新生儿先天性膈疝的术后护理
新生儿先天性膈疝的术后护理
发表时间：2011-11-18T11:28:26.160Z 来源：《中外健康文摘》2011年第28期供稿作者：孟启华赵丽凤孙海霞[导读] 并给予头高足低卧位，头偏向一侧。注意观察有无腹胀及呕吐。
孟启华赵丽凤孙海霞（包钢第三职工医院儿科内蒙古包头 014025）【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）28-0376-02 先天性膈疝是胚胎期横膈肌肉部分缺损、闭合不全导致腹腔脏器进入胸腔所致[1]。是一种严重影响新生儿发育和存活的先天畸形，现将我科2011年5月11日收治一例先天性膈疝的新生儿病例报告如下：
1 资料
入院时该患儿因生后呼吸急促5小时收住院，患儿母孕40+6周剖宫产，WT2.83kg,羊水少，羊水三度污染，无脐带绕颈，生后1分钟APGAR7分，皮肤青紫，哭声不连续，肌张力低，各扣一分。生后呼吸困难呻吟青紫吸氧不能缓解，胸片示肺膨胀不全。CT示左侧膈肌缺如，左肺缺如压缩性不张。
2 手术
生后第三天，全麻下行左侧先天性膈疝修补术，行左上腹横切长约4cm逐层开腹显露膈肌，于左侧膈肌后外侧见结肠小肠经此进入腹腔，将进入腹腔的肠管轻柔拉出，包括结肠，全部小肠，胃，脾脏，嵌入胸腔组织还纳后见膈肌后外侧缺损3cm。7号丝线平行如实褥式缝合修补膈肌裂孔。检查肠道无畸形，将肠管脾脏还纳入腹缝合切口。经过手术治疗，12天痊愈出院。
3 护理
3.1术前护理生命体征的监测：入院后持续头罩吸氧，心电监护监测心率、呼吸、血氧饱和度，经常检查传感器探头是否紧贴皮肤，密切观察呼吸频率，观察胸廓起伏，有无三凹征。唇周、肢端末梢的发绀情况，保持生命体征平稳，出现异常情况及时处理。
3.2新生儿放在暖箱保暖，保持箱温在28℃～32℃之间，所有操作都在暖箱或红外线辐射台上进行，保持体温在36．5℃～36.8℃。暖箱水槽内加无菌蒸馏水，且每天更换。婴儿病室保持室温在24℃～26℃。
3.3患儿取头高脚低位促使膈肌下降，增加胸腔容积，减轻循环阻力，有助于缓解呼吸困难，保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背、吸痰，防止肺部感染。
3.4入院后禁食、胃肠减压。保持有效的胃肠减压力，每隔30 min抽吸胃管1次，拔除胃管时间不宜过早。避免剧烈的哭，必要时给镇静剂，以减轻肺受压，有利于通气，同时观察引流液的量、色。
4 术后护理
4.1术后入监护室，予半坐卧位，暖箱保暖，禁食，胃肠减压，输液，抗感染，密切观察生命体征变化，24 h持续心电监护，严密监测呼吸、心率、血压、体温、肌张力、哭声、刺激反应、面色等变化，注意呼吸节律、频率、胸廓运动及经皮血氧饱和度等的变化，以及腹部切口敷料情况，记录24 h出入量及引流液的颜色、性质和量。并及时作详细记录，直至病情稳定。
4.2加强气道护理新生儿先天性膈疝肺发育不全的程度影响着膈疝的病程，严重者影响其氧合功能。如有肺功能不足，则其存活率取决于呼吸支持的技能[2]。注意根据患儿的呼吸音、呼吸机报警原因及时吸痰，气管插管时易发生导管扭曲、滑脱，应注意呼吸机各接口有无漏气及呼吸机管道有无受压、扭曲，呼吸机湿化器内及时添加无菌蒸馏水，根据痰液黏稠度适当调节湿化器温度，一般设定37℃，及时倾倒管道内冷凝水，以防冷凝水倒流入呼吸道。定时予生理盐水0.5ml湿化气道、拍背、吸痰。进行动态血气分析，根据病情变化及血气分析结果，及时调整呼吸机的工作参数。逐步过渡至CPAP模式然后撤机。
4.3撤机后持续头罩吸氧，氧流量5～8L／rain。吸氧浓度35％—40％，低流量鼻导管吸氧时氧流量0.5～lL／min。根据呼吸及经皮血氧饱和度情况及时调整吸氧流量，停氧时应密切观察血氧饱和度及呼吸频率、颜面、口唇、胸廓等情况。
4.4胃管的护理膈疝术后患儿均留置胃管接负压引流瓶，行胃肠减压，减轻腹胀。检查胃肠减压装置有无漏气，是否保持负压状态。注意引流液的量、颜色。有研究表明，膈疝术后不要过早进食，可有效地减少呕吐及复发。
