血透室护理不良事件原因分析及管理措施
血液透析室护理不良事件的原因分析及防范策略分析
血液透析室护理不良事件的原因分析及防范策略分析摘要：目的：对血液透析室护理不良事件的原因进行研究探讨,并针对这些不良事件制定相应的措施。
方法：选择2017年1月～2018年1月在我院进行血液透析治疗的100例患者,将患者分为两组,分别是对照组和观察组,每组都是50例患者。
比较两组发生不良事件的人数及具体原因。
结果：经过护理培训学习后,观察组发生不良事件的人数为6例,对照组人数为14例,两组差异明显,差异有统计学意义(P<0.05)。
结论：加强对护理人员的管理.培训,对降低血透室不良事件的发生有积极意义。
关键词：血液透析室；护理不良事件；原因；防范策略血液透析室的患者病情严重,护理工作量与风险大,护理操作与管理不当易出现医疗纠纷,不利于医院现代化建设;对此,加强护理管理意义重大。
护理安全管理从制度完善与护士系统培训等全方位入手整改,能够强化护理人员安全风险意识,以减少护理不良事件等失职行为,确保病人生命安全与整体疗效。
1资料与方法1.1一般资料选择我院血液透析室在2017年1月～2018年1月收治的100例患者,将这些患者分为两组,分别是对照组和观察组,各50例。
比较两组发生不良事件的人数及具体原因。
其中,100例患者中男59例,女41例,年龄13～73岁,平均(49.4±4.5)岁。
对所有患者进行统计分析后发现,患者疾病中以肾小球肾病、糖尿病及高血压引起的肾病占据了大多数。
1.2方法1.2.1强化护士责任意识血透室以危急病重患者为主,处理不当易引起护理不良事件,影响病人身心健康,甚至危及生命安全。
组织护士学习护理操作规范与事故处理条例等规章制度,强化风险意识与责任感,规范展开护理操作行为。
1.2.2护理质量控制体系护士长加大护理差错监管力度,加强对重点护士、病人与时段与环节的质量控制,通过查房了解病人需求与护理不足,提出整改建议。
设立质控小组,形成科室、部门与护理部三级质控体系,定期检查制度执行情况。
血液透析室护理不良事件原因分析及防范对策
血液透析室护理不良事件原因分析及防范对策摘要】目的：对血透护理产生的不良事件的发生原因进行分析，探讨血液透析室不良事件的防范对策。
方法：将2010年3月至2012年3月血液透析室发生的不良事件做回归性分析，责任心不强、无茵观念欠缺、健康宣教不到位、语言沟通不良、自我保护及风险意识淡漠进行分析。
结果血液透析室出现不良事件的原因从高到低依次为：责任心不强、语言沟通不良、健康教育不到位、不熟悉机器操作流程。
结论：加强血液透析室安全管理、制定合理工作流程、提高护理人员的业务水平和综合素质，实施必要的惩罚和非惩罚相结合不良事件报告制度。
提高护理工作质量。
避免护惠纠纷的发生，下面对我科出现的护理不良事件进行原因分析，并提出相关防范对策。
【关键词】血液透析室；护理不良事件；防范对策【中图分类号】R331【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0356-01护理不良事件是指患者在院期间所发生的意外跌倒、走失、用药错误、窒息及其他与患者安全相关且不正常发生的护理意外事件［1］。
护理意外事件对患者的疾病治疗、医院的医疗质量都会产生较坏的影响，因此，护理不良事件成为护理管理中的重要内容之一［2］，本组资料对我院发生的护理不良事件进行分析，以总结预防护理不良事件发生的措施。
1临床资料与方法1．1一临床资料：2010年3月～2012年3月期间我科共发生护理不良事件60次，该60次不良护理事件均由护理部全体讨论后给予分级。
0级共31例，占比为：5167%，1级不良事件22次，占比为：3667%，3级护理不良事件7次，占比为：1167%。
1．2方法：将60次不良事件所涉患者的临床资料进行统计分析，其发生的原因进行归类。
将发生不良护理事件的原因分为以下几类，医护人员责任心不强、未按照相关标准操作程序操作，未严格执行复核查对制度、对患者的相关宣教效果差、和患者的沟通不畅、风险意识淡漠等［3］。
