二类疫苗接种登记表
Ⅱ型脊灰疫苗相关病毒调查登记表
Ⅱ型脊灰疫苗相关病毒调查登记表表2 实验室基本信息5.本实验室是否有能力将生物样本存储在-20°C及以下（包括具有以下任何一种设备：如低温冰柜、超低温冰柜或液氮罐）？是☐否☐如果问题5您选择了“是”，即“本实验室能在-20°C及以下存储生物样本”，那请您继续完成调查表3。
如果问题5您选择了“否”，即“本实验室不能在-20°C及以下存储生物样本”，那么您完成了本次调查表。
---------------------------表2结束-------------------------Ⅱ型脊灰疫苗相关病毒调查登记表表3 保存生物材料的类型6.本实验室是否保存以下生物材料，选择“是”或“否”。
如果问题6.1-6.11，您全部选择了“否”，那么您完成了本次调查。
如果问题6.1-6.11中任一项，您选择了“是”，请继续回答下题6.12。
6.12 以上生物材料实验室已鉴定过是否含有脊髓灰质炎病毒（可多选，定义请见附件5）？已鉴定不含有☐已鉴定且含有☐未鉴定☐如果问题6.12，您选择了“已鉴定不含有”，您完成了本次调查表。
请本实验室所在机构填写“Ⅱ型脊灰疫苗相关病毒登记清册证明”（见附件3），结束本次调查。
如果问题6.12，您选择了“已鉴定且含有”，请您继续完成调查表4的问题7。
如果问题6.12，您选择了“未鉴定”，请您继续完成调查表4的问题8。
---------------------------表3结束-------------------------Ⅱ型脊灰疫苗相关病毒调查登记表表4 Ⅱ型脊灰疫苗相关病毒保存信息7.确认含有Ⅱ型脊灰疫苗病毒(Sabin 2)的生物材料。
如果问题7.1至7.9中任意一项您选择“是”，请在7.10和7.11注明在保留的感染性材料中发现的脊灰病毒类型。
8.未经鉴定的可能含有脊灰病毒的潜在感染性生物材料类型。
---------------------------表4结束-------------------------Ⅱ型脊灰疫苗相关病毒调查登记表表5 Ⅱ型脊灰疫苗相关病毒材料的处置计划为了最大程度降低脊灰病毒实验室泄漏的风险，须将持有脊灰病毒的实验室的数量减至最少，实验室的功能将仅限于开展必需的疫苗生产、诊断和研究。
年 月 第二类疫苗常规接种情况报表
2014 年 01 月第二类疫苗常规接种情况报表
河南省 商丘 市 夏邑 （市、区） 火店 乡（镇、街道办事处）村（社区、居委会，片）
①本表分月统计所有第二类疫苗接种情况，以第二类疫苗替代第一类疫苗接种的，同时纳入本表报告。
②乡级防保组织每月5日前收集辖区内接种单位上月上报的表格，汇总后上报县级疾病预防控制机构，县级疾病预防控制机构每月10日前，将分乡镇的接种数据录入或导入《中国免疫规划监测信息管理系统》（4.0以上版）上报。
市级疾控机构每月15日前通过“监测系统”
审核辖区内县级疾控机构报告数据无误后上报省级。
河南省疾病预防控制中心印制。
二类疫苗公示牌之欧阳数创编
患有严重疾病、发热或有过敏史及注射白喉类毒素或破伤风类毒素后发生神经系统反应者禁用。
注射后局部可有红肿、疼痛、发痒，或有低热、疲倦、头痛等，一般不需处理即可消退。局部可能有硬结，1~2月即可吸收。
⑴白喉类毒素制剂均为乳白色混悬液，含有吸附剂氢氧化铝。放置后有沉淀产生，使用时要充分摇匀。⑵制品曾经冻结、有摇不散的凝块不可使用。⑶成人严禁使用儿童用的白喉类毒素制剂。⑷注射后局部可能有硬结，1~2月可吸收，如需注射第2针时应换另侧部位.⑸应备1：1000肾上腺素，供偶有发生休克时急救用。
灭活疫苗
6周岁以上儿童、老年人等重点人群
1针（0.5ml）
水痘减毒活疫苗
≥1周岁
1针（0.5ml）
上臂外侧三角肌附着处皮下注射
水痘
⑴和其他疫苗一样，对患有急性严重发热性疾病的个体，应推迟接种。⑵禁用于淋巴细胞总计数少于1200/mm3或有缺乏细胞免疫功能证据的个体。⑶禁用于已知对新霉素全身超敏的个体，但对新霉素有接触性皮炎史者并非禁忌症。⑷在妊娠期间禁用。
23价肺炎球菌多糖疫苗
65岁以上健康人群和2岁以上有反复发作上呼吸道感染史的人
1针（0.5ml）
皮下或肌内注射
表2二类疫苗公示
