。
三、首程：1.个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。
病历存在的问题及整改措施之病历书写难以辨认
病历存在的问题及整改措施之病历书写难以辨认病历是医疗机构记录患者病情及治疗过程的重要文件，对于医生的诊断、治疗方案的选择以及患者的随访管理都起到了至关重要的作用。
然而，目前病历书写存在着一些问题，其中之一就是病历书写难以辨认。
本文将探讨病历书写存在的问题，并提出相应的整改措施。
1. 问题描述病历书写难以辨认是指医生或者医务人员在填写病历时所使用的字迹模糊、潦草不清，造成病历内容不易读取、辨认的情况。
这种现象严重影响了医务人员之间的沟通协作以及患者随访和治疗过程的管理。
2. 影响因素病历书写难以辨认问题的产生往往与以下因素密切相关：2.1 医生书写习惯有些医生在医学院培训时，并没有接受过专门的病历书写培训，导致他们书写字迹难以辨认。
此外，一些医生工作繁忙，时间紧张，容易出现书写匆忙、潦草等情况，使病历内容难以辨认。
2.2 缺乏规范要求目前，我国对于病历书写的规范要求还不够明确。
不同医疗机构对于病历书写的标准存在差异，缺乏统一的规定和规范，容易导致医生对于书写字迹的重视程度不够，从而影响病历书写的质量。
3. 整改措施3.1 建立书写规范医疗机构应制定明确的病历书写规范，包括字迹的要求、规范化的写作格式以及行文的逻辑结构等。
这样一来，医生在书写病历时会更加注重书写的规范性，提高病历的可读性和辨认度。
3.2 提供培训和教育医学院培养学生的过程中，应加强对病历书写的培训，使医生能够掌握规范的书写技巧和方法。
此外，医疗机构也应不定期地组织病历书写培训和讲座，提高医务人员的书写水平和对病历书写重要性的认识。
3.3 引入电子病历系统引入电子病历系统可有效解决病历书写难以辨认的问题。
通过电子病历系统，医生可以直接在电脑上输入病历内容，不但提高了速度和效率，也减少了书写字迹不清晰的问题。
此外，电子病历系统还能确保病历的安全性和完整性。
3.4 强化质量监控医疗机构应建立健全的质量监控机制，定期对填写的病历进行审核和评估，发现问题及时进行整改，确保病历质量的合格性和准确性。
病历存在的问题及整改措施之病历签名不合规
病历存在的问题及整改措施之病历签名不合规病历是医生和患者之间交流和沟通的重要记录，对于医疗诊断、治疗方案和患者随访等环节起到了至关重要的作用。
然而，由于缺乏标准和规范以及医务人员的疏忽，病历中存在的问题也不可忽视。
本文将探讨病历签名不合规的问题，同时提出整改措施以提高病历质量。
1. 病历签名不合规的问题表现在目前的医院和诊所中，病历签名不合规的问题相当普遍。
主要表现如下：1.1 医生签名模糊不清：医生在签名的过程中可能匆忙或者不细心，导致签名无法辨识，不符合规定的要求，给后续的查阅和辨认带来困难。
1.2 缺少签名时间：医生在签完名后，应该在签名下方注明签名时间，这样有助于确定病历记录的时效性。
但是，许多医生在签名时忽略了这一环节，导致病历记录的时效性难以确定。
1.3 责任人未签名：病历记录中必须有主治医生的签名，以示其对患者的负责。
然而，有些病历中并没有主治医生的签名，或者医生签名后没有注明自己的职务和责任范围，导致责任不明确。
2. 病历签名不合规的影响病历签名不合规的问题可能带来以下几方面的影响：2.1 病历真实性问题：病历中缺少医生的有效签名和时间注明，会使得病历的真实性受到质疑。
一旦病历的真实性成问题，医疗纠纷的风险就会增加。
2.2 病历溯源困难：医疗机构在溯源病历时，无法准确追溯医生的签名和时间，这给医疗质量评估和追责带来了困难。
2.3 病历信息不完整：签名不合规的情况下，责任人不明确，患者的病情、治疗过程、随访计划等信息可能无法得到及时和准确的记录，从而影响到对患者的连续性管理和质量评估。