4.5保持正确卧位术后由于行呼吸机辅助通气，取头偏高卧位，撤机后取半卧位，使膈肌下降利于肺复张及呼吸，可减轻胸腔压力及膈肌缝线处的张力。
4.6维持热量及体液平衡禁食期间保证足够的热量供给，采用全胃肠外喂养(TPN)，配方为脂肪乳剂、氨基酸内加水溶性维生素和微量元素，以及葡萄糖、电解质配制成营养液，应用静脉留置针建立静脉通路。使用输液泵24h匀速输入，患儿尿布采取称重，计算24小时出量>2-5(ml/kg/h)应及时报告医生。
4.7饮食护理术后有肛门排便、排气，可开始喂养。机械通气的患儿开奶后采取鼻饲牛奶，撤机后逐渐过渡到自行吸吮牛奶。喂养原则为由稀到浓、由少到多。并给予头高足低卧位，头偏向一侧。注意观察有无腹胀及呕吐。
5 出院指导
指导家长继续观察患儿有无呕吐、呕血等症状，有异常情况及时回院检查；注意保暖，预防呼吸道感染；多到户外活动，按时预防接种，以增强体质；讲解正确的喂养方法及抱奶姿势，满2个月后根据小儿情况添加辅食；术后1月及6月回院复诊，观察小儿肺发育、体格发育及营养状况。
参考文献
[1]徐润华，徐桂荣.现代儿科护理学[M].北京：人民军医出版社，2003：449．
[2]余亚雄.小儿外科学[M]．第2版．北京：人民卫生出版社，1985：88．
胎儿先天性膈疝的产前超声诊断及预后分析18例
胎儿先天性膈疝的产前超声诊断及预后分析18例 发表时间：2019-08-16T11:02:07.730Z 来源：《中国保健营养》2019年第3期作者：董世霞宝秀丽 [导读] 【摘要】目的：讨论胎儿先天性膈疝的声像图表现、发生时间、合并异常、产前及产后转归、预后评价。方法：回顾性分析2013年6月至2019年6月期间，我院产前超声检出的胎儿先天性膈疝18例 （辽宁省葫芦岛市中国人民解放军第313医院特诊科辽宁葫芦岛 125000） 【摘要】目的：讨论胎儿先天性膈疝的声像图表现、发生时间、合并异常、产前及产后转归、预后评价。方法：回顾性分析2013年6月至2019年6月期间，我院产前超声检出的胎儿先天性膈疝18例，分析所有病例声像图表现特点、发生时间、合并异常。其中5例行两次以上产前超声检查，3例行胎儿MRI检查，2例出生后行超声检查，对照产前膈疝形态及大小变化。分析18例随访结果。结果：8例先天性膈疝中，发生左侧膈疝的16例，右侧膈疝的2例，无双侧者。5例单纯膈疝，4例合并心脏畸形，2例合并单脐动脉，5例合并羊水过多（1例伴脑积水），2例合并胸腹腔积液。其中13例因合并畸形引产，余5例出生后仅2例手术后存活，另3例生后死亡。结论：产前高分辨超声能准确诊断胎儿先天性膈疝，并能通过测量LHR（肺头比）及O/ELHR（检测部位的肺头比与同部位正常胎儿的预期肺头比比值,即实测肺头比容积与预期肺头比比值）估测胎儿预后情况。胎儿先天性膈疝常合并其他 畸形，且围生儿病死率高，不合并其他畸形及产前超声估测预后好的胎儿出生手术后存活，发育健康。 【关键词】胎儿；膈疝；超声诊断；预后 【中图分类号】R145 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）03-0120-02 先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia, CDH)是由于膈肌发育缺陷导致腹腔内容物疝入胸腔的一种先天性畸形。腹腔器官可经膈肌缺损疝入胸腔,引起一系列病理生理变化。根据病变部位不同膈疝又分为胸腹裂孔疝、食管裂孔疝和胸骨后疝。胸腹裂孔疝最为多见,约占CDH的85% ~90%,且病变严重,多在出生后立即出现明显的呼吸道及消化道症状。 CDH发病率国外报道1∶5000~1∶2000,我国发病率略低，散发,家族性，发病率不到2%。男女发病比例约为1∶2，左侧膈疝明显多于右侧，合并畸形，发生率为30% ~70%。本文旨在回顾性分析胎儿先天性膈疝的超声声像表现、发生时间、合并异常、产前及产后转归、预后评价。 