类风湿性关节炎肺部损害46例临床分析
类风湿关节炎并发肺间质纤维化(附25例报告)
（ ｅ ｏ ｍ ｎ ｆ ｈ ｕ ｔ ｏｙ Ｐ ｋｎ ｎｖｒ ｔ Ｓ ｏ ｇｎ ｓｉｌＢ ｉｎ ０ ０ Ｄ ｐｒ ｅｔ ｅｍａ ｌｇ， ｅｉｇＵ ｉ ｓｙ ｈｕ ａｇＨｏｐｔ ， ｅ ｉｇ１ ０４ ） ｔ ｏＲ ｏ ｅ ｉ ａ ｊ １ 【 ｂ ｔａｔ ０ ｊｃ ｖ Ｔ ｘ ｌ ｅｔｅｏｃ ￣ ｎｅ ｌ ｉ ｌ ｈ ｒｃ ｒ ｔ ｓ ｐ ｌ ｎｒ ｎｔ ｎ ｒｄｏｒｐ ｉ ｆ ｄ Ａ ｓｒｃ】 ｂ ｅｔ ｅ ｏｅｐｏ ｃｕ ｅｃ，ｃ ｎｃ ａａｔ ｉ ｉ ， ｕｍｏａｙｆ ｃｏ ， ａ ｉ ａ ｈｃｉ — ｉ ｒ ｈ ｉ ａｃ ｅ ｓｃ ｕ ｉ ｇ ｎ
ｄａ ｎ ｓｓ Ｍ ｅｈ ｄ Ｔ ｅｃｉｉａ ａａｏ ６ ｄ ｔｅ ａｉｎｓｆｏ Ｊ ｎ ａ ０ ｏＪｎ ａ ０ ６ｗｅｅａ ａｙ ｅ ｅ— ｉｇ ｏ ｉ． ｔ ｏ ｓ ｈ ｌ ｃ ｌ ｔ ｆ１ １ａ ｍｉ ｄ ＲＡ ｐ ｔ ｔ ｒｍ ａ ｕ ｒ ２ ０２ｔ ａ ｕ ｒ ２ ０ ｒ ｎ ｌｚ ｄ ｒｔ ｎ ｄ ｔ ｅ ｙ ｙ
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北 京 医学 ２０ ０ ６年第 ２ ８卷 第 ｌ ０期
．
・
５３ ・ ９
论著 ．
类风湿关节炎并发肺 问质纤维化
（ ２ 附 ５例报 告）
韩淑 玲 １ 金 京 玉 １ 王 宽婷 １ 于孟 学 ２
【 要 】 目的 探 讨 类 风湿 关 节 炎 （ Ａ） 发 肺 间 质 纤 维 化 的 发 生 情 况 、 摘 Ｒ 并 临床 特 点 、 功 能 、 像 学 检 查 及 相 关 肺 影 因素 ． 深对 Ｒ 加 Ａ肺 间质 病 变 的认 识 方 法 回顾 我 院 ２ ０ ０ ２年 １月 至 ２ ０ ０ ６年 １ １ １ 住 院 Ｒ 患 者 的临 床 资 料 ， 月 ６例 Ａ
类风湿关节炎并间质性肺炎16例临床分析
类 风湿关节炎并问质性肺炎 ｌ ６例临床分析
第ｌ ０期
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ０ － ４ ８ ４ Ｘ ． ２ ０ １ ３ ． １ ０ ． ０ １ １
类 风 湿 关 节炎 并 间质 性 肺炎 １ ６例 临 床 分 析
ｔ ｈ ｅ ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ ｏ ｆ ｕ ｎ ｄ ｅ ｒ ｓ ｔ ａ ｎ ｄ ｉ ｎ ｇ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ．Ｍ ｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ ：Ｓ ｉ ｘ ｔ ｅ ｅ ｎ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ｏ ｆ ｒ ｈ ｅ ｕ ｍａ ｔ ｏ ｉ ｄ ａ ｒ ｔ ｈ ｒ ｉ ｔ ｉ ｓ ｗ ｉ ｔ ｈ ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｓ ｔ ｉ ｔ ｉ ａ ｌ ｌ ｕ ｎ ｇ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ
［ 摘
要］ 目的： 探讨类风湿关节炎合并 间质性肺炎 的临床特点 ， 提高此疾病的认识水平 。方法 ： 对 １ ６例类 风湿关节炎
合并间质性肺炎 患者 的临床资料进行 回顾性 分析。结果 ： 类 风湿关节炎 的活动 度与肺 问质病变 发病率呈 正相关 性。１ ６例类 风湿关节炎合并 间质性肺 炎患者 中， 其 中 ６例呼吸系统 尚无 明显症状 ， 其余在 不同程度上 表现为干 咳 、 呼 吸困难等 ， 影像学检 查均有不 同程度 双肺 弥漫性病变 ， 表 现为 网格 样 、 小结 节样 、 磨 砂玻璃 样或 蜂窝 样改 变等 。１ ６例患 者均 接受 糖皮 质激 素和 （ 或） 免疫抑制剂治疗 ，１ ４例病情好转 ， １例死亡 ， ｌ 例 因合并真菌感染 而终 止肺 间质治疗 。结论 ： ①在应 用糖皮质 激素基础上 早期联用免疫抑 制剂可改善患者 的预后 ， 但也增加感染 的风 险。②对 Ｒ Ａ患者应常规行肺部 ｃ Ｔ检查 ， 尽早发现肺 间质病 变。 ［ 关键词 ］ 类 风湿 关节炎 ； 间质性 肺炎 ； 甲氨蝶 呤 ； 环磷酰胺
类风湿关节炎肺间质病变病机探析
宝诒 《 温热逢源 》所言 ： “ 热附血而愈觉缠绵 ，血
得 热 而愈 形胶 固。 ”瘀 血 不去 则新 血 不生 ，血 瘀 又
【 摘 要】 类风湿关节炎肺间质病变发病率较高， 预后极差， 是导致类风湿关节炎患者死亡的主
要原 因之一。笔者发现 ，该病主要与气血不足 、营卫失调 、肾脏虚衰 、脾 胃虚 弱 、瘀热痹 阻 、痰瘀互结密
切相关 。
【 关键词 】 关节炎， 类风湿； 肺间质病变； 病机
类风湿关节炎 （ ｒ ｈ ｅ ｕ ｍａ ｔ ｏ ｉ ｄ ａ ｒ ｔ ｈ ｒ ｉ ｔ ｉ ｓ ，Ｒ Ａ）是
１ 气 血 不足 。营卫 失调
体大量 吸人这些病原 微生物后 ，肺泡结构 中出现
大量炎症 细胞 ，并释放强有力 的炎 症介质 ，使肺
组织受 到损 害 ，最终 引起成纤维 细胞聚集 、细胞
外 基 质 沉 积 、纤 维 结 缔 组 织 大量 增 生 ，导 致 肺 间
质纤 维 化 的发生 ｊ 。 ２ 素 体 肾虚
四肢多关节炎。然而其病变并非局限于关节 ，有丰
疼痛无 力、肢体麻木 、肌 肉萎缩 等。肺 间质纤维
富的结缔组织和血液供应的肺 ，是经常受累的脏器 化亦 与 气血 不 足 、 营卫失 调 密切 相关 。 正 常情 况下 ， 之一 ，其 中肺间质病变是 Ｒ Ａ肺部受累常见的表现 肺气通过其宣发肃降功能 ， 把卫气宣发到体表 ，以 形式 … ，有 ｌ １ ． ０ ０ ％ ～２ ２ ． ５ ０ ％ 的Ｒ Ａ患者 可伴有 肺间质病变 ２ ， ３ Ｊ 。该病变通常起病隐匿 ，进展较缓 慢 ，病变早期可无典型的症状和体征 ，易被忽略 ，
风、 寒、 湿 、热等邪气是 Ｒ Ａ发生的外部条件 ， 而气血不足 、营卫失调是其发病的主要内因。 《 灵
类风湿性肺病1例
类 风湿 关键词 】 类风湿性肺病 ； 类风湿关节炎 ； 病 例报告
中 图 法 分 类 号 ：Ｒ ５ ６ ３ 文 献 标 识 码 ：Ｂ
类 风 湿 性 肺 病 是 指 类 风 湿 关 节 炎 引 起 的 呼 吸 系 统 的 改
Ｌ ， 中性 粒 细胞 ８ ６ ． ４ １ ％ 。生化 ： 白蛋 白 ３ １ ． ８ ｇ ／ Ｌ ， 球 蛋 白 ３ １ ． ７ ｇ ／ Ｌ ， Ａ Ｌ Ｔ ６ ４ Ｕ ／ Ｌ ， Ｃ 一 反 应蛋 白 １ ８ Ｏ ． ４ ６ ｍ Ｌ ， 类 风 湿 因 子９ ３ Ｉ Ｕ ／ ｍｌ 。痰 找抗 酸 杆 菌 及 痰 、 血 细菌 培养 、 痰 真菌 培养
用抗风湿药 物及美卓乐 ， ５月 ２ ３日患者来 院复诊 ， 患者 自诉
舒巴坦 ３ ． ７ ５ ｂ ｉ ｄ 。４月 １ ４ 日复 查 胸 部 Ｃ Ｔ， 提 示 两 肺 病 变 与
治 。４年前有“ 胆囊切 除” 手术史 ， 否认 其他疾病 史 ， 有“ 磺胺
类” 药 物过敏史 ， 无 烟 酒 等 不 良嗜 好 。人 院 查 体 ： Ｔ ３ ７ ． ６ ｑ ｃ，
