肝胆胰恶性肿瘤外科治疗的现代理念
肝胆胰外科术后加速康复专家共识
肝胆胰外科术后加速康复专家共识肝胆胰外科疾病是一类常见的腹部疾病，包括肝癌、胆囊炎、胰腺炎等。
随着医学技术的不断发展，手术治疗成为肝胆胰外科疾病的主要治疗手段。
然而，术后康复周期长、并发症多等问题仍困扰着患者和医生。
加速康复外科（ERAS）理念的提出为解决这些问题提供了新的途径。
本文旨在基于肝胆胰外科疾病的发病机制和现状，提供加速康复专家共识，为患者和医生提供参考。
常规检查：术前需完善血常规、尿常规、肝肾功能、传染病等相关检查，以了解患者的全身情况，评估手术风险。
健康饮食：术前应保持清淡、易消化的饮食，避免高脂、高蛋白食物，以减轻肝脏、胆囊、胰腺的负担。
适当运动：术前适度的有氧运动有利于提高患者的心肺功能，促进术后康复。
术中保温：手术过程中应注意保持患者体温稳定，以减少术后感染等并发症的发生。
术中出血：术中严格控制出血，减少输血量，有利于术后康复。
引流：术后合理放置引流管，防止腹腔积液、感染等并发症。
常规护理：术后密切观察患者的生命体征，包括血压、心率、体温等，预防并发症的发生。
适当运动：术后在医生指导下进行适当的运动，如散步、太极拳等，以促进胃肠蠕动，预防下肢静脉血栓形成。
饮食调节：术后应逐步从流质饮食过渡到半流质饮食，再恢复到正常饮食。
多吃新鲜蔬菜、水果，避免油腻、辛辣食物，以减轻消化负担。
肝胆胰外科术后加速康复是一个多环节、综合性的过程，需要医生、护士、营养师等多学科协作。
通过实施术前、术中、术后的一系列优化措施，可以减轻患者的痛苦，缩短康复周期，提高生活质量。
加速康复外科理念在肝胆胰外科术后的应用具有重要意义，未来有望在更多领域得到广泛应用。
展望未来，加速康复外科将为肝胆胰外科疾病的治疗带来更多创新和突破。
随着科学技术的发展和临床实践的积累，我们将不断优化加速康复路径，为患者提供更加高效、安全、舒适的治疗体验。
希望更多相关领域的专家学者共同和支持加速康复外科的发展，为推动医学技术的进步做出贡献。
精准肝脏外科现代理念与实践
精准肝脏外科现代理念与实践近年来，随着生物医学的不断发展、对人体生理功能和疾病病理特性的深刻认知以及现代医学影像技术的进步和计算机辅助外科技术的临床应用，传统粗放外科模式正在向现代精准外科模式转变。
在肝脏外科领域，精准外科理念已经引发了以现代科技与传统外科整合应用和集成创新为特征的技术革命‘1—3|。
1精准外科理念与精准肝脏外科的内涵精准外科是在信息技术支持下，现代科技与传统外科融合及集成以及优化形成的低耗、高效、优质的新型外科模式和技术体系。
精准外科以对病情的精确定性、定量分析和预后的准确判断为基础，兼顾病家心理、精神及社会状况的综合考量对治疗方案做出个体化循证决策；继而高精度和高效率地规划与实施以定量化、微创化、可视化、可控化、标准化为特征的手术及围手术期处理；旨在实现以最小创伤侵袭、最大脏器保护、最低医疗耗费、获得最佳治疗效果的理想目标(简称4M目标)。
这一全新的外科理念涵盖以手术为核心内容的外科治疗全过程。
与传统外科模式比较，精准外科一系列特征包括遵从以恢复人体结构功能完整性为核心的全维健康理念，强化循证外科决策与基于循证评价的外科技法优化、实施精确量化的标准诊断和治疗流程、重视手术损伤控制和微创化外科处理、推行针对患者量身定制治疗方案的个体化医疗实践、倡导现代科技与传统外科经验的融合并追求效益／耗费比最大化等MJ。
精准外科理念在肝脏外科的演绎即精准肝脏外科。
