医院质量及安全控制指标体系

医院质量与安全控制指标体系

为了便于各科室对内蒙古自治区三级综合医院评审标准中评价指标和监测指标的掌握和达标，质控办将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，作为科室自我评价与改进参考之用。将指标分为以下九类：

指

标

分

类

一、医院运行评价指标

注：*为医院运行基本评价指标

二、医院运行基本监测指标

（一）资源配置

1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。

3.医院医用建筑面积。

（二）工作负荷

1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。

2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。

3.年住院手术例数、年门诊手术例数。

（三）治疗质量

1.手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。

2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。

3.患者放弃治疗自动出院率。

4.住院手术例数、死亡例数。

5.住院危重抢救例数、死亡例数。

6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。

7.新生儿患者住院死亡率。

（四）工作效率

1.出院患者平均住院日。

2.平均每张床位工作日。

3.床位使用率。

4.床位周转次数。

（五）患者负担

1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。

2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。

（六）资产运营

1.流动比率、速动比率。

2.医疗收入/百元固定资产。

3.业务支出/百元业务收入。

4.资产负债率。

5.固定资产总值。

6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

（七）科研成果（评审前五年）。

1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为

准）、SCI 收录论文数。

2.承担与完成国家、省级科研课题数。

3.获得国家、省级科研基金额度。

三、住院患者医疗质量与安全监测指标

（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用

表1：住院重点疾病总例数、死亡例数、

2 周与1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用

*这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照下发的评审标准中相关章节

*2 周与1 月内再住院例数指那些出院后2 周与1 月内以相同诊断再次住院的患者

（二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用

表2：住院重点手术总例数、死亡例数、

术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用

（三）麻醉质量监测指标

表3：麻醉质量监测指标统计表

（四）手术后并发症与患者安全指标

表3：手术后并发症与患者安全监测指标

四、单病种（特定病种）质量指标

表4：单病种（特定病种）质量指标统计表

医院质量控制管理平台整体解决实施方案.doc

XX医院质量控制管理平台整体解决实施方案1 XX医院质量控制管理平台整体解决方案 ————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期： XX医院医疗质量控制管理平台解决方案xx信息技术有限公司 XX医院医疗质量控制管理平台整体解决方案 xx信息技术有限公司 2016年08月28日目录 1.概述0 1.1. ............................................................................................... ........................ 项目背景0 1.2. ............................................................................................... ........................ 现状分析1 1.2.1. ............................................................................................ ......... 普遍问题1

......... 医院现状3 2.建设目标及原则(7) 2.1. ............................................................................................... ........................ 建设目标7 2.2. ............................................................................................... ........................ 指导思想8 2.2.1. ............................................................................................ ......... 行业标准8 2.2.2. ............................................................................................ ......... 质控原则9 2.2. 3. .................................................................................................. ... 设计思想9 2.3. ............................................................................................... ........................ 管理范围11 2.4. ............................................................................................... ........................ 服务对象11 2.5. ............................................................................................... ........................ 规划原则12

