硬膜外血肿诊疗规范
硬膜外血肿诊疗
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Treatment
第五附属医院 第五临床学院
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格拉斯哥昏迷计分(GCS计分)
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Diagnosis
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• 诊断要点： 1、外伤病史。 2、CT显示颅骨下双凸形高密度，边界非常清楚。 3、MRI显示血肿形态与CT相仿。 • CT和MRI均有确诊意义。
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1.CT表现： 硬脑膜外血肿绝大多数（85％）都有典型的 CT特点： 在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影，CT值40HU －100HU； 有的血肿内可见小的圆形或不规则形的低密度区，认为是外伤时间 太短仍有新鲜出血（较凝血块的密度低），并与血块退缩时溢出的 血清混合所致； 少数血肿可呈半月形或新月形； 个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下； 骨窗位常可显示骨折。 此外，血肿可见占位效应，中线结构移位，病变侧脑室受压，变形 和移位。静脉源形硬膜外血肿因静脉压力低，血肿形成晚，CT扫 描时血肿可能溶解，表现为略高密度或低密度区。 少数病人受伤时无症状，以后发生慢性硬膜外血肿，这时作增强后 扫描可显示血肿内缘的包膜增强，有助于等密度硬膜外血肿的诊断
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•
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手术指征 1、意识障碍程度逐渐加深； 2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现； 3、有局灶性脑损害体征； 4、在非手术治疗过程中病情恶化者； 5、儿童硬膜外血肿幕上＞20ml，幕下＞10ml可考虑手术; 6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大(幕 上＞30ml，幕下＞10ml，颞部＞20ml，或血肿虽不大但中线移位 ＞1cm)，脑室或脑池受压明显者； 7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内 压增高征象,应积极手术。
一、急性硬膜外血肿的外科手术治疗规范.
一、急性硬膜外血肿的外科手术治疗规范1．外科手术指征：①不管病人的GCS评分，成人急性硬膜外血肿>30毫升，需立刻开颅手术清除血肿；②血肿<30毫升，而且最大厚度<15毫米，中线移位<5毫米，GCS评分>8分，没有局灶损害症状的病人可以保守治疗，但必须严密观察病情变化，并行CT动态观察血肿变化。
一旦出现临床意识改变、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行外科手术血肿清除。
2．手术方法：尽管目前没有充分随机前瞻性多中心对照研究证据来支持某一种外科手术方法，但应该按照血肿部位取常规骨瓣开颅，完全清除血肿和彻底止血。
不应该采用钻孔引流治疗急性硬膜外血肿。
通常情况下，应该颅骨应该同期还原固定，但对于巨大硬膜外血肿、中线依位明显、双侧瞳孔散大的病人，可以采用去除颅骨减压和硬脑膜减张缝合技术，避免大面积脑梗塞造成的继发性颅高压和脑疝，行再次行去除颅骨减压手术。
