中国缺血性脑卒中防治指南2010解读
对中国急性缺血性卒中诊治指南2010的几点意见
供血系统。目前认为：“侧支循环在脑缺血的病理
生理中起关键作用”，“可以决定缺血性脑损害的严
被血栓闭塞的动脉血流，挽救缺血脑组织，而主要起 预防血栓形成作用。至今无国际公认的“神经保
护”药。“其他疗法”和“中医中药”也未得到国内外
重程度”¨３Ｉ。因此，除通过溶栓恢复闭塞动脉血流
万方数据
生堡控丝型苤盘垫！Ｑ生！呈月复箜鲞星！！塑堡！也』盥！坚趔：坠堡！坚蝗！垫！Ｑ：坠！：箜，塑！：！兰
力、继发脑水肿等的差异，可有不同的临床病理类
型，其治疗有很大区别，这就要求在急性期，尤其是 超早期（３—６ ｈ内）迅速准确分型。牛津郡社区卒 中研究分型（ＯＣＳＰ）不依赖影像学结果，常规ＣＴ、 ＭＲＩ尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分 型，并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位，临床简 单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值”。可惜
是难以及时做出紧急溶栓或其他治疗方案的正确选 择的。建议指南明确：为了指导诊治决策推荐ＯＣＳＰ 分型为紧急诊治分型；急性期后、多项辅助检查都有 结果时，为“判断预后”和“选择二级预防措施”推荐 ’ｒｏＡＳＴ病因分型。 ２．分期诊断：缺血性卒中是复杂动态变化过程， 外，迅速开放侧支循环也是恢复或改善缺血区血流， 挽救缺血半暗带脑组织的另一重要治疗策略。要开 放侧支循环改善缺血区血流，扩张血容量、维持较高 的平均动脉压以升高脑灌注压是最直接有效的方 法。当供应大脑某部分的动脉（如大脑中动脉， ＭＣＡ）近端因血栓或栓塞导致严重狭窄或闭塞时引 起该脑区的血流急剧减少，可致脑梗死，但梗死大小
理解了。从病理生理上说，葡萄糖和氧气才是脑细
胞真正的保护剂。维持和保证脑的血流供应就是最 好的脑保护。有文献指出：维持血压、血糖、体温和
氧饱和度四大生理参数是适用于所有缺血眭卒中患
中国急性缺血性脑卒中治疗指南重点解读
急性期诊断流程 （ Ⅰ级推荐，B级证据）
❖第一步，是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变 ❖ 第二步，是否为缺血性卒中？查头脑CT/MR排除
出血性卒中 ❖第三步，卒中严重程度？ ❖第四步，能否进行溶栓治疗？掌握核对适应症和
禁忌症 ❖ 第五步，病因分型？参考TOAST标准，结合病史、
实验室、脑病变和血管病变等资料确定病因
❖ ——尿激酶 中国九五攻关课题“急性缺血性卒中6 小时内的尿激酶静脉溶栓治疗”试验结果提示6小 时内采用尿激酶静脉溶栓相对安全、有效
❖ ——链激酶和其他溶栓药目前尚缺乏大样本随机对 照试验的证据
静脉溶栓适应症
❖ A.年龄18~80岁 ❖ B.发病4.5h内（rtPA）或6h内（尿激酶） ❖ C.脑功能损害的体征持续存在>1h,且比较严
♦ 营养支持
（1）正常经口进食者无需额外补充营养 （2）不能正常经口进食者推荐鼻饲，持续时间长的可 行胃造口（PEG）管饲补充营养
急性期治疗
❖一般治疗
❖特异性治疗
❖并发症的治疗 ❖中医中药
急性期特异性治疗
❖改善脑循环： 溶栓 抗血小板 抗凝 降纤 扩容和扩张血管
神经保护 其他治疗
静脉溶栓现状
❖ ——rt-PA 发病3小时内应用静脉rt-PA溶栓，显 著减少了患者死亡及严重残疾的危险性。最新的 ECASS-试验证明在发病后3-4.5小时内应用静脉 rt-PA溶栓仍然有效。多模式影像学指导下选择超 过3小时但存在半暗带可以溶栓的患者仍处于研究 阶段
（2）缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患 者应谨慎处理: ①应先处理紧张焦虑、疼痛、恶 心呕吐及颅内压增高等情况; ②血压持续升高收 缩压≧200mmHg或舒张压≧110mmHg，或 伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病， 可予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，必要 时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平 等），最好应用微量输液泵，避免降血压过低过 快。
“中国脑卒中一级预防指南2010”解读
M, Bogousslavsky J, eds. Cerebrovascular Disease: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Malden, Mass:
Blackwell Science; 1998.