质量控制小组管理模式在手术室护理管理中的应用陈瑛

质量控制小组管理模式在手术室护理管理中的应用陈瑛发表时间：2016-10-08T11:41:37.640Z 来源：《中西医结合护理》2016年第2卷第9期作者：陈瑛[导读] 手术室是治疗全部外科疾病的重要场所，在医疗机构内分为常规手术室、层流手术室、急诊手术室等多个种类。上海市徐汇区大华医院手术室 200233 【摘要】目的：探讨手术室护理管理工作中质量控制小组管理模式的应用效果。方法：以2015年7月至2016年3月为期开展质量控制小组护理模式，针对手术室护理工作。同时采用回顾性分析方式对2013年1月至2014年5月院内手术室护理工作数据进行整理，记录质量控制前后不良事件发生率和护理质量评分。结果：质量控制管理后手术室护理不良事件发生率明显低于管理前，同时管理后相关护理质量评分则明显高于管理前，两个时期数据存在明显差异，具有统计学意义（P＜0.05）。结论：质量控制小组管理模式能够有效提升手术室护理工作质量，完善手术室内护理方法。【关键词】质量控制小组管理；手术室护理；应用效果【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-09-315-01 手术室是治疗全部外科疾病的重要场所，在医疗机构内分为常规手术室、层流手术室、急诊手术室等多个种类。手术室内护理管理工作也十分重要，其主要是为患者创造良好的治疗环境，辅助主刀医师开展外科手术治疗，因此其护理质量对手术效果也有着重要的影响。本文即是对质量控制小组模式在手术室护理管理中的应用情况进行研究，如下为具体研究内容：1、资料及方法 1.1一般资料共挑选手术科室护士11名，均为女性，其年龄中最低值为26岁，最高值为54岁。其中主管护师2名、护师共8名、护士共1名。 1.2方法以2015年7月至2016年3月为期，挑选临床外科手术患者81例，在该阶段手术室内护理管理模式采用质量控制小组模式。以2013年1月至2014年5月为期，同样挑选外科手术患者81例，在该阶段开展常规手术室护理管理。质量控制小组管理模式具体如下：1.2.1质量控制小组建立首先将外科手术科室内护理人员进行重新编组，按照质量控制小组管理模式分组标准，共分为五个质控小组。分别是文书书写质控组、基础护理质控组、消毒质控组、带教质控组以及配合护理质控组。采用两班倒的交接班方式，每班时间为12h，每个质控组内均需包含至少3名护理人员，其中需至少拥有1名护师。护士长不参与小组组建，其负责对各质控小组进行管理，并协调每个小组之间的工作内容[1]。 1.2.2管理方法培训参与质控小组管理模式的护理人员均需要接受为期1个月的培训，培训内容包括质控管理模式的重要性、质控小组分配方案、质控小组管理模式下的护理方法等，使护理人员能够明确自身的位置，并掌握新型护理技术和理念。 1.2.3持续性质量控制在实际开展工作过程中，各质控小组均需要每天对工作内容进行总结，并且在每个月还要召开全体总结会议。总结内容主要包括手术室护理时遇到的问题和难点，由小组内或科室内开展全体研究，以头脑风暴的方式解决各种疑难问题。同时每周需要对护理文书的书写情况进行检查，并记录存在的问题，积极对各类书写问题进行反馈，从而及时地进行纠正。书写要求包括字面整洁、字迹清晰、材料填写完整性、内容准确性、专业用语准确性、责任人签名等[2]。 1.3护理质量评价采用问卷调查的方式，对护理操作、基础护理理念、健康教育方法、心理护理方法进行调查，满分为100分。每项调查内容共包括5道问题，满意记5分，较满意记3分，不满意记0分[3]。 1.4统计学处理本次研究采用的是SPSS18.0统计学软件对数据进行处理，采用来表示计量数据，并利用t对数据进行检验，采用n（%）来表示计数数据，并利用进行检验，以P＜0.05代表数据具有统计学意义。 2、结果将实施质控小组管理模式前后数据进行整理，并制成如下表格：

住院病历质量监控管理制度

住院病历质量监控管理制度一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。（2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。（3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作

医疗质量控制实施方案

2017年医疗质量控制实施方案一、目的：医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证本院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。二、目标：逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使本院医疗质量水平进一步提高。三、管理体系：全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医疗质量与安全管理委员会职责医院设立医疗质量与安全管理委员会，由院长负责，医务科、护理部、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。（二）科室医疗质量控制小组职责各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、

质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）按专科收治病人。 2、病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、

