感觉统合训练测试量表
儿童感觉统合训练测试量表Ⅳ
（儿童感觉统合能力发展评定量表）
姓名性别年龄出生日期年月日
测试日期年月日
1.爱玩旋转的登椅或游乐设施而不会晕，或者是特别容易晕。
(54321)
2.喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累或乘车时经常晕车。
(54321)
3.虽然看到了，但仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙等。
(54321)
4.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
(54321)
5.手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
(54321)
6.俯卧地板和床上，头、颈、脚无法抬高。
(54321)
7.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
(54321)
8.不安多动，东摸西扯，不听劝阻，惩罚无效。
(54321)
9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
(54321)
10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告词。
(54321)
11.表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。
(54321)
12.分不清左右方向，鞋子、衣服经常反穿。
(54321)
13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢上或动作缓慢。
(54321)
14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
(54321)
15.对亲人特别暴躁，强词夺理；到陌生环境则害怕，常常不久就要求离开。
54321
16.不愿穿毛衣或不喜欢盖被，或无故常搔抓皮肤，衣服商标要剪掉。
(54321)
17.偏食、挑食、不吃青菜或软皮肉、鱼类。
(54321)
18.害羞不安，喜欢孤独，不爱和人玩。
(54321)
19.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。
(54321)
20.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
(54321)
21.严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。
(54321)
22.早上赖床，晚上不睡，上学前常不愿到校，放学后又不想回家。
(54321)
23.容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。
(54321)
24.常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲或咬衣物。
54321
…………………
25.独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。
(54321)
26.不喜欢同别人谈天或玩碰触游戏，视洗脸、洗澡、洗头或理发为苦事。
54321
27.过分保护自己的东西，尤其讨厌别人碰触他或从后面接近他。
(54321)
28.怕玩沙土、水，有洁癖倾向，讨厌或特别喜欢毛茸茸的玩具。
(54321)
29.谈话时目光闪烁，常逃避别人对他的注视或者用手势来表达其需要。
(54321)
30.对危险或疼痛反应迟钝或反应过于激烈。
(54321)
31.听而不见，表情淡漠又无故嬉笑。
(54321)
32.睡不安宁、磨牙、瞌睡或尿床，过分安静或坚持奇怪玩法。
(54321)
33.睡眠时换床睡不着，不接收换被或睡衣或出外常担心睡眠问题。
(54321)
34.喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。
(54321)
35.内向、软弱、爱哭，又常会触摸生殖器。
(54321)
36.穿脱衣裤、扣纽扣、拉拉链、系鞋带动作缓慢。
(54321)
37.顽固、偏执、不合群，孤僻或过分驯服。
(54321)
38.吃饭时常掉饭粒，口水控制不住，手抓物不中，常掉地上。
(54321)
39.语言不清，发音不准，语言能力发展缓慢。
(54321)
40.懒惰，行动慢，做事效率低。
(54321)
41.不喜欢翻跟斗、打滚和爬高。
(54321)
42.上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸、穿衣袜以及自己擦屁
54321股。
………………
43.上幼儿园（大、中班）仍不会用筷子，拿笔、攀爬或荡秋千。
(54321)
44.对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。
(54321)
45.不善玩积木或组合东西，排队、投球和游泳。
(54321)
54321 46.怕爬高，拒走平衡
木。
…………………………………………………………
47.到新的陌生环境很容易迷失方向。
(54321)
48.看来有正常智慧，但学习阅读或做算术特别困
54321难。
…………………………
49.阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字笔画常颠倒。
(54321)
50.不专心，坐不住，上课常左右看。
(54321)
54321 51.用蜡笔着色或用笔写字写不好，写字慢而且常超出格子
外。
………………
54321 52.看书容易眼酸，特别害怕数
学。
………………………………………………
53.认字能力虽好却不知其意义，而且无法组成较长的语句。
(54321)
54.辩色能力差，不易看出或认出混淆背景中的特殊图形。
(54321)
55.对老师的要求及作业无法完成，做作业拖
54321拉。
………………………………
以下为十岁以上的儿童家长填写：
56.使用工具能力差，对劳作或家务均做不好。
(54321)