1 资料与方法 1.1一般资料：回顾性分析2013年1月到2019年6月期间，我院产检及外院转诊的8068例胎儿中先天性膈疝18例。 1.2 仪器与方法均采用飞利浦IU22，行腹部及容积探头三维超声检查，探头频率分别为2-5MHz，4-8MHz，分析其声像图特点、合并胎儿异常及胎儿预后因素。 2 结果 18例首次检出孕周24-38周，其中28周以上10例，有8例是在24-26周发现，6例是30-32周发现,4例是35-38周发现。发生左侧膈疝的16例，右侧膈疝的2例，左侧明显高于右侧；5例单纯膈疝，无其他异常及合并畸形，超声通过测量2例LHR大于1.4，3例LHR小于0.6，5例均出生，3例死亡，2例生后超声见胸腔包块较之前变小，手术后存活，随访1年发育健康； 4例合并心脏畸形，2例合并单脐动脉及羊水过多，5例合并羊水过多伴其中一例脑积水，2例右侧膈疝合并胸、腹腔积液，其中2例单脐动脉及1例心脏畸形行MRI检查通过测量肺容积估测胎儿预后差，13例超声测量LHR 13小于0.6,13例均因合并畸形及异常引产。由此可见，胎儿先天性膈疝一般于中晚孕期发现，易合并其他畸形且围生儿期病死率高，预后较差，但超声的预后估测对于临床手术和治疗提供了较高参考价值。下图为胎儿胸腔短轴切面及冠状切面，左侧胸腔内可见包块，为胃泡和肠管回声与左房相邻，心脏及大血管受压右移，心脏几乎位于右侧胸腔，腹腔未见胃泡声像，左侧膈肌不连续。 3 讨论 3.1胚胎期膈肌发育缺陷,腹腔器官疝入胸腔,并压迫正在发育的肺；纵隔和心脏受压移向对侧, 挤压对侧肺,最终导致双侧的继发性肺发育不良；另一种说法是肺发育不良是原发性；还有“双重打击” 假说（2000，Richard）。常伴有肺血管数目减少、血管间质增生、肺小动脉中层肌壁肥厚等肺血管结构异常，导致持续性肺动脉高压。纵隔和心脏移位可影响胎儿静脉回流及羊水吞咽,严重者可导致胎儿水肿,并可能出现胸腔积液、腹水和羊水过多等。 3.2常规影像学诊断随着围产医学的发展,越来越的CDH已经可以在宫内得到诊断,超声检查目前仍是首选的影像学检查手段。随着检查仪器性能的提高和技术进步,在早孕期,即可能通过超声检查显示膈肌影像,但超声检查显示膈肌的完整性则比较困难,因而也难以识别膈肌缺损。另一方面,由于扫查切面不同,即使超声影像能够显示完整膈肌也不能完全排除膈疝的可能性。超声检查对于CDH的宫内诊断一般是通过超声发现胸腔内存在腹腔器官影并伴有纵隔、心脏移位等间接征象推测而来。(1)左侧膈疝超声征象:在胸腔横切面不能清楚显示左肺结构。但左胸腔可能见到较大的胃及较小不均回声的肠管断面影,中晚孕期腔内含有液体并出现胃肠蠕动,有利于对胃肠器官的识别。左胸腔还可能见到脾脏和部分肝脏(肝膈疝)。胎儿的纵隔和心脏均有不同程度向右移位。腹围减小,腹腔内无相应的器官影像。(2)右侧膈疝超声征象:胸腔内不能清楚显示右肺结构,但可见到另外的实质性器官。因肝脏与肺脏的回声差异较小,早孕期不易识别,可根据器官内的血管走行判断是否为肝脏。右侧膈疝由于肝脏阻挡,肠管常较少疝入胸腔。纵隔、心脏向左移位，腹围也有减小。中晚孕期胎儿出现呼吸样运动时可能见到器官的矛盾运动,即健侧的腹腔器官向下移动时,患侧器官向胸腔方向移动或由腹腔进入胸腔。右侧膈疝诊断时间通常比左侧膈疝稍晚。双侧膈疝非常少见,并常伴发多种畸形。有个别病例,疝内容物可能一过性自行回复到腹腔,甚至有的在产时因子宫收缩致胎儿腹压增高、腹腔器官疝入胸腔后才能诊断。故在不同时期检查结果不一致时应进行随访。对CDH的宫内诊断除了确定膈疝的存在,同样重要的是在诊断后进一步评估疾病的严重程度、估计预后,并尽可能为宫内及在生后采取何种治疗态度和处置方案提供依据。本症预后与下列一些超声检查征象相关:膈疝发现的孕周膈肌缺损的部位和大小、腹腔器官疝入胸腔的多少及有否肝膈疝、肺脏发育不良的程度、有无明显心脏结构和功能异常及其他严重合并畸形、是否出现胎儿水肿及羊水量多少等。如在早孕期发现膈疝伴颈项透明层增厚,说明胸腔压力升高,肺发育受损,预后不良;中晚孕期发现的膈疝预后相对好。