3. 病历签名不合规的整改措施为了解决病历签名不合规的问题，以下是一些可能的整改措施：3.1 签名规范化培训：医院和诊所应当加强对医务人员的培训，特别是对病历签名的规范要求进行明确说明。
医生应该知道如何正确书写自己的签名，确保其字迹清晰可辨，避免模糊不清。
3.2 引入电子病历系统：通过引入电子病历系统，可以规定医生必须使用个人电子签名，并自动记录签名的时间。
病历书写中存在的问题及其对策
病历书写中存在的问题及其对策病历是临床医学中非常重要的记录工具，能够记录病人的病情、诊断和治疗过程，为医生提供有效的依据。
然而，在实践中，我们常常会遇到一些病历书写中存在的问题，这些问题可能会导致病历的准确性和完整性下降，进而影响到医疗质量和安全。
本文将分析一些病历书写中常见的问题，并提出相应的对策。
首先是病历书写的不规范性问题。
病历作为医疗记录的主要形式之一，其必须遵循一定的文书格式和规范。
然而，在实际操作中，我们经常会发现医生们在书写病历时存在格式混乱、内容缺失等问题。
这种不规范性可能导致病历难以阅读和理解，也增加了病历审核和质控的难度。
针对这一问题，我们可以采取以下措施。
首先，医院管理层应制定和完善相关的病历书写规范，明确规定书写格式、内容要求和书写技巧等。
其次，医院可以组织相关培训和教育活动，提高医生的病历书写意识和水平。
此外，引入电子病历系统可以有效规范病历书写，提供方便的查阅和管理功能。
其次是病历中信息记录的不准确性问题。
病历是医生观察、诊断和治疗的重要依据，其中的信息记录必须准确无误。
然而，在实践中我们常常会发现一些病历中的信息是错误或不准确的，这可能会导致误诊、漏诊和误判。
为解决这一问题，首先需要加强医生的专业知识和技能培训，提高其对患者病情的观察和判断能力。
此外，医院可以建立科学完善的信息收集和记录机制，通过规范的流程和工具，确保患者信息的真实性和准确性。
同时，医生在书写病历时应尽量细致入微，将观察到的细节和相关信息都记录下来，减少信息遗漏和误判的可能性。
第三是病历书写的完整性问题。
病历作为医生和患者之间的沟通桥梁，必须包含完整的信息。
然而，在实践中我们常常会发现一些病历中缺乏一些重要信息，如详细的病史、体检结果、检查报告等。
这不仅会影响医生对患者病情的全面了解，也会增加后续诊断和治疗的困难。
为解决这一问题，首先需要加强医生的信息收集和整理能力，确保病历中包含了各个方面的详细信息。
病历记录中的问题与疑点处理方法
病历记录中的问题与疑点处理方法病历记录是医疗过程中非常重要的一环，它不仅记录了患者的病情、治疗过程和效果，也是医生进行临床判断、诊断和治疗决策的重要依据。
然而，在实际操作中，病历记录中常常存在一些问题和疑点，这些问题和疑点可能会对医生的判断和决策产生不良影响。
本文将重点探讨病历记录中的问题与疑点，并提出相应的处理方法。
一、问题：医生的书写不规范医生的书写不规范是病历记录中较为常见的问题之一。
这主要表现在医生的字迹潦草、书写模糊或错别字较多等方面。
这些问题会给其他医护人员的阅读和理解带来困扰，甚至可能导致错误的诊断和治疗。
处理方法：1. 提高医生的书写质量。
医院可以开设书写规范的培训课程，帮助医生提高书写能力。
同时，医生在书写病历时应尽量保持字迹工整、清晰，避免模糊和错误。
2. 推行电子病历系统。
电子病历系统能够提高病历记录的规范性和准确性，减少了医生的手写错误。
医院应积极引入电子病历系统，并推动医生适应和使用该系统。
二、问题：病历内容不全面和准确病历记录中的内容不全面和准确是另一个常见的问题。
这主要表现在医生对患者的病情描述不全面、不准确以及遗漏重要信息等方面。
这会影响其他医护人员对患者情况的了解，可能产生误诊、漏诊等问题。
处理方法：1. 树立完整和准确记录的意识。
医生在书写病历时应主动关注和记录患者的相关信息，包括患者的主诉、病史、体格检查结果、辅助检查结果等，确保病历内容的完整和准确。