二、急性硬膜下血肿的外科手术治疗规范1．外科手术指征：①不管病人的GCS评分，成人急性硬膜下血肿厚度>10毫米，或中线移位>5毫米的病人，需要立刻采用手术清除血肿；②有条件单位，所有GCS评分< 9分的病人都应行颅内压监测；③对于最大厚度<10毫米，中线移位<5毫米、GCS评分< 9分急性硬膜下血肿病人，如果出现伤后进行性意识障碍，受伤到医院就诊时的GCS评分下降>2分，应该立刻采用外科手术治疗。
2. 手术方法：尽管目前没有充分随机前瞻性多中心对照研究证据来支持某一种外科手术方法，但国内外主流观点应该大骨瓣开颅血肿清除，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。
三、急性脑内血肿和脑挫裂伤外科手术治疗规范1．外科手术指征：①对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的病人，如果有进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗；②GCS评分6~8分、额颞顶叶挫裂伤体积>20毫升，中线移位>5毫米，伴或不伴基底池受压；应该立刻行外科手术治疗；③急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）灶占位>50毫升，应该立刻手术治疗；④急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人，通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg，应该行外科手术治疗；⑤急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。
硬膜外血肿
PART 1
定义和分类
硬膜外血肿是指位于颅骨内板与硬 脑膜之间的血肿。根据血肿的来源，
可分为两种类型
A
急性硬膜外血肿：这种 情况是最常见的，通常 在受伤后的短时间内形
成
B
慢性硬膜外血肿：这种 情况较少见，通常在受 伤后的一段时间内形成
PART 2
症状和体征
症状和体征
硬膜外血肿的症状和体征可能会因人而异，但通常包括以下几种
能训练和生活质量提升
2
以下是一些进阶的护 理和康复建议
心理护理：硬膜外血肿患者可能 经历严重的头部外伤，容易产生 焦虑、恐惧等心理问题。家属和 医护人员应关注患者的情绪状态，
给予适当的心理支持和护理
功能训练：对于有神经功能缺损 的患者，应进行针对性的功能训 练，包括肢体功能训练、语言康 复等。这有助于提高患者的生活
PART 11
总结
通过加强安全意识、注意药 物使用、定期检查等措施， 可以预防硬膜外血肿的发生
同时，在康复过程中，应进 行针对性的功能训练和生活 质量提升，帮助患者更好地
回归社会
硬膜外血肿是一种严重的颅 脑外伤，需要及时诊断和治
疗
对于已经发生硬膜外血肿的 患者，应及时采取有效的治 疗措施，以减轻神经功能缺 损和认知障碍等后遗症的发
01 定期健康检查 02 合理用药
03 避免过度劳累
定期进行健康检查有助于及时发现潜 在的健康问题，如高血压、糖尿病等， 从而降低硬膜外血肿的发生风险
在使用一些药物时，如抗凝药物等， 应注意剂量和使用时间，避免不当使 用增加出血的风险
过度劳累可能导致身体抵抗力下降， 增加患病风险。因此，应合理安排工 作和休息时间，避免过度劳累
PART 5
神经外科病历考核硬膜外血肿标准
病历考核标准：硬膜外血肿（颅脑外伤）一、病史询问要点颅脑损伤病人入院时大多存在意识障碍，在不能直接向病人询问病史的情况下应尽量向陪同人员了解情况：（1）确切致伤时间；（2）致伤原因；（3）受伤部位；（4）伤后意识状态的变化；有无典型的中间清醒期。
（5）伤后出现的症状和体征；（6）在伤后至入院前一段时间曾受过那些处置，使用过那些药物；（7）病人的既往史，特别是有无高血压、糖尿病、排尿性晕厥、心脏病及精神病史等。
二、体格检查要点颅脑损伤病人的体格检查原则是迅速、准确、有重点的检查，其要点为：（1）生命体征的检查（呼吸、血压、脉搏和体温）；生命体征改变：当硬膜外血肿形成时，由于产生脑压迫，脑水肿及颅内压升高，随着颅内压的增高，病人常有头疼，呕吐加剧，躁动不安，早期即可出现Cushing氏反应：四曲线，表现血压升高，尤以收缩压升高较明显，脉压差增大；体温上升；心率及脉搏缓慢；呼吸缓慢，严重时且不规则等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降，脉搏细弱及呼吸抑制。