时间：2021.03.02
创作：欧阳数
品种
适用象
免疫程序
接种方法
预防疾病
禁忌症
不良反应
注意事项
基础免疫
加强免疫
吸附无细胞百日咳白喉破伤风联合疫苗
3月龄～6周岁儿童
3针：3月龄开始，每针间隔4～6周，每次0.5ml
1.5～2周岁加强1针（0.5ml）
上臂外侧三角肌附着处或臀部外上1/4处肌内注射
冻干
二类疫苗接种信息公示栏
已知对疫苗任一成分，辅料、 鸡蛋、禽蛋白、福尔马林、新 局部红肿、疼痛、硬结；偶有发热、 霉素、辛苯昔醇-9过敏者禁 头晕、出汗、肌痛、关节痛，1-2天 用，发热或急性感染期推迟接 自然失，少见瘙痒、风疹或皮疹。 种。
二类疫苗接种信息公示栏
疫苗名称 预防疾病 免 疫 程 序 接种方法 禁 忌 症 不良反应及注意事项
B型流感嗜血杆菌引 B型流感嗜血杆菌 起的疾病，如：脑膜 疫苗（安尔宝） 炎、肺炎、败血症、 关节炎、会厌炎等
2-6月龄内接种3剂， 6-12月龄接种2剂， 疫苗复溶后用于肌 间隔1个月，第二年 肉注射或深度皮下 或18月龄时加强1 注射0.5ml 剂；1-5岁未接种过 的儿童应接种1剂
直接喂服3ml
身体不适、发热，腋温37.5℃ 以上者，急性传染病或其他严 偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应， 重疾病患者，免疫缺陷和接受 多为一过性，一般无需特殊处理，必 免疫抑制治疗者禁用，对疫苗 要时对症治疗。 成分过敏者。 对新霉素全身超敏反应者、鸡 蛋过敏者、妊娠期妇女禁用， 可出现一过性发热或轻微皮疹，局部 严重急性感染、发热暂缓接种 红肿等。 。 对疫苗中某种成分过敏者禁 注射部位一过性疼痛、红斑、硬结、 用，发热、急性感染、慢性病 水肿，偶有发热。 急性病急性发作期推迟接种。
水痘疫苗
水痘、带状疱疹
1-12岁的健康儿童接 种1剂；13岁及以上 上臂三角肌皮下注 的个体接种2剂，间 射0.5ml 隔6-10周
23价肺炎球菌多 糖疫苗
23种肺炎球菌血清型 引起的系统性肺炎球 2岁以上高危人群 菌感染
皮下或肌肉注射 0.5ml
流感疫苗
流行性感冒
6-36个月儿童：接种 2剂（0.25ml），间 肌肉或深度皮下注 隔4周。成人和3岁以 射 上儿童：接种1剂 （0.5ml）
第二类疫苗接种公示之欧阳歌谷创编
全身反应：发热、头晕、寒颤、虚弱、出汗、肌痛、关节痛、头痛、瘙痒、皮疹。
上述反无需治疗，一般1～2天会自行消失。
本品罕有休克、惊厥、一过性肾性脉管炎、神经系统疾病等其它反应，如出现未提到的不适感觉，应及时与医生取得联系。
成人乙肝疫苗
乙型肝炎
按0、1、6程序接种
上臂三角肌肌内注射
七价肺炎球菌结合疫苗
7种肺炎球菌血清型引起的侵袭性疾病
3、4、5月龄进行初免，12-15月龄加强免疫免疫1剂；7-11月初免2剂，第3剂12月龄后接种；12-23月龄接种2剂；24月龄-5岁儿童接种1剂。
大腿前外侧肌或儿童的上臂三角肌肌内注射
0.5ml
对疫苗的任何一种成分过敏者，或对白喉类毒素过敏者禁用
3、妊娠期和哺乳期妇女，应推迟接种。
少数人注射局部可出现疼痛、红斑（暗红斑）、硬结、水肿，这些反应都很轻微且为一过性的。极少数接种对象有中度及一过性的发热，超过39℃的发热比较罕见，一般在24小时内自然消退。注意观察，必要时应及时诊治
流感裂解疫苗
流行性感冒
6～36月龄儿童，每年需接种两剂次，二次间隔4周。
注射部位红肿、硬结、肿胀、疼痛、触痛；全身可有发热、食欲减退，呕吐，腹写，疲倦、睡眠中断等，等多不需要特殊处理，必要时对症处理。
23价肺炎球
菌多糖疫苗
疫苗包含的各种血清型引起的系统性肺炎球菌感染
用于2岁以上高危人群
上臂外侧三角肌肌内或皮下注射
0.5ml
1、对疫苗中的任何成份过敏者禁用。
2、有发热、急性感染、慢性病急性发作者，最好推迟接种。
成人及36月龄以上儿童，每年只接种一次。
上臂三角肌肌内注射
6～36月龄儿童每次接种剂量为0.25ml
二类疫苗接种信息公示栏
疫苗复溶后 用于肌肉注 射或深度皮 下注射
对疫苗中任何成分过敏者及 既往接种b型流感嗜血杆菌 疫苗后有过敏病症者禁用, 患急性严重发热性疾病推迟 接种.