2. 引入病历记录规范和指导。
医院可以制定病历记录的规范和指导标准，对医生进行必要的培训，以提高他们的病历记录能力。
三、问题：存在医疗错误和疏忽医疗错误和疏忽是病历记录中的另一个严重问题。
医生可能存在诊断错误、治疗错误或疏忽等情况，这会给患者的健康带来不良影响，甚至危及生命。
处理方法：1. 强化医生的专业知识和技能培训。
医院应定期组织医生参加专业培训和学术交流会议，提高医生的专业水平，减少医疗错误的发生。
2. 建立病历审核机制。
病历书写中存在的问题及其对策
病历书写中存在的问题及其对策病历书写是医疗工作中至关重要的环节，它不仅是医生对患者病情和治疗过程的记录，同时也是医疗纠纷判定和医疗保险理赔的重要依据。
然而，在实际工作中，病历书写存在许多问题，这些问题不仅影响了医疗质量，还可能给医院带来法律风险。
本文将对病历书写中存在的问题进行分析，并提出相应的对策。
一、病历书写中存在的问题1. 主观臆断在病历书写中，部分医生受主观意识影响，对患者病情的描述和诊断缺乏客观性，甚至出现主观臆断的情况。
这种现象可能导致病情的误判，给患者治疗带来风险。
对策：加强医生的职业道德教育，提高其对病历书写重要性的认识，培养其严谨的医疗态度。
同时，引入客观的诊断标准和流程，减少主观臆断的影响。
2. 信息不完整部分病历书写中，患者的基本信息、病史、诊断、治疗措施等关键信息缺失或 incomplete，导致病历失去应有的价值。
对策：制定严格的病历书写规范，明确要求医生在病历中详细记录患者的基本信息、病史、诊断和治疗措施等关键信息。
同时，加强对医生的监督和考核，确保病历书写的完整性。
3. 医学术语使用不当在病历书写中，部分医生使用医学术语不规范，甚至出现错误。
这可能导致同行无法理解，给医疗质量和安全带来隐患。
对策：加强医生的医学知识培训，提高其对医学术语的掌握程度。
同时，制定医学术语使用规范，加强对医生书写病历的指导。
4. 病历修改不规范部分病历在修改过程中，缺乏明确的修改痕迹，或者修改未遵循相关规定，导致病历的真实性和可靠性受到质疑。
对策：建立严格的病历修改制度，要求医生在修改病历时，注明修改时间、修改内容和修改人，确保病历的真实性和可靠性。
5. 病历书写不及时在实际工作中，部分医生在病历书写上存在拖延现象，导致病历不能及时完成。
这可能影响患者的治疗和医院的病历管理。
对策：制定病历书写时间表，明确医生在规定时间内完成病历书写的任务。
同时，加强对医生的考核，将病历书写情况纳入绩效评价体系。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者就诊信息和医疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，病历中存在一些常见问题，例如信息不完整、不准确、不规范、不易阅读等，这些问题可能会导致医疗错误和患者不满。
因此，有必要对病历存在的问题进行整改和改进。
问题一：信息不完整病历中的患者信息应包括个人基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案等内容。
然而，有时候病历中的信息不全，可能会导致医生无法全面了解患者的病情，影响诊断和治疗。
解决方案：1.医务人员应加强对病历书写规范的培训，确保信息的完整性。
2.建立完善的病历模板，包括必填项和选填项，减少信息遗漏的可能性。
3.加强医生和护士之间的沟通，确保信息的准确传递。
问题二：信息不准确病历中的信息应准确反映患者的病情和医疗过程。
然而，有时候由于医生对患者病情的判断不准确或者信息的记录不准确，可能导致诊断错误和治疗不当。
解决方案：1.医生应加强自身的专业知识和技能培养，提高对患者病情的判断能力。
2.医生在记录病历时应严格按照实际情况进行描述，避免主观臆断和不准确的信息。