据报告一组肝脏位于腹腔的CDH生存率为93%,而肝膈疝组预后不良,生存率仅为43%。胎儿超声心动图可观察肺动脉高压情况。CDH合并严重畸形及染色体异常者预后不良。如超声探测到胎儿水肿、胸腔积液、腹水及羊水过多时,提示胎儿心功能不全,预后险恶。近年,MRI检查已逐步用于对胎儿结构异常的宫内诊断。MRI检查视野大,能在同一平面显示胎儿胸腹部情况;软组织分辨率高,基本能够显示膈肌是否完整;在测量胎儿肺容积、评估肺发育不良程度方面也具有优势。但由于客观条件所限,MRI检查目前还不能作为产前筛查结构异常的主要手段,仅用于个别病例。MRI与超声检查联合应用将能进一步提高CDH 宫内诊断的检出率和影像学检查的临床价值。 3.3肺发育程度的评估影响CDH预后因素包括肺发育不良程度、肺动脉高压程度、左/右侧膈疝、肝脏位置、检出时的孕周、合并其他畸形及染色体异常。在诸多影响CDH预后因素中,肺发育不良程度可以视为核心因素。目前的研究与临床实践证明,采用高分辨率的二维、三维超声及MRI检查已经可以进行胎儿肺发育程度的定量分析,直接或间接评估肺循环阻力,并作为预测胎儿预后的指标。 3.4超声检查通过二维超声测定肺/头比值是宫内评估CDH肺发育程度的最常用指标,肺/头比值为在二维超声平面中健侧肺面积与胎儿头围的比值。测取方法:在四腔心平面测量健侧肺脏两个互相垂直的长径,其乘积作为肺面积;在标准的双顶径平面测量头围;肺面积除以头围即为肺/头比值。有报告产前超声测定肺/头比值<0.6者无存活、>1.4者经手术治疗全部存活,肝脏疝入胸腔者预后差。孕22~24周左侧CDH胎儿超声检查及随访也显示,存活率与肺/头比值及有否肝膈疝这两个指标相关。存在肝膈疝胎儿的存活率为50%,其中肺/头比值1.0~1.6者存活率为66%,而肺/头比值>1.6者存活率为83%。由此可见,上述两个指标联合应用可以增加预测的准确性。在评价肺的发育程度方面,可能三维的肺容积测定比二维的肺面积测量更有意义,但目前尚没有足够资料证明三维超声检查的实用性,临床应用较少。除了形态学检测,也有报告通过超声心动图观察胎儿肺动脉高压情况,在监测胎儿心功能方面超声多普勒甚至优于MRI。目前,肺/头比值和是否存在肝膈疝仍被认为是通过超声检查、在宫内预测CDH预后比较可靠和最常用的两个相关联的指标。 3.5影响先天性膈疝(CDH)预后的主要因素是肺发育不良和肺动脉高压,目前各种出生后治疗手段均不能直接、立即改变已经存在的肺发育不良状态,故无法从根本上改善严重CDH的预后。宫内诊断并适时进行干预可能成为CDH有效的一种治疗手段。
先天性膈疝修补术专家共识及腔镜手术操作指南(最全版)
先天性膈疝修补术专家共识及腔镜手术操作指南(最全版) 先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia，CDH)是胚胎时期因膈肌发育停顿所致膈肌缺损，在胸腹腔压力差的作用下，腹腔内游动度较大脏器疝入胸腔引起的一种先天性疾病。CDH出现缺氧、紫绀和呼吸困难症状越早，病情越重，预后也越差。90%的CDH发生在膈肌后外侧(胸腹裂孔疝，Bochdaleck hernia)，发病率在1/2 500～1/3 500之间[1]，出生后6 h内出现缺氧、紫绀和呼吸困难症状者称为重症CDH，其肺发育不良较重，病死率达60%以上[2]，因此，CDH需要接受外科手术治疗。早期，有学者认为，在生后即出现症状的CDH是不能治愈的。然而，随着产前诊断技术的开展，新生儿重症监护的建立，总体生存率已有所提高[3,4]。除围手术期的诊断、护理、重症监护和康复策略外，近年来随着腔镜器械和技术的发展，腔镜技术已引入到CDH治疗中，被证实具有良好的手术疗效，微创操作使CDH治疗不仅展现出疼痛轻、创口外观美观的特点，而且还具有术后快速康复的优点[5,6,7,8]。为提高和普及先天性膈疝腔镜手术治疗效果，2014年国家卫计委公益性行业科研专项"小儿腔镜诊断治疗先天畸形技术规范、标准及新技术评价"课题组(201402007)将CDH纳入腔镜新技术诊治评价及操作规范制定，2017年7月15日在大连召开"先天性膈疝修补术著名专家学术沙龙"普胸俱乐部会议，与会专家针对CDH手术时机选择、腔镜手术适应证及操作原则达成共识。鉴于目前国内CDH腔镜手术开展仍面临着诸多问题，如手术时机的选择、初学者的培训、不同中心的手术技术操作参差不齐等；此外，CDH修补术缺
