浅变病案管理中存在的问题及强化病案管理质量的措施
医院病案管理存在的问题及有效措施
医院病案管理存在的问题及有效措施近年来，随着医疗技术的飞速发展和医疗机构的快速扩张，病案管理成为医疗服务链环节中不可或缺的一个环节。
良好的病案管理可以提高医疗质量、降低纠纷率、提高医疗效率，但在实际应用中，病案管理存在很多问题。
本文将从医院病案管理的现状、存在的问题以及针对这些问题的有效措施等三个方面进行探讨。
医院病案管理的现状目前，我国医院病案管理存在以下几个主要问题：1. 病案档案不完整病案档案是医疗服务流程中的重要组成部分，在病历、检查报告、诊断报告、治疗计划、手术记录等许多方面需要记录病情、医疗过程和治疗效果等信息，但是实际应用时发现医院病案档案并不完整，有些重要的信息未被记录在案。
这一问题在一些基层医院尤为普遍。
2. 病案质量不高病案质量是反映医疗质量的重要指标，病案质量不高则会影响整个医疗服务质量的提升。
在一些医院中，病案质量存在错误较多，如诊断不清、治疗方案不科学、病情变化未及时记录等等，这些都给患者带来了不必要的困扰。
3. 病案归档与储存缺乏规范病案归档与储存是病案管理的重要环节，应该高度重视。
但在一些医院中，病案归档和储存工作存在差异较大，有些病案可能被弄丢、被污损、存储不当等问题。
存在的问题医院病案管理存在的问题，部分是病案管理的操作管理问题，部分是人员素质问题，全面解决这些问题，需要从多个方面入手。
1. 加强人员培训病案档案工作人员的专业知识和管理技术素质直接影响医院病案管理工作的质量和效果。
加强人员培训可以提高工作人员的病案管理素质，加强医院信息化建设，提高病案管理水平。
2. 完善病案管理制度将制度化管理延伸到病案管理上来，是更好的管理方案。
建立健全完善的病案管理制度，从产生、记录、整理、编码、审核到归档，全面规范每一个环节，减少出现病案管理问题的可能。
3. 引入信息化技术采用信息化技术是解决病案管理问题的重要途径。
利用电子病历系统，建立全面可靠的病案管理系统，可以有效解决纸质病案管理存在的问题，缩短病案查阅时效，增加信息科学化、标准化等特点。
医院病案管理中存在的问题与改善措施
医院病案管理中存在的问题与改善措施医院病案管理是医院管理工作的重要组成部分，直接关系到医院的医疗质量和医疗安全。
在实际工作中，我们也难以避免会出现一些问题，这些问题可能会影响病案管理的质量和效率。
我们需要认真分析存在的问题，并提出改善措施，以提高病案管理工作的质量和效率。
一、存在的问题1. 信息不完整在医院病案管理中，经常会出现病历记录信息不完整的情况。
诊断、治疗方案、手术记录等关键信息缺失或不清晰，这就给病案管理带来了很大的困难。
2. 病案归档混乱由于医院每天接待大量患者，导致病案文件的数量非常庞大，而且文件的归档和整理工作并不是很规范。
这就带来了病案归档混乱的问题，让查阅病案信息变得非常困难。
3. 病案管理流程不规范在一些医院，由于医务人员对病案管理工作重视程度不够，导致病案管理流程不够规范，缺乏标准化和规范化的操作流程。
这就容易引发一些管理上的混乱和错误。
4. 病案隐私保护不足由于医院病案信息是患者的隐私信息，所以在病案管理过程中往往需要对患者的隐私信息进行严格的保护。
然而在实际操作中，由于一些管理者的疏忽，患者的隐私信息有时会泄露，这就让病案管理面临了安全隐患。
5. 信息技术应用不足在当前信息化时代，很多医院病案管理工作仍然停留在手工操作和纸质病历的阶段，信息技术应用不足，这就限制了病案管理工作的效率和质量。
二、改善措施1. 建立完善的信息采集机制针对病历记录信息不完整的问题，可以建立完善的信息采集机制，并要求医护人员在病历记录时做到详实准确，确保病历记录信息的完整性和真实性。