3.建立病历审核机制，定期对病历进行审核，发现问题及时纠正。
问题三：信息不规范病历中的信息应按照统一的规范进行记录，包括使用统一的术语和缩写，避免使用模糊的词语和表达不明确的描述。
然而，有时候医生在书写病历时可能存在规范性不足的问题，导致信息的准确性和可读性下降。
解决方案：1.医疗机构应建立统一的病历书写规范，明确术语和缩写的使用规则。
2.加强对医生的培训和教育，提高他们的规范书写能力。
3.引入电子病历系统，通过自动校验和提示功能，减少规范性问题的出现。
问题四：信息不易阅读病历是医生和其他医务人员进行诊断和治疗的重要依据，因此应保证病历的可读性。
然而，有时候病历中的字迹潦草、书写混乱、排版不规范等问题可能导致病历难以阅读，增加医疗错误的风险。
解决方案：1.医务人员应加强书写规范的培训，提高字迹的清晰度和书写的规范性。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗过程的重要记录，它不仅是患者病情的真实反映，也是医疗机构医疗质量和管理水平的体现。
然而，在实际工作中，病历存在着诸多问题，这些问题不仅影响了医疗质量和安全，也可能引发医疗纠纷。
因此，我们有必要对病历存在的问题进行深入分析，并采取有效的整改措施。
一、病历存在的问题（一）书写不规范1、字迹潦草，难以辨认。
部分医务人员书写病历时字迹龙飞凤舞，导致其他医务人员和患者无法清晰阅读，影响了病历的使用价值。
2、格式错误。
病历的格式不统一，如页面排版混乱、标题不规范、段落间距不一致等，给人一种杂乱无章的感觉。
3、错别字和语病。
一些病历中存在错别字和语病，如“的、地、得”使用不当，“已、以”混淆等，这反映出医务人员在书写时不够认真。
（二）内容不完整1、主诉不准确。
主诉是患者就诊时最主要的症状和持续时间，但有些病历中的主诉过于简单或模糊，不能准确反映患者的病情。
2、现病史记录不详细。
现病史是病历的核心部分，但部分病历对患者的症状、发病时间、诱因、发展过程、治疗经过等描述不全面，缺乏关键信息。
3、体格检查记录不完整。
体格检查是对患者身体状况的全面评估，但有些病历中只记录了部分体征，如心肺听诊、腹部触诊等，而忽略了其他重要部位的检查。
4、辅助检查结果未记录。
病历中未及时记录患者的实验室检查、影像学检查等结果，或者记录不完整，无法为诊断和治疗提供有力依据。
（三）诊断不准确1、诊断依据不充分。
部分病历中对疾病的诊断缺乏足够的临床证据支持，仅凭经验或主观判断做出诊断，容易导致误诊。
2、诊断名称不规范。
诊断名称使用不规范、不统一，如使用俗称、缩写或自造诊断名称，给医疗统计和交流带来困难。
3、鉴别诊断不充分。
在做出诊断时，没有对相似疾病进行充分的鉴别诊断，分析其异同点，容易造成漏诊或误诊。
（四）治疗不合理1、治疗方案不科学。
治疗方案的选择缺乏依据，没有考虑患者的病情、年龄、身体状况等因素，导致治疗效果不佳。
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6.必须有的病程记录包括 哪些？
解析：入院后连续3天（首次病程 记录算第1天）、择期手术前1天、 急症手术前、术后连续3天（不包 括手术当天）、转科后连续3天、 出院当天必须有病程记录。
7.必须体现三级医师查房 内容的病程记录
解析：入院后（手术后、转科后）72小时内必须有二 级医师和三级医师查房，急症手术前、择期手术前1天 及出院当天病程必须有三级医师查房意见。
病历书写规范问题解析
1.关于主诉的要求
解析：主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症 状(或体征)及持续时间，根据主诉能产生第一诊 断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨、 尽量采用医学术语，一般以不超过20个字为宜 （以时间结尾）。
