经鼻内镜视神经减压术治疗外伤性视神经损伤的临床体会

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视神经损伤鼻内窥镜下视神经管减压术

ｔｍｙ，ｃｒｅｌｔａｓｌｔｉｎ．ｓｔＡｆｅ１～２ｙａｓ’ ｆｌｏ — ｕｏｏｎａｒｎｐａａｔｏＲｅｕｌｓｎｔｒｅｒｏｌｗｐ，１ｆｔｅ１ｙｓｗｅｅｓｅ７ｅｓｓｗｔｌａｍｅｌｇａｔ，ａｄ５ｅ — １ｏｈ２ｅｅｒａｖｄ，ａｅｈｃｅｃｉｒａｒｆｓｎａｓ
ｓｇｎｃｌｅｏｓｒｃｉｎｉｈｅｏｌｆｅｔｅｍｅｈｄｉｈｒａｍｅｔｅｍｅｔｏｕａｒｃｎｔｔｏｓｔｎｙｅｃｉｔｏｎｔｅｔｅｔｎｒｕｅｅｏｌｒｉｊｒｅｎｉｃｙ
ｌｒｒｐｕｅ，ａｅｆｏｕｌｒｌｃｒｔｏ３ｃｓｓｏｎｔａｉｇｏｕａｎ— ａｕｔｒ４ｃｓｓｏｃａａｅａｉｎ，ａｅｆｐｅｒｔｎｅｃｌｉｒ
保留时间短、度低和不能很好维持眼压等缺点。我们在实验的粘基础上选择１４６０营养液为主加入２％硫酸软骨素（一定的黏度有和抗氧化作用）低分子右旋糖酐（止角膜水肿）为跟内充填和防作剂，床应用取得满意效果，有制作简便、格低廉和安全有效临具价等优点由于玻璃体的结构和物理化学性质上的特殊性，找理寻想的无炎症反应的眼内充填剂，需做更大的努力。还
ｓｒｃｉｎａｄｉｅｕｔｉｅｅｅｏｅｅｙｎｕｙ．ｅｈｄ１ａｅｔｕｔｎｔｒｓｌｎｓｖｒｐｎｄｅｅｉｊｒＭｔｏｓ２ｃｓｓｏｓｓ（２ｅｅ）ｏｅｅｅａｔｒｒｏｎｄｅｅｉｊｒ，ｎｌｄｎａｅｆＣ — １ｙｓｆｓｖｒｎｅｏｐｅｙｎｕｙｉｃｕｉｇ５ｃｓｓｏＵｉｅＯ

经颅视神经管减压治疗外伤性视神经损伤

Optic canalபைடு நூலகம்decompression through transcranial approach in treatment of traumatic optic nerve inj ury
于明琨卢亦成王玉海楼美清薛亚军张在金陶英群陈怀瑞
( 第二军医大学长征医院神经外科上海 200003)
内血肿, 急性期手术时, 开颅视神经减压术应为首选如本组病例所示, 在视神经管骨折~ 视神经损伤的同时, 多伴有前颅底骨折~ 额眶骨骨折~ 脑脊液漏~ 颅内血肿, 开颅视神经减压术由于可同时进行颅骨骨折复位或摘除~ 颅内血肿清除~ 颅底重建与脑脊液漏修补, 因而有它特殊的优势, 是其他术式无法取代的国内宋维贤等[1]对 178 例不同径路视神经管减压开放术疗效分析发现, 鼻外开筛视神经管减压开放术总有效率为 64. 5% , 眶缘筛前-筛后入路视神经管减压开放术总有效率为 63. 0% , 经颅视神经管减压开放术总有效率为 78. 0% , 认为经颅视神经管减压开放术, 术野开阔, 解剖清晰, 可直接充分有效地开放视神经管骨壁, 采用本术式疗效好, 安全按国内石祥恩等[Z]评价手术后视力恢复的标准: 黑
2000 22( 12) : 1178.
[3] 薛波新颜纯海单玉喜. C 诊断下腔静脉后输尿管 [J]. 江苏
医药 2002 28( 6) : 438-439.
[4] 佘绍逸李彤何学军. 下腔静脉后输尿管的诊断与治疗: 附
5 例报告[J]. 中国综合临床 2003 19( 3) : 271-272.