接种后48小时内局部偶 有发红、肿胀和疼痛,发 热、食欲不振、烦躁不安、 呕吐及异常哭闹,一般无 需特殊处理,必要时对症 治疗.
158元/支
口服轮状病毒活 疫苗
注射后偶有局部疼痛、红 肿、硬结,全身可有头痛、 发热、恶心等,一般可自 行缓减
120元/支
冻干A、C群脑
A群C群脑膜
6月龄至2岁婴幼儿,接种2
上臂三角肌
癫痫、惊厥、脑部疾患及有
接种后偶有短暂发热,局
128元/支
膜炎球菌结合疫 苗
炎球菌引起 的流行性脑 脊髓膜炎
针,间隔3月
肌肉注射
过敏史者；肾脏病、心脏病 及活动性肺结核或其他严重 疾患；急性传染病及发热者
上臂外侧三 角肌下缘皮 下注射
对疫苗的成分过敏者:癫痫、 脑部疾患及有过敏史者：肾 脏病、心脏病、活动性结核 患者及HIV感染者急性传染 病及发热者：本疫苗未在妊 娠妇女及实验动物中进行生 殖毒性实验,是否对胎儿有 影响未知,因此妊娠妇女应 禁用此疫苗,尤其是妊娠的 前三个月.
本品的不良反响稍微,主 要为接种部位1-2天红肿, 硬结和疼痛,可自行缓解.
罕见不良反响包括发热、 头疼、疲乏、恶心、呕吐.
这些反响均为一过性稍微 全身反响.
接种本品后,不良反响发 生频率与接种单价疫苗后 的不良反响发生频率没有
区别
无细胞百白破灭 活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆 菌〔结合〕联合 疫苗
预防白喉、破 伤风、百日 咳、脊髓灰质 炎和b型流
推荐免疫程序为：在2、3、 4月龄,或3、4、5月龄进 行3剂根底免疫;在18月龄 进行1剂增强免疫.每次接 种单剂本品mL.