主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。一般不 以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实没有症 状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都 可写入主诉。
2、因为第1条，所以入院记录和首次病程两 者记录的内容应是一致的。尤其是患者的生命 体征数据应一致，并且与护理体温单上标注一 致。
3、所采信的辅助检查，应当是入院前所做。 入院后的检查不能纳入，入院后的住院检查结 果记录在日常病程中。
3.什么疾病需写鉴别诊断 问题
解析：对第一诊断的疾病以及本专业的其它疾病， 只要是在全日制本科教材中有鉴别诊断一节的，均 需书写鉴别诊断（现以第九版教材为准），并至少 写2-3个鉴别诊断。
再住院病例、烧伤、唇裂、腭裂、顺产、化疗等病 例不用书写。
对于脑出血的患者，如果进行了CT等检查，明确了 脑出血，但脑出血原因不清时，鉴别诊断可将脑出 血病因作为鉴别诊断内容，如高血压性脑出血、动 脉瘤破裂脑出血等病因作为鉴别诊断内容。
4.疑难病例讨论、术前讨 论、死亡病例讨论要写几
个人发言
解析：应如实记录发言内容，至少要 记录3个人的分析意见：
③病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难 杂症; ④病情危重需要多科协作抢救病例; ⑤涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例; ⑥住院期间有医疗事故争议倾向；
⑦其它需要讨论的病例。
9.关于72小时内病情告知 书的要求
条例中明确病人的知情权，是法律要求的内容，在病 历中不可缺少。
备注：二级医师和三级医师查房病程记录不能由查房 本人书写，应由下级医师书写。
一级医师（执业医师或管床医师）。
二级医师（主治医师或科室指定的担任二级医师）。
三级医师（副主任医师或主任医师或科主任）。
8.必须进行疑难病例讨论 的病例范围
解析：
①入院5-7天不能确诊病例;
②住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发 症、院内感染等经积极抢救仍未脱离危险、病情 仍不稳定者;
管床医师、二级医师和三级医师（主 持人），若其他人无不同意见，末尾 加上一句“其它人员无补充意见”。
5.如患者入院24小时内转 科，入院记录由谁书写问
题。
解析：由首诊科室(转出科室)在患者转 出科室前书写完成入院记录、首次病程
记录、转入科室的会诊意见、执行情况 （记日常病程）及转出记录(紧急情况 可以在转科后6小时内补记，但应作出 说明)。转入科室医师应在患者转入24 小时内完成转入记录。
⑴告知内容：①患者目前的诊断。②下一步检查及治疗 措施。③本病可能的预后。
⑵必须在患者入院72小时内完成告知，最好在上级医师 查房后告知。
⑶72小时告知必须晚于入院第一次告知，且告知内容不 能与第一次告知相同。
⑷如果是手术病人，72小时告知必须在术前完成。
⑸如果病人在72小时内转科，告知由转出科室完成。
特殊情况：如“食管癌术后6月，要求住院复 查。”，“孕15+周，要求住院结束妊娠。”， “乳癌术后3月，要求住院行第2次化疗。”
2.关于入院记录和首次病 程记录内容的说明
解析：1、不管是在8小时内（首次病程记录） 或24小时内（入院记录）的任何时间点书写， 所记录的内容都是患者入院当时的情况，不包 含入院后的某段时间情况。
⑹如果病人住院未达72小时就自动出院，可以没有72小 时告知。
以上内容是在《病历书写基本规 范2010版》、《18项核心制度细 则》等基础上对有争议问题制定
的解决方案
谢谢聆听！