经鼻内镜视神经减压术治疗外伤性视神经损伤围手术期护理

３讨论
脑电图及ＢＡ检查简便易行，无创伤，无痛苦，ＥＭ是一项安全、可靠的检查方法，患者易于接受［，对病】】
毒性脑炎ＢＡ比ＥＧ定位更准确、更直观，能区别ＥＭＥ目测难以分辨的低波幅慢波，避免目测分析脑电图产生的漏诊、误诊。两者可相互弥补，高准确性和诊断率。提本组病例ＢＡＥＭ异常率为８．９１％，与文献报道相符。
【】黄远桂．４临床脑电图学［．：Ｍ】西安陕西科学技术出版社，８：０１４４．９２
（本文校对：张文娟收稿日期：２１．３２）０１．８０
经鼻内镜视神经减压术治疗外伤性视神经损伤围手术期护理
马秀丽
摘要：目的验。结果
ＴｈｆｅｔｅＷａｆＮｕｓｎｆｈｒｎａａｄｓｏｐｃＳｕｇｅｙｗｉｔｅＥｆｃｉｙｏｒｉｇａｔｔｅＴａｓｎｓｌｖｅｒＥｎｏｃｉｒｒｔ０ｐｉＣａｎｅｃｈｃａｌＤｏｍｐｒｓｉｅｓｏｎ
◎ 悝ＥＤＤ墩ＣＨＩ远ＯＩＳＵＦＮＴＣＣＳＡＡＮＴ育Ｃ翟ＩＥＮＡＮＯＩ
占５．４７％；２０例中度异常脑电图，占３．１％；２例重度３
异常脑电图，占３１．％。
第Ｏ总３２９上期０５第９期半１月１１月卷・１年刊第
高
影
科学有效的护理可以减少手术并发症，
探讨经鼻内镜下视神经减压手术的有效护理措施。方法
分析１５例（６眼）鼻内镜下视神经管减压术患者的治疗及护理经１

鼻内镜下视神经管减压术治疗外伤性视神经损伤的疗效观察

ｓｉｏｎｏｆｏｐｔｉｃｃｎａａｌｏｎｏｐｔｉｃｎｅｒｖｅｉｎｊｕｒｙ．ＭｅｔｈｏｄｓＥｉｇｈｔｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｐｔｉｃｎｅｖｒｅｉ￣ｕｉｆｅｓ（ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ２ｅｙｅｓｉｔｗｈｃｏｕｎｔ
ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙａｆｔｅｒｔｈｅｏｅｒｐａｔｉｏｎ，ｎｄａｔｈｅｖｉｓｕｌａｃｕａｉｔｙｉｎ１ｏｆｔｈｅ４ｃｓｅａｓｉｔｗｈｎｏｌｉｈｔｇｅｒｐｃｅｐｔｉｏｎｇｏｔｉｍｐｏｒｖｄｅｔｏｌｉｈｔｇｅｒｐ－
２２５０００，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＷＡＮＧＺｈｏｎｇ — ｌｉａｎｇ。Ｅ－ｍａｉｌ：ｄｒｗｚｌ＠１６３．ｃｏｍ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ｎｌ
维普资讯
中国眼耳鼻喉科杂志２００７年１１月第７卷第６期
３７７
・
临床研究・
鼻内镜下视神经管减压术治疗外伤性视神经
损伤的疗效观察
居富年王中亮关兵薛普翼于爱民
Ｂｔ，ＸＵＥＰｕ・ｙｉ，ＹＵＡｉ — ｍｉｎ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙ，ＡｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＹａｎｇｚｈｏｕＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，Ｙａｎｓ￣ｈｏｕ