2. 建立规范的病案归档体系建立规范的病案归档体系，对病案文件进行分类、编号和整理，确保每份病案的存放位置都是清晰明确的，方便查阅和管理。
3. 规范病案管理流程通过建立完善的病案管理流程，明确医务人员在病案管理工作中的责任和操作规范，确保每个环节都有明确的标准操作流程，从而规范病案管理工作。
4. 强化病案隐私保护意识加强对医务人员的隐私保护教育和培训，确保他们能够严格按照相关法规和规定，妥善保护患者的隐私信息，杜绝患者隐私信息泄露的现象。
医院病案管理中存在的问题与改善措施
医院病案管理中存在的问题与改善措施随着医疗技术的不断发展和医疗服务水平的不断提高，病案管理也越来越受到人们的重视。
然而，在医院病案管理工作中还存在着一些问题，如何改善病案管理工作成为了当前急需解决的问题。
本文将从以下几个方面探讨医院病案管理中存在的问题，并提出相应的改善措施。
1.资料不全、不规范由于医疗服务中涉及到的信息较为复杂，病案中所含资料的录入、整理工作相当繁琐，也容易出现漏缺、错误等情况，导致资料不全、不规范，难以保证病案信息的完整和准确。
2.闭门作业、相对封闭医院病案管理工作相对独立，很少与其他部门或者机构进行交流，也较少受到外部监管，这样就容易导致病案管理的闭门作业、相对封闭，不利于病案质量的提高。
3.管理软件匮乏、不统一许多医院没有使用或使用的病案管理软件不够完善，甚至还存在各种各样的管理软件，规范性不强。
这种情况也会影响医院病案管理工作的效率和准确性。
4.实战应用知识不足医院病案管理工作的复杂性会要求管理人员有相关的专业知识和技能，但实际上，有很多医院的工作人员却没有接受过专业培训，实际应用过程中，处理的情况比较单一，难以面对一些实战性强的病情信息。
二、改善措施1.建立规范的管理制度在医院病案管理工作中，必须建立规范的管理制度，包括各个环节的操作流程、质量标准等，从而保证工作流程的规范性和质量的稳定性。
2.利用信息化技术提高病案管理质量医院可以利用先进的信息化技术，建设病案信息管理与共享平台，集中管理和共享病案信息，避免信息重复录入等问题，从而大大提高病案管理的质量和效率。
3.加强管理人员的专业培训为了提高医院病案管理工作人员的专业素质和实战能力，医院应该加强对工作人员的专业培训，包括了解各类病案标准和管理软件，提高工作人员对病情信息的处理能力。
4.与其他医疗机构建立联合机制建立医院病案管理机制，加强与其他医疗机构和医管部门的交流合作，向外拓展视野，开阔思路，促进医疗行业共同发展与进步。
医院病案管理中存在的问题与改善措施
医院病案管理中存在的问题与改善措施随着医疗技术的不断提高，医院病案管理工作也越来越重要。
然而，目前医院病案管理工作中存在一些问题，阻碍了病案管理工作的顺利开展。
本文将分析医院病案管理中常见的问题，并提出相应的改善措施。
一、问题分析1. 病案质量不高病案质量不高是目前医院病案管理中最为突出的问题之一。
一些病案存在诊断、治疗和护理等方面的错误，导致病案无法真实反映患者的情况和治疗效果，对医疗质量的评价也会产生负面影响。
2. 病案编码不规范病案编码不规范是另一个值得关注的问题。
由于医疗人员对ICD编码系统的不熟悉，导致病案编码质量不高。
编码不规范会影响病案的使用和分析，并且可能导致医保费用申报错误，给医院带来经济损失。
一些医院病案管理存在不规范现象，包括病例档案管理、病案检索等方面。
管理不规范会影响病案的及时归档、整理和使用，也会影响医院管理和服务质量。
二、改善措施1. 加强医疗质量管理为提高病案质量，医院应加强医疗质量管理工作。
通过制定和实施严格的诊疗方案、标准化护理流程等措施，确保医疗过程的规范化和标准化，减少错误发生的机会。
同时，医院应加强对医疗人员的培训，提高他们的专业水平和病案管理知识。