54321 57.自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困
难。
…………………………
58.对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。
(54321)
(以下各项由评定老师填写)
评定维度原始分标准分
前庭失调
触觉过分防御
本体感失调
学习能力不足
其他的特殊问题
结果及建议结果：儿童感觉统合失调轻度中度重度
建议：
签名日期
（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。
可复制、编制，期待你的好评与关注）。
感觉统合能力测评量表
感觉统合能力测评量表填写方法：根据儿童的情况在“总是如此（1）”、“常常（2）”、“有时候（3）”、“很少（4）”、“从不（5）”的五个选项中较符合情况的一项上画上圈，题例举的情况只要是一项符合就算。
（一）从不很少有时常常总是这样这样这样这样这样1.特别爱玩旋转凳椅或游乐设施，而不会头晕。
2.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累3.虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙4.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边_5.手脚笨拙，容易跌倒，扶他时仍显得笨重。
6.俯卧地板床上时全身很软，无法把头、颈、胸无法抬高7.常不停的爬上爬下和跑进跑出不停,不听劝止。
8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，外罚无效。
9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11.表面左撇子，其实左右手都用，并且无固定使用哪只手。
12.分不清左右，鞋子、衣服常常穿反。
13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
（二）15. 穿脱衣服、扭扭扣、拉拉链、系鞋带等动作缓慢、笨拙。
16.顽固、偏执，不合群，孤僻。
17.吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。
18.语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。
19.懒惰，行动慢，做事没有效率。
20.不喜欢翻跟头、打滚、爬高。
21.上幼儿园仍不会洗手，擦脸，剪纸及自已擦屁股。
22.上幼儿园大、中班时，仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千23.对小伤特别敏感，依赖他人过度照。
24.不善于玩积木，组合东西，排队，投球25.怕爬高，拒走平衡木26.到新的陌生环境很容易迷失方向。
（三）27.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
28.害怕到新场合，常常不久便要求离开。
29.偏食，挑食，不吃青菜或软皮。
30.害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩31.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。
32.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
感觉统合评定量表
感觉统合评定量表的使用说明感觉统合量表用来判断儿童感觉统合能力发展程序及失常的严重程度。
一、儿童发展核对表共64题，分为八个方面。
⒈第1至11题是前庭平衡和大脑双侧分化；⒉第12至20题是脑神经生理抑制困难部分；⒊第21至34题是触觉防御部分；（脾气敏感）⒋第35至45题是发育期运用障碍部分；⒌第46至50题是视觉空间和形态视感觉失常部分；⒍第51至60题是重力不安全部分；⒎第61至62题是心绪自我形象不良部分；⒏第63至64题是近期头痛或头晕，学习成绩下降。
（行为有变）儿童发展核对表，每一个问题设计简单、明确，容易懂，不受文化程度的限制。
二、如何填写儿童发展核对表正确填写儿童发展核对表是评定儿童感觉统合情况的关键是要客观，具体要求为：⒈填表人应是了解儿童生长情况的父母（综合家庭成员及专业教师的意见）做客观勾选。
⒉参考B/P值作填写。
（P值没有发生，依P值填写）⒊填写时，要求不漏项。
⒋学龄前儿童遇到学龄期问题可不答（61-64不填）⒌1-8项目，可单独核计分数，不受总分数影响，专业老师可作交叉分析。
⒍解释B,P的含意是：B：是以往曾有过；P：是目前的情况；B+P是从小至今继续出现所述情况。
三、儿童发展核对表的结果评定有赖于常模的应用⒈常模适用年龄0-12岁儿童，学前儿童可以参考应用⒉记分时按八个部分分别计1-5分⒊每一题分为“没有”计1分；“很少”计2分；“偶尔”计3分；“常常”计4分；“总是”计5分。
将每一题的分数累积加起来，总分数为该部分的原始分，再将原始分转换为“T分”1）T分小于30分为重度失常；2）30-40分中度失常；3）T分40-50分轻度失常；4）T分50±5为正常值；感觉统合核对结果表，感觉统合训练计划安排，感觉统合诊疗追踪表，根据具体情况，因人而宜，可详细或简明扼要填写，老师清楚即可。
感统发展核对表编号：儿童姓名：性别：年龄：学校：老师或家长姓名：电话：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。
完整版感觉统合发展评估量表(含原始分与标准分转换表)
附：分值转换表儿童感觉统合能力发展评估量表儿童姓名：性别：年龄：出生日期：检查日期：儿童主要的问题或困难:亲爱的家长同志:儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。
填写方法:根据儿童的情况在“从不[5]”、“很少[4]”、“有时候[3]”、“常常[2]”、“总是如此[1]”处画圈。
从不这样很少这样有时候常常如此总是如此1.特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
