中医首次病程记录 - 腰突气滞血瘀
中医分型论治腰椎间盘突出。1气滞血瘀表现...
中医分型论治腰椎间盘突出。
1气滞血瘀表现...
中医分型论治腰椎间盘突出。
1气滞血瘀
表现：腰腿疼痛如针刺，痛处固定拒按，夜间痛甚，腰部板直僵硬，俯仰转侧困难，有跌仆闪挫史，舌质暗红瘀点瘀斑，脉弦涩。
治法：行气活血祛瘀，舒筋通络止痛。
方药：当归、川芎、赤芍、桃仁、丹参、鸡血藤、乳香、没药、骨碎补、羌活
活、怀牛膝、地龙、香附、补骨脂
2风寒湿痹阻经络
表现：腰膝腿足冷痛，遇寒或阴雨天加重，腰膝或肢体发凉，，得温痛减，舌质淡白，苔白滑，脉沉紧或濡缓。
治法：祛风散寒，通络止痛。
方药：羌活、独活、姜黄、黄芪、当归、白芍、细辛、怀牛膝、桂枝、麦芽
甘草
3 湿热侵络
表现：腰膝腿足重着疼痛，呈灼痛胀痛，口渴，肢体烦热，遇热或阴雨天则疼痛和烦热感加重，恶热，汗出粘腻甚或色黄染衣，口干或口中粘腻不爽，小便短赤，大便不畅，舌质红，舌苔黄腻，脉濡数。
治宜清热利湿，通络止痛。
方药：苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝、防风、防己、秦艽、川芎、地龙、桑枝、忍冬藤
4 肝肾两虚
表现：腰酸乏力，喜揉喜按，腰膝无力，腰腿疼痛反复发作，向下放射，遇劳更甚，卧则减轻，腰膝肢体麻木有冷感，舌红少苔，脉沉细数。
治法：补益肝肾，调和气血
方药：熟地、当归、川芎、黄芪、独活、桑寄生、白芍、桂枝、
秦艽、杜仲、川牛膝、穿山龙
【中医讲究辩证论治，一人一方，文中药物不可自行对号入座，需在医生指导下应用】
【如有问题请留言或私信。
】。
中医腰疼病历书写模板范文
中医腰疼病历书写模板范文# 中医腰痛病历。
一、初诊记录。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]主诉：大夫啊，我这腰啊，疼得可厉害了，都好几天了。
现病史：患者大概[X]天前啊，也没干啥特别的事儿，就突然觉得这腰有点不得劲儿。
一开始就隐隐约约的疼，就像有个小蚂蚁在那咬似的，也没太在意。
结果呢，这疼啊是越来越厉害，现在就像有人拿个小锤子在腰上一下一下地敲，特别是弯腰或者站久了的时候，那疼就像闪电一样，一下子就传遍整个腰了。
这几天啊，晚上睡觉都睡不好，翻个身都得小心翼翼的，就怕把这腰弄得更疼了。
既往史：患者说自己以前身体还算可以，就是有时候会有点小感冒啥的，吃点药就好了。
不过呢，年轻的时候干过重活，那时候也没太注意保护腰。
还跟我吐槽说，年轻的时候啊，总觉得自己身体好，扛得住，现在可遭罪喽。
也没有什么高血压、糖尿病这些慢性病，也没做过什么大手术。
过敏史：患者想了想，很肯定地说没有什么过敏的东西，吃啥都香，就是这腰一疼啊，啥胃口都没了。
体格检查：望诊：患者走进诊室的时候，腰有点僵硬，不敢伸直了走，像个小老头（老太太）似的。
腰部皮肤看起来倒是正常的，没有什么红肿、破溃之类的。
触诊：一按他（她）的腰啊，在[具体腰部疼痛部位，如腰阳关、肾俞穴附近]就疼得直咧嘴，肌肉感觉特别紧张，就像一根绷紧的橡皮筋一样。
而且两边的肌肉好像一边紧一边松，不太对称。
叩诊：轻轻叩击腰部的时候，患者喊疼，感觉这个疼痛是从深部传出来的，不像是表面的问题。
腰部活动度：让患者前屈、后伸、侧屈和旋转腰部，每个动作都做得很艰难，特别是前屈的时候，感觉他（她）就像个生锈的机器人，弯下去一点点就疼得不行了。
舌象：舌头伸出来一看，舌质有点暗，舌苔白腻，就像冬天早晨窗户上那层白白的雾气似的。
脉象：摸了摸脉，脉象弦紧，就像拉得紧紧的琴弦一样，感觉这气血在里面走得不太顺畅。
中医诊断：腰痛（寒湿腰痛证）证候分析：患者以前干过重活，腰部劳损，正气不足。
腰椎间盘突出中医病历书写范文
腰椎间盘突出中医病历书写范文以下是为您生成的一篇关于腰椎间盘突出中医病历书写的范文，希望能符合您的要求：---#患者姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄] 职业：[患者职业]就诊日期：[具体日期]## 一、主诉腰部疼痛伴右下肢放射痛[具体时长]，加重[具体时长]。