对于病案出现误诊、漏诊、治疗错误等情况，应及时开展质量评价和风险管理，总结经验教训，改进医疗服务质量。
为确保病案编码规范，医院应加强对ICD编码系统的培训和学习，提高医务人员对病案编码的认识和理解，避免不必要的误差。
同时，医院应设立病案编码部门或者独立的病案管理部门，加强对病案编码工作的管理和监督，确保病案编码与医保费用申报的准确性。
3. 规范病案管理流程医院应规范病案管理流程，确保病案管理的全过程清晰、顺畅、有序。
对于病案的归档、整理、保管等关键环节，应依照相关制度和标准进行操作，明确责任人，确保病案管理流程的规范化和流程化，有效控制病案管理过程中可能出现的风险和问题，提高医院服务质量和管理水平。
总之，医院病案管理工作是医院管理和服务质量的重要组成部分。
浅谈我院病案管理存在的问题及对策
浅谈我院病案管理存在的问题及对策关键词病案管理存在的问题对策病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是病人医疗期间重要的原始资料信息，它包括门（急）病历和住院病历。
随着人们法律意识的增强，特别在医疗纠纷中实行“举证责任倒置”后，病案的法律价值日显重要，病案质量的重要性更为突出。
目前，我院在病案管理中仍存在一些问题，需要在实践中探索解决。
现分析总结如下：1 存在的问题1.1 对病案工作重视不够。
医院的管理者，特别是一些科主任认为病案管理工作与医院创造经济效益没有直接关系，与医疗业务工作相比只能起配角作用。
因此，许多医院管理者及医护人员认为病案的书写是小事，无关紧要，对病案质量管理工作不够重视。
1.2 病案内容书写不完整。
主要表现在：首页填写不全、不及时；有些手术记录、术前谈话记录填写缺陷，如缺少谈话人签字、无谈话时间、谈话是委托人的无委托书；缺少辅助检查结果；病程记录中体温、脉搏、血压空项；医疗记录与护理记录有不符，特别是过敏药物方面问题较严重；三级医师查房记录不及时等等。
1.3 法律意识不强。
有的医务人员对病案的重要性认识不足，为了满足病人个人的某些需求如为了保险、办理大病统筹等，借阅中有涂改或重新改写现象，致使病案失实，严格讲是伪证的行为。
再则，特别是外伤病人，有的时间记录、部位记录前后不符等，对于司法鉴定、保险出证等都带来困难，同时也严重影响医院的声誉。
1.4 病案管理人员少，管理不严格。
一方面是病案管理人员自身的原因。
病案管理人员身兼数职，只忙于应付工作，对病案管理工作的重要性认识不足，只满足于下科室收病历，收回来录入病历、整理、装订、上架等；另一方面是医院的原因。
长期以来医院管理者认为病案室工作的好坏对医院业务工作没有多大影响，因此在办公条件及设施上比较简陋；在人员安排上，人员少，并且缺少专业人员，缺乏系统的专业知识，很难保证病案质量，很难适应现代化医院管理模式。
医院病案管理中存在的问题与改善措施
医院病案管理中存在的问题与改善措施医院病案管理是整个医疗质量管理体系中的重要组成部分，它直接关系到病人的诊疗质量和医疗服务水平。
在实际的工作中，我们也经常会遇到一些病案管理方面存在的问题，如病案不完整、信息不准确、管理混乱等，这些问题严重影响了医院的正常运作和医疗质量。
对医院病案管理中存在的问题进行深入分析，并提出相应的改善措施，对于提高医疗质量和服务水平具有重要的意义。
一、问题分析1. 病案不完整在现实工作中，我们经常会遇到病案不完整的情况。
一些医生和护士在忙碌的工作中，可能会忽略了一些病案记录的细节，导致病案资料不完整。
这样就会给医院诊疗工作带来很大的麻烦，影响医疗质量。
2. 信息不准确另外一个问题是病案中的信息不准确，有时候医生可能会出现诊断错误或者在用药上出现差错，这些对于患者的健康将会产生不良的影响。
信息不准确也会给后续医护人员带来麻烦，影响医院的诊疗效率。