护理质量控制小组职责

护理质量控制小组职责一、无菌管理与无菌技术质量检查小组 1、护理质量管理小组制定消毒隔离质量检查标准。 2、病房的检查项目包括：无菌技术操作、治疗室、病房单位，根据科室的特点制定相应的检查内容。 3、质控小组根据标准每周对消毒隔离质量进行一次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。 4、对检查、监测中存在的感染因素、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。二、急救药品物品检查小组 1、由护理质量管理小组制定急救药品器械质量检查标准。 2、检查项目包括：氧气装置、吸痰器、抢救制度、程序是否健全，工作人员对抢救制度、程序的熟练程度。 3、急救物品检查小组根据标准每月对急救药品、器械质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。 4、急救物品检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。三、基础护理质量检查小组

1、护理质量管理小组制定基础护理质量检查标准。 2、检查项目包括：新入院患者的护理，按级别护理是否达到规定标准，病床单位的质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确，生活护理情况。 3、基础护理质量检查小组每月对基础护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。 4、基础护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。四、危重患者护理质量检查小组 1、由护理质量管理小组制定危重患者护理质量检查标准。 2、检查项目包括：特级护理是否做到专人护理并有护理计划，对病情了解程度，是否做到了“八知道” ，病床单位的质量及患者的头发、口腔及皮肤护理质量，是否发生褥疮，患者的卧位是否舒适、安全，各种导管、引流管、输液的观察、记录、护理、生活护理情况。 3、危重患者质量检查小组每月对危重患者护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。 4、危重患者护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。五、护理文书质量检查小组

医院三级质控方案

医院质量控制体系方案为了加强医院整体质量的管理，充分发挥各个质量管理职能部门的作用，保证我院医疗质量的协调运行。经研究决定，医院成立院、科两级质量管理体系，负责对医院质量的组织、协调、监督、检查、反馈等工作，确保医疗质量得以持续的改进和提高。一、院科两级质量管理机构及其主要职责（一）院级质量管理（院级质控）由院级质量管理机构负责。院级质量管理机构是在院长直接领导下医院质量管理委员会，负责全院的整体医疗质量管理，办公室设于医院质量控制办公室。院级质量管理机构的主要职责： 1、院级质量管理机构负责对全院进行质量教育和培训工作；负责制定质量管理方案，协助各职能部门制定质量管理标准、质量考核奖惩办法等事宜。 2、院级质量管理机构负责对每月的医院质量管理进行总结、分析，将结果形成文字，以医院政务通报的形式发至全院。同时，院级质控组织每月组织医院质量管理会议,各相关职能部门汇报医院各质量目标检查结果、整改措施；同时，将医院整体质量的检查情况形成报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施并落实。 3、院级质量管理机构每季度负责组织一次多部门进行医院质量管理联合检查，将联合检查结果汇总、分析，并形成报告，交院长办公会，为每季度开展的专题医疗质量和安全工作提供翔实的资料，并制监督、协助相关职能部门提出整

改措施。 4、院级质量管理机构每年一次对本年度内的医院质量与安全检查进行一次全面的总结分析，为“全院医疗质量与安全管理”专题会议提供翔实的资料。 5、负责对科级质控组织开展的工作情况进行督促、指导，做好全面质量评价工作。（二）科级质量管理由科级质量管理机构负责，重大问题可在上级的指导下进行。科级质控小组组长由科主任担任，质控员由护士长、及主治医师以上职称的人员担任。质控小组组长的主要职责： 1、编制本科室的质量工作计划和年度目标并组织实施。 2、制定和修订本科的质量指标和管理标准。 3、加强对科内的质量环节控制和质量水平评价。 4、开展经常性的检查督促活动，做到质量管理有计划、有重点、有记录、有成效，定期对本科室的工作进行考核和控制。 5、定期分析科室在医疗、护理、院感、服务质量等方面存在的问题，并制定改进措施。质控小组成员的主要职责： 1、对岗位质量进行检查、监督和反馈。 2、掌握本专业领域内的各种规章制度、操作规程，以指导和规范医疗行为。 3、做好质量管理知识的宣传和教育工作。二、各级质控人员名单

