医源性胆道损伤的致死原因解析
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医源性胆道损伤的常见原因及防治
ｓ ｐ ｏ ｔｉ ａ ｅ ，ｅ ｄｔ ｉｅａ ａ ｔｍｏ ｉ ｏ ｏ ｕ ｐ ｒ ｎ ４ｃ ｓ ｓ ｎ ｏｓｄ ｎ ｓｏ ｓｓ ｆ ｍｍｏ ｉ ｕ ｔａ ｄｄ ｏ ｅ ｕ ｉ ａ ｅ ｎ ｉ ｕ ｔ ｅｕ ｕ Ｒｏ ｘ ｅ — ｃ ｎ ｂｌ ｄ ｃ ｎ ｕ ｄ ｎ ｍ ｎ２ｃ ｓ ｓａ ｄｂｌ ｄ ｃ ｊ ｎ ｍ ｕ － ｎ ｅ ｅ ｊ
Ｙ ｎ ｓ ｏｍｏｓｓ ｉ ａ ｅ ． ８ ｃ ｓ ｓ ｗ ｉｈ ｉ ｆ ｃ ｉ ｅ ｏｖ ｒ ｄ ａ ｔ ｒａ ｉｉ ｆ ｃ ｉ ｉｅ ｎｄ ｂｏ ｕ ｏｒ． １ ａ ｅ ｔ ａａｔ ｉ ｎ １ ｃ ｓ ｓ ａ ｅ ｔ ｎ ｅ ｔｏｎ ｒ ｃ ｅ ｅ ｆｅ ｎｔ—ｎ ｅ ｔｏｎ ｌｖ ｒ ａ ｄｙ ｓ ｐｐ ｔ ｃ ｓ ｓ ｗｉｈ Ｔ ４ ３
（ ． 庆市 第 九人 民 医院 普 外 科 三 科 １重 庆 ４ ００ ；． 庆 医 科 大学 附属 第 二 医 院 肝 胆 外科 ， 庆 ４ ０ １ ） １重 ， ０ ７０ ２ 重 重 ０ ０ ０
【 要 】 目的 摘
探 讨 医源性 胆 道 损 伤 的原 因及 防治 措 施 。方 法 回顾 性 分 析 ２ ８例 医 源 性 胆 管损 伤 病 人 的 临床 资
【 献标识码】 Ａ 文
【 章 编 号】 Ｄ ：０ ３ ６ ／．ｓｎ １ ７ — ５ １ ２ １ ． ３ ０ ４ 文 ０Ｉ１ ． ９ ９ Ｊｉ ． ６ ２３ １ ． ０ １ ０ ． ４ ｓ
Ｃ ｍｍｏ ａ ｓｓ ｎ ｒｖｎ ｉｎｆｒｉｔｏ ｅ ｉ ｉ ｕ ｔ ｎ ｙ ｏ ｎｃ ｕｅ ｄｐ ｅ ｅ ｔ ｏ ｒｇｎｃｂｌ ｄ ｃ ｊ ｒ ａ ｏ ａ ｅ ｉ ｕ
愈 。结 论 医源 性 胆 道 损 伤 是 胆 囊 切 除 术 常 见 的 严 重 并发 症 ， 旦 发 现 ， 及 时 处 理 ， 据 损 伤 的 情 况 和 术 后 时 间选 择 一 应 根
医源性胆管损伤10例分析
医源性胆管损伤10例分析医源性胆管损伤系指医生在行上腹部手术时因操作不慎而造成的肝外胆管损伤，主要发生于胆囊切除术、胆总管探查术、胃大部切除术、肝切除术及胰头手术，尤以胆囊切除术多见，是上腹部手术的严重并发症，病情复杂，处理困难，若不及时正确诊治，后果严重，甚至危及生命。
随着腹腔镜胆囊切除术(LC)广泛开展及小切口胆囊切除术(MC)增多，发病率呈上升趋势，2002年10月～2010年6月收治医源性胆管损伤患者10例，分析报告如下。
临床资料本组10例患者均为开腹手术所致，其中男7例，女3例，年龄30～72岁，平均49.5岁，7例来自单纯胆囊切除，胆囊切除加胆总管探查2例，1例为溃疡病行胃大部切除术所致。
其中损伤胆总管6例，肝总管3例，右肝管1例。
损伤类型：胆总管被丝线结扎2例，“三管”汇合处被部分切除4例，肝总管和胆总管被部分切除1例，汇合部撕裂2例，右肝管撕裂或穿孔1例。
损伤原因：手术分离时破损3例，电刀灼伤1例，结扎切断6例，术中发现并处理6例，术后诊断并处理4例。
讨论胆管损伤的原因：医源性胆管损伤多发生在胆囊切除、胆总管管探查取石和胃大部切除术等手术中。
有学者认为医源性胆管损伤通常容易发生在以下两种情形：①非常容易的胆囊切除术；②极为难做的胆囊切除术。
仔细分析概括起来医源性胆管损伤的发生与解剖、病理及手术三因素有关，针对这些因素加以防范则是降低医源性胆管损伤发生率的关键。
具体地说，主要是因对手术存在潜在危险的胆囊切除重视不够，盲目自信，本组中有2例因思想上过于自信而损伤，遇到困难操作不正规，不耐心，不细心，盲目追求速度，盲目钳夹止血，处理胆囊管时过渡牵拉，造成误切，误扎致胆管损伤，本组3例。
有些特殊的病理变化，急性化脓性或坏疽性胆囊炎、硬化萎缩性胆囊炎，胆囊颈部结石嵌顿致胆囊管过短及Calot三角狭窄粘连甚或瘢痕化及Mirizzi综合征等情况，由于组织炎症水肿或广泛致密粘连，极易发生胆管损伤。
医源性胆管损伤20例临床分析
近端 胆 管 、 空肠 Ｒ ｕ — ｎ Ｙ吻合 术 ， ｏｘ ｅ— 痊愈 ； 术 后 ３例 胆漏 ４个 月后 行 胆管 修复 手术 ， 愈 ；４例 均痊 愈 。 痊 １ ４例有 胆 管横 断 缺损 性 损 伤者 于 １ ２个 月拔 管 。 ８例 无胆 管 横断 缺损 性损 伤者 于 １ 月拔 管 ， Ｏ个 ２例部 分 胆 管损 伤 者 于 ６个 月拔 管 ， 胆 管 锐 性 切 割伤 者 ２例
关 键 词 ：医源性胆道损伤 ； 空肠 、 近端胆（ ） Ｒ ｕ—ｎＹ吻合术 ； 肝 管 ｏｘｅ— 引流术 ； 因； 原 预防
中图分类 号 ： ６７ ； ３３ ＋ Ｒ ５． Ｒ ６ ． ７ ４ １
文献标 志码 ： Ｂ
文章 编号 ：１０— １４２１ ）５０５—２ ０９ １９ （０２０—０ １０ ｔ
往 比较 严 重 ， 引 起 医 务 人员 的重 视 。有 文 献 ［ 应 ２ １ 报 道， 在开腹胆囊切除术中 ， 胆道损伤发生率约 为 ０５ ．％， 而 小 切 口胆 囊 切 除 术及 腹 腔镜 胆 囊 切 除术 中发 生 胆 管损 伤 的概 率更 高 。 为 此 ， 本文 回顾性 分 析 了 ２ Ｏ 例 医源 性胆 管损 伤患者 的 临床资 料 。
１ 资料 与 方 法
１ ． 一 般资料 １
于 ８个 月拔管 ， ４例非 胆囊 切除 者于 ｌ 月拔 管 。 Ｏ个
选择 ２０ ０ １年 ２月 至 ２ １ ０ １年 ３月 在 南 昌 市 新
３ 讨 论
３１ 胆 道 损 伤 的 原 因 ．
建 县 人 民 医 院及 外 院 行 腹 部 手 术致 医 源性 胆 管 损 伤 患者 ２ ０例 ， １ 男 ３例 ， ７例 ， 龄 ２ — ６岁 ， 女 年 ５６ 平 均４ ５岁 。其 中新建 县人 民医 院 ｌ ２例 ， 埠 乡卫 生 石 院 ５例 ， 米镇 卫 生 院 ３例 。腹 腔镜 胆 囊 切 除术 致 生 胆管 损 伤 ｌ ６例 ， 中胆管 横 断缺 损性 损 伤 ４例 ． 其 胆
关 键 词 ：医源性胆道损伤 ； 空肠 、 近端胆（ ） Ｒ ｕ—ｎＹ吻合术 ； 肝 管 ｏｘｅ— 引流术 ； 因； 原 预防
中图分类 号 ： ６７ ； ３３ ＋ Ｒ ５． Ｒ ６ ． ７ ４ １
文献标 志码 ： Ｂ
文章 编号 ：１０— １４２１ ）５０５—２ ０９ １９ （０２０—０ １０ ｔ