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新生儿先天性膈疝的术后护理 发表时间：2011-11-18T11:28:26.160Z 来源：《中外健康文摘》2011年第28期供稿作者：孟启华赵丽凤孙海霞[导读] 并给予头高足低卧位，头偏向一侧。注意观察有无腹胀及呕吐。 孟启华赵丽凤孙海霞（包钢第三职工医院儿科内蒙古包头 014025）【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）28-0376-02 先天性膈疝是胚胎期横膈肌肉部分缺损、闭合不全导致腹腔脏器进入胸腔所致[1]。是一种严重影响新生儿发育和存活的先天畸形，现将我科2011年5月11日收治一例先天性膈疝的新生儿病例报告如下： 1 资料 入院时该患儿因生后呼吸急促5小时收住院，患儿母孕40+6周剖宫产，WT2.83kg,羊水少，羊水三度污染，无脐带绕颈，生后1分钟APGAR7分，皮肤青紫，哭声不连续，肌张力低，各扣一分。生后呼吸困难呻吟青紫吸氧不能缓解，胸片示肺膨胀不全。CT示左侧膈肌缺如，左肺缺如压缩性不张。 2 手术 生后第三天，全麻下行左侧先天性膈疝修补术，行左上腹横切长约4cm逐层开腹显露膈肌，于左侧膈肌后外侧见结肠小肠经此进入腹腔，将进入腹腔的肠管轻柔拉出，包括结肠，全部小肠，胃，脾脏，嵌入胸腔组织还纳后见膈肌后外侧缺损3cm。7号丝线平行如实褥式缝合修补膈肌裂孔。检查肠道无畸形，将肠管脾脏还纳入腹缝合切口。经过手术治疗，12天痊愈出院。 3 护理 3.1术前护理生命体征的监测：入院后持续头罩吸氧，心电监护监测心率、呼吸、血氧饱和度，经常检查传感器探头是否紧贴皮肤，密切观察呼吸频率，观察胸廓起伏，有无三凹征。唇周、肢端末梢的发绀情况，保持生命体征平稳，出现异常情况及时处理。 3.2新生儿放在暖箱保暖，保持箱温在28℃～32℃之间，所有操作都在暖箱或红外线辐射台上进行，保持体温在36．5℃～36.8℃。暖箱水槽内加无菌蒸馏水，且每天更换。婴儿病室保持室温在24℃～26℃。 3.3患儿取头高脚低位促使膈肌下降，增加胸腔容积，减轻循环阻力，有助于缓解呼吸困难，保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背、吸痰，防止肺部感染。 3.4入院后禁食、胃肠减压。保持有效的胃肠减压力，每隔30 min抽吸胃管1次，拔除胃管时间不宜过早。避免剧烈的哭，必要时给镇静剂，以减轻肺受压，有利于通气，同时观察引流液的量、色。 4 术后护理 4.1术后入监护室，予半坐卧位，暖箱保暖，禁食，胃肠减压，输液，抗感染，密切观察生命体征变化，24 h持续心电监护，严密监测呼吸、心率、血压、体温、肌张力、哭声、刺激反应、面色等变化，注意呼吸节律、频率、胸廓运动及经皮血氧饱和度等的变化，以及腹部切口敷料情况，记录24 h出入量及引流液的颜色、性质和量。并及时作详细记录，直至病情稳定。 4.2加强气道护理新生儿先天性膈疝肺发育不全的程度影响着膈疝的病程，严重者影响其氧合功能。如有肺功能不足，则其存活率取决于呼吸支持的技能[2]。注意根据患儿的呼吸音、呼吸机报警原因及时吸痰，气管插管时易发生导管扭曲、滑脱，应注意呼吸机各接口有无漏气及呼吸机管道有无受压、扭曲，呼吸机湿化器内及时添加无菌蒸馏水，根据痰液黏稠度适当调节湿化器温度，一般设定37℃，及时倾倒管道内冷凝水，以防冷凝水倒流入呼吸道。定时予生理盐水0.5ml湿化气道、拍背、吸痰。进行动态血气分析，根据病情变化及血气分析结果，及时调整呼吸机的工作参数。逐步过渡至CPAP模式然后撤机。 