医疗质量管三级管理体系.doc

蚀项城市第一人民医院芆医疗质量管理三级管理体系建设肄为加强医疗质量管理，实行全面质量管理和全程质量控制，建立从患者就医到离院，包括门诊患者和住院患者全程质量控制和全程质量管理，明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，我院将加强医疗质量管理三级建设，具体要求如下：芁医疗质量量管三级管理体系可分为医院医疗质量管理委员会、职能科室医疗质量质控小组和科室医疗质量管理小组三级管理体系。螀（一）、医院医疗质量管理委员会蚇医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者，职责分述如下：蒂1、医疗质量管理委员会职责肀1. 在院长领导下，全面负责医院的医疗质量监督管理工作，建立质量管理网络，实施院科两级质量管理。

螀2. 建立医疗质量监控指标体系和科学的评价方法、研究提高医疗服务质量，加强日常监控的工作方法。肈3. 加强医院服务质量日常监控、定期或不定期组织检查，考核和评价判定指标完成情况、提出改革措施。膄4. 监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、规章、治疗、护理规范、常规的执行情况，对各科室提出合理化建议，促进医疗质量提高。肃5. 组织做好医疗质量监督管理的信息统计工作。衿6. 建立健全指导性文件、运行性文件和见证文件，积累文件资料，完善基础工作。实施质量否决和奖励。膅7. 做好各项质量目标诊断，客观、真实、及时、准确地进行医疗质量分析、评价和反馈，不断改进医疗质量。袆（二）、职能科室医疗质量质控小组职责袂（1）、医政科接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

医院质量管理控制方案

通辽市科尔沁区第一人民医院质量管理控制方案为了加强医院全面质量管理，落实各项医疗法规和制度，规范医疗行为，强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，不断提高医疗服务质量，为广大人民群众提供优质高效的医疗服务，特制定医院质量管理控制方案。一、指导思想以全过程、全员、全面质量控制的理念与方法为指导，实行全面质量管理和全程质量控制，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保障体系，使医院的质量管理工作达到法制化、制度化、标准化、规范化要求，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院质量与安全管理达到高标准三级乙等医院水平。二、组织管理在医院质量与安全管理委员会的全面领导下，医院质量管理体系分为院级考核组、科室质量与安全管理小组和科室QC小组三级质量管理控制体系，成立医院质量控制办公室，对医院全程医疗质量进行监控。三、工作目标坚持开展医院三级质控和PDCA再循环，紧抓医疗质量，完善医疗服务，加强内涵管理，提升管理水平；发挥三级质控管理的作用，充分调动广大职工的积极性，促进医院质量健康平稳发展，努力实现安全性、有效性、适宜性、效率性、公平性、以患者为中心的医疗质量管理目标。四、具体措施（一）规范完善三级质控体系 1、院级考核组

（1）设医疗医技考核组、护理考核组、院感考核组、科教考核组、门诊考核组、医德医风考核组、行政考核组、后勤考核组、设备考核组、药学考核组、医保考核组、经济考核组共12个院级考核组。 ①各考核组按照医院质量控制考核标准各自负责相应的工作，并对临床、医技科室进行质量控制，动态观察和考核质控效果，特别要加强对环节和过程的质控。 ②各考核组要对存在的问题进行系统思考，即分析存在问题的原因，同时制定前瞻性控制方案并组织实施，体现持续改进。 ③指导临床、医技科室质量与安全管理小组与各QC小组活动，帮助科室提升质控工作水平，培养QC小组成员质量管理能力。 ④对相关科室业务技术、服务水平、工作质量进行满意度调查。 ⑤定期收集各科室质量管理信息，分析医疗过程中存在的质量问题，提出整改意见，督促落实。 ⑥各考核组每月至少进行一次较为全面的考核工作，并于每月25日前将本月考核资料（考核结果需要进行数据化处理，运用质量管理工具和方法进行分析，找出薄弱点和改进方向，为质量控制提供依据，同时体现出持续改进的程度）以word文档及PPT文档交质控办。 ⑦负责专业人员的“三基”训练与考核。 ⑧负责日常临床用药检测机不良反应的登记上报工作。 ⑨动态观察考核质量控制情况，对存在问题系统思考提出整改措施。 ⑩负责收集各类缺陷、不良事件，并积极处理。（2）成立医院质量控制办公室