精准肝脏外科旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性肝脏体积最大化，并最大限度控制出血、减少肝脏组织损伤和全身性创伤侵袭，最终使患者获取最佳康复效果。
精准肝脏外科作为一种全新的外科理念和技术体系，是21世纪进一步提高肝胆外科疾病手术治疗效果的必由之路。
2精准肝脏外科理念的技术支撑精准肝脏外科模式是科技进步的产物和历史发展的必然。
精准肝脏外科理念必须依托现代科学技术的平台才能转化为具有实用价值的技术体系。
随着解剖影像技术、功能影像技术、计算机辅助外科技术、高效能外科手术器械以及微创外科技术的发展，现代外科技术呈现出定量化、微创化、可视化、可控化、个体化和标准化的发展特征。
肝移植时代胆管恶性肿瘤的外科治疗研究进展
肝移植时代胆管恶性肿瘤的外科治疗研究进展肝移植已成为晚期肝疾病最有效的治疗方法之一。
有时在肝移植过程中，存在肝移植后胆管恶性肿瘤的复发或新发生的风险。
这种情况给肝移植后患者的预后和生存率带来了严重威胁。
针对肝移植后的胆管恶性肿瘤，外科治疗研究成为研究的热点之一。
一、传统外科手术治疗1. 肝移植后胆管癌切除术：传统的外科治疗方式是通过对胆管癌的切除来消除癌细胞。
这种方法对于早期癌变的胆管癌有效，可以提高患者的生存率。
但对于晚期的胆管癌，切除手术难度大，复发率较高。
2. 肝移植后腹腔化疗：对于早期或不能耐受手术切除的患者，可以考虑术后行腹腔化疗。
腹腔化疗可以通过直接注射药物到腹腔中，杀死癌细胞，并减少癌细胞的复发概率。
该方法仍然存在治疗效果不稳定、副作用明显等问题。
二、新型外科手术治疗1. 肝移植后微创手术：随着微创手术技术的发展，肝移植后胆管恶性肿瘤的微创手术治疗得到了广泛关注。
与传统手术相比，微创手术操作精细，创伤小，患者恢复快，可以提高患者的生存率。
2. 介入治疗技术：介入治疗技术包括经皮经肝胆管镜治疗、TACE（经动脉插管栓塞化疗）、RFA（射频消融术）等。
这些技术可以直接杀死癌细胞，减少恶性肿瘤的复发风险。
但介入治疗技术目前仍存在局限性，无法完全清除恶性肿瘤。
三、靶向治疗药物研究随着分子生物学和肿瘤免疫学的发展，靶向治疗药物在肝移植后胆管恶性肿瘤的治疗中显露出潜力。
靶向治疗药物通过作用于肿瘤细胞的生长信号途径，抑制癌细胞的生长和扩散。
目前已经出现了一些针对胆管癌的靶向治疗药物，如索拉非尼、吉西他滨等。
靶向治疗药物仍然在临床试验阶段，尚待进一步研究。
肝移植后胆管恶性肿瘤的外科治疗研究主要集中在传统外科手术、微创手术、介入治疗技术和靶向治疗药物等方面。
这些研究对于提高肝移植后胆管恶性肿瘤的治疗效果和生存率具有重要意义。
目前这些治疗方法仍然存在局限性，需要进一步完善和深入研究。
恶性肿瘤的整体治疗理念
旦形成 就不可 逆转 ，肿瘤 和宿主完全 是你死我 活的对
立关系 。要治疗肿瘤 ， 就必须彻底移 除肿瘤 （ 手术切除 ） ， 故标准的手术切除被称为 “ 根治术” ，切除范 围越大 ，疗
近几 十年来 ，随着科学技 术 的发展 ，大量 高科技 的
诊 断设 备应 用 于肿瘤 的诊 断 ，大量 的早 期肿 瘤被 发现 ， 同时 ，比以往 多几倍 甚至几 十倍 的社 会资源被 应用 于肿 瘤 的治疗 。然而 ，对恶性肿瘤 的总体疗效仍不尽 如人意 ， 究 竟症 结何在 ？一部分 思想开 放 、率先抛 弃行业偏 见 的 肿瘤专 家开始 反思传 统的肿瘤 治疗理 念 ，提 出了在肿瘤