（2）意识状态的评估根据GCS(Glasgow-Coma Scale)评分方法记录意识障碍的程度；意识障碍：由于原发性脑损伤程度不一，意识变化可有三种不同情况：（a）原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍；往往因伤员可自己到医院看病或回家，也就是说伤员原发脑伤很轻微，头皮也可能无明显伤痕，颅骨平片无骨折，神经系统检查无阳性发现，误诊机会较多，应予以重视。
(b)原发性脑损伤略重，伤后曾一度有短期原发昏迷，以后逐渐有意识好转或完全清醒，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即所谓典型病例，容易诊断。
(c)原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊；也可以在原发脑伤较重的基础上，继发颅内血肿，这病例易误诊为脑挫裂伤，而采用非手术治疗，当出现脑疝时，始想到颅内血肿的存在。
【临床路径】慢性硬膜下血肿诊疗常规
慢性硬膜下血肿诊疗常规【概述】成人单侧幕上慢性硬脑膜下血肿是指成人颅脑损伤后3周以上出现的单侧幕上硬脑膜下血肿，可有头痛、注意力涣散、记忆力下降，一侧肢体肌力减弱、走路不稳等局灶性症状、颅内压增高症状，头颅CT显示单侧幕上骨板下新月形低密度或等密度影。
【诊断标准】1、成年人。
2、可有头部外伤病史。
3、头痛、注意力涣散、记忆力下降、嗜睡、行走不稳、肢体无力，失语。
4、颅内压增高症状，头痛、呕吐、视乳头水肿。
5、CT或MRI扫描,符合单侧幕上慢性硬脑膜下血肿诊断标准。
【纳入标准】1、年龄18 岁以上。
2、综合病史、症状、体征及头颅CT或（和）MRI扫描确诊的慢性硬脑膜下血肿患者。
3、不合并其它类型颅脑损伤。
4、不合并重要脏器的其它病症。
【排除标准】不符合纳入标准者。
【治疗常规】1、手术（1）手术指征：慢性硬脑膜下血肿有脑受压症状体征者。
（2）麻醉方式：基础+局麻+监护。
（3）术后拆线换药，术后第3天或第4天复查头颅CT后拔管，术后第7天拆线，出院前复查头颅CT。
2、药物（1）术前半小时用抗生素预防感染。
（2）术后抗生素、止血药物、补液等。
3、检查（1）术前：血尿粪常规、肝功、肾功、血糖、电解质、凝血常规、输血体检、心电图、胸片。
（2）术后：血常规、头颅CT。
【出院标准】1、切口1/甲愈合。
2、体温正常，血象正常。
3、症状及体征改善。
4、头颅CT示血肿量明显减少，脑受压征象改善。
【质量标准】1、平均住院日：≤12天。
2、疗效标准：好转率≥99%，病死率＜1%。
3、切口感染率＜0.5%。
慢性硬膜下血肿临床路径编码：D32．902 M95300/0 疾病名称：慢性硬膜下血肿适用对象：慢性硬膜下血肿钻孔引流拟行：慢性硬膜下血肿钻孔引流术住院日期：年月日/出院日期：年月日预期住院天数：20 天/实际住院天数：天预期术前住院天数：1 天/实际术前住院天数：天。
硬膜外血肿
硬膜外血肿硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，以额颞部和顶颞部最多见，多因外伤撞击产生费力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致。
【危险因素】头部受外力直接打击【饮食指导】以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等）为宜，应限制烟酒、浓茶、咖啡、辛辣食物，有呕吐的病人应暂禁食。
合理饮食可提高机体抵抗力，保持大小便通畅，促进疾病康复。
【日常护理】1、早期床头抬高15~30度，有利于保持颅内静脉回流，减轻脑水肿，改善脑循环代谢，术后清醒的病人，因有引流管限制，不能尽早下床活动，术后6小时血压平稳，可2~3小时翻身一次，待引流管拔除后，可坐起逐渐增加活动量和活动范围。