3. 管理混乱由于医院的病案数量庞大，管理上也会出现混乱的情况。
有的病案可能会错放或者丢失，这样就会导致病案的查找困难，给医院管理工作带来不便。
二、改善措施1. 加强病案质量管理为了解决病案不完整的问题，首先需要加强病案质量管理。
医院应该建立健全的病案管理制度，规范医务人员的病案记录行为，对病案的内容和形式进行规范和要求，确保病案的完整性和真实性。
2. 强化医生教育培训对于信息不准确的问题，医院应该加强医生的教育培训，提高医生的诊疗水平和用药安全意识。
通过规范的临床路径和标准化诊疗流程，降低医生的诊断错误率和用药错误率。
3. 引入信息化管理系统为了解决管理混乱的问题，医院可以引入信息化管理系统，建立电子病案档案，将病案信息进行数字化存储，提高病案的检索和管理效率，让病案管理工作更加便捷和高效。
4. 完善医患沟通机制完善医患沟通机制也是解决病案管理问题的关键。
医院应该加强医患沟通，提高医护人员对患者的关注和服务意识，让患者在就诊过程中有更好的体验和服务。
医院病案管理中存在的问题与改善措施
医院病案管理中存在的问题与改善措施医院的病案管理是评价医疗质量的重要指标之一，也是保障医疗安全和医疗质量的基础工作。
然而，在实践中，我们也发现一些问题。
本文将就医院病案管理的现状进行分析，探究造成问题的原因，并提出相应的改善措施。
问题一：病案质量不高我们发现医院病案质量存在很大的问题，主要表现在以下方面：病历不规范、缺少诊疗信息、填写混乱、档案保管不妥等。
数据质量差会直接影响疾病预防、医学研究和管理决策。
而对于患者来说，就会影响他们的权益和医疗效果。
造成问题的原因主要有以下几点：1. 缺乏培训和指导病案质量依赖于医务人员的素质和技能水平，缺乏对病案记录规范的培训和指导，导致医生对病例记录不规范、缺少核心信息。
2. 医疗体系未完善在一些医院，病历书写质量没有得到足够的重视，缺乏有效的检查和审核机制。
改善措施：1. 加强医生规范病案的培训和指导，提高医生的规范管理能力。
2. 完善医疗体系，设立专门的病案管理部门，加强病案管理人员的培训和管理。
问题二：病案管理不规范管理不规范表现在档案管理不完善，病历紊乱、借阅不规范等问题。
这样就会影响到医生的看诊过程和患者的医治效果，增加疾病的治疗难度。
1. 缺乏专人管理一些医院的病案管理没有专人负责，导致管理混乱，档案乱放。
2. 管理机制不完善在一些医院，缺乏有效的病案管理流程和标准操作规范，导致管理不规范、管理体系不完善。
2. 制定和完善病案管理制度和操作规范，规范操作流程，提高管理效率和质量。
问题三：病案存储和保管不妥病案存储和保管不妥主要表现为档案保管混乱、存储环境不佳（如高温、潮湿等），容易引起病案遗失。
1. 弱化档案管理的重要性一些医院没有强化档案管理的重要性，把一些病案当作垃圾处理。
2.缺乏档案保管设备在一些农村地区、县级医院，医疗设备有限，无法提供良好的环境和条件，无法保证病案的质量和安全。
1.加强给与档案的管理及保管的培训，提高医务工作者的管理意识。
浅析病案管理工作存在的问题及应对措施
管理科学Management science■ 田程浅析病案管理工作存在的问题及应对措施摘要：随着我国医学水平的不断发展，医院事业进入稳定发展阶段。
病案管理工作在医院工作的顺利开展中有重要的作用，一方面便于医院工作的正常进行，另一方面有利于对医患关系的处理，同时也是对医院现代事业的一种促进。
在医院工作中，病案的管理工作也是极为重要的，它关系着患者的隐私以及患者复诊的治疗情况。
本文主要介绍病案管理中存在的问题，阐述其重要性，针对存在的问题进行深入研究，最终提出医院病案管理中的应对措施，希望通过本文的研究，实现医院病案管理工作的新局面，切实促进医院事业的发展。