经鼻内镜减压治疗外伤性视神经病16例疗效观察

治疗上大剂量的激素、手术减压，或二者皆用。甲
是经鼻内镜视神经减压术的绝对禁忌证，伤后立即无
光感和对激素无反应的患者手术意义不大。
参
考
文
献
［１］ＫｅｓｌｅｒＡ，ＦｅｉｎｓｏｄＭ．Ｉｎｄｉｒｅｃｔｔｒａｕｍａｔｉｃｏｐｔｉｃｎｅｕｒｏｐａｔｈｙ
ｐｒｏｂｌｅｍｓａｎｄｃｈａｌｌｅｎｇｅｓｉｎｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｕｎｃｅｒｔａｉｎｔｙｉｎ
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｈａｒｅｆｕａｈ，２００４，１４３（５）：３５９—３６３．［２］ＷｉｌｈｅｌｍＨ．Ｔｒａｕｍａｔｉｃｏｐｔｉｃｎｅｕｒｏｐａｔｈｙ～ｔｈｅｐｒｅｓｅｎｔｓｔａｔｅ［Ｊ］．ＫｌｉｎＭｏｎｂｌＡｕｇｅｎｈｅｉｌｋｄ，２００４，２２１（８）：７０２— ７０５．［３］ＢｌｏｃｈｉｎｇＭ．Ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｓｕｒｇｉｃｌａｔｅｃｈｎｉｑｕｅｏｆｔｈｅｅｎ－
１６５８
Ｇｕａｎｇｘｉ பைடு நூலகம் ＭｅｄｉｃａｆＪｏｕｒｎａｌ，Ｄｅｃ．２０１３，Ｖｏ１．３５，Ｊ７ｖｏ．１２

经鼻内镜视神经减压术治疗创伤性视神经病的护理

身麻醉后，应用４ｍｍ的０。鼻内镜，经患侧鼻腔入路，均采用Ｍｅｓｓｅｒｋｉｎｇｅｒ术式，切除全组筛窦，清
理术野，充分暴露并去除蝶窦前壁，寻找视神经隆突标志，除去视神经管周径１／２以上骨质，切开总腱环，视情况切开神经鞘膜，术腔放置凡士林纱条、无痛止血海绵填塞。术后应用大剂量糖皮质激素１周，之后逐渐减量，并应用营养神经药物、能量合剂、抗生素。术后２４￣４８ｈ抽出凡士林纱条，
２护理
２．１术前护理
２．１．１伤眼观察
创伤性视神经病患者伤后立
即或伤后数分钟、数小时出现视力下降。正确评
估患者视力损伤的严重程度，包括是否有光感、眼
查，其中，１３例出现ＦＶＥＰ波峰低压、各波潜伏期延长，３例立即失明患者未引出波形；ＣＴ检查显
术后３６￣７２ｈ取出止血海绵。
轻视神经的继发性损伤，为原发性损伤的恢复提
供必要条件。经鼻内镜行ＥＯＮＤ，由于手术野清
晰、创伤小、恢复快、颜面无切口、美观、嗅觉保护、
安全，在临床上越来越受到重视。２０１０年１月至２０１２年１２月，本院眼科采用经鼻内镜ＥＯＮＤ治