・
专 家 讲 座
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恶性肿瘤 的整 体治疗 理念
赵 洪
（ 复旦 大学附属 华东医院肿 瘤科 上海 ２ ０ ０ ０ ４ ０ ）
摘 要 本文相对 于传统 的恶性 肿瘤根 治切 除 ，在 综合治疗的基础上提 出整体 治疗 的观点 。 目前新的 治疗方法 虽然
发展历 史短 ，但有 一定优 势 ，例 如高强度聚 焦超声 刀治疗。强调 恶性 肿瘤的个体化治疗 ，以及注重根治手术与局部控制
一
率仍在 逐年上 升 ，而常规 治疗对 恶性肿 瘤的总 体疗 效并
无 大 幅提高。据最新 统计 ，我 国每年新增恶 性肿瘤 患者 ２ ０ ０万 人 ，每年 因肿瘤 死 亡 的患 者达 到 １ ５ ０ 万 人 以上 ； 在我 国的某 些 区域 ， 肿瘤 已成为第一死 因。 据 ＷＨＯ预测 ， 在２ １ 世纪恶性肿瘤将成为人类 的头号杀 手。
治疗 中应 以 “ 整体治疗 ”取代 “ 单纯的肿瘤治疗”【 １ ］ 。
的 关 系。
关 键 词 恶性 肿 瘤
精准外科理念指导下的肝癌外科治疗
精准外科理念指导下的肝癌外科治疗摘要：现如今，我国的医学发展十分迅速，精准外科是21世纪外科新理念，具有确定性、预见性、可控性、规范化、个体化、系统化等六个特征。
在精准外科理念指导下开展肝癌的外科治疗，立足于手术安全性、治疗有效性、干预微创化和合理效费比四个维度的交集，给予恰当的干预，获取病灶清除、脏器保护和损伤控制三个外科要素的最大公约数，从而实现肝癌患者获益最大化。
关键词：肝肿瘤；精准医学；外科治疗；肝切除术引言肝癌是威胁人类生命健康的恶性肿瘤之一，发病率居较高水平，近年来，受人类生活方式转变影响，患病人群明显增多，目前肝切除术是治疗肝肿瘤最常用的临床手段。
随着生物医学科学的快速发展，精准肝切除术已成为现代医学领域兴起的手术方式，具有手术创伤小，痛苦少，恢复快等优点。
我院对60例肝肿瘤患者采用肝切除术治疗，对比分析常规肝切除术和精准肝切除术的临床效果。
报道如下。
1精准肝切除1.1精确的术前评估精确的术前评估是成功施行肝脏手术的关键。
如何在肝脏储备功能和手术规划之间获得平衡，在追求病灶彻底清除的同时保证剩余肝脏结构的完整性和功能体积的安全可耐受是肝脏手术术前评估、手术规划的重点。
现代医学影像学技术使肝脏外科医师能在术前充分了解病灶的位置、数目，肝内复杂管道系统的分布、走行、变异及其与病灶的毗邻关系，为肝脏病灶可切除性的判断、手术适应证的选择和手术方案的设计提供重要参考。
三维可视化技术的完善、3D打印等使现代外科医师可通过虚拟手术对不同手术方案加以比较和选择，对病灶的可切除性进行精准评估和可靠预测。
1.2术后处理为尽快促进患者身体康复，术后积极给予护肝、抗病毒、纠正低蛋白、控制腹腔积液等处理，以预防术后肝衰竭。
术后1d后开始流质或半流质进食，少量为主，并逐渐过渡到正常饮食。
术后积极观察患者病情，确保引流通畅，加强护理，鼓励患者早下床活动，减少血栓形成，早进流质饮食，促进胃肠功能恢复，以提升恢复质量。
恶性肿瘤的整体治疗理念
恶性肿瘤的整体治疗理念摘要本文相对于传统的恶性肿瘤根治切除，在综合治疗的基础上提出整体治疗的观点。
目前新的治疗方法虽然发展历史短，但有一定优势，例如高强度聚焦超声刀治疗。
强调恶性肿瘤的个体化治疗，以及注重根治手术与局部控制的关系。