2、术后护理（1）患者回病房后去枕平卧，头偏向一侧，6h后抬高床头15°～30°，头颈部枕冰枕或戴冰帽，以减轻脑水肿，降低脑细胞的耗氧量，减少头部伤口渗血（2）要保持头部敷料干燥，如有渗液应及时告知医生换药，防止伤口感染（3）保持头部引流管的固定，防止脱落及扭曲。
（4）昏迷、卧床患者不能自动翻身，皮肤抵抗力差，皮肤易受潮湿、渣屑的刺激而引起压疮的发生，因此要做好患者的皮肤护理，睡气垫床，保持床单的平整、清洁、干燥，每1～2h翻身1次，防止压疮的发生。
（5）术后有肢体偏瘫或活动障碍者，要保持肢体于功能位置，急性期过后要尽早给患者按摩、推拿，帮助患者活动肢体，促进肢体功能恢复，防止足下垂、肢体僵硬及失用性萎缩。
【用药指导】1、遵医嘱使用抗生素控制感染。
2、控制血压，防止再出血。
3、改善脑供血。
4、脱水降压，快速静脉滴注20%甘露醇250ml，30分钟内输注完毕。
【康复指导】1、保持情绪稳定，克服不安、愤怒、忧虑等不良情绪，有利于疾病康复。
2、生活要有规律，养成定时排便的习惯，避免重体力劳动。
3、颅骨缺损的病人注意保护缺损部份，尽量少去公共场所，外出戴安全帽，在手术后3~6个月做颅骨成形术。
4、有癫痫发作病史的不能单独外出、攀高、游泳、骑车，按时长期服用癫痫药，切忌随意增减剂量，避免诱发因素如强光强音刺激、受凉、过度劳累、饥饿或过饱等。
硬膜外血肿
硬膜外血肿硬脑膜是什么？人脑是全身的司令部，是人体非常精贵的组织，外边有很多组织在保护大脑。
脑表面有一层很坚韧的膜在保护人的大脑，这层坚韧的膜就叫硬脑膜。
硬脑膜的外边就是颅骨，硬脑膜和颅骨时刻在保护着大脑。
硬脑膜外血肿是什么？外伤后如果颅内出血，并且出血位于硬脑膜和颅骨之间，就叫硬脑膜外血肿，简称硬膜外血肿。
硬脑膜外血肿是位于颅骨与硬脑膜之间的血肿，约占外伤性颅内血肿的 30%，其形成与颅骨损伤有密切关系。
迟发性硬脑膜外血肿是什么？迟发性硬膜外血肿是指外伤后第一次头颅 CT 检查时没有发现血肿，而经过一段时间（6 小时以后）复查头颅 CT 或手术时发现的硬膜外血肿。
由于其「迟发」的特殊性，有时会被疏漏。
所以如果有头部外伤，第一次头颅 CT 检查没有发现问题，并不能完全排除血肿可能，如果外伤后头痛不减轻或加重，应该复查头颅 CT。
硬脑膜外血肿是怎么得的？绝大部分原因是由于头部受到打击或撞击后颅骨变形或骨折，伤及血管所致。
出血积聚于硬脑膜与颅骨分离处。
常见的原因有车祸致伤、高处坠落伤、打架致伤等。
硬脑膜外血肿出血来源有哪些？（1）动脉，最常见的是脑膜中动脉。
（2）静脉，最常见的脑膜中静脉和碟顶窦。
（3）静脉窦，多见于横窦和矢状窦。
（4）板障静脉。
（5）导静脉和蛛网膜颗粒出血。
得了硬脑膜外血肿有什么表现呢？（1）意识变化：有烦躁、神志模糊直至昏迷。
病人意识状态的改变取决于脑损伤的程度、血肿形成速度和颅内其他损伤的存在。
1）伤后昏迷——清醒——再昏迷。
这个清醒就是「中间清醒期」。
2）头部受伤较重时伤后可一直昏迷。
3）受伤较轻时可不出现昏迷。
（2）头痛伴恶心、呕吐：外伤后出血引起颅内压增高导致头痛、恶心、呕吐。
所以头部外伤后如果有头痛，即使是清醒的，也一定不要掉以轻心，要严密观察，必要时去医院找神经外科医师诊治。
什么是中间清醒期？硬脑膜外血肿有时会出现：伤后昏迷——清醒——再昏迷。
这个清醒就是「中间清醒期」，我们一定不能被这个假象所蒙蔽。
硬膜外血肿的中医诊疗方案
（脑膜外瘀血病）急性硬膜外血肿诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：（1）有头部损伤史，（2）主要症状：头痛（胀痛为主）、或神情木呆，健忘，神志恍惚，或昏厥，不省人事，牙关紧闭、双手紧握。
常伴有呕吐。
（3）次要症状：偏瘫，语言不利或昏语、不语，或昏沉嗜卧，或可出现气粗息涌，喉中痰鸣。
（4）头颅CT可提示在颅骨与硬脑膜间见梭形高密度病灶。
（5）舌紫暗或有瘀斑，苔薄，脉沉涩。
具备（1）、（4），加（2）、（3）、（5）中的任何一项症状即可诊断。
2、西医诊断标准：（1）有头部外伤史，患者常有伤后当时清醒，以后昏迷，或出现有中间清醒期的意识障碍过程。
