(医学课件)髂静脉支架的选择和支架定位
髂静脉支架在下肢深静脉血栓形成治疗中的应用
㊃临床研究㊃髂静脉支架在下肢深静脉血栓形成治疗中的应用曹广信∗,尚遂源,孙波,裴长安,汲武广,胡潍青,张杰峰(山东省潍坊市人民医院血管外科,山东潍坊261041)ʌ摘㊀要ɔ㊀目的㊀评价髂静脉支架在急性期下肢深静脉血栓形成伴有髂静脉狭窄或者闭塞的治疗中的应用效果㊂方法㊀回顾性分析2016年1月至2018年1月山东省潍坊市人民医院收治并行腔内治疗的急性下肢深静脉血栓形成伴髂静脉狭窄或闭塞患者80例㊂根据手术是否行髂静脉支架植入治疗,分为观察组45例和对照组35例㊂观察组通过置入下腔静脉滤器+导管接触性溶栓(CDT)+髂静脉支架治疗;对照组采用置入下腔静脉滤器+CDT 治疗㊂对比2组患者术后效果㊁患肢消肿率㊁静脉通畅率分别为及流行病学和经济研究-生活质量/症状(VEINES-QOL /SYM)问卷调查评分㊂采用SPSS 18.0统计软件进行统计分析㊂结果㊀术前,2组大腿㊁小腿周径差比较,差异均无统计学意义(均P >0.05);术后,2组大腿㊁小腿周径差及消肿率比较,差异均有统计学意义(均P <0.05)㊂随访1㊁3㊁6㊁12个月后,观察组静脉通畅率分别为45例(100.0%)㊁43例(95.5%)㊁41例(91.1%)及41例(91.1%),对照组分别为29例(82.8%)㊁27例(77.1%)㊁26例(74.2%)及25例(71.4%),差异均有统计学意义(均P <0.05)㊂观察组与对照组的下肢深静脉血栓后遗症发生率分别为0(0.00%)与4例(11.43%),差异有统计学意义(P <0.05)㊂观察组与对照组的DVT 复发率分别为4例(8.89%)与5例(14.28%),差异无统计学意义(P >0.05)㊂治疗前,2组患者VEINES-QOL /SYM 评分比较,差异均无统计学意义(均P >0.05);治疗后,2组患者VEINES-QOL /SYM 评分比较,差异均有统计学意义(均P <0.05)㊂结论㊀髂静脉支架在急性期下肢深静脉血栓形成伴有髂静脉狭窄或者闭塞的治疗中的应用效果优于单纯置管溶栓㊂ʌ关键词ɔ㊀下肢深静脉血栓形成;髂静脉狭窄;髂静脉闭塞;下腔静脉滤器;髂静脉支架;置管溶栓ʌ中图分类号ɔ㊀R654.3;R654.4㊀㊀㊀㊀ʌ文献标志码ɔ㊀A㊀㊀㊀㊀ʌDOI ɔ㊀10.11915/j.issn.1671-5403.2021.01.004收稿日期:2020-03-23;接受日期:2020-06-23基金项目:山东省潍坊市卫生计生委科研项目计划(2015)年第44号;山东省医药卫生科技发展计划项目(2015WS0075)通信作者:曹广信,E-mail:150****9788@Application of iliac vein stent in treatment of deep venous thrombosis in lower extremitiesCAO Guang-Xin ∗,SHANG Sui-Yuan,SUN Bo,PEI Chang-An,JI Wu-Guang,HU Wei-Qing,ZHANG Jie-Feng(Department of Vascular Surgery,Weifang Peopleᶄs Hospital,Weifang 261041,Shandong Province,China)ʌAbstract ɔ㊀Objective ㊀To evaluate the efficacy of iliac vein stent in the treatment of acute deep venous thrombosis (DVT)in thelower limbs with iliac vein stenosis or occlusion.Methods ㊀A retrospective analysis was made of 80patients hospitalized for acuteDVT in the lower extremities with iliac vein stenosis or occlusion at Weifang Peopleᶄs Hospital of Shandong Province from January 2016to January 2018.According to the implantation of iliac vein stent,they were divided into observation group (n =45)and control group (n =35).The observation group underwent implantation of inferior vena cava filter,catheter-directed thrombolysis (CDT),and iliacvein stent;the control group were treated with an inferior vena cava filter and CDT.The two groups were compared for the postoperativeeffect,detumescence rate of the affected limbs,venous patency rate,and scores on Venous Insufficiency Epidemiological and EconomicStudy on Quality of Life /Symptoms (VEINES-QOL /Sym)questionnaire.Statistical analysis was performed using SPSS statistics 18.0.Results ㊀Before operation,circumference