往 比较 严 重 ， 引 起 医 务 人员 的重 视 。有 文 献 ［ 应 ２ １ 报 道， 在开腹胆囊切除术中 ， 胆道损伤发生率约 为 ０５ ．％， 而 小 切 口胆 囊 切 除 术及 腹 腔镜 胆 囊 切 除术 中发 生 胆 管损 伤 的概 率更 高 。 为 此 ， 本文 回顾性 分 析 了 ２ Ｏ 例 医源 性胆 管损 伤患者 的 临床资 料 。
１ 资料 与 方 法
１ ． 一 般资料 １
于 ８个 月拔管 ， ４例非 胆囊 切除 者于 ｌ 月拔 管 。 Ｏ个
选择 ２０ ０ １年 ２月 至 ２ １ ０ １年 ３月 在 南 昌 市 新
３ 讨 论
３１ 胆 道 损 伤 的 原 因 ．
建 县 人 民 医 院及 外 院 行 腹 部 手 术致 医 源性 胆 管 损 伤 患者 ２ ０例 ， １ 男 ３例 ， ７例 ， 龄 ２ — ６岁 ， 女 年 ５６ 平 均４ ５岁 。其 中新建 县人 民医 院 ｌ ２例 ， 埠 乡卫 生 石 院 ５例 ， 米镇 卫 生 院 ３例 。腹 腔镜 胆 囊 切 除术 致 生 胆管 损 伤 ｌ ６例 ， 中胆管 横 断缺 损性 损 伤 ４例 ． 其 胆
医源性胆管损伤原因分析和防治对策
Ｆｅ ２ ０ ｂ． ０ ２
医源性 胆 管损 伤 原因分 析 和防 治对策
吴 尔水 ． 项泽 中
（ 安徽 省安庆石化 医院外 ２科． 安擞 安庆 ２ ６ ０ ） ４ ０２ 关键词 ：胆 管； 创伤和损伤 ； 医原性疾病 中国分类号 ：Ｒ ５ ６ ７４ 文献标识码 ：Ａ
文章编 号 ：１０ —５ １ （０ ２ ０ —０７ —０ ０ １ ８ ７ ２０ ）１ ０ ５ ２ 管， 钳夹后剪 断。术后 ３天行 Ｅ Ｃ Ｒ Ｐ检查证实为肝总管横断， 行 肝 总管空肠 Ｒ ｕ ｏｘ—Ｙ吻合 ． 支架管 ６个 月 １例胆总管环行 置 结 扎． 系术者不熟悉 三管关 系 ． 经验 不足， 目自信， 盲 在局部 解 剖不清楚的情况下切除胆囊 ． 导致术后严重阻塞性 黄疽 ． 周后 １ 再次手术确诊． 肝总管空 肠 Ｒ ｕ —Ｙ吻合 。 后置支架管 ８ 行 ｏｘ 术 个月 １例 胃癌手术 ． 因肿瘤侵犯 肝十二 指肠韧带 导致肝 十二 指肠韧带挛缩， 向上移位。 分离 过程 中横 断肝 十二指肠韧带 ． 当 即行肝动脉结扎 ． 门静脉吻合 ． 胆总管端端 吻合。 于吻合上 方切 开胆总管置 Ｔ管 引流 。１例胆 总管下端穿通 伤。 系胆 总管 下端 结石． 经胆囊管用大号探 条探查 胆总管 下端 ． 导致 胆 总管 下端 穿通伤 ． 术后第 ２天因胆汁性腹 膜炎剖 腹探查 时发现 胆总管下
表 １ 胆管损伤部位及倒数 损伤部位 肝总管横 断伤 肝总管侧 壁损伤 胆囊管与胆总管交界处损伤 胆总管侧壁损伤 胆 总管横断伤 胆 总管环行结扎 胆 总管远端 穿通伤 １ ２ 治疗方法和 结果 术 中发现 ５例 ． 中 ４例 为胆 管壁 损 ． 其 伤． ３ 用 —０细丝线修补裂 口。 损伤 处 下 切开胆总管 放人 Ｔ 在 管 引流。１ 例为 胃癌手术． 横断肝 门． 行肝 动脉结 扎 、 门静脉 吻 合、 胆总管端端 吻合。 吻合 口上方 切开胆总管 置适 当大 小 Ｔ管 引流 。术后确诊 ４例， 其中肝总管横 断和 胆 总管 环行结扎 者行 肝 总管空肠 Ｒ ｕ ｏ ｘ—Ｙ 吻合 术． 置支 架管 ６ ～８个 月 １倒胆 总 管下端穿通伤． 胆总管穿 通性 修补、 行 Ｔ管 引流 、 腔双套管 弓 腹 『 流 。１例肝总管侧壁损伤。 行损伤 处修补 加 Ｔ管 引流加腹腔 弓 『 流 术 。治 盘 ８例 ． 亡 １例 。 死 １ ３ 随访结果 ８例病人 ． １ 胃癌术后 ３个 月死 于晚期 胃 除 例 癌外 ． 其余 ７例病人均 随访 ５年 以上 。 中 ２例 行肝 总管 空肠 其 Ｒｏｘ ｕ —Ｙ吻合 术． 后 ２～３年 内反 复 出现 上腹 部疼痛 、 热、 术 发 黄疽 。近几年来长期服用利胆药后 发作次数 明显减少 另外 ５ 例病人无不适反应。 ２ 讨论 医源性胆管损伤 可发 生于上腹部 各种手术 ． 因胆 囊切 除所 致者占 ８ ． ％－９ ％… 。本组占 ８ ％（１ ） ３３ １１ ８ ９ ８９ 胆囊切除导 致胆 管损伤近年来 有所增 多． 各家 医院发 生率相 差 甚多． 献 文 例 数
医源性 胆 管损 伤 原因分 析 和防 治对策
吴 尔水 ． 项泽 中
（ 安徽 省安庆石化 医院外 ２科． 安擞 安庆 ２ ６ ０ ） ４ ０２ 关键词 ：胆 管； 创伤和损伤 ； 医原性疾病 中国分类号 ：Ｒ ５ ６ ７４ 文献标识码 ：Ａ
文章编 号 ：１０ —５ １ （０ ２ ０ —０７ —０ ０ １ ８ ７ ２０ ）１ ０ ５ ２ 管， 钳夹后剪 断。术后 ３天行 Ｅ Ｃ Ｒ Ｐ检查证实为肝总管横断， 行 肝 总管空肠 Ｒ ｕ ｏｘ—Ｙ吻合 ． 支架管 ６个 月 １例胆总管环行 置 结 扎． 系术者不熟悉 三管关 系 ． 经验 不足， 目自信， 盲 在局部 解 剖不清楚的情况下切除胆囊 ． 导致术后严重阻塞性 黄疽 ． 周后 １ 再次手术确诊． 肝总管空 肠 Ｒ ｕ —Ｙ吻合 。 后置支架管 ８ 行 ｏｘ 术 个月 １例 胃癌手术 ． 因肿瘤侵犯 肝十二 指肠韧带 导致肝 十二 指肠韧带挛缩， 向上移位。 分离 过程 中横 断肝 十二指肠韧带 ． 当 即行肝动脉结扎 ． 门静脉吻合 ． 胆总管端端 吻合。 于吻合上 方切 开胆总管置 Ｔ管 引流 。１例胆 总管下端穿通 伤。 系胆 总管 下端 结石． 经胆囊管用大号探 条探查 胆总管 下端 ． 导致 胆 总管 下端 穿通伤 ． 术后第 ２天因胆汁性腹 膜炎剖 腹探查 时发现 胆总管下
表 １ 胆管损伤部位及倒数 损伤部位 肝总管横 断伤 肝总管侧 壁损伤 胆囊管与胆总管交界处损伤 胆总管侧壁损伤 胆 总管横断伤 胆 总管环行结扎 胆 总管远端 穿通伤 １ ２ 治疗方法和 结果 术 中发现 ５例 ． 中 ４例 为胆 管壁 损 ． 其 伤． ３ 用 —０细丝线修补裂 口。 损伤 处 下 切开胆总管 放人 Ｔ 在 管 引流。１ 例为 胃癌手术． 横断肝 门． 行肝 动脉结 扎 、 门静脉 吻 合、 胆总管端端 吻合。 吻合 口上方 切开胆总管 置适 当大 小 Ｔ管 引流 。术后确诊 ４例， 其中肝总管横 断和 胆 总管 环行结扎 者行 肝 总管空肠 Ｒ ｕ ｏ ｘ—Ｙ 吻合 术． 置支 架管 ６ ～８个 月 １倒胆 总 管下端穿通伤． 胆总管穿 通性 修补、 行 Ｔ管 引流 、 腔双套管 弓 腹 『 流 。１例肝总管侧壁损伤。 行损伤 处修补 加 Ｔ管 引流加腹腔 弓 『 流 术 。治 盘 ８例 ． 亡 １例 。 死 １ ３ 随访结果 ８例病人 ． １ 胃癌术后 ３个 月死 于晚期 胃 除 例 癌外 ． 其余 ７例病人均 随访 ５年 以上 。 中 ２例 行肝 总管 空肠 其 Ｒｏｘ ｕ —Ｙ吻合 术． 后 ２～３年 内反 复 出现 上腹 部疼痛 、 热、 术 发 黄疽 。近几年来长期服用利胆药后 发作次数 明显减少 另外 ５ 例病人无不适反应。 ２ 讨论 医源性胆管损伤 可发 生于上腹部 各种手术 ． 因胆 囊切 除所 致者占 ８ ． ％－９ ％… 。本组占 ８ ％（１ ） ３３ １１ ８ ９ ８９ 胆囊切除导 致胆 管损伤近年来 有所增 多． 各家 医院发 生率相 差 甚多． 献 文 例 数