围。血小板的成簇散在可见 ； ３月 ３ ０ Ｅ ｔ Ｐ Ｅ Ｔ ． Ｃ Ｔ ： 双侧腋 窝淋 巴结放射性摄取轻度增高 ， 脂肪肝 ， 痔疮 ， 颈椎 胸椎腰椎 骨质 增生 ， 双 膝关 节 Ｆ Ｄ Ｇ轻度增高 、 双肺 多发斑 片影 Ｆ Ｄ Ｇ代谢 异 常增高 。抗环瓜 氨酸 肽抗 体 ３ ３ １ ． ３ Ｕ ／ ｍ ｌ 明显 升高 。４月 ３
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９ ４・
中华肺部疾病杂志（ 电子版） 捌 ５年 ２ 月
第８ 卷第 １ 期
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｌ ｕ ｎ ｚ Ｄ ｉ ｓ （ Ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃＥ ｄ ｉ ｉ ｔ ｏ ｎ ） ， Ｆ ｅ ｂ ｎ ￣
痰热清注射液联合抗生素治疗类风湿性关节炎合并肺部感染40例
【 关键 词】 类风湿性关节炎
肺部感染
痰热清注射液
我 们 近 年 采 用 痰 热 清 注 射 液 治 疗 类 风 湿 性 关 节 炎合 并肺 部
感染 ， 得 良好 疗 效 。现 报 告 如 下 。 取 １ 资 料 与 方 法
胃” “ 吐 ” “ 、呕 、 胃痛 ” 范 畴 。 等 目前 有 关 中 医治 疗 小 儿慢 性 呼 吸道
疾病伴 胃食道反流报道较少见 。素 问 ・ 《 咳论》 五脏六腑 皆令 曰“ 人 咳， 非独肺 也” “ ； 咳嗽连滞岁月 ， 于五脏六腑 ， 传 嗽而不 已， 则
积 年 不 差 ” 咳 嗽 的病 位 主要 在肺 ， 与 胃 、 、 、 、 等 脏 腑 。 但 肾 肝 脾 心 功能失调密切相关。 属金， 肺 胃属 土 ， 者 为 子 母 之 脏 腑 ， 理 上 二 生
中 国中医急症 ２ １ ０ ０年 １ １月第 １ ９卷 第 １ 期 Ｊ Ｔ Ｍ． ｏ ．０ ０，ｏ． ９ Ｎ ． １ １ Ｅ Ｃ Ｎ ｖ２ １ Ｖ １１ ， ｏ １
２ 结 果
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１ ５７ ・ ９
２ ７例 患儿 予 以半 夏 泻 心汤 加减 治 疗 后 ， 长期 的咳 嗽 症状 均 得
到 有效 控制 ， 过 １ 疗程 治疗 后显 效 １ （０ ３ ％ ）好 转 ７例 经 个 ９例 ７ ． １ ， （５９ ％ ）无 效 １ （． ０ ）总有 效率 ９ ．０ 。 分 患儿 停 药 ２．３ ， 例 ３７％ ， ６３％ 部 及饮 食 刺激 后 有 反 复 ， 饮 食控 制 及 继续 中药 治疗 后 亦好 转 。 经
国 外 文 献 报 道 胃食 管 反 流 占慢 性 咳嗽 原 因 的 １％ ～２ ％ ， ０ ０ 其 中 以 胃食 管 反 流 为 唯 一 临床 症 状 者 约 ４ ％ 。 与有 关 的慢 性 ０ 但 咳 嗽 患 儿 没有 成 人 所 具 有 的典 型 的反 酸 、 心 等 反 流 症 状 ， 而 烧 因 易 造成 临床 医师 的误 诊 及 漏 诊 从 而 延 误 诊 治 。 ， Ｄ 复 咳 喘 ， ４Ｊ反 腹
类风湿关节炎合并肺间质病变的临床特点分析
标 准 ，ＩＬＤ诊断符合 ２０００年美 国胸 科协会／欧洲 呼吸协会 提 出 的诊 断标 准 ，均排除其他肺部并 发症 ，如肺 、胸膜感染 ，肺结 核 、
表 １ ＲＡ—ＩＬＤ与单纯 ＲＡ组一般情况 比较 （ ４－Ｓ）
慢性 阻塞性 肺疾 病 、支 气管扩 张和肺 部肿 瘤等 。将其 中合 并
１．１ 临 床 资 料 选 择 我 院 ２００８年 １月 一２０１１年 １２月 收 治 的 长于单 纯 ＲＡ组 ，但 差异无统计学意义 （Ｐ＞０．０５），年龄大于单
ＲＡ患者 ９２例 ，均符合 １９８７年美 国风 湿病 协会 ＲＡ分类 诊 断 纯 ＲＡ组 ，差异有统计学意义 （Ｐ＜０．０５）。见表 １。
肺 部表现 ，早期 因无 明显的 临床症状 和体征 常被 忽略 ，晚期 出 蜂窝状改变 ，以双下肺受 累为 主。其 中有小 叶 间隔增厚 ４例 ，
现 肺 纤 维 化 则 预 后 极 差 ，常 因 呼 吸 衰 竭 而 死 亡 。现 将 我 院 收 治 斑片状影 １例 ，磨 玻璃影 ｌ９例 ，网状 结节状 阴影 ８例 ，蜂窝 状
时 间 ；实验室指标 ，包括 血沉 （ＥＳＲ）、Ｃ一反 应蛋 白 （ＣＲＰ）、血 清 类风湿 因 子 （ＲＦ）、抗 核 抗 体 （ＡＮＡ）、抗 坏 瓜 氨 酸 肽 抗 体 （ＣＣＰ）、抗角蛋 白抗体 （ＡＫＡ）、血 小板 （ＰＬＴ）、血红 蛋 白（ＨＢ） 等 ；常规拍胸片和肺部高分辨率 ＣＴ（ＨＲＣＴ）检查 。
【摘 要 】 目的 探讨类风 湿关 节炎 （ＲＡ）患者并发 肺间质病变 （ＩＬＤ）的临床特点 、特异性标 记物与肺 间质 病变 的关系 ，为尽早发现和诊断 ＲＡ．ＩＬＤ提供有价值 的临床信息 。方法 选择 同期 ＲＡ患者 ９２例 ，将其 中合并 ＩＬＤ的患者 ４６例作 为 ＲＡ—ＩＬＤ组 ，未合并 ＩＬＤ的 ＲＡ患者 ４６例作 为单纯 ＲＡ组 ，回顾性 分析 ２组患 者 的一般情 况 ，包括 年龄 、病 程 、晨僵时间 ；实验室指标 ，包括红细胞沉 降率 （ＥＳＲ）、Ｃ一反应蛋 白（ＣＲＰ）、血清类风湿 因子（ＲＦ）、抗核抗体 （ＡＮＡ）、抗 坏瓜氨 酸肽 抗体（ＣＣＰ）、抗 角 蛋 白抗体 （ＡＫＡ）、血 小 板 （ＰＬＴ）、血 红 蛋 白 （ＩＩＢ）；常规 拍 胸 片 和 肺 部 高 分辨 率 ｃＴ （ＨＲＣＴ）。结果 ＲＡ．ＩＬＤ患者多数 以咳嗽为首发症状 ，全部患者影像学检查均存在不 同程 度的 ＩＬＤ表现 。ＲＡ—ＩＬＤ组 患者病程 、晨僵时 间长于单纯 ＲＡ组 ，但差异无统计学 意义 （Ｐ＞０．０５），年龄大 于单纯 ＲＡ组 ，差异有统计 学意义 （Ｐ＜ ０．０５）。ＲＡ．ＩＬＤ组患者 ＥＳＲ、ＣＲＰ、ＲＦ水平 均高于单纯 ＲＡ组 ，差异有统计学意 义（Ｐ＜０．０５）；２组 患者 ＰＬＴ、ＨＢ水平 ， 以及 ＡＮＡ、ＣＣＰ、ＡＫＡ阳性率 比较差异均无 统计 学意义（Ｐ＞０．０５）。结 论 ＲＡ—ＩＬＤ的发生 与疾病 的活动性 及严 重性 相 关，肺 ＨＲＣＴ能较早提示 ＩＬＤ，对 ＲＡ治疗和预后有重要 价值 ，ＲＡ年龄 、炎性指标 、ＲＦ与 ＩＬＤ的发生密切相关 。
类风湿关节炎患者肺部感染的临床特点及其危险因素分析
㊃论著㊃基金项目:江苏现代医院管理研究自身免疫病合并感染风险管理评分系统的构建和临床应用(J S Y -3-2019-107);江苏现代医院管理研究三级公立医院在医联体感染管理中的机制研究(J S Y -3-2019-098);江苏省高层次卫生人才 六个一工程 拔尖人才科研项目羟氯喹调控瘦素治疗原发性干燥综合征的疗效及机制研究(L G Y 2019023);常州市科技计划资助瘦素调节肠道菌群在胃癌中的作用机制研究(C J 20190103);常州市卫生计生委重大科技项目瘦素调节肠道菌群在原发性干燥综合征的作用机制及临床应用研究(Z D 201707);江苏省博士后科研资助计划瘦素调节滤泡辅助性T 细胞在原发性干燥综合征发病中的作用及机制研究(2019K 260);江苏省妇幼健康科研项目免疫相关性不良妊娠风险管理评分系统的构建及临床应用(F 201837);常州市卫计委重大科技项目常州地区痛风患者的规范化诊疗和精准医疗模式研究(Z D 201607)通信作者:吴敏,E m a i l :w u u m i n @163.c o m类风湿关节炎患者肺部感染的临床特点及其危险因素分析孙甜甜a ,徐 婷a ,陈 璐b ,狄 佳c ,王 雯a ,吴 敏a(苏州大学附属第三医院a .