经鼻内镜行视神经管减压的手术配合体会

２１ＮＯ１０２６
ＣＩＡＦＲＩＮＭＤＣＬ面ＨＮＯＥＥＩＡＧ
论
著
经鼻内镜行视神经管减压的手术配合体会
奏四川省达州市中西医结合医院手术室，ｌＩ州￣ｌｉ；达
ｓｒｅｎｅｕｅｓｒｉａｏｌａｉｎ．ｅｈｄｔｓｅｔｅｙｒｖｅｄ３ａｅｆｔｕｔｃｏｔｅｒｐｔｙｗｒｒａｅｕｇｒａｄｒｄｃｕｇｃｌｃｍｐｉｔｓＭｔｏｓＲｅｒｐｃｉｌｅｉｗｅ３ｃｓｓｏａｍａｉｐｉｎｕｏａｈｅｅｔｔｄｙｃｏｏｖｃｅ
【要１目的分析和总结经鼻内镜行视神经管减压手术配合特点，高手术配合质量，少手术并发症。方法摘提减
结３例（４眼）伤性视神经病变患者采用鼻内镜下填塞肾水棉片，除钩突，放筛泡，除全部前、组筛窦气房，大３３外切开清后扩蝶窦前壁，找视神经管，钻磨削压迫视神经管的骨质，除视神经管周围的碎骨片、塞鼻腔等视神经管减压手术配合寻用清填
ｉｍｐｏｅｎｖｒｉｇｄｇｅｓｎｅｉｕｏｌａｉｎｃｕｒｄｉ．ｎｌｓｎＥｄｓｏｉｏｔｅｖｅｏｒｓｉｎｌｅｔｕｔｉｒｖｄｉａｎｅｒｅ，ｏｓｒｓｃｍｐｉｔｓｏｃｒｅｎＣｏｃｕｉｎｏｃｐｃｐｉｎｒｅｄｃｍｐｅｓｏｉｒ — ｙｙｏｃｏｏｃｎａｍａｕｃｅｏｅ，ｔａｍｅｔｏｐｉｅｅｄｍａｅｉａｂｔｒｍｅｈｄ，ｑｉｋｒｃｖｒｒｔｎｆｏｔｎｒａｇｓｅｔｔｏ．Ａｄｑａｅｐｅｐｒｔｅｐｅａａｉｎｓｔｎｕｅｈｇｙｅｃｖｅｅｕｔｒｏｅａｉｒｐｒｔ，ｉｏｅｓｒｉｈ— ｖｏ

我国外伤性视神经病变内镜下经鼻视神经管减压术专家共识

二、ＴＯＮ临床表现与体征绝大多数ＴＯＮ是因额、颞部受钝性物体撞击所致，视力下降严重者丧失光感ｎｑ。合并闭合性颅脑损伤者常伴随昏迷、嗜睡、意识淡漠、言语不清、呼吸异常、肢体运动障碍等颅脑损伤症状。此类患者应该在检查生命体征的同时，注意眼部情况。ＴＯＮ的症状和体征多样。除视力下降外，单眼受累或双眼受累程度不一致时，受伤较重侧眼出现相对性传人性瞳孔传导阻滞（ｒｅｌａｔｉｖｅａｆｆｅｒｅｎｔｐｕｐｉｌｌａｒｙｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ＲＡＰＤ），多表现为伤眼瞳孔散大；双眼受累程度相似时可能无ＲＡＰＤ，而仅表现为瞳孔对光反应异常。对伴有意识障碍者，瞳孔直接对光反应异常是判断ＴＯＮ的最可靠体征。绝大多数未累及视网膜及视神经前段ＴＯＮ患者，早期眼底检查无异常改变，后期常出现视乳头苍白、萎缩。对颅面部受伤患者，除尽快完善上述眼部常规检查外，有条件的眼科机构可根据患者情况，完善各项视功能和视神经纤维层检查，包括色觉、视野、闪光视觉诱发电位（ｆｌａｓｈｖｉｓｕａｌｅｖｏｋｅｄｐｏｔｅｎｔｉａｌ．
（儿童按每千克体重１５—３０ｍｇ给药，但建议不超过１０００ｍｇ／ｄ）。用药期间需密切关注患者全身情况，联合应用药物，避免出现感染、消化道溃疡出血、血压或血糖升高、骨质疏松、组织愈合减慢等不良反应［１，６．７．２３１。
（二）手术治疗手术治疗的目的在于彻底开放视神经管，降低视神经管内压力，防止继发性视神经损伤。目前手术方法主要有经颅视神经管减压术、ＥＴＯＣＤ以及经眶内蝶筛窦视神经管减压术３种。其中ＥＴＯＣＤ因手术径路直接、术野清晰、微创、减压充分等优点傅。２１，在临床得到不断推广和采纳。（三）其他治疗１．神经保护及修复治疗：动物实验证实外源性神经生长因子（ｎｅｒｖｅｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒ，ＮＧＦ）可促进大鼠切断后视神经细胞以及轴突的存活和再生ｕ＇５毛”１。目前国内已有ＮＧＦ被国家食品药品监督管理总局批准用于视神经损伤的修复治疗∞，。选择起效快、半衰期长的ＮＧＦ制剂，则可获得更长时间的治疗效果”７１。２．其他改善微循环治疗：国内学者通过Ｍｅｔａ分析证实，复方樟柳碱等改善眼部微循环的药物参与治疗，可提高ＴＯＮ的疗效口８１。五、ＥＴＯＣＤ的适应证与禁忌证”·”。２０’２皿３０１从病理生理学机制分析以及目前部分临床报道提示，外伤后手术时间越早，患者视功能预后越好。即便是外伤后完全丧失光感者，伤后早期行手术治疗，恢复光感及有用视力的概率明显提高ｎ３‘２０１。鉴于目前手术设备不断改进，手术技术不断完善，临床对视神经管及周围邻近解剖结构不断明确，控制性低血压技术被广泛应用，原则上在条件与技术成熟的医疗机构，在排除全身禁忌证的情况下，对确诊为ＴＯＮ的患者伤后即可积极施行