2结果60次护理不良事件中，22例为护理人员责任心不强导致，占比为：3667%，19例为病情观察不仔细而未采取及时的处理措施所导致，占比为：3167%，8例为护理人员未严格执行复核查对制度所导致，占比为：1333%,6例为护理人员自我保护及风险意识淡漠而导致，占比为：1000%，3例为护理人员未严格按照标准操作程序而导致，占比为：667%，1例为护理人员与患者沟通不畅导致，占比为：167%，1例为护理人员健康宣教效果差而导致，占比为：167%。
探析血透护理不良事件的原因分析与管理建议
探析血透护理不良事件的原因分析与管理建议摘要：目的：分析血液透析护理过程中出现的不良事件，将其进行分类和归纳，并提出相关管理建议；同时为了增加患者就诊满意度，降低医疗事件的发生率。
方法：选取某一地区人民医院2013年1月-2019年1月血液透析室发生的84起不良医疗事件，分析归纳其发生的原因。
结果：通过分析发现，引起不良事件的主要原因是血透室规章制度不完善、医生护士未按要求操作、管理人员责任心不强、医生与患者之间的交流沟通不及时、部分医护人员技术不达标、透析室仪器出现故障、卫生安全及消毒条件不到位、昂贵的医疗费用及患者精神不健全等。
结论：医院需要建立健全各类规章制度，加强对医护人员的培训力度及责任意识，严格实施行业准入规则，提高竞争力，能者上位。
医护人员还应加强专业技能学习，处理好与患者之间的关系，及时与患者沟通。
医院应当定期对医疗设施进行检查和维护，降低不良事件的发生。
关键词：血液透析护理；不良事件；原因分析；管理建议护理不良事件是医护人员在护理过程中出现的正常情况之外的、有害的或存在风险的医疗事件。
血液透析是一种体外循环治疗，是一种风险高、技术能力强、难度系数大的治疗方案。
整个护理医疗过程复杂，实施步骤及关键点攻克难度较大。
同时，患者免疫力低下，稍微遇到特殊情况就会导致患者病情加重甚至死亡，因此医院所承担的风险较大。
随着透析技术的发展趋势，血液透析的应用范围不断扩大，患者总数不断上升，医院发生血液透析的不良事件频率增加。
所以，需要加强血液透析医疗护理的管理方法，降低不良事件发生概率，从而确保患者的人身安全。
1.资料与方法选取某一地区人民医院2013年1月-2019年1月血液透析室发生的84起不良医疗事件，分析归纳其发生的原因。
具体由医院按科室进行，由科室主任组织医护人员共同对血液透析护理不良事件进行分析归纳，其中低级不良事件由护士长组织讨论并上报整改；中级以上不良事件由科室主任或者对应副院长组织分析并上报医院护理部门。
血透室护理不良事件管理和报告制度及流程
血透室护理不良事件管理和报告制度及流程下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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血透室护理不良事件原因分析及防范对策
血透室护理不良事件原因分析及防范对策在医院临床护理中，不良大事指的就是：在医院护理人员对患者进行护理的过程中，可能会消失超出护理方案的大事，对临床治疗与护理都会造成不同程度的影响，对患者治疗与医院的管理都会造成严峻的损失，这是医院和患者都不情愿发生的[1]。
由于医院的血透室本山就比较特别，且在其护理中存在的护理风险尤其较大，在临床护理中消失不良大事的概率较高。
近年来，患者的法律维权意识不断增加，医院就要在其临床治疗与护理中能够制定乐观地应对措施，从而而有效的掌握与规避临床护理中消失不良大事的概率[2]。
本文对血透室护理不良大事缘由进行观看分析，现报告如下。
1 资料与方法1.1一般资料选取我院2022年6月～2022年10月血液透析室发生的110例不良大事做回归性分析，对导致不良大事发生的详细缘由进行分析。
对消失不良大事的缘由、结果、时间、处理方法以及大事责任人等各个因素的详细状况进行分析，对其中一些情节比较严峻的状况要进行重点分析，并形成书面的报告资料等各项详细状况，将状况严峻的登记总结成报告资料，并将该状况准时的向上级领导汇报，将收集的资料作为文本讨论的资料；对于导致不良大事情节较轻的医护人员要交由护士长，由其领导进行反思与整改。
1.2方法收集我院血透室护理不良大事的详细资料，对其进行回顾性分析护理不良大事的具体资料，进行回顾性分析，要求本次分析能够坚持我国卫生部颁布的《医疗护理操作技术规范》以及相关的医疗卫生方面的相关法律法规，同时，还要求医院的全部医护人员能够在医院的相关技术规范下进行操作。
并要求血透室能够针对其临床治疗与护理中存在的问题进行分析，总结消失不良大事的缘由，并能制定具有针对性的措施。