2.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
3.虽看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。
4.行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5.手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
6.俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。
7.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11.表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。
12.分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
15.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
16.害怕到新场合，常常不久便要求离开。
17.偏食，挑食，不吃青菜或软皮。
18.害羞，不安，甚欢孤独，不爱和别人玩。
19.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，甚欢被搂抱。
5555555555555555555444444444444444444433333333333333333332222222222222222222111111111111111111120.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
21.严重怕黑，不喜欢在空屋里，到处要人陪。
22.早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。
2-12岁感觉统合评价测量表(教师必备)
从不 很少 有时候 常常 总是 1分 2分 3分 4分 5分
测评结果： 10-15 正常 16-21轻度失调 22-30 中度失调 31-40 重度失调
（七）学习和情绪状态
64.成绩“最近”迅速下降，神态恍惚，读书很容易分心，有情绪和行为问题。 65.脾气暴躁，自制能力差，打架骂人等恶劣行为加剧。
测评结果：5-6分正常 7-10分轻度失调 11-14 中度失调 15-20 重度失调
（六）本体觉（重力不安症)
54.个性内向，不喜出去玩，朋友少，沉默寡言，喜欢独处。 55.上下阶梯或过马路多迟疑；登高会觉得头重脚轻不敢向别处看或走动。 56.被抱起举高时，很焦虑的要把脚着地，经可信赖人的帮助会安心配合。 57.总设法避免从高处跳到低处，对高地或有跌落危险时，表现非常害怕。 58.不喜欢把头倒置：如避免翻筋斗，打滚，或室内打斗游戏活动。 59.对游戏设施不感兴趣，也不喜欢活动性玩具。 60.对不寻常移动（如上下车，前座移到后座，走不平地面）动作缓慢。 61.上下楼梯很慢，紧紧的抓住栏杆；尽量避免攀登。 62.旋转时，很容易感到失去平衡。车行进中，转弯太快也会吓坏自己。 63. 在凸起的平地上走时，总会抱怨或心中感到不愉快。
总分
从不 很少 有时候 常常 总是 1分 2分 3分 4分 5分
测评结果： 14-19 正常 20-25 轻度失调 26-32 中度失调 33-43 重度失调
（二）脑神经生理抑制困难
15.容易分心、不专心，坐着动个不停，或上课左顾右盼。 16.偏食或挑食：不吃水果、肉类、蛋类；只吃白饭、牛奶等。 17.害羞；见到陌生人赶紧躲避或紧张，皱眉头，口吃说不出话。 18.看电视电影时，高兴又叫又跳，或很易感动；恐怖场面不敢看。 19.很怕黑暗，到暗处要有人陪，晚上总拒绝出去，不喜欢到空屋子。 20.换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。 21.如被人用棉棒清洁鼻子和耳朵时，往往感到不舒服。 22.喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，常被认为是被宠坏或被溺爱的孩子。 23. 睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。
儿童感觉统合能力发展评定量表
儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名: 性别：年龄：年级：生日: 年月日测查日期：家庭住址：邮政编码：爸爸职业：妈妈职业：联系电话:住宅电话: 手机：各位家长：儿童学习能力的发展主要是身体运动神经系统的良好协调,为了了解儿童学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展的状况。
请家长根据孩子的日常表现认真填写下列问卷，题中所述情况只要有一项符合就算。
1.特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。
5 4 3 2 12.喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。
5 4 3 2 13.虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
5 4 3 2 14.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5 4 3 2 15.手脚笨拙，容易跌倒,拉他时仍显得笨重. 5 4 3 2 16.俯卧地板和床上,头、颈、胸无法抬高. 5 4 3 2 17.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
5 4 3 2 18.不安地乱动,东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
5 4 3 2 19.喜欢惹人，捣蛋,恶作剧. 5 4 3 2 110.经常自言自语，重复别人的话,并且喜欢背诵广告语言。
5 4 3 2 111.表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手. 5 4 3 2 112.分不清左右方向,鞋子、衣服常穿反. 5 4 3 2 113.对陌生地方的电梯或楼梯,不敢坐或动作缓慢。