4.3撤机后持续头罩吸氧，氧流量5～8L／rain。吸氧浓度35％—40％，低流量鼻导管吸氧时氧流量0.5～lL／min。根据呼吸及经皮血氧饱和度情况及时调整吸氧流量，停氧时应密切观察血氧饱和度及呼吸频率、颜面、口唇、胸廓等情况。 4.4胃管的护理膈疝术后患儿均留置胃管接负压引流瓶，行胃肠减压，减轻腹胀。检查胃肠减压装置有无漏气，是否保持负压状态。注意引流液的量、颜色。有研究表明，膈疝术后不要过早进食，可有效地减少呕吐及复发。 4.5保持正确卧位术后由于行呼吸机辅助通气，取头偏高卧位，撤机后取半卧位，使膈肌下降利于肺复张及呼吸，可减轻胸腔压力及膈肌缝线处的张力。 4.6维持热量及体液平衡禁食期间保证足够的热量供给，采用全胃肠外喂养(TPN)，配方为脂肪乳剂、氨基酸内加水溶性维生素和微量元素，以及葡萄糖、电解质配制成营养液，应用静脉留置针建立静脉通路。使用输液泵24h匀速输入，患儿尿布采取称重，计算24小时出量>2-5(ml/kg/h)应及时报告医生。 4.7饮食护理术后有肛门排便、排气，可开始喂养。机械通气的患儿开奶后采取鼻饲牛奶，撤机后逐渐过渡到自行吸吮牛奶。喂养原则为由稀到浓、由少到多。并给予头高足低卧位，头偏向一侧。注意观察有无腹胀及呕吐。 5 出院指导 指导家长继续观察患儿有无呕吐、呕血等症状，有异常情况及时回院检查；注意保暖，预防呼吸道感染；多到户外活动，按时预防接种，以增强体质；讲解正确的喂养方法及抱奶姿势，满2个月后根据小儿情况添加辅食；术后1月及6月回院复诊，观察小儿肺发育、体格发育及营养状况。 参考文献 [1]徐润华，徐桂荣.现代儿科护理学[M].北京：人民军医出版社，2003：449． [2]余亚雄.小儿外科学[M]．第2版．北京：人民卫生出版社，1985：88．
2016年最新婴儿型先天性膈疝或膈膨升诊断及治疗标准流程图
婴儿型先天性膈疝或膈膨升（2016年版） 一、婴儿型先天性膈疝或膈膨升标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为先天性膈疝（ICD-10：Q79.001）或先天性膈膨升的婴幼儿，呼吸平稳，术前不需特殊呼吸支持的患儿，行经胸膈疝修补术（ICD-9-CM-3：53.801）、经腹膈疝修补术（ICD-9-CM-3：53.702）、经胸腔镜膈疝修补术和经胸、经腹、胸腔镜膈肌折叠术。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生），《临床技术操作规—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医）。 1.病史：呼吸道感染或X线片偶然发现。 2.症状：易发生呼吸道感染或呕吐、营养不良、贫血等症状。 3.体征：可在肺部听到肠鸣音或无特殊体征。 4.辅助检查：胸部X线片、上消化道造影、胸部CT。 诊断方法：胸片提供诊断，上消化道造影明确诊断。 （三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生），《临床技术操作规—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医）。 经胸膈疝修补术（ICD-9-CM-3：53.801）、经腹膈疝 修补术（ICD-9-CM-3：53.702）、经胸腔镜膈疝修补术 或经胸、经腹、胸腔镜膈肌折叠术。 （四）标准住院日。 6-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：Q79.001先天性膈疝疾病编码。 2.有手术适应证，无手术禁忌证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必须的检查项目： （1）.血常规、尿常规，便常规。 （2）.肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。 （3）心电图、胸部X线片、超声心动图、上消化道造影。 2.根据患者病情可选择的检查项目：胸CT。