免疫风湿科;b .内分泌与代谢科;c .肾内科,江苏常州213000) 摘 要:目的 探讨类风湿关节炎(r h e u m a t o i da r t h r i t i s ,R A )患者合并肺部感染的临床特点及危险因素㊂方法 回顾性研究合并肺部感染R A 住院患者52例和未合并感染R A 住院患者200例临床资料,其中严重感染21例,分析R A 合并肺部感染及肺部严重感染的临床特点及危险因素㊂结果 R A 患者中合并肺部感染52例,痰培养送检阳性率为36.54%,检出25株病原菌,其中细菌10株,支原体3株,真菌12株;肺部感染相关危险因素分析提示年龄>60岁㊁病程ȡ10年㊁吸烟㊁慢性肺疾病㊁激素治疗为独立危险因素,抗风湿药物(D MA R D s )治疗为保护因素㊂肺部严重感染相关危险因素分析提示病程ȡ10年㊁吸烟㊁慢性肺疾病㊁激素治疗㊁补体C 4降低为独立危险因素,D MA R D s 治疗为保护因素㊂结论 R A 患者肺部感染的致病菌主要是真菌和细菌,当R A 患者病程ȡ10年㊁吸烟㊁合并慢性肺疾病㊁激素治疗㊁补体C 4降低时应注意肺部严重感染风险,D MA R D s 治疗可以降低R A 患者肺部感染的风险㊂关键词:类风湿关节炎;肺部感染;危险因素中图分类号:R 593.22 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2020)01-0047-07d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2020.01.008C l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s a n d r i s k f a c t o r s o f p u l m o n a r yi n f e c t i o n i n p a t i e n t sw i t h r h e u m a t o i da r t h r i t i s S u nT i a n t i a n a ,X uT i n g a ,C h e nL u b ,D i J i a c ,W a n g We n a ,W u M i n aa .D e p a r t m e n t o f R h e u m a t o l o g y a n dI mm u n o l o g y ;b .D e p a r t m e n t o f E n d oc r i n o l o g y a nd Me t a b o l i s m ;c .D e p a r t m e n t of N e p h r o l og y ,th eT hi r dA f f i l i a t e d H o s p i t a l o f S o o c h o w U n i v e r s i t y ,C h a n g z h o u 213000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g au t h o r :W u M i n ,E m a i l :w u u m i n @163.c o m A B S T R A C T :O b je c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e c l i n i c a lf e a t u r e s a n d r i s k f a c t o r s o f p u l m o n a r y i n f e c t i o n i n p a t i e n t sw i t h r h e u m a t o i da r t h r i t i s (R A ).M e t h o d s T h ec l i n i c a ld a t ao f52R A p a t i e n t s w i t h p u l m o n a r y i n f e c t i o na n d200R A p a t i e n t sw i t h o u t p u l m o n a r y i n f e c t i o n w e r e r e t r o s p e c t i v e l y r e v i e w e d .A m o ng th e m ,21p a ti e n t sw e r e s e v e r e l y i n f e c t e d .T h e c l i n i c a l f e a t u r e s a n d r i s k f a c t o r s o fR Ac o m p l i c a t e dw i t h p u l m o n a r y i n f e c t i o n a n d s e v e r e p u l m o n a r yi n f e c t i o nw e r e a n a l y z e d .R e s u l t s T h e r ew e r e 52c a s e s o f p u l m o n a r y i n f e c t i o n i nR A p a t i e n t s ,t h e p o s i t i v e r a t e o f s p u t u mc u l t u r ew a s 36.54%.T o t a l l y 25s t r a i n s o f p a t h o g e n sw e r e d e t e c t e d ,i n c l u d i n g 10s t r a i n s o f b a c t e r i a ,3s t r a i n s o fm y c o pl a s m a a n d 12s t r a i n s o f f u n g i .T h ea n a l y s i so f r e l a t e df a c t o r so f p u l m o n a r y i n f e c t i o n i n d i c a t e dt h a t t h e i n d e pe n d e n t r i s kf a c t o r s i n c l u d e dag e (>60y e a r s ),R Ad u r a t i o no f (ȡ10y e a r s ),s m o k i n g ,ch r o ni c l u n g d i s e a s e ,u s e o f c o r t i c o s t e r o i d s a n d t h e d e c r e a s eo f c o m p l e m e n t C 4,w h i l e t h e u s e o f D MA R D sw a s a p r o t e c t i v e f a c t o r .T h e a n a l ys i s o f r e l a t e d f a c t o r s o f s e v e r e p u l m o n a r y i n f e c t i o n i n d i c a t e d t h a t i n d e p e n d e n