医疗质量管理和持续改进管理体系
医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案
医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案医疗质量与医疗安全管理是医院管理的核心，关系到患者的生命安全和医院的声誉。
为了提高医疗质量，确保医疗安全，医院需制定科学、合理的医疗质量与医疗安全管理方案，并持续改进。
本文将结合相关文献和实际经验，探讨。
一、医疗质量管理1.医疗质量管理组织：成立医疗质量管理委员会，由分管院长、医务科、护理部、感染科及主要临床、医技、药剂科室主任组成。
负责制定医疗质量管理目标、质量考核标准，对医疗质量实行全面管理。
2.医疗质量管理制度：制定医疗工作制度、诊疗、护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。
督、检查、考核医疗质量，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。
4.医疗质量持续改进：通过定期分析医疗质量数据，发现存在的问题，制定针对性的改进措施，持续提高医疗质量。
二、医疗安全管理1.医疗安全管理组织：成立医疗安全管理委员会，由分管院长、医务科、护理部、感染科及主要临床、医技、药剂科室主任组成。
负责制定医疗安全管理措施，对医疗安全实行全面管理。
2.医疗安全制度：制定医疗安全相关制度，包括患者安全、药品安全、医疗器械安全、感染控制等方面。
3.医疗安全培训：加强医疗安全培训，提高医务人员的安全意识、风险识别能力和应急处理能力。
督、检查、考核医疗安全，对医疗事故、不良事件进行调查、处理。
三、持续改进1.建立持续改进机制：制定持续改进方案，明确改进目标、措施、责任人和时间表。
2.质控数据分析：定期收集、分析医疗质量和安全数据，发现存在的问题，制定针对性的改进措施。
3.跨部门协作：加强各部门之间的沟通与协作，共同解决医疗质量和安全问题。
4.追踪评价：对改进措施的实施效果进行追踪评价，确保改进措施的有效性。
四、强化医疗技术和药品管理1.严格把握医疗技术应用：根据医院实际情况，制定医疗技术应用规范，确保医疗技术的安全性和有效性。
2.加强药品管理：建立健全药品管理制度，确保药品的质量和安全。
医疗质量管理与持续改进
医疗质量管理与持续改进（一）临床医疗质量管理与持续改进：1、核心制度管理：认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。
加强医疗质量关键环节的管理。
进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。
定期检查制度，使医疗质量管理制度化。
新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院一周以上，每周必须有一次高级职称医师查房。
每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、入院72小时谈话、术后谈话、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。
有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2、病历质量管理：①贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定。
②医疗文书书写及时、准确、完整、规范。
③建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。
④加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
做好三个环节质量控制。
加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育,特别是实习生及进修生的病历书写质量教育。
定期检查病历书写的环节质量和终末质量，每周抽查一次术前准备病历、每月抽查一次入院24小时完成病历及三级查房记录和输血相关记录、每季抽查一次归档病历（包括临床记录、护理记录、医技报告书写质量）。
各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。
3、单病种质量管理和临床路径管理：重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种及本院制定试点的临床路径管理的三类病种。
医疗质量管理和持续改进方案(14篇)
医疗质量管理和持续改进方案医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。
为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。
一、医疗质量管理组织医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。
院长是医疗质量管理的第一责任人。
医教科、护理部、院感科、门诊办等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。
医院实行医疗质量管理责任追究制。
二、医疗质量管理的内容1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2.加强医疗质量关键环节(危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等)、重点部门和重要岗位(急诊、手术室、内镜室、ICU、产房、新生儿病房、供应室等)的管理。
3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
医疗质量管理与持续改进管理
医疗质量管理与持续改进管理简介医疗质量管理与持续改进管理是现代医疗机构中的重要组成部分。
通过有效的质量管理和持续改进措施，医疗机构可以提高服务质量，降低风险，提升患者满意度，并最终实现卓越的医疗成果。