质量控制小组管理模式在手术室护理管理中的应用 (2)

质量控制小组管理模式在手术室护理管理中的应用目的：对质量控制小组管理模式在手术室护理管理中应用效果进行探究。方法：于2016年4月至2017年5月在我院接受手术治疗的病患中选择200例当作探究对象，采用随机分配的方式，将其划分为实验组和对照组，其中实验组在进行手术室护理管理过程中，采用质量控制小组管理模式，而对照组在进行手术室护理管理过程中，采用常规管理模式。两组观察时间为4个月，对两组护理管理质量以及满意度等加以观察和分析。结果：针对应用质量控制小组管理模式的实验组来说，不管是在护理管理质量方面，还是病患满意度方面，都要优于对照组，两组对比，差异有统计学意义（p＜0.05）。结论：把质量控制小组管理模式运用到手术室护理管理工作中，具备较好的应用效果，有效改善护理管理质量，值得临床应用和推广。标签：质量控制小组管理模式；手术室护理管理；应用手术室作为医疗机构科室中不可或缺的一部分，在当前医疗技术和方式逐渐发展的背景下，手术已经成为治疗疾病的主要方式，其能够在实现有效治疗的条件下，落实好护理工作，对改善病患疾病状况和康复能力有着较强的现实作用[1]。护理管理作为临床护理的核心内容，护理管理质量与病患的治疗效果有着直接的联系。为了对质量控制小组管理模式在手术室护理管理工作中发挥着应用效果加以探究，研究选取于2016年4月至2017年5月在我院接受手术治疗的病患中选择200例当作探究对象，采用随机分配的方式，将其划分为实验组和对照组，其中实验组在进行手术室护理管理过程中，采用质量控制小组管理模式，而对照组在进行手术室护理管理过程中，采用常规管理模式。两组观察时间为4个月，对两组护理管理质量以及满意度等加以观察和分析，评价疗效，报告如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料于2016年4月至2017年5月在我院接受手术治疗的病患中选择200例当作探究对象，采用随机分配的方式，将其划分为实验组和对照组，其中实验组病患数量为100例，男病患数量为64例，女病患数量为36例，年龄为（28.36±11.76）岁，在进行手术室护理管理过程中，采用质量控制小组管理模式，，而对照组病患数量为100例，其中男病患数量为61例，女病患数量为39例，年龄为（29.67±10.43）岁，采用常规护理管理，两组一般资料无统计差异，可比较（p>0.05）。 1.2 方法对照组主要采用常规护理管理方式，也就是根据医嘱来开展手术工作之前，做好对应的准备以及手术后的护理工作。而实验组在进行护理时，采用质量控制小组管理模式，根据手术后护理标准需求，明確质量控制小组管理模式在手术室护理工作中发挥的作

医疗质量管三级管理体系

九原区医院医疗质量管理三级管理体系一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系医疗质量量管三级管理体系可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者，质控办作为常设的办事机构。职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 1.在院长领导下，全面负责医院的医疗质量监督管理工作，建立质量管理网络，实施院科两级质量管理。

2.建立医疗质量监控指标体系和科学的评价方法、研究提高医疗服务质量，加强日常监控的工作方法。 3.加强医院服务质量日常监控、定期或不定期组织检查，考核和评价判定指标完成情况、提出改革措施。 4.监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、规章、治疗、护理规范、常规的执行情况，对各科室提出合理化建议，促进医疗质量提高。 5.组织做好医疗质量监督管理的信息统计工作。 6.建立健全指导性文件、运行性文件和见证文件，积累文件资料，完善基础工作。实施质量否决和奖励。 7.做好各项质量目标诊断，客观、真实、及时、准确地进行医疗质量分析、评价和反馈，不断改进医疗质量。。 2、质控办职责（1）、医务科接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2））定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