2 结果通过对医院的血透室的不良大事进行分析，其中由于医院的护理人员不能执行医院关于护理方面的规章制度导致的不良大事共42例，护理人员缺乏责任心共30例，护理人员尚未娴熟的把握护理规范以及各种护理仪器的操作流程共15例，护理人员无菌操作观念较差13例，患者不能协作医院的护理工作共10例。
血透室护理中的不安全因素及预防措施
血透室护理中的不安全因素及预防措施血透室是指对患者进行血液透析的科室，多用于治疗急慢性肾功能衰竭。
由于血透室收治患者的病情较为危重，自我护理能力较低，若产生一定不良事件，极易对其生命安全造成一定威胁，从而使得护理难度有所提高。
因此，如何有效预防护理风险，减少不安全因素对患者的影响，现已成为临床关心重点。
为有效提高护理质量，保障患者生命安全，本文将对血透室护理中常见的不安全因素进行分析，并提出有效的预防措施。
一、血透室护理中常见的不安全因素1.1 设备配置缺乏合理性由于血透治疗难度较高，收治患者自理能力较差，为保障其安全，护理过程中所使用的设备均为精尖设备，对设备配置情况的要求较高。
然而，相关研究指出，部分医院在实际配置血透室设备时，往往与医院的水路、电路交叉较为严重，从而导致设备运行中极易引发水灾与火灾，并存在一定的安全隐患。
1.2 护理人员综合素质较差由于血透室相关操作难度较高，其对护理人员的要求较高，而研究显示我国个别血透室护理人员的综合素质较差，具体表现如下：①安全意识较差。
护理人员在开展护理工作时，未能严格按照相关护理制度与操作标准进行安全操作；②社会责任意识较差。
护理人员缺乏耐心、对护理细节的重视度较低，个别护理人员甚至对患者的生命安全较为漠视；③安全隐患预判能力较差。
护理人员缺乏对护理风险的正确认识，难以对护理风险与安全隐患进行判断、控制；④护理人员基础理论知识掌握度较低，护理操作技术不娴熟。
1.3 缺乏完善的管理系统相关研究指出，血透室日常工作量较大，护理任务众多，但医院配置的护理人员数量相对不足，导致大部分护理人员日常需承担较多的工作任务，并面临较大工作压力，长此以往，极易产生一定的疲劳与职业倦怠，从而增加护理风险。
此外，血透室在管理制度上同样存在着较多问题，可总结如下：血透室缺乏完善的护理安全管理制度与方案，从而使得护理人员在开展工作时，无参考文件，极易产生一定的不良事件，并为后续护理埋下了一定隐患。
血透室护理不良事件范文案例
血透室护理不良事件范文案例摘要：一、引言二、血透室护理不良事件的类型三、血透室护理不良事件案例分析1.给药错误2.输血输液反应3.治疗不及时4.针刺伤5.院内压疮6.烫伤7.割伤8.烧伤9.跌倒10.坠床11.药物外渗12.管道滑脱13.标本错误14.暴力行为15.咬破体温表16.失窃17.蓄意破坏18.医疗材料故障19.仪器故障20.争吵/打架四、血透室护理不良事件的防范措施五、结论正文：一、引言血透室是专门为患有肾功能不全的患者进行血液透析的场所，护理工作对于患者的治疗效果和生活质量至关重要。
然而，由于各种原因，血透室护理不良事件时有发生。
本文旨在通过对血透室护理不良事件的类型和案例进行分析，探讨其防范措施，以提高护理质量。
二、血透室护理不良事件的类型血透室护理不良事件包括：1.给药错误：如误用药物、剂量错误等；2.输血输液反应：如过敏反应、溶血反应等；3.治疗不及时：如透析不充分、透析间隔过长等；4.针刺伤：如在操作过程中被针头刺伤；5.院内压疮：如长时间卧床导致皮肤破损；6.烫伤：如在操作过程中不小心烫伤患者；7.割伤：如在操作过程中不小心割伤患者；8.烧伤：如在操作过程中不小心烧伤患者；9.跌倒：如患者在透析过程中不慎跌倒；10.坠床：如患者在透析过程中不慎坠床；11.药物外渗：如药物在输注过程中外渗到血管外；12.管道滑脱：如透析管脱落、移位等；13.标本错误：如采集错误、送检错误等；14.暴力行为：如患者之间发生冲突、攻击等；15.咬破体温表：如患者在测量体温时咬破体温计；16.失窃：如患者财物被盗；17.蓄意破坏：如故意破坏医疗设备等；18.医疗材料故障：如透析器、管路等设备故障；19.仪器故障：如透析机、监护仪等设备故障；20.争吵/打架：如患者与医护人员发生冲突。
三、血透室护理不良事件案例分析以下为血透室护理不良事件的部分案例：1.给药错误：护士在为患者王某某进行透析治疗时，误将降压药当作抗凝药给予患者，导致患者血压过低。