二类疫苗公示模板
对疫苗中任何成分过敏者及既往接种b型流感嗜血杆菌疫苗后有过敏症状者禁用，患急性严重发热性疾病推迟接种。
个别接种后48小时内局部偶有发红、肿胀和疼痛，发热、食欲不振、烦躁不安、呕吐及异常哭闹，一般无需特殊处理，必要时对症治疗。
元/支
27元/剂次
口服轮状病毒活疫苗
2月龄及以上婴幼儿。2、3、4月龄各接种1剂，18月龄加强免疫接种1剂
大腿外侧肌肉注射0.5ml
已知对疫苗任一成分过敏者、患有进行性脑病者禁用，发热或急性疾病期间必须推迟接种。
个别接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛、发热、食欲不振、烦躁不安、呕吐、腹泻及异常啼哭，大多数可自行缓解。
元/支
上臂三角肌肌内注射
对疫苗成分、破伤风类毒素过敏、神经性疾病、心肝肾疾病、活动性肺结核及HIV感染者、严重疾病、发热者禁用。
个别出现红、肿、硬结、发热，偶见水泡、瘙痒。一般不需特殊处理，必要时对症治疗。
元/支
无细胞百白破b型流感嗜血杆菌联合疫苗
预防百日咳、白喉、破伤风和B型流感嗜血杆菌引起的疾病
3月龄以上婴幼儿。3、4、5月龄各接种1剂，18-24月龄加强免疫接种1剂
注射后有轻微局部及全身反应，可自行缓解，偶有皮疹。若有速发型过敏反应、神经性水肿、荨麻疹等较严重不良反应者，可做对症治疗。忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。Leabharlann 元/支大腿外侧肌肉注射1ml
已知对疫苗任一成分过敏者，有癫痫、神经系统疾病及惊厥史者禁用，重度或严重疾病的儿童应推迟接种。
个别人接种疫苗24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况2-3天内消失。
元/支
吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗
新冠疫苗接种档案信息采集表
登记时间：
基本
信息
姓名： 性别： 年龄：
身份证： 联系电话：
现住地址： 单位:
所属人群
老年人 高血压 糖重： 血压值：
1.吸烟： 否 是喝酒： 否 是
2.是否有食物药物过敏 否 是
3.最近半个月内是否打过其他针（疫苗、胸腺五肽）?
否 是
4.有没有慢性病、恶性肿瘤、免疫缺陷等疾病？
无 有
5..是否在备孕/怀孕/哺乳期 否 是
…………………………………………………………………………
接种后注意事项
1、接种疫苗后，必须在接种单位留观30分钟；
2、本周内避免饮酒，生活规律，避免熬夜；
3、接种疫苗后3天内多饮水，避免剧烈运动和泡温泉或游泳等；
4、第二针与第一针间隔时间为21-56天。
疫苗接种体检、告知、接种登记表(新)
疫苗接种体检、告知、接种登记表
儿童姓名：
性别:
家庭住址：
接种日期：
接种疫苗 名称
①
一类疫苗□ ②
二类疫苗□
一类疫苗□ ③
二类疫苗□
一类疫苗□ 二类疫苗□
既往过敏史（有 体检情况
既往疾病史：
无）
既往接种疫苗不良反应史（有 无）
当前身体状况：
体温：
告知内容
疫苗接种禁忌症、不良反应、注意事项请受种者或监护人详细阅读接种门诊公 示板或疫苗使用说明书，无禁忌症者方可接种，二类疫苗自愿自费接种
体温：
告知内容
疫苗接种禁忌症、不良反应、注意事项请受种者或监护人详细阅读接种门诊公 示板或疫苗使用说明书，无禁忌症者方可接种，二类疫苗自愿自费接种
预检医生签字：
受种者或监护人知情同意签字：
预检医生签字：
受种者或监护人知情同意签字：
家长姓名： 出生日期：
疫苗接种体检、告知、接种登记表
儿童姓名：
性别:
家庭住址：
接种日期：
接种疫苗 名称
①
一类疫苗□ ②
二类疫苗□
一类疫苗□ ③
二类疫苗□
一类疫苗□ 二类疫苗□
既往过敏史（有 体检情况
既往疾病史：
无）
既往接种疫苗不良反应史（有 无）
当前身体状况：
新生儿乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡(二联单)
精品文档
. 根据国务院《疫苗流通和预防接种管理管理条例》要求，一类疫苗（包括新生儿乙肝疫苗）
实行免费，不得收取任何费用。
新生儿乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（二联单）
（接生单位或首针接种单位存根）编号JS：
一、家庭情况
父亲姓名：母亲姓名：母亲HBSAg (阳性、阴性，未查)
家庭地址：联系电话：
二、新生儿情况
新生儿姓名：性别（男，女）出生日期：年月日时出生时体重：kg 三、新生儿疫苗接种情况
接种单位（盖章）：转卡日期：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
新生儿监护人可凭借此联到您居住地所在的预防接种单位免费建卡和办理《预防接种证》，按规定程序进行一类疫苗的接种。
新生儿乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（二联单）
（报送新生儿居住所在地的接种单位存根）编号JS：
一、家庭情况
父亲姓名：母亲姓名：母亲HBSAg (阳性、阴性，未查)
家庭地址：联系电话：
二、新生儿情况
新生儿姓名：性别（男，女）出生日期：年月日时出生时体重：kg 三、新生儿疫苗接种情况
接种单位（盖章）：收卡时间：年月日。