医院医疗质量控制管理方案(2011最新)

医院医疗质量控制管理方案(2011最新) 资中县人民医院医疗质量控制方案一.总则第一条为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案。第二条确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。第三条本院所有参与医疗活动的人员均适用本方案。第四条医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日常工作由医务科及质控科负责。第五条医院医疗质量管理委员会有按照本方案对科室.部门.个人进行奖罚的权利。第六条控制目标；建立任务明确.职责与权限相互制约.协调.促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。第七条监控指标（见附表）二.计划与措施第八条工作计划

（一）建立健全医疗质量管理体系医疗质量控制系统人员组成分为医院医疗质量管理委员会.医务科及质控科.科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系。 1.医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导.相关职能部门.各临床.医技科室主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。其职责如下：（1）负责全院医疗.护理.医技工作质量的全面监测.控制和管理。（2）负责做好医疗.护理.医技工作质控指标评估。（3）系统科学地制定有关医疗质量的标准.制度与办法，并监督各科室认真执行。（4）监督并执行国家医疗卫生管理法律.行政法规.部门规章和诊疗护理规范.常规。（5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。（6）及时对医院的医疗.护理.医技部门的质量问题进行讨论.分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。（7）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。 2.医疗质量控制科（办公室）医疗质量控制科（办公室）作为常设的办事机构，其职责如下：（1）在院长.主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。（2）建立质量监控的指标体系和评价方法。

质量管理体系符合性评价及改进措施

质量管理体系符合性评价及改进措施 1.总则依据GB/T19001-2000质量管理体系标准要求，采取以下措施证实我们有能力稳定地提供满足顾客和适用的法律法规要求的桥梁产品，通过体系的有效应用，目标在于实现桥梁产品100%的合格率，实现顾客的质量要求，增加顾客满意程度，在此基础上，制定更加有效的改进措施，提高企业质量管理水平，改进企业业绩。 2.本公司质量管理体系程序本公司采用涉县桥梁制造有限公司颁布的体系程序文件，全文共二十八个程序文件，其中应用于质量管理体系的有以下几个程序文件：1文件控制程序：旨在对管理体系所要求的文件进行控制，确保各相关场所能得到文件的有效版本，并防止作废文件的误用。 2记录控制程序：旨在对管理体系所要求的记录予以控制，为保持和改进管理体系提供信息，为管理体系运行和产品与过程的符合性、有效性提供客观证据。 3目标和指标的制定、分解、考核控制程序：建立与质量方针保持一致的质量目标，并在相关职能和层次上实施量化、分解和考核，在遵守法律法规的前提下保证产品符合要求、相关方满意、满足顾客期望，以实现管理体系的有效运行和持续改进。 4信息交流控制程序：为规范信息交流的内容、职责、渠道和方法，以确保与管理体系有关的内外部信息的正常交流。

5人力资源控制程序：通过对人力资源的控制，对从事影响产品质量的人员，规定相应的能力和质量意识的要求，并进行适当的培训，以满足管理体系运行的需要。 6产品实现过程的策划控制程序：通过产品实现过程的策划，保证产品达到质量目标和要求。 7与顾客有关的过程控制程序：通过识别确定顾客对产品的要求，评审能满足顾客对产品要求的能力，确保履行产品要求，达到顾客的满意。 8物资机械采购控制程序：选择合格的供方，对物资、机械采购过程进行控制，确保采购物资、机械符合规定要求。 9生产和服务提供控制程序：对生产和服务提供过程进行有效控制，以确保产品符合按质量、工期和环境保护标准及规定要求，满足顾客的需求。 10顾客满意程度监视和测量控制程序：通过监视和测量，不断关注顾客、相关方需求之间的差距，并将其转化为明确的要求和管理规定，使管理体系持续改进，以增强顾客、相关方的满意程度。 11内部审核控制程序：验证管理体系是否符合标准要求，是否得到有效保持、实施和改进。 12不合格品控制程序：使不合格得到识别和控制，以防止不合格品的非预期使用或交付。 13数据分析控制程序：确定、收集和分析适当的数据，以证实管理体系的适宜性、充分性和有效性，以便寻求改进机会，采取改进措施。 14纠正和预防措施控制程序：通过采取纠正和预防措施，消除在生产和服务提供过程及管理体系运行过程中潜在的和发生的不合格、事件、事