其他心脏病：推荐意见
成年人应定期体检，早期发现心脏病（I级 推荐）。确诊为心脏病的患者，应积极找 专科医师治疗；应根据患者的总体情况及 可能存在的其他危险因素制定具体预防方 案。
incidence: the Honolulu Heart Program. Stroke. 1994;25: 951–957.
•
Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and
临床随机试验有力肯定了抗凝治疗对于降低 心房颤动患者脑卒中发生风险的价值。
•
Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the
Framingham Study. Stroke. 1991;22: 983–988.
2003;32:563–572.
•
Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis, 2008,25:
糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强体育 锻炼。2～3个月血糖控制仍不满意者, 应选用口服降糖 药或使用胰岛素治疗（Ⅰ级推荐）。
中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2010
主要内容
1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
组织化管理医疗模式
1
药物治疗 2
3 4 肢体康复 语言训练 心理康复 健康教育
卒中单元 (strokeunit)
5
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
溶栓治疗推荐意见
发病6h内的缺血性 脑卒中患者，如不 能使用rtPA可考虑 静脉给予尿激酶， 应根据适应证严格 选择患者
尿激酶100万—150万 IU，溶于生理盐水 100—200m1，持续静 脉滴注30[nih，用药 期间应严密监护患者 (Ⅱ级推荐，B级证据)
溶栓治疗适应证
A.年龄18—80岁 B．发病4．5h以内(rtPA) 或6h内(尿激酶) C．脑功能损害的体征持续 存在超过1 h，且比较严重 D．脑CT已排除颅内出血 且无早期大面积脑梗死影 像学改变 E．患者或家属签署知情同 意书
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
溶栓治疗禁忌症
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
监护及处理
A．尽可能将患者收入重症监 护病房或卒中单元进行监护 B．定期进行神经功能评估， 第1小时内30 min 1次，以后 每小时1次，直至24h C.巳如出现严重头痛、高血压、 恶心或呕吐，应立即停用溶栓 药物并行脑CT检查
D．定期监测血压，最初2 h内 15 min 1次，随后6h内30min 1次，以后每小时1次，直至 24h E．如收缩压≥180mmHg或舒 张压≥100mmHg，应增加血 压监测次数，并给予降压药物 F．鼻饲管、导尿管及动脉内 测压管应延迟安置 G．给予抗凝药、抗血小板药 物前应复查颅脑CT
2010年缺血性卒中临床指南解读-董强
2010年缺血性卒中临床指南解读中国急性缺血性卒中诊疗指南中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南华山医院住院医师培训讲课中国急性缺血性卒中诊疗指南●院前处理●急诊室诊断与处理●卒中单元●急性期诊断与处理–评估与诊断–一般处理–特异性治疗中华神经科杂志 2010；43（2）：146-153卒中患者的生存链（7Ds）●Detection（发现卒中患者）●Dispatch（派遣EMS）●Delivery（快速转运）»Door（到达合适的医院）»Data（收集临床信息）»Decision（决定治疗）»Drug（给予药物）院前急救院内急救院前处理ABC心脏检查静脉通道建立吸氧有无低血糖发病时间伴发疾患避免大量输液非低血糖患者给予含糖液体快速降压急诊室诊断与处理识别是否卒中、以及卒中的类型–临床症状学：神经功能缺损症状与体征符合血管分布–神经影像学：头颅CT 或MRI （临床价值）–是否适合溶栓治疗（严格4.5小时内）其它有局灶性症状：脑外伤糖尿病高血压脑病中毒代谢性疾病肿瘤卒中MRIDWIICTCT急诊室诊断与处理1 CT或MRI检查＋绿色通道2 心电图3 