关键词：病案管理；存在的问题；应对措施；工作效率病案是记录患者从入院到出院的一系列病情、诊断、治疗、护理措施等的文件，是医院对患者治疗的具体凭证，同时也是医院开展工作的表现。
随着医院事业的不断发展，以往的病案管理已不能满足医院的要求，因此，需要对病案管理进行改进，找出符合现代医院病案管理的新模式。
以往医院病案管理中存在的问题有人员配备的不足、管理人员素质及管理水平的低下、管理设备的落后、缺乏健全的病案管理制度等。
本文针对以往医院病案管理工作中出现的问题进行分析研究，做出正确的应对措施，以下是本次研究报告。
1目前医院病案管理工作的基本概况目前我院使用的是《医院管理信息系统》管理患者的病案，采取的是“电子病历”的模式，责任医师填写患者的病历首页，系统自动跳转到病案管理工作子系统中。
病历管理中系统自动对病案进行编号、核查以及归档等处理，并对储存的病案数据进行自动整理分析，有效提高医院病案管理的水平。
处于信息高速发展的现代，医院也要跟随时代的步伐，采用先进的管理模式进行病案管理，逐渐使病案管理趋于规范化、信息化。
2病案管理工作中存在的问题2.1设备落后，管理制度不健全医院病案管理的设备多是采用计算机光盘、条形码识别等，由于设备的成本较高，医院病案管理空间有限，使得大部分医院病案管理使用的是开放式贮存架储存，但是这对病案的保管没有任何安全性。
医院病案管理中存在的问题与改善措施
医院病案管理中存在的问题与改善措施医院病案管理是医院管理工作中的一个重要组成部分，直接关系到医院医疗质量和医疗安全。
随着医院规模的不断扩大和医疗技术的不断进步，病案管理工作也面临着各种挑战和问题。
在实际工作中，医院病案管理存在诸多问题，如病案填写不规范、病案信息不完整、病案统计错误等等，这些问题严重影响着医院的医疗质量和服务水平，因此亟需采取一系列的改善措施来提升病案管理工作的质量和效率。
一、存在的问题1. 病案填写不规范在实际工作中，医护人员在填写病案时经常存在病案填写不规范的情况，如字迹潦草、内容不清晰、逻辑混乱等，不仅影响了病案的可读性，也给后续的病案管理和使用带来了困难。
2. 病案信息不完整有时候在填写病案时，医护人员会忽略一些重要的病历信息，导致病案信息不完整，这不仅会影响对患者病情的全面了解，也会给后续的医疗服务和病案管理带来困难。
3. 病案统计错误在病案统计过程中，由于病案信息的不准确或者不完整，容易出现统计错误的情况，导致医院的医疗数据和信息不真实、不可靠。
4. 病案管理流程不畅在现有的病案管理流程中，可能存在繁琐的手续和不必要的环节，导致整个病案管理流程不够顺畅，耗时耗力。
5. 病案保密性问题医院病案包含患者的隐私信息，需要严格保密，但在实际工作中可能存在泄露隐私信息的情况，给患者和医院带来不良影响。
二、改善措施1. 强化培训针对医护人员，特别是新员工，开展病案管理规范填写的培训，普及病案规范填写的知识和技能，提高医护人员的病案管理水平。
2. 完善信息系统建立健全的电子病案系统，提高病案信息的可读性和完整性，便于医护人员的填写和管理，减少病案信息不准确的情况。
3. 强化审核管理加强对病案填写的审核管理，建立严格的审核机制和流程，减少病案填写不规范和信息不完整的情况。
4. 优化流程优化病案管理流程，简化病案管理手续和环节，提高病案管理的工作效率，降低工作成本。
5. 加强安全保密加强对病案信息的安全保密工作，建立健全的病案信息安全管理制度，确保患者的隐私信息得到有效保护。
浅谈病案管理工作存在的问题与完善对策
浅谈病案管理工作存在的问题与完善对策该文分析了病案管理工作中普遍存在的一系列常见问题，如专业的病案管理工作人员数量缺乏、没有系统化的全面职业培训周期、病案管理工作的行业之间缺乏交流、不稳定的病案管理队伍等。