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经鼻内镜视神经减压术治疗外伤性视神经损伤的临床体会摘要】目的鼻内镜下视神经减压治疗外伤性视神经病的疗效。

方法对4例视神
经损伤视力无光感患者，采用鼻内镜下视神经减压术治疗。

结果术后观察3月以上，全部病例术后仍无光感。

伤侧鼻腔无其他相关并发症。

结论经鼻内镜视神经减压术对伤后时间较长、大剂量激素治疗无效、视力损伤严重的视神经损伤患者虽有挽救视力的可能，影响视力恢复因素仍复杂。

【关键词】视神经损伤鼻内镜外科手术视神经减压术
【中图分类号】R774.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2014）02-0236-02
外伤性视神经损伤（traumatic optic neuropathy，TON）是指外力通过眼球或颅骨的移位传递给视神经造成的损伤。

根据其发病机制可分为直接损伤和间接损伤。

临床上以间接损伤常见[1]。

头部或颌面部的外伤常可造成视神经管骨折，这类患者通常伴有伤侧视力障碍或失明，如不及时救治，可能导致永久性的失明。

目前，早期应用大剂量糖皮质激素冲击疗法和视神经减压术仍是治疗外伤性视神经病变的主要手段。

经鼻内镜外科手术行视神经减压术是随着鼻内镜技术发展而出现的一种治疗方法，耳鼻咽喉头颈外科医师最为常用。

2012年10月至2013年3月我科采用经鼻内镜视神经减压术治疗外伤性视神经损伤4例，现将结果报道如下：
1 、资料和方法
1.1 一般资料 4例外伤性视神经病变患者，均无光感，均为男性，平均年龄37岁。

致伤原因：车祸伤3例，他人打伤1例，并发颅脑损伤3例。

入院时均入住我院神经外科，经治疗后，以颌面部多发性骨折转入我科。

外伤后即刻失明3例，渐进性失明1例。

伤后至手术时间均超过20日。

术前予完善眼眶、颌面部三维CT，提示视神经管骨折2例。

术前视力检查均无光感，患眼直接对光反射消失，间接对光反射存在。

1.2 手术方法全身麻醉后，应用0°、30°鼻内窥镜，取患侧鼻腔入路，均采用Messerklinger术式，切除钩突、部分前筛、全部后筛，咬除蝶窦前壁，暴露蝶窦顶壁、外侧壁，寻找视神经突隆标志，用美敦力动力系统金刚石钻磨薄视神经管内侧壁骨壁至淡蓝色半透明状，神经剥离子和刮匙小心剥离、清除剩余骨壁，尽可能显露视神经管周径1/2以上，切开总腱环，视情况切开视神经鞘膜，术腔填塞纳吸棉。