实验室检查：全血细胞计数、PLT、PT或INR、APTT血清电解质，血糖C反应蛋白或血沉肝功能和肾功能卒中单元卒中单元MRI / MRA / CTA 经食道超声心动图脑血管造影经颅多普勒超声颅外和颅内彩色双功能超声专科的神经放射、神经外科和血管外科会诊(包括远程医疗网络)颈动脉手术血管成形术和支架植入术血压、脉搏血氧的自动监测建立康复机构网络，提供连续的治疗，包括与门诊康复中心合作能够24 小时做CT 扫描建立卒中治疗指南和操作程序，包括静脉rtPA 治疗方案，且能每天24 小时/每周7 天运行神经科医师、内科医师和康复师密切合作受过专门训练的护理人员早期多学科卒中单元康复，包括言语治疗、职业治疗和物理治疗24 小时内神经超声检查（颅外多普勒超声）经胸超声心动图实验室检查（包括凝血参数） 监测血压、心电图、氧饱和度、血糖、体温床边的自动心电图监测初级卒中中心高级卒中中心急性期诊断与处理缺血性卒中的病因分型急性缺血性卒中的病因分型病因分型的基础上，发病机制存在着差异卒中的神经影像诊断技术CTA、MRA、DSATCD（狭窄超过50%，无形态学）颈动脉超声、CTA、MRA、DSATCD（狭窄超过50%，无形态学）经食道超声主动脉弓高分辨MRIECG、Holter、TTE、TEETCD发泡试验、经食道超声急性期诊断与处理急性期诊断与处理急性卒中的血管再通治疗现状tPA是被证实的治疗超早期缺血性脑卒中最有效的药物BMJ 2000;320:692–696静脉溶栓治疗（rt-PA）的临床证据●静脉rt-PA溶栓的6个随机双盲临床试验–European Coop. Acute Stroke Study （ECASS I and II）–National Institute of Neurological Diseases and Stroke （NINDS Pt1 and 2）–Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional in Isch Stroke （ATLANTIS A and B）●评价了不同的溶栓治疗窗–ECASS I and ECASS II 6 hour时间窗–NINDS 3 hour（90/180min）时间窗–ATLANTIS 3 - 5 hour时间窗rtPA 溶栓治疗卒中的有效临床证据1995年，RCT-NINDS 试验结果，获得FDA 批准，得到国际指南推荐！ 发病3小时内，rtPA 0.9mg/kg ，静脉注射10%+滴注90%，60minsrt-PAPlacebo p3 月43%27%< .0016 月41%29% .00112月41%28%.001mRS 0-1 患者的比例16%12%13%缺血半影区-临床证据：PWI/DWI3h, PWI/DWI =206h, PWI/DWI =8.99h, PWI/DWI =1.7静脉溶栓疗效的时间窗- 延长4.5小时STROKE 2009;40溶栓治疗的推荐意见静脉溶栓治疗动脉内溶栓治疗血管内治疗的临床指南PROACT和MELT的Meta分析进一步肯定了动脉内溶栓治疗的获益Saver JL. Stroke 2007;38;2627-2628急性期抗血小板治疗抗血小板治疗 - 基石●阿司匹林是抗血小板治疗的主要制剂–急性期48小时尽早应用（中国缺血性卒中/TIA急性期治疗指南）–非心源性卒中预防卒中再发的一线选择之一（二级预防指南）–剂量增加，临床获益不增加，胃肠道副作用却增加–降低卒中风险 13%●氯比格雷、小剂量阿司匹林与潘生丁缓释制剂–新一代的抗血小板制剂–尚无急性期治疗的直接证据–抗血小板作用优于阿司匹林（部分证据）√●西洛他唑–周围血管病的标准选择–中国SFDA批准脑卒中预防适应症√急性缺血性卒中的早期阿司匹林的应用中国2010指南：神经保护剂的治疗●针对急性缺血或再灌注过程中半暗带组织的药物可减轻缺血性脑损害的级联反应，已有大量基础实验研究显示有效减轻缺血性损伤，但是多数临床试验却得出令人失望的结果。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南解读
4）静脉溶栓的监护及处理：Ａ尽可能将患者 收入重症监护病房或卒中单元进行监护；Ｂ定期 进行神经功能评估，第1小时内30min1次，以后每 小时1次，直至24h；Ｃ如出现严重头痛、高血压、 恶心呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑ＣＴ检查； Ｄ定期监测血压，最初2h内15min1次，随后6h内 30min1次，以后每小时1次，直到24h.Ｅ如收缩压 ≥180mmHg，或舒缓压≥100mmHg，应增加血压监 测次数，并给予降压药物。Ｆ鼻饲管、导尿管及