differences in the thigh and calf between the two groups were not statistically significant (P >0.05for both);after operation,circumference differences in the thigh and calf and difference in the detumescence rate between the two groups was statistically significant (P <0.05for all).The observation group had higher venous patency rates than the controlgroup at 1,3,6,and 12months of follow-up [45(100.0%)vs 29(82.8%),43(95.5%)vs 27(77.1%),41(91.1%)vs 26(74.2%),and 41(91.1%)vs 25(71.4%)respectively],the differences being statistically significant (P <0.05for all).There was a statisticallysignificant difference in the incidence of sequelae of DVT between the observation group and the control group [0(0.00%)vs 4(11.43%),P <0.05].There was no significant difference in the rate of thrombosis recurrence between the two groups [4(8.89%)vs5(14.28%),P>0.05].VINENES-QOL/SYM questionnaire scores of the two groups were not significantly different before the treat-ment(P>0.05)but were significantly different after the treatment(P<0.05).Conclusion㊀Implantation of iliac vein stent is more effective than catheter-directed thrombolysis in the treatment of DVT of the lower extremity with iliac vein stenosis or occlusion.ʌKey wordsɔ㊀deep venous thrombosis of lower extremity;iliac vein stenosis;iliac vein occlusion;inferior vena cava filter;iliac vein stent;catheter-directed thrombolysisThis work was supported by Scientific Research Projects Plan of Weifang Health and Family Planning Commission of Shandong Province (2015No.44),and Shandong Province Medical and Health Science and Technology Development Plan Project. Corresponding author:CAO Guang-Xin,E-mail:150****9788@㊀㊀深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)常发生于下肢,发生率可达20%~40%[1]㊂目前,导管接触性溶栓(catheter-directed thrombolysis,CDT)为临床首选的溶栓方法[2]㊂但对于合并骼静脉压迫综合征(Cokett综合征或May-Thurner综合征)的患者,单独的CDT抗凝治疗效果欠佳[3],腔内方式解除髂静脉狭窄对于深静脉血栓形成的治疗尤为重要㊂本研究旨在探讨髂静脉支架在下肢深静脉血栓形成治疗中的应用,报道如下㊂1㊀对象与方法1.1㊀研究对象㊀㊀回顾性分析2016年1月至2018年1月山东省潍坊市人民医院收治并行腔内治疗的急性下肢DVT伴髂静脉狭窄或闭塞患者80例,其中男例43例,女性37例㊂根据手术是否行髂静脉支架植入治疗,分为观察组(45例)和对照组(35例)㊂本研究经本院医学伦理委员会批准,并与患者或家属签署知情同意书㊂㊀㊀纳入标准:(1)年龄>25岁;(2)发病时间在14d 以内;(3)血浆D-二聚体ȡ500ng/ml;(4)超声检查证实急性下肢DVT;(5)随诊材料完整;(6)口服抗凝药物ȡ12个月;(7)CDT治疗后造影符合髂静脉狭窄者(狭窄>50%)㊂排除标准:(1)怀孕或哺乳期妇女;(2)活动性出血或有高度出血风险患者;(3)易栓症;(4)肝肾功能不全者;(5)合并影响抗凝治疗的严重疾病;(6)血液系统疾病患者;(7)CDT 治疗后造影符合髂静脉狭窄者(狭窄<50%)㊂1.2㊀方法㊀㊀对照组采用下腔静脉滤器+CDT治疗(图1,2)㊂观察组采用下腔静脉滤器+CDT+髂静脉支架治疗(图3,4)㊂所有患者均常规植入Cordis可回收滤器,CDT治疗5~7d㊂治疗结束后行下腔静脉滤器取出术㊂观察组在CDT治疗结束后经造影明确髂静脉狭窄位置行髂静脉支架植入,同时行腔静脉滤器取出㊂先充分预扩张髂静脉狭窄闭塞处,后置入Wallstent支架(美国Boston