医源性胆肠损伤的分析及预防措施
胆 总 管 及 钳 夹 术 后 一 周 出现 梗 阻 性 黄 疸 ， 腹 探 查 证 实 行 开
胆总管吻合术 １ ； 例 胆道探查扩 张术 １ ； 中检查 发现上段 损 例 术
针对特殊患者如 ： 粘连 、 水肿 、 肥胖 、 解剖不 清、 视野较深 者 ， 术 中要 避免过度 牵拉 ， 分离组织 尽量 少夹或 看清 再夹 。有 活动 出血者 ， 缝扎止血不宜过 深 ， 以免缝 扎肝 、 管 ， 胆 当疑有 肝 、 胆管 损伤时及 时胆道造影 ， 或可 以从 胃管注入美蓝 ， 可及时发现 是否
【 关键词 】 医源性胆 道损伤 ； 原 因； 预防
医源性胆道损伤是一种严重的并发症 ， 随着 Ｌ Ｃ术 式 在 基 层 变异等情况 。
医院的广泛开展 ， 单纯性 胆囊切 除所致 胆道损 伤是 医源性 胆道 损伤的常见情况 ” 。医源性胆道损伤 如发现早 ， Ｊ 处理及时 ， 方法
胆囊颈管结石嵌顿侪 急性胆 囊炎 患者 ， 术前 超声对 胆囊结 石诊断确诊率为 ９ ．％ 。但 因胆囊壁增厚 、 ９７ 胆囊周 围组织积液 、 胆囊萎缩对预测 Ｌ ｃ术难度有较 高 的预测值 Ｊ 。一般选 择急诊
（ 文 编 辑 ： 曾敏 ） 本 刘
动 搜 索 当 前 网 络 中 已 加 电 的 视 频 服 务 器 Ｉ 址 以及 Ｍ Ｃ地 Ｐ地 Ａ
医 源 性 Ｊ ｌ 伤 的 分 析 及 预 防 措 施 ｌ ￣损 ！
谢 光英 罗信 平
贵 州省 赤水市人 民 医院（ １ 赤水 ５４ ０ ） Ｉ 贵州 ６７ ０
个 远 程 探 视 、 程 患 者 管 理 、 程 会 诊 的崭 新 平 台 ， 远 程 医 远 远 为
疗 做 出 了一 个 新 的尝 试 。 图 ２ 视频 矩 阵 模 型
医源性胆道损伤的原因和防治
１ 临床 资料 １１ 一 般 资 料 本 组 ３ ． ２例 ， ２ 男 １例 ， １ 例 。 年 龄 ２ 女 １ ６～６ ７ 岁， 均 ４ 平 ３岁 。全部 为 开 腹 手 术 ， 性 胆 囊 炎 、 囊 结 石 ２ 慢 胆 ６ 例 ， 囊 息 肉 ６例 。 ８例 为 急 诊 手 术 ，４例 为 择 期 手 术 。 胆 ２ １２ 症 状 及 体 征 ． 本 组 术 中发 现 ２ ０例 ， 要 表 现 为 胆 漏 。 主 １ 为术 后早 张 、 １例 主 腹 压 痛 、 跳痛 ， 剑 突 下 明显 ， 巩 膜 黄染 ， 别 病 人 有 发 热症 反 以 或 个 状 。另 １ 例为 术 后 后期 发 现 ， 主要 表 现 为 黄 疸 、 期 反 复寒 长
血 或胆管 损伤 。 ３ １３ 人 为 因 素 在 回 顾 分 析 胆 管 损 伤 发 生 的 情 况 时 发 ．． 现 ， 期 手 术 发 生 的 多 ， 症 手 术 发 生 的 少 ， 纯 性 胆 囊 切 除 择 急 单 的 多 ， 杂 困难 的少 ， 都说 明术 者责 任 心 不强 ， 目 自信 ， 复 这 盲 对存 在 的 危 险 因素 重 视 不 够 ， 谨 慎 、 熟 练 ， 验 不 足 ， 不 不 经 不 熟悉 局部 解剖 及其 变 异 ， 术粗 糙 ， 误 伤 胆 道 并 引起 并 发 手 易 症 ， 以 要 求 每 一 位 医 生 ， 手 术 时 不 能 存 在 麻 痹 思 想 ， 每 所 在 对 个 病 例 的 手 术 都 要 从 零 开 始 ， 度 重 视 高 位 胆 囊 、 右 肝 高 左 管 低 位 汇 合 、 囊 动 脉 变 异 、 缩 性 胆 囊 炎 、 囊 颈 部 结 石 嵌 胆 萎 胆 顿 、 ｉｚｉ 合 征 、 脉 高 压 征 等 易 发 生 胆 管 损 伤 的 高 危 因 Ｍ ｒ ｚ综 ｉ 门 素 Ｊ增 强 责 任 心 ， 到 思 想 上 高 度 重 视 、 术 上 严 格 规 范 才 ， 做 技 能保 证手 术成 功 。 ３ ２ 医源性 胆 道 损 伤 的 处 理 医 源性 胆 道 损 伤 一 旦 确 诊 ， ． 即应 有计 划 、 步骤 地进 行合 理 治疗 ， 据 胆 管 损伤 时 间 、 有 根 类 型 及 胆 管 周 围 的 病 理 情 况 ， 早 采 用 不 同 的 处 理 办 法 。 ① 应 尽 用 ５—０无 损 伤 血 管 缝 线 作 胆 道 损 伤 处 的 修 补 或 无 张 力 吻 合 ， 吻 合 口应 足 够 大 。 ② 支 撑 Ｔ管 长 臂 在 腹 腔 内 不 宜 留 置 且 过 长 ， 免 造 成 扭 曲 或 盘 绕 。 放 置 Ｔ管 后 可 利 用 大 网膜 覆 盖 以 Ｔ管 周 围 ， 提 供 窦 道 形 成 的 条 件 。 缝 合 胆 总 管 壁 时 注 意 误 以 缝 Ｔ管 ， 放 置 时 间 应 少 于 ０ ５～ １ａ３。 拔 管 时 用 力 婴 均 Ｔ管 ． ｜ Ｊ 匀 、 柔 ， 遇 阻 力 ， 考 虑 误 缝 Ｔ管 的 可 能 ， 能 用 力 拔 除 ， 轻 如 应 不 可 多次 反 复 提 拉 ， 线 松 动 后拔 除 。拔 管 至腹 壁 时 ， 右 手 待 用 原位 固定 腹壁 ， 以免 腹壁 与 窦道 粘连 处 分离 。③ 手 术 处理 方 式 的选择 主要 根据 ｊ 类 型 和 部 位 高 低 以及 局部 解 剖 组 织 员伤 的条 件来 决定 。胆 管小 撕 裂伤 可做 缝合 修补 加 Ｔ管 引 流术 ， Ｔ管短 臂通 过 缝 合 口支撑 。胆 管 横 断伤 ： 胆管 缺损 在 １ 若 ～ １５ｃ ． ｍ以 内， 织 毁 损 不 严 重 ， 管 两 端 无 张 力 ， 径 ＞６ 组 胆 直 ｍ／ 可作胆 管对 端 吻合 ， ／， ｌ Ｔ管在 吻合 Ｉ 上或下 引 出 ， 臂通 过 Ｓ ｌ 短 吻合 口支撑 ， 管吻 合 应 用 无 创 伤 缝 合 线 ， 近远 端 腰 管 黏 胆 将 膜对 黏膜 间断 无张 力 缝 合 ， 意 胆 管 壁 不 宜 剥离 过 多 ， 损 注 勿 伤 ３点或 ９点 的 营养 动脉 ， 证 胆 管 壁 的正 常 血运 。当脑 管 保 被 切断后 ， 近远 端胆 管距 离较 大 ， 能 对端 缝 合 时 ， 不 需进 行 靼 肠重 建 。胆肠 吻合 以肝胆 盆 式 空肠 Ｒ ｔ ｏｘ～ｅ —Ｙ术 为 宜 一 ， Ｌ ｌ ｌ ｊ