医疗质量管理医疗质量管理是指医疗机构通过一系列管理活动和方法，以确保医疗服务的安全性、有效性和高质量。
该过程包括以下关键要素：1. 制定和实施规范标准：医疗机构需要制定并实施一套规范标准，以确保医疗服务的质量和安全符合行业要求和最佳实践。
2. 质量绩效评估：医疗机构应定期评估医疗质量绩效，使用合适的指标和方法来衡量服务质量，并及时采取措施改进。
3. 患者安全管理：医疗机构应建立有效的患者安全管理体系，包括报告和分析医疗事故、制定安全措施和培训医务人员等，以减少潜在的风险和错误。
4. 质量改进措施：医疗机构应积极采取质量改进措施，通过流程优化、标准操作规程、培训等手段提高医疗服务的质量和效率。
持续改进管理持续改进管理是医疗机构为了不断提升医疗质量而采取的系统性方法。
它强调不断地寻求和实施改进的机会，以满足患者需求和不断变化的行业要求。
持续改进管理包括以下重要环节：1. PDCA循环：持续改进管理通常采用PDCA循环（Plan-Do-Check-Act），即先计划和设计改进措施，然后执行和监测，最后通过分析结果和反馈来不断调整和改善。
2. 团队参与：持续改进需要全员参与，包括医务人员、管理人员和患者。
团队合作和共同努力可以促进创新和改善的实施。
3. 数据驱动：持续改进应基于准确、可靠的数据，通过数据分析来识别问题和机会，从而制定改进策略和行动计划。
总结医疗质量管理与持续改进管理是医疗机构提供优质医疗服务的基石。
通过建立有效的质量管理体系和持续改进机制，医疗机构可以提高服务质量，实现患者满意度的提升，并在不断变化的医疗环境中保持竞争优势。
医疗质量监督管理和持续改进制度
医疗质量监督管理和持续改进制度1.质量管理体系：建立医疗质量管理的组织结构和责任体系，明确质量管理的领导者和责任人，制定相应的管理人员和质量专业人员的培训计划，确保管理人员和质量专业人员具备相应的专业知识和能力。
2.质量评估与监测：制定医疗质量评估和监测的方法和指标，定期对医疗质量进行评估和监测。
通过对医疗过程、医疗结果、患者满意度等方面的评估和监测，及时发现和纠正医疗质量问题，提高医疗服务的质量。
3.不良事件报告与处理：建立不良事件报告和处理制度，规定不良事件的报告、处理和追踪机制。
医疗机构要求医务人员及时报告不良事件，同时对不良事件进行分类和分析，提出相应的改进建议和措施，确保类似不良事件不再发生。
4.医疗质量风险管理：建立医疗质量风险管理制度，明确医疗质量风险的评估和管控措施。
通过对医疗过程中可能出现的风险进行评估和预警，制定相应的控制措施和应急预案，降低医疗风险，保证医疗安全。
5.持续改进措施：制定持续改进的计划和措施，对医疗质量进行持续的改进。
医疗机构要通过开展质量管理、组织内部培训、开展医疗质量研究等方式，推动医疗质量的不断提高。
医疗质量监督管理和持续改进制度对于提高医疗质量和保障患者的安全和健康具有重要意义。
它可以帮助医疗机构及时发现和纠正医疗质量问题，提高医疗服务的质量和效果，增强患者对医疗机构的信任和满意度。
同时，它也可以强化医务人员的责任意识，提高医务人员的专业水平和服务意识，促进医务人员与患者之间的有效沟通和合作。
在制定医疗质量监督管理和持续改进制度时，医疗机构应考虑以下几个方面：1.依法依规：医疗机构在制定医疗质量监督管理和持续改进制度时，要遵守国家和地方的相关法律法规，确保制度的合法性和有效性。
2.适应实际：医疗机构在制定医疗质量监督管理和持续改进制度时，要充分考虑本机构的实际情况和特点，制定能够适应机构实际情况的制度和措施。
3.参与全体人员：医疗机构在制定医疗质量监督管理和持续改进制度时，要充分征求全体员工的意见和建议，确保制度的可行性和可操作性。
2024年医疗质量管理和持续改进措施方案(2篇)
2024年医疗质量管理和持续改进措施方案____年医疗质量管理和持续改进是一个非常重要且具有挑战性的任务。
随着医疗技术的不断进步和人们对医疗质量要求的提高，医疗机构需要不断提高自身的管理水平和服务质量，以满足患者的需求并不断提高医疗服务的安全性和效果。
一、医疗质量管理方案：1.建立完善的医疗质量管理体系：医疗机构应该建立起一套完善的医疗质量管理体系，包括各个环节的质量管理制度、标准化操作规范和质量评估指标等，并将其纳入到日常工作中进行执行和监控。
2.加强医疗质量数据的采集和分析：医疗机构应该建立起完善的医疗信息系统，对医疗过程和结果的数据进行采集和分析，及时发现存在的问题和改进的空间，并通过数据的比对和统计，为医院管理者提供决策支持。
3.加强医疗质量意识的培养：医疗机构应该加强医护人员的质量意识培训，提高他们对医疗质量的重视程度和主动发现问题和改进的能力。
4.制定和实施医疗质量评估标准：医疗机构应该明确医疗质量评估的标准和方法，对医疗服务的各个环节进行评估和监控，并采取相应的改进措施。
5.加强与患者的沟通和反馈：医疗机构应该加强与患者的沟通和反馈机制，及时了解患者的需求和意见，并对患者的反馈进行评估和改进，提高患者的满意度。
二、持续改进措施方案：1.建立持续改进的意识：医疗机构应该建立起持续改进的意识，将改进作为一项常态化的工作，通过定期的检查、评估和总结，不断发现问题和改进的空间，并制定相应的计划和措施进行改进。
2.加强团队合作和跨部门协作：医疗机构应该加强不同科室和岗位之间的团队合作，建立良好的沟通和协作机制，共同完成各项改进任务。
3.制定改进目标和指标：医疗机构应该制定明确的改进目标和指标，对改进的内容和效果进行明确的规划和评估，并采取相应的行动和措施，推动改进的实施和落地。
4.加强改进经验的分享和借鉴：医疗机构应该加强与其他医疗机构的交流和学习，借鉴其他机构的成功经验和好的做法，并加以改进和应用。
医疗质量管理和持续改进方案
医疗质量管理和持续改进方案医疗质量管理是指通过制定一系列规范、标准和流程，对医疗过程进行监控和评估，以保障患者的安全和健康。
持续改进则是指不断对医疗质量进行评估和改进，以提高医疗服务的质量和效果。
本文将介绍医疗质量管理和持续改进的重要性，并提出一个具体的方案。
一、医疗质量管理的重要性1. 保障患者安全和满意度：医疗质量管理可以确保医疗机构提供的服务符合相关的安全和质量标准，减少医疗事故的发生，提高患者的满意度。
2. 提高医疗效率：通过医疗质量管理，可以对医疗过程进行规范和优化，减少不必要的繁文缛节和浪费，提高医疗效率。