t r i s k f a c t o r s i n c l u d e dR Ad u r a t i o n (ȡ10y e a r s ),s m o k i n g ,c h r o n i c l u n g d i s e a s e ,u s e o f c o r t i c o s t e r o i d s ,a n dd e c r e a s eo f c o m p l e m e n tC 4,w h i l e t h eu s eo fD MA R D sw a sa p r o t e c t i v e f a c t o r .C o n c l u s i o n T h e p a t h o g e n so f p u l m o n a r y i n f e c t i o ni nR A p a t i e n t sw e r e m a i n l y f u n g i a n db a c t e r i a .R i s kf a c t o r s f o r p u l m o n a r y i n f e c t i o n s h o u l db e c o n s i d e r e dw h e n d e c i d i n g t r e a t m e n t f o rR A p a t i e n t .T h e u s e o f D MA R D s c a n r e d u c e t h e r i s ko f p u l m o n a r yi n f e c t i o n i nR A p a t i e n t s .K E Y W O R D S :a r t h r i t i s ,r h e u m a t o i d ;p u l m o n a r yi n f e c t i o n ;r i s k f a c t o r s 类风湿关节炎(r h e u m a t o i da r t h r i t i s ,R A )是一种可以导致进行性的关节炎㊁关节破坏及多脏器损伤的自身免疫病㊂R A 患者死亡率较健康人群升高主要是并存疾病所致,感染是R A 患者致死率最高的并存疾病之一,因感染而导致的死亡占10%以上[1]㊂本研究探讨了R A 患者肺部感染的临床特点㊃74㊃‘临床荟萃“2020年1月20日第35卷第1期 C l i n i c a l F o c u s ,J a n u a r y 20,2020,V o l 35,N o .1Copyright ©博看网. All Rights Reserved.及危险因素,有助于协助临床医师及早发现肺部感染高风险患者,及时采取相应措施,以期降低R A肺部感染发生率㊂1资料与方法1.1病例选择选取2017年1月至2018年10月苏州大学附属第三医院收治的R A患者252例为研究对象,其中未合并感染患者200例,合并肺部感染患者52例,肺部感染患者中严重感染21例,其中死亡3例㊂1.2诊断标准 R A诊断符合美国风湿病学会1987年修订的R A分类标准或2010年美国风湿病学会(A C R)/欧洲抗风湿病联盟(E U L A R)分类标准[2];肺部感染诊断标准及排除标准均依据中华医学会呼吸病学分会制定的中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南[3],肺部严重感染患者除符合肺部感染诊断外,同时符合全身炎症反应综合征诊断标准[4]㊂1.3调查方法对患者的病例资料进行回顾性调查分析,记录基本信息:年龄㊁性别㊁既往史等;临床资料:R A病史㊁疾病活动度D A S28㊁合并症㊁有无发生肺部感染;辅助检查:实验室检查㊁影像学资料;治疗情况:当前服用非甾体类抗炎药㊁激素㊁抗风湿药物(D MA R D s)㊁中成药㊁生物制剂的使用情况等㊂1.4统计学方法所有数据分析采用S P S S23.0统计软件,计量数据正态分布使用均数ʃ标准差(x-ʃs)表示,非正态分布使用中位数(P25,P75)表示,正态分布两组间数据比较使用t检验,非正态分布两组间数据比较使用M a n n-W h i t n e y U检验,计数资料使用卡方检验,多因素分析采用l o g i s t i c回归分析,P< 0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1一般资料本研究252例R A住院患者,其中男性67例,女性185例;年龄24~88岁,平均(61.5ʃ12.3)岁;病程1月~50年,D A S28疾病活动度平均值(4.1ʃ1.6)分,基线特征及一般情况分析见表1㊂2.2病原菌分布52例肺部感染患者痰菌培养阳性19例,阳性率为36.54%,检出25株病原菌,细菌10株,其中革兰阳性菌4株,革兰阴性菌株6株;支原体3株,均为肺炎支原体;真菌12株,其中念珠菌10株,曲霉菌2株,见表2㊂2.3肺部感染的单因素分析及多因素逻辑回归单因素分析显示,男性㊁年龄>60岁㊁病程ȡ10年㊁吸烟㊁慢性肺疾病㊁激素治疗㊁D MA R D s治疗㊁甲氨蝶呤治疗㊁白细胞计数㊁血小板计数㊁淋巴细胞比率㊁白蛋白㊁C反应蛋白的差异有统计学意义(P< 0.05),见表1㊂将男性㊁年龄>60岁㊁病程ȡ10年㊁吸烟㊁慢性肺疾病㊁激素治疗㊁D MA R D s治疗纳入多因素逻辑回归分析后,年龄>60岁㊁病程ȡ10年㊁吸烟㊁慢性肺疾病㊁激素治疗为R A合并肺部感染的独立危险因素,D MA R D s治疗为R A合并肺部感染的保护因素,见表3㊂2.4肺部感染组与未合并感染组应用激素及D MA R D s治疗情况比较肺部感染组使用激素治疗比例高于非感染组,使用D MA R D s治疗比例低于非感染组,见表1;将激素按当日剂量分为未使用激素组㊁低剂量组(ɤ5m g/天),中等剂量组(>5m g,ɤ10m g/天)和高剂量组(>10m g/天),比较使用不同剂量激素的R A患者感染风险大小,结果显示随着激素使用剂量的增高,R A患者合并肺部感染的风险增高,见表4;将D MA R D s治疗按照当前使用数目分为不使用D MA R D s组,使用1种D MA R D s组和ȡ2种D MA R D s组,比较使用不同数目D MA R D s 治疗的R A患者合并肺部感染风险的大小,结果显示,和不使用D MA R D s的患者相比,使用1种D MA R D s(O R值0.432,95%C I:0.212~0.879)及2种以上D MA R D s(O R值0.253,95%C I:0.081~ 0.789)都能一定程度地降低R A患者感染的风险,见表5;按照患者激素与D MA R D s的联用情况将治疗方案分为不使用激素及D MA R D s组㊁单用激素组㊁单用D MA R D s组㊁激素联合1种D MA R D s组㊁激素联合ȡ2种D MA R D s组,并进行l o g i s t i c回归分析,结果显示,单用激素患者感染风险明显升高(O R值2.812,95%C I:1.037~7.631),激素+1种D M R A D s时感染风险相对降低(O R值1.892, 95%C I:0.816~4.387),激素+2种及以上D MA R D s时感染风险进一步降低(O R值1.154, 95%C I:0.290~4.588),见表6㊂2.5肺部严重感染的单因素分析及多因素逻辑回归单因素分析结果显示,年龄>60岁㊁病程ȡ10年㊁吸烟㊁慢性肺疾病㊁激素治疗㊁D MA R D s治疗㊁免疫球蛋白I g A升高㊁补体C4降低与R A肺部严重感染有关(P<0.05),见表1㊂将年龄>60岁㊁病程ȡ10年㊁吸烟㊁慢性肺疾病㊁激素治疗㊁D MA R D s治疗㊁免疫球蛋白I g A㊁补体C4纳入多因素逻辑回归后,病程ȡ10年㊁吸烟㊁慢性肺疾病㊁激素治疗㊁补体C4降低为R A患者肺部严重感染的独立危险因素, D MA R D s治疗为R A合并肺部严重感染的保护因素,见表7㊂㊃84㊃‘临床荟萃“2020年1月20日第35卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y20,2020,V o l35,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.