提出解决病案管理工作存在问题的完善对策，以此提高病案管理工作质量。
标签：病案管理;工作;存在问题;完善对策病案管理是现代医学管理工作中比较重要的一项工作流程内容，可以有效反映出医院的整体行政管理水平，能够将医院的整体医疗综合管理水平凸显出来;病案是记载医学信息的重要载体形式，不仅可以将医疗研究成果有效储存下来，还可以对流行学病症发生规律进行记录归纳，可以为临床医学提供可靠的医学信息和依据。
病案管理的资料使用主体涉及多个部位，如：医疗单位、交通部门、公安部门等，可以为社会多个行业提供有效的医学应用信息，因此，对病案资料进行科学合理的管理是确有必要的。
1 病案管理中存在的突出问题1.1 专业的病案管理工作人员数量缺乏病案管理人员配置不合理，有资料显示出在一些二甲综合医院的病案管理人员只仅仅有4名，与门诊数量和住院场次来看，是极为不合理的人员配置，病案管理人员只能应付一些比较基本的日常病案借阅、收编、复制等基本工作，并不能对病案资料有效利用和进一步科学管理，无法对病案资料信息更为深入的研究;并且，病案管理人员大多是一些其他专业的管理人員改行而言，他们不具有专业且系统的病案管理理论知识，缺乏实际管理操作经验，不利于病案管理质量从整体化和综合性方面进行全面提高。
1.2 病案管理人员缺乏培训和彼此之间的交流病案管理人员大多是传承老一辈的管理人员的工作经验和业务能力进行管理工作完成的，对于新入行的病案管理人员而言，主要是让老一辈的管理人员进行简单工作带教后再行自我管理方式摸索;一般情况下，病案管理人员都缺乏系统的培训方案进行进一步深化学习，因此，他们接受继续教育的机会比较少，而各大医疗机构又缺乏病案管理方面的交流，因此，会导致病案管理工作前景不理想化发展。
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医学理论与实践 ２ ） 年第 １ 卷第 ３ （２ Ｘ ５ 期 Ｊ ｅ １ 郫ｒ ｒ ｏ １， ｏ３ Ｍ ｒ Ｘ Ｍ ｄ ｈ ＆Ｐａ Ｖ ｌ ５ Ｎ ， ａ ｈ （ ２ ｃ ｃ ２）
须严肃 、 认真 、 时 、 及 准确 地按照 要求 书写 。尽管 如 此 ， 历 病
到夸 年的 ９％ ， ８ 提高 了病 历 内蕊 质 量 ， 提高 了诊 疗水 平 ， 也 避免 了医疗差错 ， 极大地降低 了医疗纠纷发生率 ：
总之 ． 院病历关系 医疗 质量 和医疗水 平 ， 住 是重要 的 医
查体全面 准确 （ 分 ） 使用 医学 术语 、 ５ ， 字句 通顺 、 断 全面 、 诊
１ 无锯市卫生局主编 ． 无锡市医敢管理文件 编 ． ９ ． — ９ １ ２７ ７ ９ ７ ２ 黄正 东 ， ． 等 病案 质量控 翩措施 之我 见 中华 医院 管 理杂 志，
查 ， 出病历修订单 ， 回科 室 ， 室进行补 漏 更错 ， 改后 写 反 科 修 归人病案室（ 二次质控 ）再 由医务科委振全 院临床科室 主任 ， 医师 ， 副主任 医师组成相对 固定 的质控组进行跨大科室 随机
抽查 ， 每专业 １ 份 进行质 控 、 Ｏ 评分 考核 ， 至此 一份住 院病 历
械协议书） 病程记 录是否按 规定记 录 ， 前小结 ， 术 会诊记 录 ， 转科小结 ， 手术记 录 ， 麻醉记录是否写妥 当 ， 术后第二天上级 医师查房到 位率等 ， 上述 检查 情 况 总后 再反馈 到各 科 将 室 、 级医师 中， 各 促进改 好。 ３ 住 院肩 历终末 定型质控环 节
我院对出院病人 的病 历都 经 过三个环 节 ， 四次质 控 ， 才
能最后定型。
业术语进行描述 ， 言要通顺 、 语 流畅 、 简练 ， 面反映病 史特 全
点。 ’
２２ 病 人 住 院 期 间住 院病 历 的 质 量 控 制 ．
（） １临床治疗纽 在病人出院时再对病历 进行质控 。病人