中国急性缺血性脑卒中诊治指 南解读（2010）
急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见
的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%， 其急性期的时间划分尚不统一，一般指发 病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强 调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期 预防再发。
Ｉ 院前处理
院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒 中患者并尽快送到医院。
（三）其他疗法 1.丁基苯酞：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评
分均较安慰剂对照组显著改善，安全性好。 2.人尿激肽原酶：尤瑞克林治疗组的功能结局较安慰剂组
明显改善并安全。 3.高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的RCT
证实。 （四）中医中药 1.中成药：一项系统评价共纳入191项临床试验，涉及21种
（五）血糖控制：（1）高血糖40％患者存在高血 糖，对预后不良。（2）低血糖：
推荐意见：①血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素 治疗。②血糖低于2.8mmol/L时给予10%-20%葡 萄糖口服或注射治疗。
（六）营养支持
推荐意见：①正常经口进食者无需额外补充营养。 ②不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经 本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEC)管 饲补充营养。40
中国缺血性脑卒中防治指南2010解读
中国缺血性脑卒中防治指南2010解读据卫生部最新公布的资料表明脑血管病已经成为我国城乡人口死亡和致残的第一位原因，且其发病仍呈逐渐上升的趋势。
自2005年第一版中国脑血管病防治指南推广使用后，近年来又有许多新的研究证据不断公布，同时考虑到中国人群与西方人群存在的种族、文化背景、用药习惯、价值取向等方面的差异，中国的脑血管病专家在充分循证并充分讨论、广泛征求意见的基础上，对第一版指南进行了修订，并于今年2月将缺血性脑卒中防治指南201 0版分二部分以期刊版方式率先发表在《中华神经科杂志》第2期上［1,2］。
为我们在缺血性脑卒中及TIA的防治方面提供了更加可靠的，与时俱进的纲领性文件。
虽然新的指南发表已近10个月，但我们发现在新指南推行及应用指南指导临床实践的过程中，仍存在着许多偏差和诸多疑问。
现就大家关心的一些问题进行解读，供大家参考。
1 新指南的特点新指南在充分循证的基础上，密切结合中国的实际情况，并强调了病因诊断及危险因素的认识是脑卒中防治的关键所在，同时将科学的危险分层贯穿其中。
2 急性期的处理2.1 高血压：指南明确指出除准备溶栓者应积极将血压控制在180/100mmHg 以下外，其余病人的血压在24h 内均应谨慎处理。
由于国内有研究提示急性脑卒中患者入院后SBP≥220mmHg者仅占1.4%，D BP≥120mmHg者占5.6%［3］，国外缺乏这方面的可靠证据，同时考虑到患者及家属的情绪，新指南将需要降压处理的血压阈值由原来的220/120mmHg调低到了200/110mmHg；同时指出对于既往有高血压病史且正在服药治疗的患者，如果病情稳定，可于卒中24h后即开始恢复降压治疗，这一推荐更加切合临床实际，并充分体现了个体化的原则。
2.2 溶栓治疗：鉴于最新公布的ECASS Ⅲ的研究，新指南将溶栓的年龄由原来的18～75岁调整为18～80岁，同时将rtPA的静脉溶栓时间窗由3h调整至4.5h，并进一步强调了溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施。
2010中国缺血性卒中TIA二级预防指南推荐意见ppt课件
急性期治疗
二级预防
一周 二周 三周 四周
国家汽车产业政策的相继出台和落实 ，势必 对汽车 消费起 到了拉 动作用 ；而银 行汽车 消费信 贷的推 出和实 现，则 是汽车 消费市 场快速 成长和 发展不 可或缺 的重要 手段。
卒中急性期涵义
指南中的急性期是指卒中 发作后的48h内.