先天性膈疝诊断治疗指南
先天性膈疝诊断治疗指南 先天性膈疝主要有两类：一是先天性胸腹裂孔疝；二是先天性胸骨 旁疝。 一、先天性胸腹裂孔疝 【概述】 胎儿在妊娠第9～12周时，若原始横膈与胸腹膈膜不能相互融合，则在膈 肌上形成缺损及发生疝，称为先天性胸腹裂孔疝，亦称Bochdalek孔疝。缺损 大小不一，小的如孔状，大的则为一侧膈肌缺如。中等大小的缺损，其后缘肌 肉发育不良。80％发生在左侧，胃、部分小肠和大肠、脾以及肾的上极可疝人 胸腔。若发生在右侧，则部分或全部肝脏疝人胸腔。偶尔双侧膈肌均有缺损。 这类先天性膈疝，一般没有疝囊，腹腔脏器可疝到胸顶。疝入的腹腔脏器，压 迫胎儿的肺脏，使其维持在不张的状态。同时，纵隔也受压向对侧移位，使对 侧的肺也受到不同程度的影响。这种压迫，将导致双侧支气
管树和肺泡的发育 不全。尸检材料证明，患先天性膈疝的新生儿膈疝一侧肺脏的重量低于正常新 生儿的20％～50％；而非膈疝侧肺的容积则小于正常的12％～42％。若腹腔 脏器的疝人发生在胎生早期，即支气管树快速发育的时期，则肺的发育不全是 严重的，胎儿将会夭折。若疝发生在胎生后期，则可能是一侧肺发育不全，并 且程度轻微，胎儿将能存活。 【临床表现】 1病儿的症状和体征因疝人胸腔内容的多寡而定。疝人内容少者，可无． 症状，直到童年的后期或青年时通过胸片和钡餐造影检查始能做出诊断；疝入 内容多者，可在出生后l～2小时，特别是在吞下食物和空气后就出现发绀、 呼吸困难和心动过速等。 2体检时见左侧胸腔(此类膈疝多发生在左侧)呼吸运动减弱，叩诊呈 浊音或鼓音(取决于胸腔内含气肠管的多少)，听诊时，心音在有侧胸部清
膈疝
36例钝性创伤性膈破裂的诊治张鹏傅国舟郑锴王忠义宋世辉 摘要目的探讨钝性创伤性膈破裂的早期、有效的诊治方法。方法对1986年7月2001年6月共36例钝性创伤性膈破裂患者的诊断和治疗进行回顾性研究。结果36例患者均行膈破裂修补术治疗，同时行脾切除12例，肝修补4例，下腔静脉修补术1例，胃绞窄切除术1例,32例患者痊愈。术后死亡4例，其中1例死于胃绞窄继发胸腔感染败血症，3例死于成人呼吸窘迫综合征。结论对胸腹交界的严重创伤警惕膈破裂的存在，掌握膈破裂临床表现，并结合X-ray 、Bus和CT等影像学检查做早期诊治，能有效降低死亡率，手术治疗为其主要的治疗手段。 关键词破裂，膈肌；诊断；治疗 Blunt traumatic diaphragmatic rupture :a report of 36 case ZHANG Peng , FU Guozhou, ZHENG Kai, et al. Dept. of thoracic surgery ,Tianjin Medical University General Hospital, Tianjin 300052 ,China Abstract Objective To explore the diagnosis and treatment of blunt traumatic diaphragmatic rupture .Methods The management of blunt traumatic diaphragmatic rupture in 36 patients from June 1986 to July 2001 were analyzed. Results Surgical repair was performed in all cases .Four patients died from peroration of the viscus and acute respiration distress. Conclusions Early diagnosis and surgical treatment can lead to decrease in its mortality and complication.
