镇静镇痛药物及应用

精品课件
N Engl J Med 2000; 342:1471-1477
每日唤醒计划
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Pharmacotherapy 2005; 25 (5 Pt 2) : 3S-7S
肌松药物
何时需要？
与疾病严重 程度有关
怎么用？ 联用
与镇静目 标有关
去极化
与治疗手 段有关
非去极化
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N Engl J Med 2010;363:1107-16
镇静镇痛药物临床应用
ICU最常用的镇静药物
苯二氮卓类 咪达唑仑、安定 咪达唑仑 3-5mg iv st 咪达唑仑 50mg/50ml iv slowly(0.03-0.13mg/kg/h)
静安
丙泊酚注Байду номын сангаас液
4mg/kg/h)
200mg/20ml(0.3-
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ICU镇静相关的药物
• 吗啡 • 芬太尼
循环方面：直接激活外周血管平滑肌的α2B-
AR,产生血管收缩,可引起短暂的高血压并反射 性地降低心率;其后由于中枢性抗交感和增加 迷走活性的作用,血压和心率可发生中度下降
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问题
用什么？ 怎么用：单用vs联合 注意事项
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理想的镇静药物
起效快—剂量-效应可预测
清除快—半衰期短、无蓄积，停药后能迅速恢复
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丙泊酚输注综合征(PRIS)
在已发表的83篇PRIS病例报道中 最常见的PRIS首发症状：
代谢性酸中毒86% 心功能不全88% 横纹肌溶解45% 肾功能衰竭37% 高酯血症15%
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Roberts RJ,et al. Crit Care. 2009;13(5):R169
镇静药物-右美托咪定
氟哌啶醇
院内死亡率有统计学意义的减低仅在 应用氟哌啶醇的大剂量和中等剂量组 ，在小剂量组没有区别
剂量划分：
• 1）0.5-5mg/d；小剂量； • 2）5.1-12.5mg/d；中等剂量； • 3）>12.5mg/d；大剂量；
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Crit Care Med 2005;33(1):226-9.
镇静药物相关指南
Journal of Clinical Ph精ar品m课ac件y and Therapeutics (2008) 33, 25–30.
药物的联合应用
镇静协同作用
镇痛作用加强
合用剂量比单用减少 75%以上
咪唑安定 +
阿片类
苏醒更快
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镇静药物的使用方法
普遍的镇静会限制临床医生解释体格检查的能力
镇痛药物
• 苯二氮卓类 • 丙泊酚 镇静药物• 右美托咪定
• 氟哌啶醇 治疗谵妄
肌松药物 •
去极化
• 非去极化
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镇痛药物
• 治疗剂量的吗啡 对血容量正常病 人的心血管系统 一般无明显影响
• 5-10mg sc/iv st
• 强效镇痛效应 • 作用时间短 • 重复用药后可导致明
显的蓄积和延时效应
选择性: 2: 1=1620:1 t1/2 α 6min ，t1/2 2.5 hrs 主要作用：镇静、镇痛、抗交感 主要给药途径：静脉
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镇静药物-右美托咪定
通过作用于脑干蓝斑核内的α2A-AR,而产生镇
静、催眠、抗焦虑作用
通过作用于脊髓及脊髓上、甚至外周的α2A-
AR及α2C-AR而产生镇痛作用
• 快速静注芬太尼可引 起胸壁、腹壁肌肉僵 硬
• 0.001-0.002mg/kg iv slowly
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镇静药物-苯二氮卓类药物
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药物蓄积
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Color.atlas.of.pharmacology,page229.
镇静药物-丙泊酚
作用机制尚未阐明 主要是通过增强γ-氨基丁酸的作用 产生镇静、催眠与遗忘作用
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谵妄的诊断
谵妄
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治疗谵妄药物
本品属丁酰苯类抗精神病药，与其阻 大剂量氟哌啶醇的使用降低机械通气 断脑内多巴胺受体，并可促进脑内多 病人的院内死亡率 巴胺的转化有关，有很好的抗幻觉妄 • 1）抗躁动和谵妄； 想和抗兴奋躁动作用，阻断锥体外系 • 2）抑制炎前因子的分泌； 多巴胺的作用较强
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2010 德国指南
2006 中国指南
2002 美国指南
对镇静期超过7天的患者，应使用咪达唑仑 在较短的镇静期内，可使用丙泊酚或咪达唑仑
对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊酚来 获得快速的镇静 短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚
咪达唑仑或安定应用于急性躁动病人的快速镇静
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中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 Martin J, et al. Ger Med Sci.
代谢方式不依赖肝肾功能
对呼吸循环抑制最小
抗焦虑与遗忘作用可预测
性价比高
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中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166
药代动力学比较
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精品课A件ust Crit Care. 2001 Nov;14(4) 147-54.
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JAMA. 2009;301(5):489-499.