临床急性期治疗通常维持1周, 1周后进入二级预防.
• 对于抗血小板治疗的卒中患者均需要对其的病理生理学过 程及危险因素进行再评估。( IV类, GCP)
Guidelines Ischaemic Stroke 2008
国家汽车产业政策的相继出台和落实 ，势必 对汽车 消费起 到了拉 动作用 ；而银 行汽车 消费信 贷的推 出和实 现，则 是汽车 消费市 场快速 成长和 发展不 可或缺 的重要 手段。
国家汽车产业政策的相继出台和落实 ，势必 对汽车 消费起 到了拉 动作用 ；而银 行汽车 消费信 贷的推 出和实 现，则 是汽车 消费市 场快速 成长和 发展不 可或缺 的重要 手段。
ESSEN评分的应用
极高危 高危，卒中风险≥4％
氯吡 格雷 75mg/d
中危，卒中风险<4％
阿司匹林
50-325 mg/d
伍德罗·威尔逊 (1913－1921)
美国第28任总统 多次小卒中发作
二战时期的三巨头：罗斯福、丘吉尔、斯大林
尼克松、小渊惠山、沙龙
国家汽车产业政策的相继出台和落实 ，势必 对汽车 消费起 到了拉 动作用 ；而银 行汽车 消费信 贷的推 出和实 现，则 是汽车 消费市 场快速 成长和 发展不 可或缺 的重要 手段。
2008年：脑血管病是3 中国第一死亡原因
136.64
国家汽车产业政策的相继出台和落实 ，势必 对汽车 消费起 到了拉 动作用 ；而银 行汽车 消费信 贷的推 出和实 现，则 是汽车 消费市 场快速 成长和 发展不 可或缺 的重要 手段。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010
一、危险因素控制
脑血管病的危险因素：包括可预防的和不 可预防的（年龄、性别、民族、地域等）。
应积极控制可预防的危险因素，减少脑血 管病的发生或复发。针对吸烟、酗酒、肥 胖、体力活动少等危险因素进行的生活方 式改变；
2．糖尿病：
血糖控制对2型糖尿病的微血管病变有 保护作用，对大中血管病变也有重要作用； 血糖控制不良与脑卒中复发有关（I级推荐， A级证据）。
推荐意见：
（1）糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc<6. 5%， 但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可增加病死率， （I级推荐，A级证据）。 （2）糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在 130/80 mm Hg以下，糖尿病合并高血压时，降血 压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明 显（I级推荐，A级证据）。 （3）在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀 类药物可以降低脑卒中的风险（I级推荐，A级证 据）。
3．脂代谢异常： 胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性较大。降低胆
固醇水平主要通过行为生活方式改变和使用他汀 类药物。 他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化病变的进 展，降低脑卒中复发风险。作为一级预防药物， 长期他汀类药物治疗在心脑血管显著获益的同时 并不显著增加脑出血的风险。 对于肝肾功能正常的老年人，调脂药物的剂量一 般不需要特别调整，但要个体化，起始剂量不宜 过大，应予以严密监测。
手术操作过程对预防围手术期脑卒中再发非常重要； 欧洲脑卒中组织规定（指南）：症状性颈动脉狭窄
70%~99%的患者，CEA仅能在围手术期并发症发生率< 6%的医院施行；症状性颈动脉狭窄50%～60%的患者， CEA仅能在围手术期并发症发生率< 3%的医学中心施行。 颈动脉狭窄患者CEA术前和术后均应使用阿司匹林。