3. 促进医学科学发展：医疗质量管理可以收集和分析大量的医疗数据，提供给医学研究和科学发展的参考，促进医学科学的进步。
4. 完善医疗机构管理：医疗质量管理涉及到医院的各个方面，如医务人员的培训和管理、设备的维护和采购等，有助于提高整个医疗机构的管理水平。
二、持续改进的重要性1. 适应患者需求的变化：随着社会的发展和人们健康意识的提高，患者对医疗服务的需求也在不断变化。
持续改进可以使医疗机构及时调整服务内容和方式，满足患者不断变化的需求。
2. 提高医疗质量：持续改进是医疗质量管理的重要手段之一。
通过对医疗过程进行不断评估和改进，可以发现和解决潜在的问题，提高医疗质量。
3. 提升医务人员的专业素质：医务人员是医疗质量的关键因素之一。
持续改进可以通过培训和学习，提升医务人员的专业素质和技能水平。
4. 提高医疗机构的信誉和竞争力：优质的医疗服务是医疗机构吸引患者和提高竞争力的关键。
持续改进可以不断提高医疗服务的质量和效果，增强医疗机构的信誉和竞争力。
医疗质量管理和持续改进方案（二）1. 建立规范和流程：医疗机构应根据相关的法规和标准，制定医疗服务的规范和流程。
包括预约、挂号、诊断、治疗、随访等各个环节。
规范和流程要确保医疗服务的质量和安全。
2. 建立质量管理体系：医疗机构应建立质量管理体系，包括质量目标的设定、流程改进、人员培训和考核等。
医疗质量管理与持续改进制度
医疗质量管理与连续改进制度第一章总则第一条目的和依据1. 依据国家法律法规和医疗卫生行业的相关政策规定，订立本制度，旨在确保医院医疗质量安全、提升医疗服务水平，促进连续改进和创新。
第二条适用范围1. 本制度适用于医院内全部临床科室、医务人员及相关医疗服务的管理。
第三条定义1. 医疗质量管理：指医院为了保障患者安全、提高医疗服务质量而采取的一系列管理措施和方法。
2. 连续改进：指通过周期性的评估、监测和对医疗过程、医疗结果等方面的分析，不绝改进医疗服务质量和绩效。
第二章医疗质量管理第四条医疗联合委员会1. 设立医疗联合委员会，由医院领导班子成员、临床科室负责人、医疗质量管理部门负责人等构成。
2. 医疗联合委员会负责订立医院医疗质量管理的方针、政策和目标，监督和推动各临床科室的质量管理工作，定期召开例会，讨论和解决医疗质量管理中的问题。
第五条临床路径管理1. 医院应订立并实施临床路径管理制度，规范诊疗流程，提高医疗服务效率和质量，并促进患者的安全和满意度。
2. 临床路径应以循证医学为基础，参考国际和国内相关指南和标准，充分考虑患者个体差别，及时进行调整和改进。
第六条医疗质量考核1. 医院应建立医疗质量考核制度，对临床科室进行定期的质量评估和检查，以确保医疗服务的规范和质量。
2. 医疗质量考核指标应包含但不限于医疗服务效果、医疗错误发生率、患者满意度等。
第七条不良事件管理1. 医院应建立不良事件管理制度，对医疗过程中发生的不良事件进行及时记录、分析和处理，以避开仿佛事件的再次发生。
2. 医院要加强对医务人员的培训和教育，提高其责任意识和事故应急处理本领。
第三章连续改进第八条绩效评价1. 医院应定期对临床科室的绩效进行评价，以了解其工作情况和改进空间，并及时供应必需的支持和引导。
2. 绩效评价应综合考虑医疗质量、服务水平、科学研究等多个方面的指标，形成医生、护士等医务人员的个人绩效考核结果。
第九条临床实践质量监测1. 医院应建立临床实践质量监测制度，定期监测和分析医疗过程中的关键环节和指标，发现问题及时采取措施改进。
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医疗质量管理和持续改进管理体系医疗质量是医院管理的核心。
优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。
为保证医院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。
一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。
（三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系： 全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。
各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。
（一）、医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。
医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。
其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（职责、办公室、常务秘书）： （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。
（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责 （1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题（3）、抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。
（6）、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通报。
办公室：院长办公室常务秘书：质量控制办公室主任、医务科主任3、医院感染委员会：（职责、办公室、常务秘书）（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
（4）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
（7）根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
（8）其他有关医院感染管理的重要事宜。
办公室：门诊小会议室常务秘书：感染办主任4、护理质量管理委员会：（职责、办公室、常务秘书）（1）根据法律法规修订和完善护理管理的各类规章制度、操作规范。