关键词恶性肿瘤整体治疗个体化治疗我们离彻底征服肿瘤还有多远？1971年美国总统尼克松宣布要发动一次“癌症大战”，目标是在10年内根除癌症。
30年过去了，在全球范围内恶性肿瘤的发病率仍在逐年上升，而常规治疗对恶性肿瘤的总体疗效并无大幅提高。
据最新统计，我国每年新增恶性肿瘤患者200万人，每年因肿瘤死亡的患者达到150万人以上；在我国的某些区域，肿瘤已成为第一死因。
据WHO预测，在21世纪恶性肿瘤将成为人类的头号杀手。
近几十年来，随着科学技术的发展，大量高科技的诊断设备应用于肿瘤的诊断，大量的早期肿瘤被发现，同时，比以往多几倍甚至几十倍的社会资源被应用于肿瘤的治疗。
然而，对恶性肿瘤的总体疗效仍不尽如人意，究竟症结何在？一部分思想开放、率先抛弃行业偏见的肿瘤专家开始反思传统的肿瘤治疗理念，提出了在肿瘤治疗中应以“整体治疗”取代“单纯的肿瘤治疗”[1]。
1 恶性肿瘤整体治疗观何为肿瘤的“整体治疗”？这要从我们现有的肿瘤治疗理念谈起。
传统的肿瘤治疗医师认为：恶性肿瘤是人体内已形成的、且在不断增长扩散的毒瘤，肿瘤细胞一旦形成就不可逆转，肿瘤和宿主完全是你死我活的对立关系。
要治疗肿瘤，就必须彻底移除肿瘤（手术切除），故标准的手术切除被称为“根治术”，切除范围越大，疗效越好；一切术后复发均归咎于切除范围不够大；当肿瘤侵犯范围大，无法进行手术切除时，才考虑其它治疗，这些方法被称为“保守治疗”或“姑息治疗”；而疗效评估基本以肿瘤体积的消长为唯一标准，根治的标志就是无瘤生存。
显而易见，这些传统的肿瘤治疗理念并不都是正确的，不正确的治疗理念在临床上的应用一定会影响最终疗效。
试想有两位基本情况完全相同的肿瘤患者：在原发病灶周围已存在微小转移灶。
肿瘤外科治疗的原则
肿瘤外科的原则是基于防止术中肿瘤细胞的脱落种植和血行转移，主要包括不切割原则、整块切除原则、无瘤技术原则等。
1、不切割原则：手术中不直接切割癌肿组织，由四周向中央解剖，一切操作均应在远离癌肿的正常组织中进行；
2、整块切除原则：将原发病灶和所属区域淋巴结作连续性的整块切除，而不应将其分别切除；
3、无瘤技术原则：无瘤技术的目的是防止手术过程中肿瘤的种植和转移，其主要内容为手术中的任何操作均不接触肿瘤本身，包括局部的转移病灶。
肝胆胰外科快速康复理念
早期活动目标达成有赖于术前宣传教育、施 行多模式镇痛和早期拔除引流管。
推荐: 进行合理规划早期活动,并主动勉励患者 达成目标
肝胆胰外科快速康复理念
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出院标准设置
生活基本自理； 体温正常； WBC计数正常； 器官功效良好； 疼痛缓解或口服止痛药能良好控制； 能正常进食； 排气排便通畅； 切口愈合良好； 无感染(无须等候拆线)。
疗都能促进患者胃肠功效恢复及全身营养状态 提升,这在外科许多领域中都已得到证实。 推荐: 术后2小时可进清水，6小时进流食。拔 除胃管后当日开始进流质食物,逐步由半流质、 软食等过渡到正常饮食。
肝胆胰外科快速康复理念
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术后项目
8.术后刺激肠功效恢复
无高级别证据支持某种特定刺激肠功效恢复药 品。
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术前项目
肝胆胰外科快速康复理念
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术前项目