（2）常伴有头痛呕吐等颅内高压症状及偏瘫、失语等神经功能障碍，可出现瞳孔散大，对光反射迟钝或消失等。
（4）头颅CT检查病变区多呈凸透镜状高密度影，部份患者中线结构偏移。
辨证分析：外力损伤头部至头部骨塌陷、震裂，脉络受损，血离经髓则渗溢流瘀，故头痛，瘀血阻于脑脉，压迫脑髓，蒙闭清，故出现昏厥，不省人事，神情木呆，健忘，神志恍惚、昏沉嗜卧、错语。
手足三阳经循行均经过头面部，连于四肢及舌本，瘀血瘀阻头部面脉络，流窜经脉，故出现四肢偏瘫，失语或语言不利。
足阳明胃经上耳前，过额主人，循发际，至额颅，头部经脉受阻，流窜足阳明胃经，胃气升降失常，故出现呕吐。
手阳明经脉受阻，郁而化热，上传于手太阴肺经，肺失宣降，痰浊内生，肺气上逆，故出现现气粗息涌，喉中痰鸣。
舌紫暗或有瘀斑、苔薄、脉沉涩多为瘀血内阻之象。
鉴别诊断：中医鉴别诊断：脑膜外瘀血苏醒期头痛与内伤头能相鉴别：二者都以头痛为主要症状，但外伤头痛有外伤史，内伤头痛无外伤史。
脑膜外瘀血头痛与眩晕相鉴别，头痛与眩晕可单独出现，也可同时出现，脑膜外瘀血病头痛原因多为外伤所致，眩晕以内伤为主，头痛以疼痛为主，眩晕以昏晕为主，重侧有视物眩转。
而头痛多无视物眩转。
脑膜外瘀血昏聩期与中风相鉴别：中风病无外伤史，以老年人多见，素有肝阳亢盛病史，中脏腑者突然昏仆，并伴有口舌斜，偏瘫失语等症，神昏时间较长，苏醒后有偏瘫；而厥证可有外伤史或无外伤史，以中青少年多见，多无肝阳亢盛病史，伤后即不省人事，可出现语言及肢体功能障碍。
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硬膜外血肿
一、定义
硬脑膜外血肿是指出血积聚于硬脑膜外腔与颅骨之间。
二、诊断
（一）临床表现
1．头部外伤史由于硬脑膜外血肿出血来源的特点，一般病史在伤后数小时至1-2日内。
2．意识障碍意识改变受原发性脑损伤及其后的血肿形成的继发脑损伤的影响，常见有如下几种类型：
（1）原发性脑损伤较轻，如脑震荡，有一过性意识障碍。
而血肿形成得不是很快，因此在脑疝形成前有一段数小时的中间清醒期，形成受伤后立即昏迷-清醒-再昏迷过程。
（2）原发性脑损伤较重，加之血肿形成较为迅速，此时无中间清醒期，仅表现为意识障碍进行性加重。
（3）原发性脑损伤甚轻或原发性脑损伤很局限，不存在原发昏迷，只当血肿增大脑疝形成后出现昏迷。
3．头皮血肿或挫伤往往在血肿形成部位有受力点所造成的头皮损伤。
4．瞳孔变化在血肿形成后的早期，患侧瞳孔一过性缩小，即之扩大，对光反应迟钝或消失；同侧眼睑下垂。
晚期对侧瞳孔亦散大。
5．锥体束征早期血肿对侧肢体力弱，逐渐进行性加重。
晚期出现双侧肢体的去大脑强直。
6．生命体征表现为进行性血压升高、脉搏缓慢以及体温升高。
7．其他昏迷前有头痛、烦躁不安；呕吐、遗尿和癫痫等。
（二）辅助检查
1．头颅X线平片约90%病例伴有颅骨骨折。
2．头颅CT扫描该项检查可明确是否有血肿形成，血肿定位，计算出血量，
中线结构有无移位及有无脑挫伤等情况,骨窗像对骨折的认识更加明了。
典型表现为颅骨内板与脑表面有一双凸镜形密度增高影。
三、治疗
原则上一经诊断即应施行手术，排除血肿以缓解颅内高压，术后根据病情给予适当非手术治疗。
（一）非手术治疗
仅用于病情稳定的小血肿，适应证如下：
1．病人意识无进行性恶化。
2．无神经系统阳性体征或原有神经系统阳性体征无进行性加重。
3．无颅内压增高症状和体征。
4．除颞区外，大脑凸面血肿量＜30ml，颅后窝血肿＜10ml，无明显占位效应（中线结构移位＜5mm、环池和侧裂池＞4mm。
可采取保守治疗，止血，降颅压，对症支持治疗。
5．察病人意识、瞳孔和生命体征变化，必要时行头颅CT复查。
若发现病情变化或血肿增大，应立即行手术治疗。
（二）手术治疗的适应证
1．有明显颅内压增高症状和体征的颅内血肿。
2．CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿。
3．幕上血肿量＞30ml、颞区血肿量＞20ml、幕下血肿量＞10ml。
通常采取骨窗开颅或者骨瓣开颅术，便于彻底清除血肿，充分止血和必要时行硬膜下探察。
对于特急性硬膜外血肿可先行钻孔排出部分血肿，抢救病人。