表1 基线特征及一般情况项目未合并感染组(n =200)肺部感染组(n =52)χ2/Z 值P 值严重感染组(n =21)χ2/Z 值P 值年龄(岁)59.62ʃ11.7068.87ʃ11.9112.6020.00069.19ʃ10.726.6430.010年龄分层[例(%)] ɤ60岁97(49.00)11(21.15)4(19.05) >60岁103(51.50)41(78.85)17(80.95)性别[例(%)] 男46(23.00)21(40.38)6.3900.0116(28.57)0.0910.763女154(77.00)31(59.62)15(71.43)吸烟史[例(%)] 无186(93.00)43(82.69)4.1170.04216(76.19)4.8620.027有14(7.00)9(17.31)5(23.81)R A 病程(年)5.00(1.00,10.00)10.00(3.25,20.00)14.3590.00011.00(7.00,25.00)11.8680.001<10年141(70.50)22(42.31)7(33.33) ȡ10年59(29.50)30(57.69)14(66.67)D A S 28评分(分)4.00ʃ1.524.37ʃ1.861.0860.2974.28ʃ0.881.6020.206D A S 28分级 低/缓解135(67.50)13(25.00)4(19.05) 中/高65(32.50)39(75.00)17(80.95)糖尿病[例(%)] 无185(92.50)44(84.62)2.2160.13717(80.95)1.9230.166有15(7.50)8(15.38)4(19.05)高血压[例(%)] 无126(63.00)27(51.92)2.1230.14511(52.38)0.9100.340有74(37.00)25(48.08)10(47.62)心脏病[例(%)] 无194(97.00)49(94.23)0.2910.59019(90.48)0.8250.364有5(3.00)3(5.77)2(9.52)慢性肺疾病[例(%)] 无145(72.50)16(30.77)31.1520.0007(33.33)13.5760.002有55(27.50)36(69.23)14(66.67)中重度肾病[例(%)] 无197(98.50)48(92.31)3.7910.05219(90.48)2.5000.114有3(1.50)4(7.69)2(9.52)慢性肝病[例(%)] 无195(97.50)48(92.31)1.8990.16821(100.00)0.0001.000有5(3.00)4(7.69)0(0.00)实体肿瘤[例(%)] 无195(97.50)51(98.08)0.0001.00021(100.00)0.0001.000有5(2.50)1(1.92)0非实体肿瘤[例(%)] 无199(99.50)51(98.08)0.0230.87820(95.24)0.5640.453有1(0.50)1(1.92)1(4.76)其他风湿病[例(%)] 无182(91.00)43(82.69)2.9770.12718(85.71)0.1560.693有18(9.00)9(17.31)3(14.29)N A S I D S [例(%)] 无67(33.50)19(36.54)0.1690.68111(52.38)2.9670.085有133(66.50)33(63.46)10(47.62)激素[例(%)]㊃94㊃‘临床荟萃“2020年1月20日第35卷第1期 C l i n i c a l F o c u s ,J a n u a r y 20,2020,V o l 35,N o .1Copyright ©博看网. All Rights Reserved.㊃05㊃‘临床荟萃“2020年1月20日第35卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y20,2020,V o l35,N o.1无136(68.00)17(32.69)18.4290.0006(28.57)12.8630.000有64(32.00)32(61.54)15(71.43)D MA R D s[例(%)]无57(28.50)22(42.31)8.2840.0049(42.86)4.4220.035有143(71.50)21(40.38)8(38.10)甲氨蝶呤[例(%)]无104(52.00)32(61.54)7.2180.00714(66.67)5.8190.016有96(48.00)11(21.15)3(14.29)来氟米特[例(%)]无169(84.50)38(73.08)0.4200.51715(71.43)0.0040.952有31(15.50)5(9.62)2(9.52)艾拉莫德[例(%)]无179(89.50)42(80.77)1.9650.16116(76.19)0.0350.852有21(10.50)1(1.92)1(4.76)羟氯喹[例(%)]无169(84.50)35(67.31)0.2530.61513(61.90)0.2710.603有31(15.50)8(15.38)4(19.05)柳氮磺胺吡啶[例(%)]无195(97.50)43(82.69)0.2080.64917(80.95)0.0001.000有5(2.50)00环磷酰胺[例(%)]无198(99.00)43(82.69)0.0001.00017(80.95)0.0001.000有2(1.00)00中成药[例(%)]无134(67.00)29(55.77)0.0030.95513(61.90)0.6430.423有66(33.00)14(26.92)4(19.05)雷公藤[例(%)]无147(73.50)31(59.62)0.0360.85014(66.67)0.2620.609有53(26.50)12(23.08)3(14.29)帕夫林[例(%)]无181(90.50)41(78.85)0.5290.46716(76.19)0.0030.953有19(9.50)2(3.85)1(4.76)生物制剂[例(%)]无194(97.00)43(82.69)0.3700.54317(80.95)0.0001.000有6(3.00)00W B C(ˑ109/L)5.81(4.99,6.98)8.07(6.54,12.08)-5.3340.00010.35(6.61,14.45)-4.7140.000 H b(g/L)119.00(107.00,128.00)113.44ʃ17.05-1.6210.135107.19ʃ15.31-2.9170.004 