处理医源性胆管损伤的若干体会
管解剖变异 、 ｉｚ 综合征等 ， Ｍ ｒｚ ｉｉ 而且再次手术胆道解 剖 正常 并没有 变异 。 另外也 归于年 青 医生经 验不 足造 成 胆管 损伤 ，年 青 医生是 经验少 ，单 纯追 求手 术等 ，
但 有经 验 的医生 同样造 成胆 管损伤 者大 有人 在 。 者 笔
曾报告 医源性 胆管 损伤 １ ，其 中 ７例为 主任 一级 ４例 的术者 所 为 ， 为盲 目自信追求 手术 速度 造成 胆管 均 损伤 ， 这些 主任 的医龄 均在 ２ 年 以上 。 曾抢救 １ ０ 如 例 患者 ，行胆 囊切 除 ， 术 困难 ， 主治 医师协 助 ，并 手 请 训斥 下级 医生 ：“ 你连 胆囊 切除都 不会 做 ……” 他钳 ， 夹切 断结 扎 ， 果 到肝后缘 ， 十二指 肠韧带 完全 横 结 肝
者胆管损伤的发生率高 ， 经过系统训练逐渐降低。 笔
者认 为 ，无论 Ｏ Ｃ还是 Ｌ ，胆 管损伤 均有 发生 ，一旦 Ｃ
损伤 后 果十分 严 重 ，尤其 是胆 管损 伤后处 理欠 妥 当 ， 将 给患 者造成 多次 手术 痛苦 或沉重 的经 济负 担 ， 至 甚
造 成胆 道残废 ，更 为严重 的是造 成 患者死 亡 ｆ，给一 ４ １
第２ ４卷第 １ 期
２ １ ０ ２年 １月
肝 胆 胰 外 科 杂 志
Ｊ ｕ ｎ ｌ ｆＨｅ ａｏ ａ ｃ ｅ ｔｂ ｌａ ｖ Ｓ ｒ ｅ ｙ ｏ ｒ ａ ｐ ｔ ｐ ｎ ｒ ａ ｏ ｉｉｒ ｕ ｇ ｒ ｏ
Ｖｏ ． ４ １ ＮＯ １ ２ ．
Ｊｎ ２ １ ａ．０２
・
专家笔谈 ・
结果损伤了胆管 。 ③手术操作技术粗疏 ， 在胆囊切除 中损 伤 了胆 管 。④ 术 中操 作不 细致 ，致 损 伤 血管 出 血 ，盲 目钳 夹止 血或 缝扎 止血 ，结果 损伤 了胆 管 。
13例医源性胆管损伤诊治体会
关键词 ： 医源 性胆 管损 伤 ： 囊切 除 术 ： 管 空 肠 吻 合 术 胆 胆
医源性胆管损伤是胆道手术 中不 常见的并发症， 如未及 时发现
和适 当修复 ， 将造成严重后果 。本文 回顾性分 析一组 医源性 胆管损
１ ．处理方法 ．２ ２
术 中发现的 ２例， 立即行胆管修补 ＋ 管 引流 ｌ ｌ Ｔ 例，
主要适应症是 ： 原发性肝癌尤其是 巨块 型时。②肿瘤靶 血管发育 ①
变异 。 ③小肝癌 。 肿瘤位 于肝脏周边且供血动脉迂曲。 ④ ⑤动脉痉挛
者 。⑥肝动脉异常迂曲。⑦ 载瘤动脉损伤后狭窄或 闭塞 。
总之 ， 采用微 导管超选择栓塞技术治疗原发性肝癌 ， 具有使肿瘤 栓塞更完 全， 最大限度保护正常肝组织和降低 选择性插管 的难度 等 优点 ， 是提高技术 成功率 和治疗效果 的重要 手段 ， 值得 大力提倡 应
医学信息 ２ １ 年 ９月第 ２ ０１ ４卷第 ９期 Ｍ ｄｃｌ ｎ ｒ ｔｎ Ｓｐ ２ １． ｏ． ４ Ｎ ． ｅ ｉ ｆ ｍａｏ ． ｅ ． ０ １ Ｖ １２ ． ｏ ９ ａ Ｉｏ ｉ
功能受 到轻重 不等的损害 ， 对外界刺激 的代偿 能力 较差 。因此应 用 微导 管作超选择性 插管 ， 量超越 与瘤体血供无 关的分 支 ， 尽 最大 限 度 的保护非癌变肝组织具有重要价值 。但在具体操作过程中。应灵 活掌握 化疗栓塞 的力度 ， 视病 人不 同状况 ， 理应用化疗 药物灌 注 合 量， 单纯碘 油乳剂 栓塞 ， 或仅对主要病灶栓塞 。对 大量 腹水 ， 严重肝 肾功能 不全或重度 肝硬化 ， 重肝细 胞性黄疸者 ， 严 即使用 微导管进 行栓塞仍应视为禁忌。因此时 的肝组织有可能已经不起任何 哪怕是 微小的损伤 ， 强行栓塞反 而易致病人早期死亡口 。 卅 微 导管外径细小 ， 质地柔软 ， 不会 对血管壁产生 张力而适应其 走行 ， 一般超选择较容易 。由于肝动脉与门静脉之间有 交通支存在 ， 但通常情况 下并不 开放 ， 只有 当碘油量超 过一定 界限后 ， 交通支 该 才能开放使碘油通过交通支溢入瘤 体周围门静脉小分 支 ， 从而达到 双重栓塞的 目的 。使用微导 管超选 择插管可达肝段及 亚段以下水 平， 导管超 选至肝瘤供 血血管并 注入化疗 药物碘 油乳 剂 ， 样就 明 这 显提高了栓塞精 确度 ， 瘤灶局部 的药物浓度得以提高。 通 过本组病例的经验 ， 我们认为微 导管用于肝动 脉化 疗栓塞 的
医源性胆管损伤预防和治疗
医源性胆道损伤是一种肝胆外科疾病，导致患者出现胆道损伤的主要原因是由于胆囊的切除，国内90%的胆道损伤是由胆囊切除而导致的，该病的发生率高达0.1～0.5%之间。
只有很少部分的胆道损伤可以在手术的过程中发现，而绝大多数胆道损伤在手术后早期被发现，需要进行再次手术[1]。
为了对患有医源性胆管损伤的患者进行预防和治疗的方法进行总结，为今后临床对该类患者的病情进行有效的预防和治疗，使患者的发病率得到有效控制，使患者病情的转归更加理想，提供一些比较有参考价值的资料，我们进行了本次研究。
在研究的整个过程中，我们抽取40例在我院就诊的患有医源性胆管损伤的临床确诊患者病例，对该类患者的病情进行充分的了解，提出预防方法，并总结该类患者的治疗方法。
现将总结结果报告如下。
1资料和方法1.1一般资料：采用随进抽样的方法，在2006年1月～2011年1月这五年时间里，抽40例在我院就诊的患有医源性胆道损伤的患者病例，患者年龄在26～77岁之间，平均年龄44.2岁；其中包括11例男性患者和29例女性患者；患者的胆道损伤类型主要为胆总管下端损伤和肝胆管近段损伤；患者的所有自然资料，没有显著的统计学差异，可以进行比较分析。
所有患者在接受治疗前，均经过相关的临床检查后确诊，并由患者本人或家属在同意书上签字。
1.2方法：对抽样中的患有医源性胆管损伤的患者的病情进行充分的了解，提出预防方法，并总结该类患者的治疗方法。
2结果分析结果表明，应对患者在手术期注重肝胆护理、预防患者出现发热和引流管感染现象，可以使患者有效预防和治疗医源性胆管损伤现象。
表1患者的并发症和不良反应现象情况3讨论大多数患者在手术治疗后会出现由于组织坏死的吸收所导致的发热现象，该类患者的体温一般在37.5～38.5℃之间，通常情况下该现象可以在手术后的1周内自行恢复正常。
术后对其进行一星期左右的常规抗感染治疗；注意对患者进行保暖，防止其受病情感染肝功能损伤发热例数（例）171521比例（%）42.537.552.510.43%，感染部位依次为下呼吸道、上呼吸道、手术伤口、泌尿道和胃肠道。