## 二、现病史患者[具体时长]前无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛以腰部右侧为重，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可稍缓解。
同时伴有右下肢放射痛，疼痛从臀部沿大腿后侧、小腿外侧直至足背，呈放射性麻木、疼痛，行走及弯腰活动时疼痛明显加重，平卧休息后症状可减轻。
曾在外院就诊，行腰椎 CT 检查示：“L4/L5、L5/S1 椎间盘向右后突出”，给予口服止痛药物（具体药物不详）及腰椎牵引治疗，症状略有缓解，但仍反复发作。
近[具体时长]来，患者上述症状明显加重，腰部活动受限，严重影响日常生活，遂来我院就诊。
发病以来，患者精神、饮食尚可，睡眠欠佳，大小便正常。
## 三、既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。
## 四、个人史出生并生长于本地，否认外地久居史，否认疫区旅居史。
平素生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
## 五、家族史父母均体健，家族中无类似疾病患者。
## 六、体格检查1. 一般情况：神志清楚，精神尚可，表情痛苦，步入诊室。
2. 生命体征：体温 36.5℃，脉搏 72 次/分，呼吸 18 次/分，血压120/80mmHg。
3. 腰部检查：腰椎生理曲度变直，L4/L5、L5/S1 棘突间及右侧旁压痛明显，并向右下肢放射，右侧直腿抬高试验 30°（+），加强试验（+），右侧“4”字试验（-），双下肢肌力、感觉、腱反射未见明显异常。
4. 其他检查：心肺听诊未见异常，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
## 七、辅助检查1. 腰椎 CT：L4/L5、L5/S1 椎间盘向右后突出，硬膜囊受压，椎管狭窄。
腰椎间盘突出症入院记录
姓名: 出生地：四川省射洪县年龄：岁单位：无性别：男性常住地址：四川省射洪县大榆镇大桥村婚况：已婚入院时间：2015年04月27日 09：50民族：汉病史采集时间：2015年04月27日 11：00 职业：居民病史陈述者：患者本人发病节气：主诉：反复腰及右下肢疼痛6年，加重3月。
现病史：患者诉6年前无明显诱因出现腰部及右下肢疼痛，疼痛以右侧大腿，小腿后侧放射样疼痛为主，当地作针灸，理疗，口服止痛药（具体不详）对症等治疗。
右下肢疼痛症状明显缓解，偶有下肢麻木，常因负重后腰部及右下肢疼痛加重，未做其它特殊治疗。
入院前3月，患者因腰扭伤后出现腰及右下肢疼痛复发加重，在当地给予针灸，牵引对症等治疗后上述症状无明显缓解。
为求系统治疗，遂于今日来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收住我科。
患者自发病以来神志清，精神可，饮食、睡眠可，小便正常，体重无明显减轻。
既往史：否认肝炎结核等传染病病史。
否认外伤输血史，否认高血压病，糖尿病，冠心病，高血脂等病史，否认食物药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。
平素生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物接触史。
婚育史：适龄婚育，配偶及子女体健。
家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。
以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名：体格检查体温 36.7℃脉搏78次/分呼吸19次/分血压 100/60mmHg发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，对答切题。
舌淡红，苔薄白，脉涩。
全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。
眉毛无稀疏、脱落。
双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。
腰椎间盘突出气滞血瘀病历模板范文
腰椎间盘突出气滞血瘀病历模板范文
那天老李来找我，他说自己腰疼得受不了，走路都费劲。
我一看，他脸色苍白，明显是身体出了大问题。
一问才知道，他之前就