P l t(ˑ109/L)246.50(205.00,305.75)208.90ʃ81.27-2.9880.000170.29ʃ78.89-3.9860.000淋巴细胞(%)27.75(21.00,33.25)18.75(10.40,27.05)-4.7350.00014.50ʃ10.68-4.9990.000球蛋白(g/L)28.80(25.40,32.58)29.80(26.85,35.05)-1.4800.05631.20(26.45,35.45)-1.4380.150白蛋白(g/L)36.50(32.53,40.00)31.42ʃ5.26-5.3510.00029.34ʃ5.58-4.7820.000 E S R(mm/1h)39.00(19.25,66.50)52.98ʃ22.74-2.1260.16657.62ʃ15.12-2.2820.022 C R P(m g/L)5.55(4.03,19.93)39.45(7.23,73.10)-5.8570.00049.00(37.50,117.95)-6.1310.000 I g G(g/L)14.60(12.33,16.95)14.60(9.95,18.00)-0.5570.85216.70(10.71,18.50)-0.8160.414 I g A(g/L)2.79(2.23,3.67)3.42(2.09,4.15)-1.7250.2503.80(2.57,4.46)-2.4700.014 I g M(g/L)1.26(0.97,1.79)1.12(0.76,1.53)-2.0320.1191.05(0.68,2.36)-0.9620.336 C3(g/L)1.00(0.84,1.19)0.94(0.73,1.23)-1.0300.9790.93(0.73,1.07)-1.6610.097 C4(g/L)0.23(0.19,0.27)0.22ʃ0.08-1.5840.1250.20ʃ0.07-1.9940.046Copyright©博看网. All Rights Reserved.表2R A合并肺部感染患者病原菌分析病原菌株数构成比(%)革兰阳性菌416.00金黄色葡萄球菌28.00芽孢杆菌14.00溶血葡萄球菌14.00革兰阴性菌624.00肺炎克雷伯菌312.00铜绿假单胞菌14.00嗜麦芽寡养单胞菌14.00大肠埃希菌14.00支原体312.00肺炎支原体312.00真菌1248.00白色念珠菌1040.00曲霉菌28.00合计25100.00表3R A合并肺部感染多因素逻辑回归分析因素回归系数标准误W a l dχ2值O R值P值95%C I下限上限年龄>60岁1.0100.4764.5002.7450.0341.0806.977病程ȡ10年1.4180.44210.2684.1280.0011.7349.825吸烟史1.5140.7474.1064.5470.0431.05119.675慢性肺疾病2.0940.43922.7578.1170.0003.43419.187激素1.5040.43711.8284.5010.0011.91010.609 D MA R D s-1.3710.4359.9480.2540.0020.1080.595表4R A未合并感染组及肺部感染组激素剂量分组比较激素剂量未合并感染组[例(%)]合并感染组[例(%)]O R值P值95%C I下限上限不使用激素134(67.00)17(32.69)1.000(R e f)---ɤ5m g/d28(14.00)9(17.31)2.5340.0441.0256.262 5~10m g/d34(17.00)17(32.69)3.9410.0001.8248.516 >10m g/d4(2.00)5(9.62)9.8530.0012.41040.288表5R A未合并感染组及肺部感染组D M A R D s数量分组比较D MA R D s种类未合并感染组[例(%)]合并感染组[例(%)]O R值P值95%C I下限上限不使用D MA R D s57(28.5)22(41.31)1.000(R e f)---1种102(51.00)17(32.69)0.4320.0210.2120.879ȡ2种41(20.5)4(7.69)0.2530.0180.0810.789表6R A未合并感染组及肺部感染组单用激素与激素联合D M A R D s的分组比较治疗未合并感染组[例(%)]合并感染组[例(%)]O R值P值95%C I下限上限不使用激素及D MA R D s70(35.00)14(32.69)1.000(R e f)---单用激素16(8.00)9(17.31)2.8120.0421.0377.631单用D MA R D s37(18.50)14(26.92)0.2340.1370.0640.853激素+1种D MA R D13(6.50)3(5.77)1.8920.8390.8164.387激素+2种D MA R D s64(32.00)3(5.77)1.1540.0280.2904.588表7R A合并严重肺部感染多因素逻辑回归分析因素回归系数标准误.W a l dχ2值O R值P值95%C I下限上限病程ȡ10年2.4630.8498.40611.7340.0042.22162.003吸烟史3.0121.0358.47320.3220.0042.675154.404慢性肺疾病2.3150.7329.99010.1230.0022.40942.533激素2.3670.8148.44910.6690.0042.16552.568 D MA R D s-2.2990.7918.4490.1000.0040.0210.473 C4-11.8505.5784.5130.0000.0340.0000.400㊃15㊃‘临床荟萃“2020年1月20日第35卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y20,2020,V o l35,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.3讨论R A患者发生感染的风险较健康人群高[5-6],其原因是多因素的,可能与R A疾病本身的免疫紊乱㊁并存疾病㊁抑制/调节免疫的药物治疗有关[7]㊂最常见的感染部位是肺部,且肺部感染是造成R A患者死亡率升高的主要原因之一[8],因此预防及控制R A患者肺部感染是改善患者预后的关键㊂本研究的人口学特征中,肺部感染及严重肺部感染患者的男性比例较女性高,其原因是多方面的,首先,睾丸激素具有抗炎作用而雌激素则为促炎,不同性别对病原体的易感性不同[9],其次,男性患者多有吸烟史,长期的烟草暴露会引起肺的生理病理学变化㊁明显降低肺功能㊁影响先天免疫系统从而导致肺部感染[10],多因素逻辑回归后,吸烟史既是R A患者合并肺部感染的独立危险因素,也是合并肺部严重感染的独立危险因素㊂国外有研究报道D A S28升高是R A患者住院感染的危险因素[11],而本研究中D A S28组间差异无统计学意义,考虑可能与本研究中只纳入了住院R A患者有关,这部分患者多为难治性R A㊂人体免疫系统从60岁开始会发生剧烈的衰老,并且R A患者免疫系统紊乱,T细胞衰老速度较健康人群明显加快[12],高龄及长病程使得R A患者抵抗感染的能力下降,本研究结果显示年龄>60岁为肺部感染的独立危险因素,病程ȡ10年是肺部感染及肺部严重感染的独立危险因素㊂R A患者常合并限制性肺疾病,最多见为间质性肺炎㊁非特异性间质性肺炎和R