仍存在着许多问题 。为此 ， 我们在 实际操 作中注意把好三个
环节 ：
２ １ 住 院病历 书写前 要 作到 思 想重视 ．
针对 质 控薄 弱环
节， 抓重点 ， 抓规范 住院医师或实 习医师 书写病史前 ， 细 详 询问病 史 ， 组织“ 稿 ， 腹 将上 级 医师 和带教 老师 口头 拟定 的 病史 、 主诉 、 现病史和各种体检体征的 阳性结果 ， 运用 医学专
出院后 ， 本纽 医师对 各种 记录项 目进 行审核 、 签字 ， 完成病历
人 库的第一次质控 （ 一次质控） 。 （） 院病历进病案 室后 的二乾质控 ：住 院病 历在病人 ２住 出院二天后必 须进人病案 室 ， 由专职质控员对病历进行抽 再
２２ １ 治疗组三级查房时病历质 控 ： ． 在住 院病历 中 ， 住院医 师所书写的病史 、 病程 记录 、 上级医 师查 房记 录能否 反 映病 人疾病发展的过程 ， 疗计划 是否妥 当 ， 科拉查 描述是 否 诊 专 准确 、 全面 ， 上级医师三级查房时要进行 拉查核对 ， 最后签字
反馈 信息 ． 召开质量分 析会 ， 对存在问题 ， 找原因 ， 找差距 ， 提
出整改措施 ， 完成好下一乾的病历 书写（ 四次质控 ） 。 住院病 历至此经过 三个环 节 的全 程 、 态监 控 、 复检 动 反
学会上海分会 编撰 的《 医疗护理 常规》 为依据） 。在“ 月评议”
中医院针对经 常存 在的书 写不足和 错误 ， 照江苏 省《 历 按 病
方可算完成 （ 三次质控 ） 。
（） ３ 卫生局不定期对住院病历 的质控。卫生局从各 家医
院抽调主任 医师 、 主任医师 人员担 任专家质 量委员 会 ， 副 每 季度对全局各家医 院进行专科随机抽样检查 ， 使住 院病 历 以
全局 、 高标 准进 行审视 、 评定 、 考核 。信息反馈 到医 院 ， 依据
以示负 责和认可 。为了避免本治疗组 的认识局 限， 医院要 求
科室负 责人 定期检查本科 室病 历 ， 发现问题 ， 及时订 正。
２２ ２ 院医务科组 织 院病 历月 评议 制” 每 月 医务科 从 ． 住
垒院各 科中抽出质控员 组成评 委， 对各科住 院医师书写 的住 院病历进行 全面“ 诊 、 会 评议 ” 要 求住院 医师现场 阅读病史 ，
查， 使我 院住 院病历 的质量 ， 由去年 的 同期 甲级率 ８ ％上升 ６
书写规定第三 版》 的要 求 ， 分解为 ： 一般项 目是否齐 全 （ 少一
项扣 ２分） 主六项 是否齐 全 （ ， 少一项 扣 ８分 ） 主诉 有无 部 ， 位、 性质 、 时间（ 少一项扣 ２分）病历描述 真实 、 ， 系统 （０分） １ ，
的重要 部分记 录， 进行 分析 、 评议 ， 统一看 法 ， 使所 写病历故 在 不同专业 、 不同科 室评委都 能监 控的。 台 ” ， 平 上 对所写 的
内容进行评议 ， 为写 好病 历的每一字 ， 每一句 ， 一记 录打下 每 基础 、 范医学术语 ， 范诊疗 原则 （ 规 规 以上海 卫生局 ， 中华 医
疗资料和法 律依据 。全程 、 动态 、 多递 次进行 质 控、 评估 ， 把 严病历入库质量关 ， 对提高 医院形 象至关重要 。
参 考 文 献
科学（ 分）治 疗及 时 有效 （０ ）三 级查 房 内涵 充实 （ ５ ， １分 ， ２ ５
分） 病程记 录时间按规 定执行 ， ， 无流水 帐 ， 病情 变化 有分析 （５分） 检查结 果阳性有记录 ， ２ ， 有分析 （ ５分）检查 到位情况 ， 较好 （ ５分） 等项 ， 给以百分 率评估。 ２２３ 住 院病历 不定 期抽查 ： ． 医务科组 织职能科室 、 及各科 主任对病区病历进行检查 主要检查三 日确诊率 ． 主任查 房