5.术前抗焦虑用药
麻醉前焦虑会增加术后疼痛管理难度,所以, 传统上术前常规使用抗焦虑药品。但并无证 据表明麻醉前使用抗焦虑药品能使术后疼痛 减轻,反而使麻醉复苏困难或复苏后处于嗜睡 状态。
推荐: 术前无须常规应用抗焦虑药品。
肝胆胰外科快速康复理念
肝胆胰外科快速康复外科理念
肝胆胰外科快速康复理念
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快速康复外科概念
快速康复外科（fast track surgery,FTS)是指经 过优化围手术期处理很多办法, 以缓解手术创伤应激反 应, 从而降低术后并发症、缩短住院时间, 到达患者快 速康复。
肝胆胰外科快速康复理念
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快速康复外科关键点
口服硫酸镁、比沙可啶、乳果糖
咀嚼口香糖“假饲”治疗，可促进肠蠕动恢复， 缩短术后肠麻痹时间。
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肝胆胰恶性肿瘤外科治疗的现代理念
张必翔 陈孝平
［关键词］ 肝胆胰恶性肿瘤； 外科治疗； 现代理念
［中图分类号］R735 ［文献标识码］C ［DOI ］10.3969/j.issn.1005⁃6483.2011.09.001
作者单位：430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科中心
通讯作者：陈孝平，Email ：chenxp@
肝胆胰系统肿瘤是常见病和多发病，手术治疗具有重要的地位。
近年来，医学影像学、麻醉技术、微创技术、围手术期处理及肿瘤生物学的进步，改变了肝胆胰肿瘤外科的治疗现状。
但是，由于肝胆胰系统具有复杂的解剖结构和重要的生理功能，尤其是对肿瘤生物学特性认识的逐步加深，在选择手术治疗肝胆胰肿瘤时，应重视一些重要的现代理念。
一、决定肿瘤预后的是其生物学特性，而非手术技术
随着肿瘤生物学研究的不断深入，人们已认识到决定肿瘤预后的是肿瘤的生物学特性，而外科技术的改进与患者生存率不成比例。
研究表明，肿瘤的发生发展、侵袭和转移与个体的遗传易感性、遗传学甚至表观遗传学改变等复杂的背景和患者的免疫学功能状态密切相关，而且在肿瘤发生、发展的不同阶段或同一阶段的不同部位其特性并非一致。
除多中心发生外，实体肿瘤生长至2耀3mm 时即有新血管生成而获得转移的条件，即早期转移。
而淋巴-血管系统复杂的生理学，使肿瘤淋巴转移的机制知之甚少。
同时，侵袭并不等于转移。
侵袭代表肿瘤细胞的运动能力，而转移则指在远离原发瘤的部位形成新的肿瘤病灶。
临床常见肝癌肝外侵袭至胃或结肠，而切除后者并未发现肿瘤，此即侵袭而非转移。
临床上，除极少数体检发现的小肝癌、机遇性的胆管癌和胰腺癌外，绝大多数肝胆胰肿瘤就诊时已属中晚期。
就肿瘤生物学而言，除少数“早期”肿瘤可经手术切除获得治愈外，中晚期肿瘤的手术切除均系非根治性的。
更值得重新认识的是，现今通用的肿瘤患者临床病理分期，是以外科解剖和外科病理学为基础，并非基于肿瘤的生物学行为，不能代表肿瘤发生发展的真实状态，依此选择治疗方案不能达到预期的疗效。
有鉴如此，在决定肝胆胰肿瘤的手术切除方式时，
应基于肿瘤的生物学特性。
具体来说，早期肿瘤应遵
循肿瘤外科的基本原则，力争足够的切除范围以达到根治的目的，如肝癌根治性切除术、胆管癌根治性切除术和胰十二指肠切除术等。