医源性胆管损伤的常见原因、预防及处理
１ ３ 损 伤 后 处 理 ．
胆管与其 血供 。⑤ 胆囊管高位汇入 右肝管 ： 此种情况关 键在 于确
认胆囊管后追踪分离 ， 必要时行胆道造 影以确定异常存在 ， 勿损
伤 或 误 认 为 右 肝 管 为胆 囊 管 。
术 中及术 后短期 （ ２ ｈ 发现并处 理的 １ 中， ＜ ４） ５例 ６例行胆管 端端 吻合加 Ｔ管引流 ， ５例行 胆管壁 缺损修＊＇Ｉ ｔ 管引流 ， ／ Ｊ ３例仅
医源性胆管损伤系指在行上腹部手术 时因操 作不慎而造 成 的肝外胆管损伤 ，一旦发生则会导致胆 管系统严重 的病 理和生 理变化 ， 如胆管狭窄和胆汁性肝硬变 ， 理极为 困难 。胆管损 伤 处
的早 期病 死率 为 ５ ％ ８ ， 死 于术 后 感 染 ， 期 则 主要 死 于 肝 ％ 多 后
例医源性胆 管损伤病例 ， 分别行胆管端端 吻合加 Ｔ管引流 、 胆管壁缺损修补加管引流 、 胆管壁损伤修补 、 胆总管十二指肠吻 合术 、 胆管近端引流加胆囊床负压引流术 和胆肠 Ｒ ｕ — ｏｘ Ｙ吻合术 ， 术后随访 。结 果 术 后随访 ２— ４年， 痊愈 １ ， ６例 发现胆道 狭窄 ２例 ， 例术后反复发作胆道感染 ， １ 经保 守治疗缓解 。２例原发性胆 总管结石患者分别于首次治疗 ２年 、．年后复发结 ３５
ｌ 材 料 与 方 法
１ １ 一般 资料 ．
本组 ２ ｌ例 （ 本院发 生 ６例 ， 院外 转入 ｌ ）其 中男 性 ｌ ５例 ， ６
例， 女性 ５例 ； 年龄 ２ ７ ２ ６岁 ， 平均 ４ ． ４５岁。 原发疾病 ： 急性胆囊 炎１ Ｏ例 ， 慢性胆囊炎 ６例 ， 胆总管结 石 ４例 ， 胆囊结石并胆 总管 结石 １ 。 例
１２ 发 现 时 间 与 类型 ．
胆管与其 血供 。⑤ 胆囊管高位汇入 右肝管 ： 此种情况关 键在 于确
认胆囊管后追踪分离 ， 必要时行胆道造 影以确定异常存在 ， 勿损
伤 或 误 认 为 右 肝 管 为胆 囊 管 。
术 中及术 后短期 （ ２ ｈ 发现并处 理的 １ 中， ＜ ４） ５例 ６例行胆管 端端 吻合加 Ｔ管引流 ， ５例行 胆管壁 缺损修＊＇Ｉ ｔ 管引流 ， ／ Ｊ ３例仅
医源性胆管损伤系指在行上腹部手术 时因操 作不慎而造 成 的肝外胆管损伤 ，一旦发生则会导致胆 管系统严重 的病 理和生 理变化 ， 如胆管狭窄和胆汁性肝硬变 ， 理极为 困难 。胆管损 伤 处
的早 期病 死率 为 ５ ％ ８ ， 死 于术 后 感 染 ， 期 则 主要 死 于 肝 ％ 多 后
例医源性胆 管损伤病例 ， 分别行胆管端端 吻合加 Ｔ管引流 、 胆管壁缺损修补加管引流 、 胆管壁损伤修补 、 胆总管十二指肠吻 合术 、 胆管近端引流加胆囊床负压引流术 和胆肠 Ｒ ｕ — ｏｘ Ｙ吻合术 ， 术后随访 。结 果 术 后随访 ２— ４年， 痊愈 １ ， ６例 发现胆道 狭窄 ２例 ， 例术后反复发作胆道感染 ， １ 经保 守治疗缓解 。２例原发性胆 总管结石患者分别于首次治疗 ２年 、．年后复发结 ３５
ｌ 材 料 与 方 法
１ １ 一般 资料 ．
本组 ２ ｌ例 （ 本院发 生 ６例 ， 院外 转入 ｌ ）其 中男 性 ｌ ５例 ， ６
例， 女性 ５例 ； 年龄 ２ ７ ２ ６岁 ， 平均 ４ ． ４５岁。 原发疾病 ： 急性胆囊 炎１ Ｏ例 ， 慢性胆囊炎 ６例 ， 胆总管结 石 ４例 ， 胆囊结石并胆 总管 结石 １ 。 例
１２ 发 现 时 间 与 类型 ．
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ｍｍ，
针距约５ ｉｎｔｏ。（６）若胰腺断端较厚或腔镜下吻合，可将缝针
梁兴，胡先贵，金钢，等．胰肠吻合口瘘合并出血２８例治疗体 会［Ｊ］．中华肝胆外科杂志，２０１５，２１（４）：２７６－２７７．ＤＯＩ：１０．
３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－８１１８．２０１５．０４．０１８．
［２］
王小明，沈正超，胡明华，等．贯穿式胰管空肠黏膜吻合在胰十 二指肠切除术中的应用［Ｊ］．中国普通外科杂志，２０１５，２４ （９）：１２２１—１．００３ （收稿日期：２０１６－０４－２７）
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主堡压胆窆Ｌ型苤盍！Ｑ！！生！旦筮丝鲞箜！翅堡！也』旦！Ｐ型！丛！ｉ！盟！！垡：！！Ｐ！！坐！旦！Ｑ！！：ｙ！！：！！：盟！：！ 组织，特别适用于质地柔软的胰腺。（４）整个缝合过程无需 打结，一根倒刺线便可完成吻合，进一步简化了操作程序，提 高了缝合速度，尤其适合腹腔镜下完成。 参考文献
［１］
［１］吴在德，吴肇汉．外科学．第七版．北京：人民卫生出版社， ［２］ 王敬．医源性胆道损伤再次手术后的并发症及其处理［Ｊ］．腹 部外科，２０１２，２５（１）：９－１０．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３－５５９１．
２０１２．０１．００５．
［３］Ｐｅｒｅｒａ
ＭＴ，Ｓｉｌｖａ ＭＡ，Ｓｈａｈ
医源性胆道损伤的致死原因
陈金宏连仲山
朱晓萍
医源性胆道损伤为胆囊切除的严重并发症，在各级医院 屡有发生。无论开腹胆囊切除术或者腹腔镜胆囊切除术均 可导致胆管损伤。其最常见于腹腔镜胆囊切除术。近年来 随着微创技术的发展，腹腔镜胆囊切除术以及腹腔镜下胆总 管探查术等逐渐成为常规手术方式。１…，由此引起的胆道损 伤越来越多。胆道损伤的发生改变了原发病的治疗效果，轻 者给患者造成极大的痛苦和经济负担，重者造成严重后遗症 甚至死亡。本文搜集分析了我院２０１０—２０１６年６例胆管损 伤后患者死亡的病历资料。 临床资料 １．一般资料：患者女性４例，男性２例，年龄最小４６岁， 最大６５岁，平均５７岁。６例患者均以胆囊结石伴急性胆囊 炎收住入院。其中合并黄疸１例。结合Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ等影 像学检查，所有患者术前均获明确诊断并排除胆囊其他病 变。所有患者均具备急诊手术指征，且无上腹部手术史。 ２．手术方法：６例术前均确诊为胆囊结石并急性胆囊 炎，其中１例合并胆总管结石。４例全麻下行开腹胆囊切除 术，２例行腹腔镜胆囊切除术。术中发现５例胆囊粘连较 重，胆囊三角解剖不清，１例无明显粘连。６例均有不同程度 的胆道损伤。１例术中发现即刻行胆管对端吻合术。１例行 胆总管探查Ｔ管引流术，术中胆道探子强行探人了十二指 肠，之后放Ｔ管引流结束手术。术后腹膜后巨大感染病灶， １个月后腹膜后包块行切开引流术。２例Ｌｃ手术胆管横断 伤后行胆肠吻合术。２例开腹胆囊切除术后胆道损伤、胆漏 行腹腔冲洗引流术。 ３．结果：６例患者均于手术中出现胆道损伤。其中２例 为横断胆总管，１例胆道探子损伤后出现腹膜后脓肿，术后 确定为胆道损伤。患者１常规术后引流管大量胆汁引出，保