A相关组织性肺炎,慢性的肺疾病使得R A患者的呼吸系统防御功能减弱,从而增加了肺部感染的风险,本研究证实,合并慢性肺部疾病是R A患者发生肺部感染及肺部严重感染的独立危险因素㊂R A肺部感染患者白细胞计数㊁C反应蛋白升高,血小板计数㊁淋巴细胞百分比㊁白蛋白降低;严重感染患者白细胞计数㊁血沉㊁C反应蛋白升高,血红蛋白㊁血小板计数㊁淋巴细胞百分比㊁白蛋白降低,但由于以上实验室检查的变化均可能为感染所致,因此并未进行多因素逻辑回归分析㊂本研究中补体C4降低为R A患者肺部严重感染的独立危险因素,国外有研究证实,当患者发生败血症性休克和致命性结局时C4浓度降低[13],在感染发生的早期检测补体C4可能是脓毒症临床严重程度的有用标志[14],但目前C4在R A患者感染中作用的相关研究报道较少,我们将进一步探究C4在R A感染中的意义㊂D i x o n等[15]研究发现R A患者使用激素治疗后免疫功能受到抑制,从而较易发生感染,其感染发生率的变化可能与激素的剂量㊁疗程及用法有关㊂本研究中发现激素当日剂量>10m g是R A患者肺部感染的最高危险因素,进一步提示临床医师在治疗R A 过程中应遵照指南的低剂量㊁短程使用原则[16]㊂目前医学界对于D MA R D s是否增加R A患者感染率的观点并不统一㊂本研究发现D M R A D s治疗为保护因素,不论使用1种还是2种D MA R D s均可以降低肺部感染的风险,并且激素联合D MA R D s 治疗时感染风险亦随之降低㊂考虑积极的D MA R D s 治疗后,疾病得到改善,激素量随之减低,治疗依从性提高,从而能更好地控制原发病及感染[17]㊂值得注意的是本研究单因素分析中,甲氨蝶呤治疗可降低R A患者发生肺部感染的机会,S m i t t e n等[18]的研究也证实了甲氨蝶呤可以降低R A患者感染的风险,再次确定了甲氨蝶呤作为锚定药物在R A治疗及感染控制中的关键作用㊂多个研究已证实使用生物制剂会增加感染风险[19-20],但由于本研究中仅纳入6例使用生物制剂的患者,且均未感染,未得出阳性结论,我们将在下一步研究中增加生物制剂治疗的患者病例,以探究生物制剂对R A感染的影响㊂综上所述,高龄㊁长病程㊁吸烟史㊁合并肺部慢性疾病㊁补体C4降低的R A患者需注意肺部感染的发生,R A患者的激素治疗应遵循低剂量㊁短程给药,通过合理使用D MA R D s早期控制病情,降低患者发生肺部感染的风险㊂参考文献:[1] C o b bS,A n d e r s o nF,B a u e r W.L e n g t ho f l i f ea n dc a u s eo fd e a t h i nr h e u m a t o i da r t h r i t i s[J].N E n g l J M e d,1953,249(14):553-556.[2] B r i t s e mm e rK,U r s u mJ,G e r r i t s e nM,e t a l.V a l i d a t i o n o f t h e2010a c r/e u l a rc l a s s i f i c a t i o nc r i t e r i af o rr h e u m a t o i da r t h r i t i s: s l i g h t i m p r o v e m e n t o v e r t h e1987a c r c r i t e r i a[J].A n nR h e u mD i s,2011,70(8):1468-1470.[3]瞿介明,曹彬.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)修订要点[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(4):241-242.[4] B a l kR A.S y s t e m i c i n f l a mm a t o r y r e s p o n s es y n d r o m e(s i r s):w h e r ed i di tc o m ef r o m a n di si ts t i l lr e l e v a n tt o d a y?[J].V i r u l e n c e,2014,5(1):20-26.[5] D o r a n M F,C r o w s o n C S,P o n d G R,e t a l.F r e q u e n c y o fi n f e c t i o n i n p a t i e n t sw i t hr h e u m a t o i da r t h r i t i sc o m p a r e d w i t hc o n t r o l s:a p o p u l a t i o n-b a s ed s t u d y[J].A r t h r i t i s R he u m,2002,46(9):2287-2293.[6] A t z e n iF,M a s a l a I F,D i F r a n c o M,e t a l.I n f e c t i o n si nr h e u m a t o i d a r t h r i t i s[J].C u r rO p i nR h e u m a t o l,2017,29(4): 323-330.㊃25㊃‘临床荟萃“2020年1月20日第35卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y20,2020,V o l35,N o.1Copyright©博看网. 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类风湿关节炎间质性肺疾病的诊治
类风湿关节炎间质性肺疾病的诊治【关键词】类风湿关节炎；间质性肺疾病；诊治；综述类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，ra）是一组以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病，我国ra的患病率为0.32%-0.36%。
常伴有关节外的其他器官发生病变，其中肺部受累很常见，间质性肺病变（interstitial lung disease，ild）是最常见的肺病变，见于约30%的ra患者，少数出现慢性肺纤维性肺泡炎则预后较差。
[1]早在1948年就有人报道了3例ra患者并肺脏病变的病例中，就有2例表现为间质性肺炎。
对于类风湿关节炎引起肺间质性肺疾病的发病机制尚不明确，目前主要对类风湿关节炎肺间质性疾病（rheumatoid arthritis interstitial lung disease，ra-ild）的诊治进行综述，以期为能更好地诊断和治疗ra及其并发症，改善患者的预后，提高患者的生存质量提供参考。
1 类风湿关节炎间质性肺病变的发病机制目前类风湿关节炎肺间质病变的发病机制尚完全清楚。
有研究报道结缔组织的肺部病变既有免疫复合物对肺实质和肺血管壁的损伤，又有淋巴因子对肺组织的破坏。
也有研究表明部分患者与α1-蛋白抑制物及hla基因表达改变有关[2]。
有部分患者对抗风湿类药物如金刚类制剂、细胞毒类制剂等均会产生肺部的病变[3] 。