对于中晚期肝胆胰肿瘤，不应盲目扩大切除范围，减少肿瘤负荷、改善机体免疫状态以延长生存期和提高生活质量是现阶段的主要目标。
二、微创技术不等于微创外科微创外科不是一个专科，是一种以“最小手术损伤、维持机体最佳内环境稳定、达到最佳治疗效果”的外科思维方式或外科哲学理念，是外科学发展史上永恒的追求。
微创技术仅仅是为达到“微创”目的的治疗技术或手段。
随着电视腹腔镜胆囊切除术的广泛应用，外科医生对腹腔镜等微创技术治疗肝胆胰肿瘤倾注了极大的热情。
纵观国内外文献，传统肝胆胰外科手术均可由腹腔镜、腹腔镜联合内镜技术和机器人外科等微创技术完成。
然而，手术创伤绝非依切口大小而定，它是不同器官依据不同生理功能对麻醉和手术应激的不同病理生理学效应。
手术创伤既可表现为单个器官的一过性损害，也可表现为多脏器甚至全身重要器官的不可逆损害。
因而，在选择手术方式时，应充分考虑到经腹“钥匙孔”手术的“微创”仅在腹壁，而腹内的创伤与开腹手术完全一样，对并未完全成熟的腹腔镜肝胆胰外科大手术如大范围肝切除、肝门胆管癌切除和胰十二指肠切除而言，如其手术时间过长、麻醉药物大量应用，其全身性创伤甚至大于传统开腹手术。
现阶段微创技术治疗肝胆胰肿瘤仅适合于早期和局限性病变。
目前，除腹腔镜胆囊切除和肝左外叶切除是腹腔镜等微创技术治疗肝胆胰疾病的“金标准”外，尚无循证医学证据表明微创技术应用于肝胆胰肿瘤手术优于传统开腹手术。
由此，除进行多中心、大样本、前瞻性的随机对照研究外，不宜提倡为了开展或推广“微创技术”而随意开展腹腔镜下复杂的肝胆胰手术，尤其是缺乏丰富传统手术经验的青年外科医生和基层医院。
更不能“引导”患者，以满足其“小切口”的心理要求。
万方数据
三、病变切除兼顾器官功能维护或重建
肝胆胰系统结构紧邻、功能关联，病理状态下相互影响，因此应视为一个整体。
尽管外科技术的进步使得肝胆胰肿瘤的手术切除安全可行，但病变切除时的脏器功能维护或重建极为重要，否则会导致术后严重的并发症和患者死亡。
第一肝门肝肿瘤切除时应避免肝门胆管的损伤，或损伤后应及时行胆管修补或重建，以保证正常胆汁流出道的通畅；累及第二、三肝门的肝癌切除，肝静脉和下腔静脉的损伤预防或损伤后修补或重建至关重要；肝门胆管癌切除时切肝范围的选择、癌肿侵及门静脉和/或肝动脉的处理及胆道重建，应以维护正常的肝功能为前提；胰头癌侵及门静脉主干时，须在病变切除时维持正常、足够的门静脉向肝血流，以避免术后肝功能衰竭等。
四、外科手术仅是肿瘤个体化综合治疗的重要组成部分
多年来，所谓肿瘤外科的标准根治术仅使部分肝胆胰肿瘤患者获益，而其他患者未见明显疗效，而且同组患者采取同一手术方案疗效差异较大。
究其原因，是肝胆胰肿瘤的异质性所致，即不同的个体，其肿瘤生物学行为不一致，由此产生了个体化综合治疗的新理念。
目前，个体化综合治疗在肝胆胰肿瘤外科已获得极大的重视，外科手术已从传统的主导地位演变为综合治疗的重要组成部分。
临床医生期待，外科手术治疗的局限性，是否可由化疗、免疫治疗、放射治疗和靶向治疗等优化组合或序贯应用得以改善。
近年来，肿瘤多学科集合治疗模式引人注目。
成立以肝胆胰专科牵头，整合肿瘤内科、放射诊断科、放射介入科、超声诊断科、放疗科、腔镜/内镜中心等的重大疾病治疗团队，合理利用多学科的优势，可为提高肝胆胰肿瘤的整体疗效带来新的希望。
业已表明，可切除的肝癌术前不应施行介入放射栓塞化疗，一是延误手术时机，二是可促进肿瘤血循转移。