5 4 3 2 114.组织力不佳,经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
5 4 3 2 115.对亲人特别暴躁,强词夺理，到陌生环境则害怕. 5 4 3 2 116.害怕到新场合，常常不久就要求离开. 5 4 3 2 117.偏食、挑食、不吃青菜或软皮. 5 4 3 2 118.害羞不安,喜欢孤独,不爱和别人玩。
5 4 3 2 119.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。
5 4 3 2 120.看电视或听故事,容易大受感动，大叫或大笑. 5 4 3 2 121.严重怕黑，不喜欢在空房,到处要人陪. 5 4 3 2 122.早上赖床,晚上不睡,上学前常拒绝到校,放学后又不想回家。
儿童感觉统合功能评量表
儿童感觉统合功能评量表一、基本信息：姓名：（请填写孩子的姓名）年龄：（请填写孩子的实际年龄）性别：（请填写孩子的性别）身高/体重：（请填写孩子的一般身体状况）家庭住址：（请填写孩子的家庭住址）学校名称：（请填写孩子所在的学校名称）二、评估项目及标准：1. 触觉感知能力：（1）让孩子触摸不同质地和温度的物体，观察其反应。
（2）检查孩子是否能够接受轻微疼痛刺激，并逐渐适应新事物。
2. 前庭平衡能力：（1）在行走过程中检测孩子的平衡能力，注意看是否有摇摆不稳或过度向前倾倒的现象。
（2）测试孩子在进行快速移动运动时能否保持平衡，同时完成特定任务的能力。
3. 本体感觉能力：（1）通过让孩子们进行精细动作训练来评估他们的手眼协调能力。
例如，让他们用筷子夹豆子或者拼图等。
（2）检查孩子是否能准确识别物体的形状、大小和重量等特征。
4. 语言理解和表达能力：评估孩子对语言的接收和理解能力以及表达自己意愿的能力。
包括口头表达、书写表达、非文字符号的理解和使用等方面。
可以通过对话、阅读理解题目和书面作业等形式进行评价。
5. 大肌肉活动协调：这是涉及肢体动作的运动发展指标，它关系到粗大肌肉群及细小肌肉群的灵活性及协调能力。
（如在游乐设施上测试。
）6. 社会交往技能与行为表现：对于年幼的孩子，需要考察他们与人交流互动的情况；而对于稍大的孩子，还需要了解他们在社会群体中如何对待他人、合作玩耍等能力。
三、评估结果：总体来说，（请填写孩子的名字），感觉统合功能基本正常，但在某些方面可能存在一些问题，需要进行针对性的训练和提高。
根据您填写的表格和提供的评估结果，我们已经初步了解了孩子的具体情况。
接下来，我们将为您制定一个个性化的训练计划，并提供专业的指导和支持，帮助您的孩子更好地发展和成长。
四、个性化训练计划根据评估结果，我们将为孩子制定一个个性化的训练计划。
该计划将包括一系列针对感觉统合功能弱项的训练活动，以帮助您的孩子提高他们的感觉统合能力。
儿童感觉统合能力发展评定量表
儿童感觉统合能力发展评定量表儿童感觉统合能力发展评定量表由父母填写，各条目按程度不同进行分级评定：1、总是如此2、常常如此3、有时候4、很少这样5、从不这样1.特别喜欢玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
（）2.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累（晕车）。
（）3.虽然看到了仍然常常碰撞桌椅、柱子、门、墙或他人。
（）4.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常常忘了另一边。
（）5.手脚笨拙，容易摔倒，拉他时仍显得笨重。
（）6.俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。
（）7.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
（）8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
（）9.喜欢惹人、捣蛋和恶作剧。
（）10.经常自言自语，重复别人说的话，喜欢背诵广告用语。
（）11.表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。
（）12.分不清左右方向，鞋子、衣服常常穿反。
（）13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
（）14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
（）15.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
（）16.害怕到新场合，常常不久便要求离开。
（）17.偏食、挑食，不吃青菜或软皮。
（）18.害羞、不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
（）19.容易黏妈妈或固定某个人，不喜欢到陌生环境，喜欢被搂抱。
（）20.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
（）21.严重怕黑，不喜欢到空屋，到处要人陪。
（）22.早上懒起床，晚上睡不着，上学前常常拒绝到学校，放学后又不想回家。
（）23.容易生小病，生病后便不想上学，经常无缘无故拒绝上学。
（）24.常常吮吸手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。
（）25.换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常常担心睡眠问题。
（）26.独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。
（）27.不喜欢和别人聊天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视理发、洗澡和洗脸为痛苦。
（）28.过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。
儿童感觉统合能力评定量表
儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名性别年龄出生日期检查日期儿童主要的问题或困难:亲爱的家长同志:儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。
填写方法:根据儿童的情况在"从不[5]"、"很少[4]"、"有时候[3]"、"常常[2] "、总感觉统合综合评定: 感觉统合度失调小于40分为轻度失调，小于30分为中度失调，小于20分为重度失调儿童感觉统合的评定量表来源及简介在过去的30多年里，Ayres设计了一系列临床评定测验。
为了对儿童感觉统合进行研究，Ayres 对儿童感觉统合失调的每一亚型编制了检查表，由父母填写，再由检查者对儿童感觉统合失调的严重程度做评定。
台湾的郑信雄教授（1985）根据中国文化背景，将在中国台湾地区一运动六年级学生进行了儿童感觉统合测试。
儿童感觉统合测试表明有较好的信度，北京医科厌学的王玉凤教授将此检查表在大陆地区进行了调查和修订。
儿童感觉统合发展检查表是Ayres儿童感觉统合失调综合症状检核表的综合。
量表由58个问题组成。
按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1—5五级评分。
“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。
儿童感觉统合量表又分成五项，每一项内容如下：1.大肌肉及平衡主要涉及身体的大运动能力和前庭平衡能力的评估。
包括“手脚笨拙，容易跌倒”等14题。
2.触觉过分防御及情绪不稳（触觉过分防御）主要对情绪的稳定性及过分防御行为进行评定。
包括“害羞，不安、喜欢孤独，不爱和别人玩；看电视或听故事，容易兴奋，大叫或大笑”等21题。
3.本体感不佳，身体协调不良主要涉及身体的本体及平衡协调能力。
包括“穿脱衣服、系鞋带动作缓慢；不喜欢翻跟斗，打滚及爬高”等12题。
4.学习发展能力不足或协调不良主要涉及由于儿童感觉统合不良所造成的学习能力不足。
感觉统合测评表
编号：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿性别：男□女□出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日核对日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日监护人姓名：年龄：关系：职业：：联系：主要问题：一、母孕期情况：孕期：服用药物＿＿＿＿＿被动吸烟＿＿＿＿＿营养状况＿＿＿＿＿□早产□足月□过产期□自然产□产钳□胎吸□窒息□剖腹产胎位：□头位□臀位□横位出生体重：＿＿＿＿＿千克父母生产时年龄：父＿＿＿岁母＿＿＿岁二、生长发育史：□母乳□人工□混合断乳时间：＿＿＿＿＿□个月会抬头□个月会翻身□个月会爬□个月会坐□个月会走□个月会笑□个月会叫妈妈□个月会说话三、疾病史：健康状态：＿＿＿＿＿＿＿□抽风史□脑外伤史其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿四、生活环境：养育者：□父母□祖（外祖）父母□外人□其他养育者文化程度：□博士□硕士□学士□中专□其他养育方法：父：□宽□严□放任□普通□不定母：□宽□严□放任□普通□不定养育者与儿童沟通时间：□长□短□没有密切程度：□很密切□密切□一般□不密切生活空间：□大□中□小被动吸烟：□有□无编号：＿＿＿＿＿姓名：性别：年龄：学校：老师或家长姓名：：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。
●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出●没有：计1分；很少：计2分；偶尔：计3分；常常：4分；总是：计5分（一）前庭平衡和大脑双侧分化：没很偶常总有少尔常是1．儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。
□□□□□2．儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。
□□□□□3．在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。
□□□□□4．手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。
□□□□□5．表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。
感觉统合能力量表
感觉统合能力量表儿童感觉统合能力发展评定量表由父母或教师填写，各条目按程度不同(从不这样、很少这样、有时候、常常如此、总是如此)进行分级评定(分别记为5、4、3、2、1分)，结果判断时根据儿童的年龄将原始分换算成标准分进行评定。
凡标准分≤40者说明存在感觉统合失调现象。
一般来说，标准分在30～40之间为轻度;20～30为中度，20分以下为重度。
儿童感觉统合能力发展评定量表具体测量内容如下：1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此3、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此5、手脚笨拙、容易跌倒、拉他时仍显得笨重。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此6、俯卧地板和床上、头、颈、胸无法抬高A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此7、爬上爬下，跑进跑出、不听劝阻。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此9、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。
12、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此14、织织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。