血液透析室不良事件发生的原因及预防对策
血液透析室不良事件发生的原因及预防对策目的分析血液透析室不良事件原因，探讨相应的预防对策。
方法随机抽取该院血液透析室2013年1月—2014年12月发生的31例护理不良事件作为探讨对象，对不良事件发生原因进行分析，并总结不良事件发生与护理人员的关系。
结果导致不良事件的主要因素血管通路、标本采集、护理人员知识技能欠缺及违反相关制度等，占比分别为35.5%（11/31）、22.6%（7/31）、22.6%（7/31）、19.3%（6/31）。
导致31例护理不良事件的护理人员中，共有23例次为0.05）。
导致31例患者出现护理不良事件的护理人员中，共有23例次为<3年护理经验，占比为74.2%，见表1。
3 讨论血液透析室是护理风险事件和不良事件的高发科室，这与临床护理服务工作的性质和特征密切相关。
护理不良事件虽然不能完全杜绝，但是可以通过质量控制进行有效规避。
现阶段，我国各级医院均越来越重视血液透析室临床护理工作的质量，一定程度上为规范护理行为创造了便利条件。
该研究主要目的是为了分析该院血液透析室临床护理工作中存在的主要不良风险事件，及导致其发生的原因，进而提出具有针对性的干预措施。
通过分析31例患者临床资料，得出以下结论：导致31例患者发生护理风险事件的主要因素血管通路、标本采集、护理人员知识技能欠缺及违反相关制度等，占比分别为35.5%（11/31）、22.6%（7/31），22.6%（7/31），19.3%（6/31），与有关文献报道结果基本相符[3]。
与此同时，导致31例患者出现护理不良事件的护理人员中，共有23例次为<3年护理经验，占比为74.2%，这个比例略高于文献的报道结果[4]，考虑原因可能是该研究纳入病例数有限。
护理人员的工作年限成为制约工作正常开展的主要因素，护理人员工作年限越短，越容易发生不良风险事件。
针对上述原因，认为应该从以下几个角度不断强化血液透析室护理工作质量：①树立法律意识，强化人员业务技能：对血液透析室相关人员进行思想教育，使其从思想意识上明确院内感染控制的重要性。
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血透室护理不良事件原因分析及管理措施
目的探讨血透室护理不良事件原因分析及管理措施。
方法选择我院血透室2013年1月～2015年1月收治的80例不良事件患者，针对不良事件患者发生等级和诱发原因，采取针对性的管理措施，探讨不同因素对于血透室护理不良事件的影响程度。
结果血透室护理不良反应事件原因包括：健康宣教环节缺失、无菌观念薄弱、操作水平低、自我护理意识和风险意识差、查对制度缺失、责任心较差等，不同原因所致血透室护理不良反应事件发生率对比具有明显的统计学差异（P＜0.05）。
结论加强血透室护理管理工作，针对常见的血透室护理不良事件诱发原因，采取控制和管理措施，有助于不良事件发生率。
标签：血透室；护理不良事件；管理措施
护理不良事件指的是护理过程中出现的，应极力避免、始料未及的和计划之外的事件，临床上也将其称为护理事故。
医院血透室护理工作具有仪器操作要求高、护理环节较多以及护理过程复杂等特点，因而面临的不良事件风险也相对较大。
本次医学研究就对血透室护理不良事件原因分析及管理措施进行了分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择我院血透室2013年1月～2015年1月收治的80例不良事件患者为观察对象，男性与女性比例为48：32，年龄29岁～76岁，平均（58.4±1
2.1）岁。
护理人员针对患者的表现，对其护理事故进行分级，共分为0级、1级、2级、3级和3级以上几个等级，一般情况下，0级和1级不良事件由血透室自行处理，2级、3级和3级以上不良事件则需要登记其发生原因、过程和处理结果，并根据程序进行上报。
1.2方法按照全部80例血透室护理不良事件的等级和内容进行分类，对其诱发原因进行探究和分析，并探讨分析健康宣教环节缺失、无菌观念薄弱、操作水平低、自我护理意识和风险意识差、查对制度缺失、责任心较差等原因所致血透室护理不良事件发生情况。
1.3统计学处理采用SPSS17.0软件分析和处理所得数据。