药物产生肺间质纤维化可能是一种变态反应，各种药物以不同方式引起肺的损害，呈急性、亚急性、慢性经过过程[4]，一般经过给予停用相关药物后患者症状有所缓解，但有时病情出现恶化，甚至死亡。
ra-ild的发生涉及到细胞、细胞因子及细胞外基质等因素间的相互作用，是全身多个系统参与的缓慢复杂过程。
如转化生长因子-β（tgf-β）是最有效的细胞外基质沉积的促进剂[5]，有促进血管外基质的沉积，进一步影响肺纤化；γ-干扰素可以减少成纤维细胞的胶原合成而减少纤维化产生。
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类风湿性关节炎肺部损害46例临床分析
摘要】目的分析类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA）患者肺部损害的病
变特征。
方法对93例RA中有肺部表现的46例患者的临床表现、呼吸系统症状
和体征、胸部X线检查和肺功能检查进行回顾性分析。
结果本组RA患者肺部损
害发生率为49.5%；呼吸系统表现主要为慢性咳嗽及进行性呼吸困难；体征主要
有爆裂音；胸部X线检查表现为肺间质纤维化、胸膜增厚、胸腔积液、肺结节、
肺纹理增多和肺部渗出性病变。
肺功能损害为限制性通气功能障碍、弥散功能障
碍和小气道通气障碍。
结论 RA对呼吸系统的损害较常见，应加以重视，RA患者
应定期行胸部X线片及肺功能检查。
【关键词】类风湿性关节炎肺胸膜临床表现
类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)为一慢性系统性炎症性病变，主要
累及可动关节（diathrodial joints），并常有其他不同脏器受累。
典型症状为受累
关节疼痛、肿胀、晨僵及功能障碍。
肺脏具有丰富的血管和结缔组织，常易受累，为加深临床医生对RA肺部损害的认识，我们对我院93例RA中伴有肺部表现的
46例患者的临床资料进行了回顾性分析，现报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料我院2005年1月至2010年10月肾脏血液风湿免疫科门诊及住院的RA患者93例，均符合1987年美国风湿协会RA诊断标准[1]。
有肺部表现
者46例（49.5%），其中男32例，女14例，男女比例为2.3∶1，年龄19～78岁，平均41岁，可除外其他疾病所致肺损害。
1.2 RA患者的呼吸系统症状和体征 46例中有呼吸道症状者37例（80.4%），主要表现为干咳（67.4%）及呼吸困难（63.0%）；主要体征为爆裂音（71.7%）。
1.3 RA患者的胸部X线片和胸部CT改变 46例中肺部有影像学改变者42例（91.3%）。
主要表现为肺间质纤维化（8
2.6%）和肺纹理增多（67.4%）。
见表1。
表1 RA患者的胸部X线和CT表现[n（%）]
1.4 RA患者的肺功能改变 46例患者均有弥散功能障碍和小气道通气障碍；限制性通气障碍31例（67.4%）；阻塞性通气障碍11例（23.9%）。
混合性通气障
碍4例（8.7%）。
46例行血氧饱和度测定，低于90%者38例（82.6%），其中低
于80%者9例（19.6%），有26例患者行动脉血气分析，出现低氧血症21例（80.8%）。
1.5 RA患者的其他表现 46例患者均有多个关节疼痛、肿胀及晨僵，其中有低热者6例，乏力14例，体重减轻8例，皮肤红斑1例，雷诺现象1例。
实验室
检查：46例患者血沉均增快，类风湿因子（rheumatoid factor，RF）均为阳性,球
蛋白增高30例，IgG增高18例。
抽胸水检查为渗出液，葡萄糖含量均＜
3.3mmol/L。
受累关节Ｘ线片表现为不同程度的关节周围软组织肿胀、关节端骨质疏松、关节间隙变窄、关节面虫凿样改变及关节脱位。
1.6 治疗方法与疗效 46例患者除接受常规类风湿性关节炎治疗(改变病情抗风湿药)外，同时给予强的松30mg/d治疗，给药1～2个月后根据病情逐渐减量，
最后以5～7.5mg/d维持。
有12例患者同时予环磷酰胺100mg/d，分2次服用，
2个月后减量为50mg/d，视患者耐受情况停药或累积剂量至8～12g停药。
36例
患者经治疗后呼吸困难有明显好转，4例患者症状无明显改善，6例死亡，其中4
例死于呼吸衰竭，1例死于重度感染，1 例死于心肌梗死。
2 讨论
RA一度被认为是相对良性的病变，但随着时间的推移，人们发现，该病关节
病变能导致患者严重残障，其多系统损害造成的死亡率也比预期的高。
约50%的
患者在确诊后10年内被迫停止工作[2]。
肺和胸膜是RA较易累及的器官。
有报道累及率可达30%～47%。
常见于老年
男性，多在关节炎发作后5～10年发生，少数出现在关节症状之前。
本组男性患
者占（69.6%），与相关文献报道一致。
呼吸道受累常见表现为慢性咳嗽和进行
性呼吸困难，多为干咳，也可咯痰，还可见胸痛、喘息，甚至咯血。
体征以肺间
质纤维化引起的爆裂音（Velcro罗音）多见，也可有湿罗音及哮鸣音。
少数因支
气管引流不畅，造成反复发作的支气管炎、肺炎以及肺不张，甚至支气管扩张以
致咯血。
本组干咳发生率67.4%、爆裂音出现率71.7%，是最常出现的症状和体征。
国外学者对RA患者行肺活检，发现有胶原纤维增生，证实有肺间质纤维化
改变，肺间质纤维化是RA累及肺最常见的病变，约见于30%的患者，有报道当RA患者病情活动，病变程度较重、RF滴度高时易出现肺间质纤维化，该病早期
可无症状，随着病情发展，逐渐出现咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难。
RA患者肺内可出现单个或多个小结，常无症状，但可因感染而形成空洞，或破入胸腔，形成
气胸，伴有尘肺(pneumoconiosis)的类风湿肺，也可见到类似但性质不同的浸润(Caplan氏综合征)[2]。
RA累及肺时胸部X线检查轻者可表现为肺纹理增多，继发
肺炎可表现为小片状或大片状阴影，反复感染可引起支扩、肺不张，肺间质纤维
化早期表现为肺底弥漫性阴影，病变呈结节状，线状或网状浸润，晚期表现为肺
区域性囊性病变，蜂窝肺形成，常伴肺容积减少。
最终发展为肺动脉高压、肺心病。
RA患者胸膜病变常见，可表现为胸膜增厚、胸腔积液。
本组出现胸膜增厚
12例，胸腔积液6例，为少量或中等量渗出液，胸水葡萄糖含量均＜3.3mmol/L。
RA肺功能异常主要表现为限制性通气功能障碍和弥散功能降低，也可并存阻
塞性通气功能障碍，小气道阻塞的比例也较高。
本组46例患者均有弥散功能障
碍和小气道通气障碍，限制性通气障碍者占67.4%，与上述报道一致。
多项研究
表明，RA患者肺功能改变可早于呼吸道症状和胸部X线异常改变之前，此时主要为弥散功能降低和小气道损害，这提示RA患者无论有无呼吸道症状或X线表现，均应行肺功能检查，可把弥散功能和小气道功能障碍作为RA患者肺部损害的早
期敏感指标。
目前对RA所致肺损害尚无满意的治疗方法。
激素和免疫抑制剂对胸腔积液
有一定疗效，也可减轻早期肺间质纤维化患者的呼吸困难症状，延缓疾病进展，
但晚期患者疗效欠佳。
目前，抗纤维化治疗、细胞因子治疗、基因治疗及肺移植
是针对RA肺纤维化治疗的研究方向，但疗效不肯定且实施困难。
故早期发现肺
损害，尽早治疗至关重要。
因此，有必要进一步提高医护人员对RA及RA所致肺
损害的认识，建议所有RA患者要定期摄胸片、行肺功能检测，即使对无呼吸系
统症状者也应如此。
参考文献
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