（2）审核护理部对护理人员继续教育、科研教学规划和实施情况。
（3）审核医院各级护理岗位职责。
（4）确定医院护理质量考核标准及实施方案。
（5）每季度对全院护理质量督导检查，确定护理质量管理中存在的重大问题。
办公室：门诊小会议室常务秘书：护理部主任5、药事管理委员会：（职责、办公室、常务秘书）（1）贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规，组织制定我院响应的规章制度、实施措施，监督各科实施情况（2）依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录，并定期修订目录。
（3）根据医院药品目录，检查审定医院药品计划；审核医院新药的购进。
（4）督医院药品的合理使用，重点检查医院抗生素的使用，严重药品不良反应和药源性事故的处理。
（5）组织检查医院医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。
（6）支持医院药学向临床发展，开展医院临床药学事业的发展。
办公室：门诊小会议室常务秘书：药剂科主任6、病案管理委员会：（职责、办公室、常务秘书）（1）贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书写、质量控制的管理措施。
（2）定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。
（3）定期组织病案质量考核小组对病历进行质量检查。
（4）根据病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施。
（5）根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。
（6）对医院病历的安全管理情况监督检查。
办公室：医务科常务秘书：医务科主任7、输血管理委员会：（职责、办公室、常务秘书）（1）组织实施《中华人民共和国献血法》等相关的法律法规。
（2）制定和修订医院有关输血管理各项管理制度。
（3）审核医院输血室的各项操作规程（4）指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用（5）对临床严重的输血反应进行调查处理（6）不定期组织相关人员解决临床输血中需要及时协调解决的问题。
办公室：医务科常务秘书：医务科主任质量督导科室职责（质量控制办、医务科、护理部、社公部、感染办等相关）：1、提出各项管理措施的初步意见和方案由各委员会讨论通过。
2、完成部门规定的各项工作计划，工作安排。
3、定期完成各委员会的安排。
4、定期完成每月的质量检查并对质量问题分析采取措施。
5、监督检查医院管理法律法规、操作规程、工作制度等医院管理规范的执行情况。
6、每月在质量控制办的协调下按时完成质量考核。
7、以医院管理评价体系为基础建立符合现代化医院管理的详细科室考核细则，并随时修订考核细则。
8、对医疗质量中存在的问题进行分析总结，提出干预的措施。
9对质量考核的结果各职能科分析原因，采取确实可行的干预措施。
10、对职能科、后勤保障科室的工作监督考核.（二）、科室质控小组职责如下：（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（4）按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。
收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。
（三）、强化个人管理是实现医院质量控制的源动力 医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。
在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。
对各级医生的要求分述如下：1、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制和会诊制度。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3）门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理检查，申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊治；c. 收住院。
（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。
（10）按专科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
质量指标：：（1）按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率；（2）按着每天出诊的各类医生（科主任、主治医生、高年或低年资医生）的比例进行统计，并做好平时的统计积累。
2、病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。
（7）对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。
若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
-3、病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。
除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。
（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。
术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4、病房主任（副主任）医师：（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。