ＡＪ，ｅｔ ａ１．Ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｌｉｔｉｇａｔｉｏｎ
ｆｏｌｌｏｗｉｕｇ
ｍａｊｏｒ
ｔｒａｎｓａｃｔｉｏｎａｌ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ
ｉｎｊｕｒｙ
ｓｕｓｔａｉｎｅｄ
ａｔ
ｌａｐａｒｏ—
ｓｃｏｐｉｃ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｔｏｍｙ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｓｕｒｇ，２０１０，３４（１ １）：２６３５— ２６４１．ＤＯＩ：１０．１００７／ｓ００２６８－０１０－０７２５—８．
ｃｍ
（２）缝合肠壁的宽度应超过胰腺残端的宽度，使肠壁完全包 裹覆盖在胰腺断面上。（３）直径小于３ ｍｍ的胰管后壁缝合 一针即可，直径超过３ ｍｍ的胰管后壁可缝合两针；胰管支 架的口径略小于胰管直径。（４）连续缝合的边距约为８ 弄成雪橇状，便于缝合。 ３．该吻合方法的优势：（１）胰腺断端无需游离过长，１ 左右即可。（２）贯穿缝合无需单独缝合胰腺后壁，降低了操 作难度。每针缝合胰腺组织多，无需担心撕裂胰腺组织，另 外，肠壁和胰腺断端之间无死腔存在，有利于组织愈合。 （３）连续缝合可使组织受力均匀，松紧适当，不会切割胰腺
万方数据
ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－４２０３．２００９．１０．００９．
Ｓｌａｔｅｒ Ｋ，Ｓｔｒｏｎｇ
ＲＷ，Ｗａｌｌ ＤＲ，ｅｔ ａ１．１ａｔｒｏｇｅｎｉｅ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｉｎｊｕｒｙ：ｔｈｅ
ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ．ＡＮＺ
ｓｃｏｕｒｇｅ ｏｆ ｌａｐａｒｏｓｅｏｐｉｅ
Ｊ Ｓｕｒｇ，２００２，７２
作者单位：７４８２００甘肃省渭源县人民医院普外科 通信作者：陈金宏，电子信箱：ｑｉｓｈａｎｊｉｎｈｏｎｇ＠１２６．ｔｏｍ
万方数据
主堡旺坦处登苤查！！！！生！旦筮丝鲞筮！塑ｇ！也』旦！Ｐ！堕！ｉ！ｉ！翌！！堕：！！Ｅ！！！尘竺！！！！：ｙ！！：丝：盟！：竺 术后感染不能控制，腹腔继发感染，全身衰竭死亡。（４）胆 管损伤导致肝功能衰竭死亡：患者３胆囊切除后胆管横断 伤，当时费了很大力气行胆管对端吻合，术后吻合口狭窄、黄 疸、间断性发热，患者不接受再次手术，最后肝功能衰竭而死 亡。患者６为单纯胆囊结石，行Ｌｃ。术中胆管横断伤，放引 流管时间长，肝内胆管不扩张，行肝门部肝管与空肠吻合。 术后出现黄疸、间断发热、建议行肝移植，但因患者经济困难 拒绝接受手术，最后肝功能衰竭死亡。 ２．教训：首先是要提高基层医院外科医生手术及诊疗水 平，加强与上级医院的交流沟通。胆管损伤后处理不当可造 成严重后果。轻者给患者造成痛苦和经济负担，重者甚至导 致死亡‘８ Ｊ。胆管损伤造成死亡者虽然是少数，但后果是非常 严重的。因此，在胆囊切除时一定要注意胆管损伤问题。从 以上病例来看，还应汲取以下经验教训：（１）术中未发现胆 管损伤：术中始终要注意胆管损伤问题，特别是有慢性炎症， 胆囊三角区粘连较重的患者。术中未发现胆管损伤，术后发 生胆漏，必将造成不良后果。胆管损伤术中没有胆汁渗漏， 术后发现胆汁漏，是因为在麻醉状态下，肝细胞对胆汁分泌 减少，甚至停止分泌，致使术中未发现胆汁漏。应该胆囊切 除后，用白纱布置于创面上，待片刻观察白纱布有无染黄。 有时术者手术求快，称３—５ ｍｉｎ切除胆囊，术后发现胆汁 漏、腹膜炎等不良后果。本组４例患者为这种情况。如果当 时发现，采取一些补救措施，不会造成严重后果。（２）胆管 损伤处理方法不当：胆管损伤及时发现，立即正确处理，一般 会得到较好的预后。ＬＣ术后胆漏可考虑行ＥＲＣＰ内引流。 本组患者２胆管损伤后漏胆汁，两下腹引流是错误的。如发 现胆汁漏，开腹找到损伤部位，可根据伤情处理，近端胆管引 流，吸净腹腔胆汁，冲洗腹腔，日后再处理，也不会死亡。患 者１胆管损伤漏胆汁，经过引流，腹腔感染已局限，引流管冲 洗压力过大使感染扩散，患者死亡。（３）胆管损伤未早期处 理：在胆囊切除术中要警惕胆管损伤，一旦损伤应早期手术， 进行胆管修复或重建。有研究也指出‘９ Ｊ，术中发现胆道损 伤，术中处理是最佳处理时机。本文患者４胆管损伤为胆道 探查所致胆总管远段穿通伤，当时没有发现，后发生腹膜后 广泛感染，继发腹膜炎，中毒性休克，治疗时已晚，虽经积极 治疗，但仍因病情危重而死亡。这种损伤后的治疗一定要在 确保胆总管远段通畅的前提下，尽早行胆总管Ｔ管引流＋腹 膜后间隙充分引流，可以取得良好的治疗效果。１…。（４）胆管
５００～６００
ｍｌ胆汁，确定为胆管横断伤后请三甲医院专家行
胆肠吻合，术后经常感染，黄疸，肝脾大，建议行肝移植。患 者和家属由于种种原因不接受肝移植，最后全身衰竭死亡。 讨 论
医源性胆管损伤是肝胆外科永久的话题‘４１。其发生率 为：国内开腹胆囊切除发生率一般在０．１％～０．５％之间ｐ。； 国外报道为０．２１％～０．８６％Ｌ６ｊ。腹腔镜胆囊切除胆管损伤 发生率明显上升达Ｉ％。也有报道开放胆囊切除胆管损伤 ０．２％～０．３％，而腹腔镜胆囊切除为０．４％～Ｉ．３％，比传统 的高３—４倍‘“。现就我院６例胆管损伤后死亡患者的病历 资料进行分析讨论。 １．死亡原因分析：（１）胆管损伤后没有及时发现延误及 时有效的处理：本文患者４为胆胰肠结合部胆道探子损伤导 致腹膜后感染，１个月后才开腹探查，虽然经处理，但感染无 法控制，全身多脏器功能衰竭导致死亡；（２）胆管损伤后处 理不当：患者２胆管损伤后胆汁性腹膜炎，从两下腹进行引 流，使胆汁经过上腹又到下腹，最后腹腔感染不能控制，感染 性休克死亡。患者Ｉ胆管损伤后，感染将要局限，进行腹腔 冲洗，致使感染扩散，发生弥漫性腹膜炎，最终因感染性休克 死亡。（３）胆管损伤后手术方法不当：患者５胆管损伤后胆 汁漏，发生腹膜炎，３天后探查行胆肠吻合。由于感染严重，