计数资料通过？字2检验方法进行统计学处理，计量资料通过（x±s）方法进行统计学处理和表示，其他数据资料通过单因素方差分析法进行统计学处理，如果所得分析结果P ＜0.05，具有统计学差异。
2结果
全部80例观察对象的血透室护理不良反应事件原因包括：健康宣教环节缺失24例，约占30%，无菌观念薄弱24例，约占30%，操作水平低10例，约占12.5%，自我护理意识和风险意识差10例，约占12.5%，查对制度缺失8例，约
占10%，责任心较差4例，约占5%，且不同原因所致血透室护理不良反应事件发生率对比具有明显的统计学差异（P＜0.05）。
3讨论
3.1血透室护理不良事件原因分析①未严格执行护理操作流程和护理制度规范。
包括护理工作实施不到位、对于患者病情观察不仔细、未按时巡查病房等。
②未严格执行医嘱。
包括抢救治疗过程中未执行医嘱，按自身经验随意用药，超过时间或是未到时间用药，执行医嘱时间不精确，遗漏或是看错医嘱，未执行口头医嘱，对于医嘱不明确而盲目执行等。
③未仔细观察病情。
包括深静脉置管的患者，未对其导管流量的充足性进行及时监测，造成机器频繁报警，并诱发管路凝血或是治疗效果不理想等问题；由于动静脉血流量较少而需要使用前臂压止血带，但护理人员没有按医嘱定期松解止血带；未对患者生命体征指标进行定时检测。
④护理人员操作能力差。
包括穿刺透析治疗时，护理人员对于穿刺操作过程不熟悉，穿刺内瘘过程不顺利，进而诱发血肿。
上机过程中没有及时发现引血流量不足等现象，静脉压监测降低为零时，管道和透析器内部发生凝血现象。
⑤护理人员缺乏责任意识。
包括穿刺治疗时未妥善固定穿刺针，导致透析过程中穿刺针脱出诱发出血；透析治疗前未彻底对管道进行冲洗，使得透析器内进入血液，进而影响透析治疗效果，或是需要重新再抽，导致患者护理满意度降低；透析治疗前为妥善固定肝素泵注射器，导致肝素泵端空隙处有血液渗出；透析治疗过程中护理人员思想开小差或是工作不认真，在未连接废液袋时就开始进行操作，导致透析器管道内渗入空气，无法完成回血过程。
⑥查对制度缺失。
未严格执行药品查对制度，未仔细核对患者信息，给药时没有仔细检查药品剂量和名称，导致药物使用方法和药品浓度出现差错，进而诱发护理不良事件。
姓名与标本查对不严格，没有在透析前仔细检查患者的姓名和血液样本，进而造成错误治疗或是血液浪费现象。
上机治疗过程中没有对设备进行仔细检查，例如，脱水量错误设置、监测皮管未准备妥当或者肝素泵夹子未开放等，这些问题都会导致患者透析治疗过程中静脉肿胀和肌肉痉挛等现象的发生。
透析治疗完成后没有遵医嘱严格执行查对制度，导致药物使用错误或是忘记药物注射以及机器检查等，导致透析设备发生故障。
3.2血透室护理不良事件管理措施①建立护理人员良好的工作心态，提高其心理承受能力，学会情绪和心理调节的方法，相互合作，协调作息。
②为护理人员提供学习和培训的机会，使其深入全面地掌握血透室护理工作的注意事项和法律风险，认识和掌握自身的权利与义务，保证护理纠纷发生时有法可循、有据可依。
③严格执行血透室护理操作规范和护理制度，发生不良事故后进行正确的等级评定，并按照流程进行上报，避免发生故意隐瞒和相互包庇的现象。
④严格贯彻执行病房隔离和消毒制度，降低护理差错所致院内感染发生率。
⑤全面落实护理工作中的各项措施，定时巡视病房，协助患者完成热敷、冷敷、清洁和翻身等内容，防治患者发生冻伤或是烫伤，降低护理风险发生率。
⑥强化药品管理工作，对于具有较强毒性的药物，要做到专柜上锁保管，避免发生误用，其他药物进行分类管理和保存，准确标记药物的使用方法和生产日期，避免过期的药物进入临床护理流程中[1]。
⑦定期检查各类急救器械和药物，对于储备不足的器械和药物，需要及时进行补充。
同时，对治疗设备定期进行检查，保证其能够正常使用，
对于过期的药物应及时进行销毁。
⑧严格实施护理分级制度，保证护理工作各就其位，避免护理人员擅离职守。
⑨整体提高血透室护理人员的综合素质，增强其责任意识，制定和实施系统的奖惩措施，避免护理人员责任意识确实，进而诱发护理不良事件。
⑩严格执行、遵守三查七对的护理制度[2]。
参考文献：
[1]张敏.338其临床护理不良事件原因分析及管理对策[J].护理实践与研究，2013，10（22）：66-67.
[2]李向娥.43例护理不良事件的原因分析和防范措施[J].护理实践与研究，2010，7（19）：69-70.。