感觉腰部有点僵硬，但没当回事，最近疼得越来越厉害了。
老李这腰的问题啊，其实就是腰椎间盘突出。
这病现在越来越
常见了，长期坐姿不正确、过度劳累都是诱因。
他这腰椎的骨头啊，就像是压扁的弹簧，回不去了，还压到了周围的神经和血管。
他这病啊，还伴有气滞血瘀的症状。
就是气血流通不畅，堵在
腰那块儿了。
你想想，气血不通，身体怎么能舒服呢？就像水管堵了，水就流不畅了。
我给老李开了点药，让他回家好好休息，别干重活了。
还告诉
他得做做物理治疗，比如热敷、按摩之类的，能缓解一下疼痛。
当
然啦，平时也得注意锻炼，但得是那种舒缓的，别加重腰椎负担。
老李听了我的话，连连点头。
他这病啊，得慢慢调养，不能急。
我告诉他，只要平时多注意，这病也能好个七八成。
他听完笑了，
说这回可得听医生的，好好养病了。
气滞血瘀 经脉痹阻(腰椎间盘突出症)案
气滞血瘀经脉痹阻（腰椎间盘突出症）案（沈国权主诊）腰椎间盘突出症，属中医“腰痛病”，本病发于青年，多为损伤所致，可因积累劳损或急性外伤，“骨错缝，筋出槽”，腰部经脉受损，气血瘀滞，不通则痛。
法当活血化瘀，舒经通络，以推拿手法使“骨合缝，筋回槽”，再结合理疗、和营止痛汤活血通络，内外兼治，筋骨并重，则“腰腿痛”自除。
初诊：一般情况：患者，王某，男，1986年4月8日出生，汉族，已婚，个体经营者，就诊时令：春分。
地址：上海市普陀区长风新村街道光复西路2185弄9支弄6号。
住院号：0015006985。
初诊日期：2015年3月27日。
主诉：左腰腿痛逐渐加重1月余，伴双下肢麻木3周。
患者1年前弯腰负重劳作而出现双侧足底麻木，休息后可缓解，未予重视，更未行任何治疗。
至今年2月份，患者出现腰痛，伴双臀部牵掣痛，痛有定处，行走时症状加重，身子略向右倾。
患者任未重视，未行治疗。
3周前患者腰痛症状进一步加重，伴双下肢麻木，不耐久立久行久坐，行走、咳嗽时症状明显，日轻夜重，身子右倾，转侧困难，伴有鞍区麻木感，排便障碍，遂至上海市第十人民医院骨伤科就诊，行牵引、热敷治疗后症状略有减轻。
后至岳阳中西医结合医院推拿科门诊就诊，行推拿治疗后疗后症状改善。
刻下症腰痛伴双侧臀部牵掣痛，左下肢麻木，麻木沿大腿外侧放射至小腿及足背部，右足底麻木感，平卧时症状减轻，行走时症状加重。
舌紫暗，苔薄白，脉沉涩。
体格检查示：腰椎活动度：前倾30°，后伸10°，左倾20°，余各方向活动未见明显受限，生理曲度轻度变直，向左侧弯，双侧竖脊肌张力轻度增高，T12棘旁压痛（+），L4，L5棘突旁压痛（+），骶中脊压痛（-），叩击痛（+），双侧骶髂关节压痛（-），叩击痛（±），髋关节内收、外展均无明显受限，双下肢纵轴叩击痛（-），直腿抬高试验左40°右70°，加强试验左（+）右（-），挺腹试验（±），左4字试验（+)、屈髋屈膝（+）。
椎间盘突出症住院中西医病历模板
姓名：孙荣辉职业：农民性别：男住址:xx县xx镇xx村年龄：34岁入院时间：2016-09-01 17：08婚姻：已婚记录时间：2016-09-01 17：50民族：汉陈述人：患者本人主诉：腰痛伴双下肢麻木1年，加重2天。
现病史：患者于1年前不明诱因腰及双下肢疼痛，起初腰部疼痛，随病情进展，出现双下肢疼痛，酸胀钝痛，端坐、弯腰劳动及行走后加重，呈放射性，休息后疼痛可减轻，疼痛反复发作；近来，腰部及双下肢疼痛逐渐加重，在当地医院就诊，予以腰部贴敷膏药及口服止痛药物治疗，效果不佳，患者为求进一步诊治今日来我院，门诊以"腰椎间盘突出症"收入院。
患者自发病以来，饮食睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。
既往史：身体健康，无手术及输血史；无糖尿病、冠心病等病史，否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史；无食物及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区居住史。
无吸烟史，无饮酒史，别无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，婚后育有子女配偶及子女均体健。
家族史：否认家族有传染病及重大遗传病史。