先天性膈疝
先天性膈疝 【概述】 膈肌疾病中膈疝最为常见。膈疝的形成除先天性膈肌融合部缺损和薄弱点外，还与下列因素有关：①胸腹腔内的压力差异和腹内脏器的活动度；各种引起腹内压力增高的因素如弯腰、排便困难和怀孕等均可促使腹内脏器经膈肌缺损和薄弱部进入胸内。②随着年龄增长，膈肌肌张力减退和食管韧带松弛，使食管裂孔扩大，贲站或胃体可以经过扩大的食管裂孔突入后纵隔。③胸部外伤尤其胸腹联合伤引起膈肌破裂。膈疝分类不一，可按有无疝囊分真疝与假疝，但一般按有无创伤史把膈疝分为外伤性膈疝与非外伤性膈疝，后者又可分为先天性与后天性两类。非外伤性膈疝中最常见者为食管裂孔疝、胸腹裂孔疝、胸骨旁疝和膈缺如等。膈疝症状轻重不一，主要决定于疝入胸内的腹腔脏器容量、脏器功能障碍的程度和胸内压力增加对呼吸循环机能障碍的程度，但大致可以分为两大类：（一）腹腔内脏器疝入胸内而发生的功能变化如饭后饱胀、嗳气、上腹部或胸骨后烧灼感和反酸，这由于贲门机制消失后胃酸反流至食管引起食管粘膜炎症或食管溃疡，严重时甚至可出现呕血和吞咽困难。胃肠道部分梗阻可产生恶心呕吐和腹胀，严重时发生肠胃道完全性梗阻或绞窄性梗阻时出现呕血、便血、腹痛和腹胀，甚至脏器坏死、穿孔呈现休克状态。（二）胸内脏器因受压而引起呼吸循环功能障碍腹腔脏器疝入胸内患侧肺受压和心脏被推向对侧，轻者病人话说胸闷、气急，重者可出现呼吸困难、心率加快和紫绀。
【诊断】 1.创伤性膈疝一般来说诊断不太困难，可根据胸腹部口部位，子弹或刀刺伤进入体内的部位和方向，弹道入口与出口的情况，大致可判断体内所经过的解剖途径，并由此推测膈肌有无损伤。创伤性膈疝的胸腹部X线检查，对于疝入胸腔内的肠曲极易辨认，膈下游离气体的存在，提示腹内脏器穿孔，但由于胸内积液和积气，有时难以显示膈肌的破裂和疝入胸内胃肠的存在。 2.先天性膈疝按疝入胸内的不同脏器，胸部叩诊可呈浊音或鼓音，患侧呼吸音减弱或消失，有时胸部可听到肠鸣音，心脏和气管向对侧移位，腹部平坦柔软，婴儿蛙腹消失。先天性膈疝的胸部X 线检查可显示患侧胸部充气的胃泡和肠曲，肺组织受压和心脏纵隔移位。少数病例必要时作钡剂灌肠检查可明确诊断。 【治疗措施】 1.创伤性膈疝：胸腹联合伤的病人症状严重病情紧迫，除作必要的急救处理外，应积极作好手术前准备，纠正休克，处理张力性气胸和及时作胸腔肋间引流。呼吸困难者应作气管切开术，控制胸壁反常呼吸，待一般情况好转后进行剖胸或剖腹探查手术。手术的途径应视胸部或腹部损伤部位和范围、有无异物及其在体内存留的部位来决定。一般采用伤侧胸部切口进胸，探查胸腔后扩大膈肌伤口，进行腹内脏器修补术，然后将腹部脏器回纳入腹腔，缝闭膈肌切口。如损伤累及腹部且损伤范围较广，胸部切口探查有困难时，应毫不犹豫地将切口伸延至腹部，探查腹内脏器情况，并作必要的