质量控制小组管理模式在手术室护理管理工作中的应用

质量控制小组管理模式在手术室护理管理工作中的应用目的：探讨质量控制小组管理模式在手术室护理管理工作中的应用。方法：选取2014年1月至2014年12月我院实施质量控制小组管理模式后的手术患者病历资料300例作研究组，同时选取实施质量控制小组管理模式前的手术患者病历资料300例作对照组，对比两组研究对象手术室护理不良事件的发生情况。结果：两组研究对象的手术室护理不良事件的发生情况方面，对照组手术室护理不良事件发生情况显著高于研究组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：在手术室护理管理当中，应用质控小组管理模式可以减少不良事件发生，改善手术室护理质量，提高护理安全性，临床上有重要应用价值。标签：质量控制小组；手术室；护理管理；应用；护理不良事件手术室的护理人员比较多并且工作时间相对集中，同时对护理工作人员的素质要求也比较高，从而导致手术室护理管理的难度也比较大，容易出现各种护理不良事件[1]。因此只有建立科学合理的质量管理体系，才能够有效控制影响护理质量的因素，保证护理人员规范操作，根据质量要求完成各项护理。我院建立质量控制小组，对手术室护理工作加以管理，显著改善手术室护理管理的质量，现总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料选取2014年1月至2014年12月我院实施质量控制小组管理模式后的手术患者病历资料300例作研究组，同时选取实施质量控制小组管理模式前的手术患者病历资料300例作对照组。 1.2 方法 1.2.1 建立质量控制小组选择手术室当中工作经验丰富的护理人员担任小组长，对手术室的护理人员进行分工。组长负责全面质控管理，定期检查护理质量，质控人员则负责日常的护理检查以及监督，发现问题及时报告，积极商讨整改对策[2]。 1.2.2 质控小组合理分工五常法组主要负责手术室检查，确保手术室的区域划分合理，手术所需药物以及器械的摆放整洁，手术记录以及不良事件记录完整，应急药品以及器械足够，同时检查麻醉药品供给以及医疗废物处理的状况[3]。护理文书组要检查护理表格书写是否正确完整以及护理人员遵医嘱的情况。教学组要制定落实护理人员的教学计划，安排继续教育，从而提高手术室护理人员的操作水平以及管理水平，

病案质量三级管理制度

病案质量三级管理制度医院应成立病案质量管理委员会，各科室及病案室下设质控、质检小组，以上组织在业务副院长的领导下，在医务科的直接负责下依照相关的法律、规章、规范开展对全院病案质量的检查和管理工作。为了提高病案的终末质量和维护医患双方的合法权益，应实行“病案质量三级管理制度”。一级管理：病房(专科)主治医师(质控医师)应认真检查每份出院病案，对病案的书写格式、内容、病程记录中的分析、三级医师查房制度的执行情况、诊断依据、鉴别诊断、诊断名称、诊疗计划、各项重要的辅助检查、医嘱单等全部进行检查、评估。科主任检查并审签出院病案，对疑难危重病例、重大手术病例、死亡病例以及疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论加以重点检查，每份经主任审签的病案都应为甲级病案。病房护士长应认真检查每份病案中与护理有关的各种记录。二级管理：病案室质控人员每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，三天内在允许范围内予以完善、纠正、修补。三级管理：医务科、质控办负责定期组织病案质量检查(医务科负责终末病历检查，质控办负责环节病历检查)，每月至少抽查一次一定数量的在院病案、出院病案和门诊病案。对在院病案和门诊病案及时发现并解决问题，对出院病案进行评价。及时归纳、总结本院病案质量中存在的问题和不足，通过三级管理的形式，使本院的病案质量达到或超过部建立相应的病案质量评查、奖惩制度。对病案质量检查组的检查结果要全院公示并进行奖惩，定期进行考评、总结。医护人员的病案质量要作为评定奖金、晋升的重要依据。建立临床医护人员和病案管理、质控人员的培训制度。对新来院的医护人员一定要进行严格的岗前病案书写培训，上级医师及科主任必须严格审签以上人员书写的病案。