体格检查T 36.2℃ P60次/分 R 17次/分 Bp 130/80mmHg青年男性，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心前区无隆起、无异常搏动，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软、无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。
直肠肛门及外生殖器未查。
脊柱，四肢见专科检查。
专科检查：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（+）叩击痛（+），屈颈试验(-)，腰3横突压痛（-）L4/5/S1棘间压痛（+）、棘旁压痛（+），直腿抬高试验：左侧70°（+）右侧70°（+），交腿试验（-）"4"字试验：左侧（-），右侧（-）腹股沟中点压痛：左侧（-），右侧（-），大腿滚动实验：左侧（-），右侧（-），叩跟试验（-）臀上皮神经入臀点压痛：左侧（+），右侧（+），坐骨神经径路压痛：左侧（+），右侧（+），双侧踇背伸、踇趾屈肌力V级，双下肢皮肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（-），巴彬斯基征（-），霍夫曼征（-）。
腰椎病中医病历模板范文
腰椎病中医病历模板范文# 腰椎病中医病历。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]初诊日期：[年/月/日]一、主诉。
大夫啊，我这腰啊，疼得厉害，就像有个小恶魔在里面又扎又扭似的，都好些日子了，特别是这几天，连弯个腰捡个东西都费劲，感觉这腰都不是自己的了。
二、现病史。
这腰病啊，也不是突然就这么严重的。
大概是从[X]个月（或者年前）开始，那时候就是偶尔觉得后腰有点不得劲，就像有根小刺在那儿轻轻扎着，不怎么明显，我也就没当回事儿。
后来呢，我这工作忙啊，得经常坐着，有时候一坐就是好几个小时，就感觉这腰越来越不舒服。
再后来啊，有一次我就弯腰搬了个不太重的箱子，就那么一下子，“哎哟喂”，这腰就像断了似的，疼得我当时就直不起来了。
从那以后啊，这腰就没好过，一天到晚都疼。
早上起床的时候最难受，感觉腰就像生锈的老机器，得慢慢活动好久才能稍微好点。
走路走久了也不行，这腰啊就越来越酸，越来越疼，好像有人在腰上挂了个大石头似的，拖着我往下坠。
我自己在家也试过贴那些止痛的膏药，刚开始贴上的时候好像有点作用，凉凉的，感觉舒服一点，可是过不了多久就又疼起来了，根本就不顶事儿啊。
三、既往史。
以前身体还算可以，没得过什么大病。
就是年轻的时候干活累了偶尔会有点腰酸，休息休息就好了。
也没有什么手术史，不过小时候倒是经常感冒发烧的，不过那都是老早以前的事儿了。
我这烟龄可有[X]年了，一天能抽[X]根烟呢，我也知道抽烟不好，可就是戒不掉啊。
酒呢，也喝，但是喝得不多，就是朋友聚会的时候会喝上几杯。
四、过敏史。
好像没有发现对什么东西过敏的。
平时吃啥也没觉得有啥不对劲的。
五、体格检查。
1. 望诊。
看这患者啊，站着的时候身体有点歪向左边，像是在躲着右边的腰疼似的。
腰背部的肌肉看起来有点紧张，就像拉紧的绳子一样，特别是两侧的腰肌，一边高一边低的。
走起路来呢，小心翼翼的，步子迈得也小，感觉每走一步都得先琢磨一下这腰会不会更疼。
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漯河清福护理院
病程记录
姓名：科室：中医科床号：住院号：
首次病程记录
2018年07月06日09时55分
患者张惠珍，女，49岁，以"头晕，恶心欲吐2天余。
"为主诉，以"1.周围性眩晕；2.颈椎病；3.左侧股骨头坏死；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病"为诊断，于2018年07月06日09时50分经门诊收入院。
一、病例特点：
1、病史：患者于2天前无明显诱出现头晕，视物旋转，伴恶心欲吐，颈部僵硬疼痛不适，在当地诊所口服药物治疗（所服药物及剂量不详），症状未见好转，遂来我院就诊，门诊以“1.周围性眩晕；2.颈椎病；3.左侧股骨头坏死；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病”为诊断入院。