而肝癌切除后疑有病灶残留，术后应及时补充介入放射治疗，或术中留置银夹标记，术后放射治疗。
重度阻塞性黄疸合并肝细胞严重损害的可切除的肝门胆管癌或胰头癌患者，宜先行B超或CT引导下的经皮肝穿刺置管引流，待肝功能改善后再行手术治疗。
一味追求“及早”手术，可导致术后肝肾功能衰竭而死亡。
相反，肿瘤可以切除，肝细胞受损较轻，不宜放置胆道支架等，以免丧失手术切除机会。
尽管大多数肝胆胰肿瘤对化疗不敏感或存在多药耐药性，但如何筛选化疗敏感并可从中获益的患者、如何制定辅助性化疗方案及使用时间仍是肝胆胰肿瘤亟待加强的研究内容。
必须重视的是，个体化综合治疗实际上是全身治
疗或称整体治疗。
外科手术切除病变的同时，应充分考虑到肝胆胰肿瘤患者存在不同程度的免疫功能低下，过大的手术创伤后，机体可产生超强炎性反应和免疫抑制，导致术后严重感染或多器官功能衰竭。
因此，提倡术前、术后合理使用免疫调节剂以保持免疫平衡的同时，术中严格把握手术的“度”极为重要，即适度控制切除范围。
五、患者生存时间、生活质量和效益/费用比并举
肝胆胰恶性肿瘤缺乏特异性症状，诊断时多属晚期，即已有血管（大血管或微血管）侵犯甚至难以检测的微转移，预后极差。
在决定手术方案时，患者的生存时间、生活质量和效益/费用比处于同等重要的地位，不可偏废。
对预计生存时间不长的晚期患者实施扩大的肝切除、全胰切除或胰十二指肠切除联合多个肝段切除，实非明智之举，除让患者徒添痛苦、浪费社会和个人经济资源外，并无益处。
其上策是以人为本，兼顾社会需求，即减轻痛苦、改善症状、节省医疗费用，如早期药物止痛、减黄（内引流为主，以改善消化功能）等。
六、“循证医学”与“寻因医学”的转化
循证医学的兴起，给现代医学注入了新的活力，在肝胆胰肿瘤治疗上也产生了一些“高质量”或“高级别”的综合治疗方案。
但各治疗团队疗效不一，如基于循证医学的治疗原发性肝癌的巴塞罗那指南并不适于中国人群。
原因是，中国肝癌患者大多合并乙型肝炎肝硬化，而欧美则以脂肪肝或酒精性肝病为主。
同样，中美两国治疗胰头癌术式相近，但疗效相差甚远，除手术规范外，遗传背景等是其重要因素。
循证医学的核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”。
就肿瘤外科而言，循证医学的最大缺陷是对不同个体的肿瘤生物学特性未加考虑，而后者是决定肿瘤治疗效果的关键所在。
21世纪已过去十年，肝胆胰肿瘤治疗的疗效在我国并未见明显提高，我们在遵循原有循证医学的综合治疗方案时，应及时转变理念，即由“循证医学”至“寻因医学”的转变，即不同的个体，按不同病因、不同病情，采取不同的治疗方案。
这也是未来转化医学的研究方向之一：从临床到实验室，再到临床。
裘法祖教授生前曾说过：能不开刀的，就不要开刀；能开小刀的，就不要开大刀；开大刀就一定要开好。
此话看似简单，实则深含哲理，让我们从事肝胆胰外科的同道们以此共勉。
［作者简介］张必翔（1964-），男，博士，教授，主任医师，博士生导师。
（收稿日期：2011⁃09⁃08）
万方数据
肝胆胰恶性肿瘤外科治疗的现代理念
作者：张必翔， 陈孝平
作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科中心,武汉,430030刊名：
临床外科杂志
英文刊名：JOURNAL OF CLINICAL SURGERY
年，卷(期)：2011,19(9)
本文链接：/Periodical_lcwkzz201109001.aspx。