缺血性脑卒中和TIA中国诊断及治疗指南2010---中华医学会
缺血性脑卒中和TIA中国诊断及治疗指南2010---中华医学会I院前处理一、院前脑卒中的识别若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：1)一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木2)一侧面部麻木或口角歪斜3)说话不清或理解语言困难4)双眼向一侧斜视5)一侧或双眼视力丧失或模糊6)眩晕伴呕吐7)既往少见的严重头痛、呕吐8)意识障碍或抽搐二、现场处理机运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理：①处理气道、呼吸和循环问题②心脏观察③肌力静脉通路④吸氧⑤评估有无低血糖应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过量降低血压；③大量静脉输液应迅速换取简要病史，包括：①症状开始时间；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史应尽快将患者送至附近有条件的医院（能24小时进行急诊CT检查）。
II 急诊室诊断及处理由于急性缺血性脑卒中治疗窗窄，及时评估病情和诊断至关重要。
一、诊断1.病史采集和体格检查（见IV）2.诊断和评估步骤：⑴是否为脑卒中？注意发病形式、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、？脑卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能障碍等引起的脑部病变。
进行必要的实验室检查（见IV）⑵是缺血性还是出血性？除非特殊原因不能检查，所有疑为脑卒中者都尽快进行脑影像学（CT或MRI）检查，排除出血性卒中，确立缺血性脑卒中的诊断。
⑶是否适合溶栓治疗？发病时间是否在4-5或6h内，有无溶栓指征（见IV）二、处理应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸、心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。
需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。
推荐意见：按上述诊断步骤疑似脑卒中者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室60min内完成CT等评估并作出治疗决定。
III 脑卒中单元脑卒中单元stroke unit 是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，吧传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。
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较多, 如依达拉奉、 胞二磷胆碱、 神经节苷酯、 吡拉西 坦以及钙离子拮抗剂等, 但只有依达拉奉被证实安全 有效, Meta 分析提示起病 24h 内口服胞二磷胆碱的患 者 3 个月时全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂 组, 但急性期静脉使用胞二磷胆碱的有效性及安全性 尚需证实。 2 5 其他疗法: 新指南也充分利用了国内的循证证 据, 对近年来自主研发的二种 I 类新药丁基苯酞和尿 激肽原酶 ( 尤瑞克林 ) 进行推荐。 中医药在缺血性卒中防治中的作用应予肯定 , 但 缺乏高质量的研究, 今后应加强这方面的研究。就中 风病人来说 , 虽然指南上没有明确规定 , 但专家们都 认为原则上不应超过二种中成药同时使用。 2 6 2 6 1 并发症的处理 : 脑水肿与颅高压 : 指南新增了对于发 病 48h