（２）：８３－８８．ＤＯＩ：１０．１０４６／ｊ．１４４５－２１９７．２００２．０２３１５．ｘ． ［７］苏建新，郑洁，裴玉玺．腹腔镜胆囊切除术并发症的防治［Ｊ］． 国际外科学杂志，２００９，３６（１０）：７１９－７２０．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ． ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－４２０３．２００９．１０．０２６． 黄志强．医源性胆管损伤：老问题，新意义［Ｊ］．中国实用外科 杂志，１９９９，１９（８）：４５１－４５２． 科杂志，２０１２，２０（１１）：７６１－７６２．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００５－
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—８１１８．２０１６．０９．０１８
守治疗后腹部炎症局限，转上级医院后顺引流管生理盐水冲 洗腹腔导致感染扩散，病情加重死亡；患者２术后出现胆漏， 从两下腹切开引流，因腹部感染不能控制死亡；患者３术中 不慎横断胆总管，发现后行胆管对端吻合后出现黄疸、胆总 管狭窄，最后出现肝脾肿大，肝肾综合征，全身衰竭于１年后 死亡；患者４合并胆总管结石行胆总管探查，胆道探子损伤 导致腹膜后巨大感染病灶，１个月后切开引流出脓性液体， 病理检查为坏死组织，且发现有胆固醇颗粒，虽经各种治疗， 终因全身衰竭死亡；患者５术后发现胆漏，第３天再次手术 探查发现胆管横断伤，行胆肠吻合术，各种治疗措施均不能 控制感染，最终全身衰竭死亡；患者６术后每日引流出
黄志强．胆管损伤：肝胆外科永久的议题［Ｊ］．中华普通外科 杂志，２００１，１６（６）：３７１－３７３．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｊ．ｉｓｓｎ：１００７－６３１Ｘ．
针距约５ ｉｎｔｏ。（６）若胰腺断端较厚或腔镜下吻合，可将缝针
梁兴，胡先贵，金钢，等．胰肠吻合口瘘合并出血２８例治疗体 会［Ｊ］．中华肝胆外科杂志，２０１５，２１（４）：２７６－２７７．ＤＯＩ：１０．
３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－８１１８．２０１５．０４．０１８．
［２］
王小明，沈正超，胡明华，等．贯穿式胰管空肠黏膜吻合在胰十 二指肠切除术中的应用［Ｊ］．中国普通外科杂志，２０１５，２４ （９）：１２２１—１．００３ （收稿日期：２０１６－０４－２７）
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主堡压胆窆Ｌ型苤盍！Ｑ！！生！旦筮丝鲞箜！翅堡！也』旦！Ｐ型！丛！ｉ！盟！！垡：！！Ｐ！！坐！旦！Ｑ！！：ｙ！！：！！：盟！：！ 组织，特别适用于质地柔软的胰腺。（４）整个缝合过程无需 打结，一根倒刺线便可完成吻合，进一步简化了操作程序，提 高了缝合速度，尤其适合腹腔镜下完成。 参考文献
［１］
［１］吴在德，吴肇汉．外科学．第七版．北京：人民卫生出版社， ［２］ 王敬．医源性胆道损伤再次手术后的并发症及其处理［Ｊ］．腹 部外科，２０１２，２５（１）：９－１０．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３－５５９１．
２０１２．０１．００５．
［３］Ｐｅｒｅｒａ
ＭＴ，Ｓｉｌｖａ ＭＡ，Ｓｈａｈ
医源性胆道损伤的致死原因
陈金宏连仲山
朱晓萍
医源性胆道损伤为胆囊切除的严重并发症，在各级医院 屡有发生。无论开腹胆囊切除术或者腹腔镜胆囊切除术均 可导致胆管损伤。其最常见于腹腔镜胆囊切除术。近年来 随着微创技术的发展，腹腔镜胆囊切除术以及腹腔镜下胆总 管探查术等逐渐成为常规手术方式。１…，由此引起的胆道损 伤越来越多。胆道损伤的发生改变了原发病的治疗效果，轻 者给患者造成极大的痛苦和经济负担，重者造成严重后遗症 甚至死亡。本文搜集分析了我院２０１０—２０１６年６例胆管损 伤后患者死亡的病历资料。 临床资料 １．一般资料：患者女性４例，男性２例，年龄最小４６岁， 最大６５岁，平均５７岁。６例患者均以胆囊结石伴急性胆囊 炎收住入院。其中合并黄疸１例。结合Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ等影 像学检查，所有患者术前均获明确诊断并排除胆囊其他病 变。所有患者均具备急诊手术指征，且无上腹部手术史。 ２．手术方法：６例术前均确诊为胆囊结石并急性胆囊 炎，其中１例合并胆总管结石。４例全麻下行开腹胆囊切除 术，２例行腹腔镜胆囊切除术。术中发现５例胆囊粘连较 重，胆囊三角解剖不清，１例无明显粘连。６例均有不同程度 的胆道损伤。１例术中发现即刻行胆管对端吻合术。１例行 胆总管探查Ｔ管引流术，术中胆道探子强行探人了十二指 肠，之后放Ｔ管引流结束手术。术后腹膜后巨大感染病灶， １个月后腹膜后包块行切开引流术。２例Ｌｃ手术胆管横断 伤后行胆肠吻合术。２例开腹胆囊切除术后胆道损伤、胆漏 行腹腔冲洗引流术。 ３．结果：６例患者均于手术中出现胆道损伤。其中２例 为横断胆总管，１例胆道探子损伤后出现腹膜后脓肿，术后 确定为胆道损伤。患者１常规术后引流管大量胆汁引出，保
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ｓｃｏｐｉｃ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｔｏｍｙ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｓｕｒｇ，２０１０，３４（１ １）：２６３５— ２６４１．ＤＯＩ：１０．１００７／ｓ００２６８－０１０－０７２５—８．
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（２）缝合肠壁的宽度应超过胰腺残端的宽度，使肠壁完全包 裹覆盖在胰腺断面上。（３）直径小于３ ｍｍ的胰管后壁缝合 一针即可，直径超过３ ｍｍ的胰管后壁可缝合两针；胰管支 架的口径略小于胰管直径。（４）连续缝合的边距约为８ 弄成雪橇状，便于缝合。 ３．该吻合方法的优势：（１）胰腺断端无需游离过长，１ 左右即可。（２）贯穿缝合无需单独缝合胰腺后壁，降低了操 作难度。每针缝合胰腺组织多，无需担心撕裂胰腺组织，另 外，肠壁和胰腺断端之间无死腔存在，有利于组织愈合。 （３）连续缝合可使组织受力均匀，松紧适当，不会切割胰腺
万方数据
ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－４２０３．２００９．１０．００９．
Ｓｌａｔｅｒ Ｋ，Ｓｔｒｏｎｇ
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ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ．ＡＮＺ
ｓｃｏｕｒｇｅ ｏｆ ｌａｐａｒｏｓｅｏｐｉｅ
Ｊ Ｓｕｒｇ，２００２，７２
作者单位：７４８２００甘肃省渭源县人民医院普外科 通信作者：陈金宏，电子信箱：ｑｉｓｈａｎｊｉｎｈｏｎｇ＠１２６．ｔｏｍ
万方数据
主堡旺坦处登苤查！！！！生！旦筮丝鲞筮！塑ｇ！也』旦！Ｐ！堕！ｉ！ｉ！翌！！堕：！！Ｅ！！！尘竺！！！！：ｙ！！：丝：盟！：竺 术后感染不能控制，腹腔继发感染，全身衰竭死亡。（４）胆 管损伤导致肝功能衰竭死亡：患者３胆囊切除后胆管横断 伤，当时费了很大力气行胆管对端吻合，术后吻合口狭窄、黄 疸、间断性发热，患者不接受再次手术，最后肝功能衰竭而死 亡。患者６为单纯胆囊结石，行Ｌｃ。术中胆管横断伤，放引 流管时间长，肝内胆管不扩张，行肝门部肝管与空肠吻合。 术后出现黄疸、间断发热、建议行肝移植，但因患者经济困难 拒绝接受手术，最后肝功能衰竭死亡。 ２．教训：首先是要提高基层医院外科医生手术及诊疗水 平，加强与上级医院的交流沟通。胆管损伤后处理不当可造 成严重后果。轻者给患者造成痛苦和经济负担，重者甚至导 致死亡‘８ Ｊ。胆管损伤造成死亡者虽然是少数，但后果是非常 严重的。因此，在胆囊切除时一定要注意胆管损伤问题。从 以上病例来看，还应汲取以下经验教训：（１）术中未发现胆 管损伤：术中始终要注意胆管损伤问题，特别是有慢性炎症， 胆囊三角区粘连较重的患者。术中未发现胆管损伤，术后发 生胆漏，必将造成不良后果。胆管损伤术中没有胆汁渗漏， 术后发现胆汁漏，是因为在麻醉状态下，肝细胞对胆汁分泌 减少，甚至停止分泌，致使术中未发现胆汁漏。应该胆囊切 除后，用白纱布置于创面上，待片刻观察白纱布有无染黄。 有时术者手术求快，称３—５ ｍｉｎ切除胆囊，术后发现胆汁 漏、腹膜炎等不良后果。本组４例患者为这种情况。如果当 时发现，采取一些补救措施，不会造成严重后果。（２）胆管 损伤处理方法不当：胆管损伤及时发现，立即正确处理，一般 会得到较好的预后。ＬＣ术后胆漏可考虑行ＥＲＣＰ内引流。 本组患者２胆管损伤后漏胆汁，两下腹引流是错误的。如发 现胆汁漏，开腹找到损伤部位，可根据伤情处理，近端胆管引 流，吸净腹腔胆汁，冲洗腹腔，日后再处理，也不会死亡。患 者１胆管损伤漏胆汁，经过引流，腹腔感染已局限，引流管冲 洗压力过大使感染扩散，患者死亡。（３）胆管损伤未早期处 理：在胆囊切除术中要警惕胆管损伤，一旦损伤应早期手术， 进行胆管修复或重建。有研究也指出‘９ Ｊ，术中发现胆道损 伤，术中处理是最佳处理时机。本文患者４胆管损伤为胆道 探查所致胆总管远段穿通伤，当时没有发现，后发生腹膜后 广泛感染，继发腹膜炎，中毒性休克，治疗时已晚，虽经积极 治疗，但仍因病情危重而死亡。这种损伤后的治疗一定要在 确保胆总管远段通畅的前提下，尽早行胆总管Ｔ管引流＋腹 膜后间隙充分引流，可以取得良好的治疗效果。１…。（４）胆管
５００～６００
ｍｌ胆汁，确定为胆管横断伤后请三甲医院专家行
胆肠吻合，术后经常感染，黄疸，肝脾大，建议行肝移植。患 者和家属由于种种原因不接受肝移植，最后全身衰竭死亡。 讨 论
医源性胆管损伤是肝胆外科永久的话题‘４１。其发生率 为：国内开腹胆囊切除发生率一般在０．１％～０．５％之间ｐ。； 国外报道为０．２１％～０．８６％Ｌ６ｊ。腹腔镜胆囊切除胆管损伤 发生率明显上升达Ｉ％。也有报道开放胆囊切除胆管损伤 ０．２％～０．３％，而腹腔镜胆囊切除为０．４％～Ｉ．３％，比传统 的高３—４倍‘“。现就我院６例胆管损伤后死亡患者的病历 资料进行分析讨论。 １．死亡原因分析：（１）胆管损伤后没有及时发现延误及 时有效的处理：本文患者４为胆胰肠结合部胆道探子损伤导 致腹膜后感染，１个月后才开腹探查，虽然经处理，但感染无 法控制，全身多脏器功能衰竭导致死亡；（２）胆管损伤后处 理不当：患者２胆管损伤后胆汁性腹膜炎，从两下腹进行引 流，使胆汁经过上腹又到下腹，最后腹腔感染不能控制，感染 性休克死亡。患者Ｉ胆管损伤后，感染将要局限，进行腹腔 冲洗，致使感染扩散，发生弥漫性腹膜炎，最终因感染性休克 死亡。（３）胆管损伤后手术方法不当：患者５胆管损伤后胆 汁漏，发生腹膜炎，３天后探查行胆肠吻合。由于感染严重，
（２）：８３－８８．ＤＯＩ：１０．１０４６／ｊ．１４４５－２１９７．２００２．０２３１５．ｘ． ［７］苏建新，郑洁，裴玉玺．腹腔镜胆囊切除术并发症的防治［Ｊ］． 国际外科学杂志，２００９，３６（１０）：７１９－７２０．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ． ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－４２０３．２００９．１０．０２６． 黄志强．医源性胆管损伤：老问题，新意义［Ｊ］．中国实用外科 杂志，１９９９，１９（８）：４５１－４５２． 科杂志，２０１２，２０（１１）：７６１－７６２．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００５－
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—８１１８．２０１６．０９．０１８
守治疗后腹部炎症局限，转上级医院后顺引流管生理盐水冲 洗腹腔导致感染扩散，病情加重死亡；患者２术后出现胆漏， 从两下腹切开引流，因腹部感染不能控制死亡；患者３术中 不慎横断胆总管，发现后行胆管对端吻合后出现黄疸、胆总 管狭窄，最后出现肝脾肿大，肝肾综合征，全身衰竭于１年后 死亡；患者４合并胆总管结石行胆总管探查，胆道探子损伤 导致腹膜后巨大感染病灶，１个月后切开引流出脓性液体， 病理检查为坏死组织，且发现有胆固醇颗粒，虽经各种治疗， 终因全身衰竭死亡；患者５术后发现胆漏，第３天再次手术 探查发现胆管横断伤，行胆肠吻合术，各种治疗措施均不能 控制感染，最终全身衰竭死亡；患者６术后每日引流出
黄志强．胆管损伤：肝胆外科永久的议题［Ｊ］．中华普通外科 杂志，２００１，１６（６）：３７１－３７３．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｊ．ｉｓｓｎ：１００７－６３１Ｘ．