1.3 术后处理术后给予抗生素预防感染，激素、脱水、营养神经治疗。

48
小时内取出鼻腔内纳吸棉。

术后重点观察视力恢复情况。

2 、结果
术后观察3月以上，全部病例术后仍无光感。

伤侧鼻腔无其他相关并发症。

3、讨论
3.1 国内最早由许庚教授采用经鼻内镜视神经减压术（1992年）。

由于视神经受伤和修复机制尚不明确，伤后视觉功能的评估及骨折发生部位无准确划分标准、外科干预的时机不确定、综合治疗方案不规范、疗效评判无统一标准以及TON的自愈性规律不明等[2]，目前对TON的治疗仍存在较多争议。

3.2 视神经损伤的机制和诊断，视神经损伤分为直接损伤和间接损伤两类。

由于视神经的解剖特点，90%以上的视神经损伤是管内段的间接损伤，而直接损伤临床上较少见[3]。

视神经减压术的目的就是解除视神经管对视神经的压迫或刺
伤，开放视神经管，减缓视神经管内压力，以改善局部血液循环。

外伤性视神经
损伤的诊断应结合病史、视力、视觉电生理、CT等进行综合评价[4]。

一般认为在有明确的额、颞外侧区外伤史，出现以下情况即可视为视神经损伤：①视力下降；
②患侧直接对光反射消失间接对光反射存在；③视神经诱发电位检查VEP波幅
下降或消失；④X线或CT提示视神经管骨折；⑤眼底检查视乳头视网膜动脉改
变[5]。

本组病例伤后均合并有颅脑损伤，术前CT报告未提示视神经管骨折，但
是患者伤后视力严重减退甚至丧失。

廖建春等[6]报道CT检查视神经管骨折阳性
检出率为71.4％。

可见，CT并不是诊断视神经损伤的唯一标准，但是可为手术提供依据。

术前完善CT检查是十分必要的，有助于了解视神经与后组筛窦、蝶窦
的关系。

3.3 手术适应症和时机的选择，手术的适应症及时机的选择是TON的治疗争
议的焦点[7]。

手术时机也是影响术后视力恢复的重要因素[8]。

几乎所有的报道都
指出在外伤后7d内接受手术为最好的时机[9]，然而也有很多外伤较长时间后接
受手术者获得视力改变的病例。

本组病例术前均合并有颅脑损伤，外伤超过20
日，后转入我科手术，术后视力无恢复均无光感。

对于合并有颅脑损伤的患者，
由于早期为了挽救生命而忽视了视神经的损伤，待病情稳定，神志清醒后，发现
视力障碍，往往错过了手术时机，手术治疗效果亦不理想。

3.4 鼻内镜视神经减压术的注意要点，鼻内镜技术日趋成熟，经鼻内镜视神
经减压术治疗TON也是可行的。

其具有创伤小、出血少、手术视野清晰、颜面部无遗留瘢痕、术后恢复快、无严重手术并发症等优点。

由于视神经管与后筛及蝶窦、颈内动脉等重要结构关系密切且存在较多的变异，熟悉视神经管的解剖及变
异对鼻内镜手术中避免严重并发症，以及视神经管减压术中准确定位非常重要。

作为一名耳鼻咽喉头颈外科医师，我们应切实加强视神经相关解剖及影像学
知识的学习和临床技能的训练，积累临床经验，完善手术设备，以减少经鼻内镜
视神经减压术的术后并发症，提高手术的成功率。

参考文献
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