[ 1, 2]
24h 后即开始恢复降压治疗, 这一推荐更加切合临床 实际, 并充分体现了个体化的原则。 2 2 溶栓治疗 : 鉴于最新公布的 ECASS # 的研究 , 新指南将溶栓的年龄由原来的 18~ 75 岁调整为 18~ 80 岁 , 同时将 rtPA 的 静脉溶栓 时间窗由 3h 调整 至 4 5h, 并进一步强调了溶栓治疗是目前最重要的恢复 血流措施。鉴于我国九五攻关课题∃ 急性缺血性脑卒 中 6h 内尿激酶静脉溶栓治疗% 相对安全有效 , 对于发 病 6h 内的缺血性脑卒中患者 , 如不能使用 rtPA 可使 用尿激酶静脉溶栓。虽然新指南在溶栓适应症中没 有明确列出 NIHSS 分值 , 但参照 NINDS 及 ECASS # 试验, 适应溶栓的患者其 NIHSS 评分应在 7~ 25 分范 围内 [ 4, 5] , 较原指南增加 3 分( 原指南中为 7~ 22 分) 。 同时 , 我们不能因为担心出血而不予在溶栓时间窗内 的符合溶栓条件且无禁忌症的患者进行静脉溶栓治 疗。 2 3 抗栓治疗: 抗栓治疗包括抗血小板、 抗凝及降纤 三个方面。新指南进一步明确了除溶栓病人需于溶 栓 24h 后开始使用阿司匹林外 , 其余患者均应尽早使 用阿司匹林 150~ 300mg/ d, 并根据患者具体情况, 维 持 2~ 4 周后改为预防剂量 50~ 150mg/ d, 此推荐剂量 及 维 持 时 间 均 来 自 IST 及 CAST 研 究。 Match 和 Charisma 研究已证实长期双联抗血小板会明 显增加 出血风险。对于急性期双重抗血小板的问题, 尽管临 床上使用较多 , 但目前尚缺乏循证医学依据, 新指南 并未提及, 亦应注意个体差异谨慎选择。 关于抗凝治疗, 指南明确指出抗凝治疗不能降低 死亡率和致残率 , 虽然可以降低缺血性脑卒中的复发 率以及肺栓塞和深静脉血栓的机率 , 但被症状性颅内 出血增加抵消。指南推荐即使对少数特殊患者 , 也应 慎重选择, 且其推荐强度是最低的 &级。但对于发生 DVT 及肺栓塞高风险且无禁忌的患者, 推荐给予低剂 量的低分子肝素进行预防。 降纤治疗应经过严格筛选 , 用于起病 6~ 12h 内 的急性脑梗死患者, 伴高纤维蛋白血症者更合适。
关于本刊明年定价调整敬告读者
为使更多的作者文章得以发表 , 本刊根据 读者建议已从今年下半年起 , 每期页码由 80 页增为 88 页 , 但在 纸张成本和 邮寄费 用不断涨价的情况下 , 本刊实际已亏损明显。因此决定自 2011 年起每期定价改 为 10 元 , 全年 60 元 ( 为保护 读者利益 , 凡在 2010 年 11 月 1 日前订阅本刊全年的读者仍维持原价不变 ) 。编辑部将力争进一步提高刊物的质量和编排水平 , 回馈读者的厚爱。 心脑血管病 防治! 编辑部
心脑血管病防治! 2010 年 12 月第 10 卷
第6 期
409
专家述评
中国缺血性脑卒中防治指南 2010 解读
宋水江
( 浙江大学医学 院附属第二医院神经科 , 浙江 杭州 310009)
据卫生部最新公布的资料表明脑血管病已经成 为我国城乡人口死亡和致残的第一位原因, 且其发病 仍呈逐渐上升的趋势。自 2005 年第一版中国脑血管 病防治指南推广使用后, 近年来又有许多新的研究证 据不断公布, 同时考虑到中国人群与西方人群存在的 种族、 文化背景、 用药习惯、 价值取向等方面的差异, 中国的脑血管病专家在充分循证并充分讨论、 广泛征 求意见的基础上 , 对第一版指南进行了修订, 并于今 年 2 月将缺血性脑卒中防治指南 2010 版分二部分以 期刊版方式 率先发 表在 中 华神经 科杂 志! 第 2 期 上