入院症见：意识清，言语流利，头晕，视物旋转，恶心欲吐，颈部僵硬疼痛，下腹部疼痛，纳眠可，二便正常。
2、四诊情况：神疲体倦，面色如常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白㾦，形体适中，扶入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。
3、查体：T 36.6℃ P 90次/分 R 21次/分 BP 115/70 mmHg 双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
4、辅助检查：暂未回。
二、拟诊讨论
（一）诊断依据
1、中医辨病辨证依据：患者中年女性，长期劳累，腰部持续用力，劳作太过，或长期体位不正，或腰部用力不当，摒气闪挫，跌仆外伤，劳损腰府筋脉气血，或久病人络，气血运行不畅，均可使腰部气机壅滞，血络瘀阻而生腰痛。
2、西医诊断依据：
1、患者中年女性，急性起病，既往股骨头坏死、颈椎病、冠心病病史。
2、入院症见：意识清，言语流利，头晕，视物旋转，恶心欲吐，颈部僵硬疼痛，下腹部疼痛，纳眠可，二便正常。
3、查体： BP115/70 mmHg 神志清，精神欠佳，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
下腹部压痛阳性。
4字试验阳性。
病理征未引出，脑膜刺激征阴性，闭目难立征阳性。
4、辅助检查：暂未回。
（二）鉴别诊断
1、中医鉴别诊断：本病需要与肾痹相鉴别，腰痛是以腰部疼痛为主，肾痹示指腰背强制弯曲，不能屈伸，行动困难而言，多由骨痹日久发展而成。
2、西医鉴别诊断：本病应与梨状肌综合征相鉴别，梨状肌的肿胀与增厚可影响刺激坐骨神经，出现向下肢放射痛与直腿拾高轻度受限的反映。
进行梨状肌牵拉试验时出现明显体征反映，但腰部无压痕与放射痛。
神经功能检查无异常改变。
三、初步诊断：
中医诊断：腰痛
证候：气滞血瘀证
西医诊断：腰椎间盘突出症
四、诊疗计划
1、内科护理常规，二级护理，卧床休息，留陪护一人，进一步完善各项相关检查。
2、西药给予营养神经药物应用。
3、中成药针剂给予活血化瘀，改善循环。
4、中药汤剂拟给予身痛逐淤汤加减，以活血化瘀、通络止痛，具体方药：
秦艽 15g 香附12g 牛膝15g 地龙10g
桃仁10g 红花10g 当归10g 川芎10g
五灵脂10g 没药10g 羌活10g
七剂，水煎服，每日一剂，早晚各服400ml
5、中医特色疗法给予电针、推拿等辅助治疗。
经治医师：胡洋
2018-07-06 10:00 张庭辽副主任医师查房记录
今日张庭辽副主任医师查房，患者神志清，精神一般，头晕、恶心较前好转，颈部僵硬疼痛，纳眠可，二便正常。
舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。
查体：BP120/70 mmHg 神志清，精神一般，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹部无压痛。
4字试验阳性。
病理征未引出，脑膜刺激征阴性，闭目难立征阳性。
实验室检查示：肝功能:总胆红素26.53umol/L 直接胆红素7.61umol/L 乳酸脱氢酶220.0U/L 羟丁酸脱氢酶203.3U/L。
血常规、电解质、肾功能等无异常。
心电图：大致正常。
彩超示：1.左室舒张功能减低，2.双侧椎动脉走形迂曲，3.子宫内低回声（考虑子宫肌瘤），4.胆囊壁毛。
张庭辽副主任医师查房后指出：患者以""为主诉入院，中医诊断：腰痛气滞血瘀证，西医诊断：腰椎间盘突出症。
本病中医属“腰痛”范畴，患者中年女性，长期劳累，腰部持续用力，劳作太过，或长期体位不正，或腰部用力不当，摒气闪挫，跌仆外伤，劳损腰府筋脉气血，或久病人络，气血运行不畅，均可使腰部气机壅滞，血络瘀阻而生腰痛。
给予内科护理常规，二级护理，卧床休息，留陪护一人，进一步完善各项相关检查。
西药给予营养神经药物应用。
中成药针剂给予活血化瘀，改善循环。
中成药针剂给予活血化瘀，改善循环。
中药汤剂拟给予身痛逐淤汤加减，以活血化瘀、通络止痛。
中医特色疗法给予电针、推拿等辅助治疗。
患者病情稳定，继续原方案治疗，密切关注病情变化情况。
张庭辽/胡洋。