医院质量控制方案

为保证我院医疗质量不断提高，特制定如下医疗质量管理方案。一、指导思想医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、医疗质量管理体系医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）院级管理组织

1、设立医院质量管理委员会、药事管理委员会、设备管理委员会、学术管理委员会、医疗纠纷责任认定委员会、院感管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会。各委员会要有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。 2、成立医院质量控制科（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 3、设立处理医疗投诉专职人员，使医务部门专注于基本医疗制度、医疗规范的落实等核心工作。（二）科级管理组织医院临床科室、医疗科室及护理单元是医疗服务质量管理的第一线。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，

社会评价质量控制体系与数据库

社会评价质量控制体系与数据库病人对医院服务质量需求越来越高，而患者“满意度”是衡量医院服务质量，评价医患关系的一项核心指标。患者满意度是医院服务质量中的重中之重，获取患者对我们服务中的意见和建议是医院提高服务质量的关键。我院采用随机抽样方法，于每个科室抽取10名住院患者作为调查对象，通过病人满意度调查问卷获取患者满意度及病人对医院各项服务的建议和意见，为确保调查结果真实、可靠，特建立以下社会评价质量控制体系。一、调查设计阶段本次调查的目的旨在获取病人满意度及对医院各项服务的建议和意见，故我们在选取问卷时采用了《三级综合医院评审标准实施指南》中编入的调查问卷，问卷内容科学、易懂。在调查对象选取方面，为体现全院病患的普遍意愿，采用了经济、实用的抽样调查法，以科室为单位，各抽取10名住院病患为此次的调查对象。二、严格选择和培训调查员从主要的负责科室或部门选择调查员，并对调查员进行调查知识培训，使调查员在帮助病人接受问卷调查时，无语言诱导及误导，使问卷内容兼具效度和信度，呈现病患的真实感受。三、广泛宣传，争取调查对象的配合，提高应答率在科室醒目位置摆放调查宣传标语、投诉方法、投诉流程、病人意见建议箱等，让病人充分理解调查目的，积极配合调查员做口头询问及服务问卷调查。

四、问卷收集及核查由调查员对调查对象进行直接观察、口头询问，将答案填入调查表，并负责问卷收集及核查（包括完整性核查和逻辑检查），筛选调查问卷，确保问卷内容真实、可信。五、数据的计算机录入与系统化运用Microsoft Office软件建立录入数据库，进行数据整理、分析，使之系统化、条理化。六、数据呈现问题的阐述与分析对问卷得到的数据资料进行整合、分析，针对每一问题进行数据统计，得到直观结果，并由此解析问题存在的根源，并制定改善措施，为改善全院服务质量提供参考依据。

南城县中医院病历质量控制与评价组织

南城县中医院病历质量控制与评价组织为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士（二）、病案质量评价小组、质控小组 1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：组长：周家麟副组长：胡文进程冬耕郑政春张志强成员：丁应发郑先发彭吉萍邓文娟李小霞刘兰芳黄晓玲严媛辉黄琴 2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资

医师组成。（三）、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。二级管理：医务科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。二、病历书写要求病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。（一）住院病历质量要求 1、病历书写应入院后24小时内完成。 2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。 3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、