血压控制在 180/ 100mmHg 以下外 , 其余病人 的血压 在 24h 内均应谨慎处理。由于国内有研究提示急性 脑卒中 患者 入院 后 SBP ∀ 220mmHg 者 仅 占 1 4% , DBP ∀120mmHg 者占 5 6% [ 3] , 国外 缺乏这方面的可 靠证据 , 同时考虑到患者及家属的情绪 , 新指南将需 要降压处理的血压阈值由原来的 220/ 120mmHg 调低 到了 200/ 110mmHg; 同时指出对于既往有高血压病史 且正在服 药治疗 的患 者, 如 果病 情稳 定, 可于卒 中
内, 60 岁以下恶性大脑中动脉梗死 伴严重颅内压增 高的患者 , 若内科治疗不满意 , 可考虑脑外科减压术。 2 6 2 出血转化后的抗栓治疗: ( 1) 对于无症状性出 血转化: 目前仍按原治疗方案进行。 ( 2) 对于有症状 性出血转化: 首先停用抗栓药物, 若为血肿型 , 则按脑 出血处理; 对于再发血栓风险高的患者 , 应于出血转 化病情稳定后 7~ 10d 开始抗栓治疗; 对于风险较小 或情况较差者, 可用抗血小板药物代替华法令。但一 定要将风险和获益情况告知家属, 并征得家属同意。 3 二级预防 二级预防指南中引起歧义的问题不多。尤其是 行介入治疗时应注意的是 : 指南明确推荐对于症状性 颈动脉高度狭窄 ( > 70% ) 的患者 , 无条件做颈动脉内 膜分离术 ( CEA) 时, 可 考虑行颈动脉 支架术 ( CAS) 。 也就是说, 对于症状性颈动脉轻、 中度狭窄的病人以
。为我们在 缺血性脑卒中 及 TIA 的防 治方面
提供了更加可靠的, 与时俱进的纲领性文件。虽然新 的指南发表已近 10 个月, 但我们发现在新指南推行 及应用指南指导临床实践的过程中 , 仍存在着许多偏 差和诸多疑问。现就大家关心的一些问题进行解读, 供大家参考。 1 新指南的特点 新指南在充分循证的基础上, 密切结合中国的实 际情况, 并强调了病因诊断及危险因素的认识是脑卒 中防治的关键所在, 同时将科学的危险分层贯穿其中。 2 急性期的处理 2 1 高血压: 指南明确指出除准备溶栓者应积极将
收稿日期 : 2010 11 3 专家简介 : 见文后
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Prevention and Treatment of Cardio Cerebral Vascular Disease
Dec 2010
VolHale Waihona Puke 10No 62 4
神经保护: 目前临床上使用的神经保护剂种类
及无症状性颈动脉狭窄 ( 无论其狭窄程度多少 ) 的病 人均不推荐行 CAS, 而应予最好的内科治疗。当然对 于有症状的颈动脉中度狭窄 ( 50~ 69% ) 可行 CEA 治 疗。同时, 对于无症状的颅内动脉狭窄患者也不推荐 血管内治疗, 这一点必须引起大家的重视, 以避免介 入手术扩大化。 综上所述 , 新指南是在原指南基础上 , 复习了近 年来大量的循证医学证据 , 结合中国国情, 并经过专 家反复讨论和广泛征求意见后形成的规范性文件, 对 临床具有指导意义, 广大医务工作者在临床实践过程 中应遵照执行, 并应结合病人的实际情况予以符合规 范的或不违背规范的个体化治疗。
∋ 专家简介(宋水江 ( 1965 ) , 男 , 主任医师 , 浙江大 学医学 院附属二院神经 内科副主任 , 中 华医学 会神 经病学 分会 脑血 管病学组委员 ; 中国医师 协会中 西医结 合分 会神经 病学 专业 委员会常委 ; 浙江省医学会神经病学分会副主 任委员 ; 世界中 风组织会员 。 长期重视 脑血 管病的 防治 研究 , 先后 三次 获浙 江省科技进步二 、 三等奖 , 发表论著 50 余 篇 , SCI 论文 8 篇 , 其 中 2 篇发表在世界著名杂志 Stroke! 上 。
参考文献
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