Scientific公司),定位于髂静脉狭窄闭塞处,髂总及髂外静脉支架一般选择直径12~14mm,股总静脉选择直径在10~12mm㊂对于髂总静脉与下腔静脉交界处的病变,支架进入下腔静脉的长度控制在1cm以内[4,5]㊂在近股总静脉或者合并股总静脉的病变,明显影响血流,则需要跨髋关节植入支架㊂图1㊀对照组左下肢DVT Figure1㊀DVT of left lower extremity in control group A:inferior vena cava filter;B:femoral vein thrombosis;C:iliac vein thrombosis;D:CDT;E:external iliac,femoral vein imaging after CDT; F:obvious stenosis of common iliac vein after CDT.DVT:deep venous thrombosis;CDT:catheter-directed thrombolysis.㊀㊀术后选择华法林或利伐沙班抗凝治疗㊂对于VTE患者,拜瑞妥与传统抗凝方案疗效相当[6],服用华法林患者根据国际标准化比值(international normalized ratio,INR)调整至2.0~2.5;利伐沙班应用参考急性深静脉血栓形成患者临床指南㊂所有住院患者出院时均复查彩色多普勒超声,随访12个月,评估髂静脉通畅程度及临床症状变化㊂观察患者患肢沉重感㊁肿胀㊁静脉曲张㊁色素沉着及溃疡等一般情况和DVT 的复发情况及下肢深静脉血栓后遗症(post-thrombotic syndrome,PTS)的发生率㊂1.3㊀评价方法1.3.1㊀效果评价㊀(1)治愈:患肢肿胀和疼痛等症状自觉消失,复查彩色多普勒检查示血流通畅,完全再通;患肢消肿,基本恢复正常㊂(2)有效:患肢肿胀和疼痛等症状自觉减轻;患肢消肿,但未恢复正常;复查彩色多普勒检查示官腔内有残留血栓,为部分再通㊂(3)无效:患肢肿胀㊁疼痛等症状未完全消失;患肢无消肿;彩色多普勒检查示无血流信号,官腔内充满血栓,仅靠侧支血管回流,为完全不通㊂1.3.2㊀患肢消肿率㊀分别以双侧大腿(髌骨上缘上15cm)及小腿(髌骨下缘下15cm)进行周径测量㊂周径差为患侧与健侧大腿和小腿周径的差值㊂患肢消肿率=(治疗前周径差-治疗后周径差)/治疗前周径差㊂1.3.3㊀静脉通畅率评价㊀彩色多普勒超声患肢每段静脉(髂总静脉㊁髂外静脉㊁股总静脉㊁股浅静脉㊁腘静脉㊁胫后及肌间静脉)完全通畅0分,部分通畅1分,不通畅2分㊂静脉通畅率=(治疗前静脉通畅评分-治疗后静脉治疗评分)/治疗前静脉通畅评分[7]㊂图2㊀对照组右下肢DVTFigure 2㊀DVT of right lower extremity in control groupA:thrombus of femoral vein;B:thrombus of external iliac vein;C:femoral vein imaging after CDT;D:obvious stenosis of external iliac vein after CDT.DVT:deep venous thrombosis;CDT:catheter-directedthrombolysis.图3㊀观察组左下肢DVTFigure 3㊀DVT of left lower extremity in observation groupA:no development of lliofemoral vein;B:CDT;C:obvious stenosis of common iliac vein after CDT;D:smooth blood flow after implantation of common iliac vein.DVT:deep venousthrombosis;CDT:catheter-directed thrombolysis.图4㊀观察组右下肢DVTFigure 4㊀DVT of right lower extremity in observation groupA:no development of common iliac vein before CDT;B:obvious stenosis of common iliac vein after CDT;C:balloon dilation of common iliac vein;D:smooth blood flow of common iliac vein after CDT.DVT:deep venousthrombosis;CDT:catheter-directed thrombolysis.1.3.4㊀流行病学和经济研究-生活质量/症状问卷调查评分[8,9]㊀(1)经济研究-生活质量/症状(venous insufficiency epidemiological and economicstudies the quality of life/symptom,VEINES-QOL/SYM)是关于人的生存质量评分,包括:急性下肢深静脉血栓形成本身对患者心理的影响;下肢肿胀㊁沉重及皮肤颜色改变对生活工作的干扰;下肢静脉血栓治疗效果对患者的影响;抗凝药物对患者的影响等㊂(2)VEINES-SYM 是关于患肢主观症状的评分,包括:长时间站立以及行走后下肢是否有沉重感及酸胀感;是否出现色素沉着及皮肤瘙痒等㊂1.4㊀统计学处理㊀㊀采用SPSS 18.0统计软件进行统计分析㊂计数资料以例数(百分率)表示,组间比较采用χ2检验,若理论频数值<1则采用Fisher 确切概率法㊂计量资料以均数ʃ标准差( x ʃs )表示,采用t 检验㊂以P <0.05为差异有统计学意义㊂2㊀结㊀果2.1㊀2组患者基本资料比较㊀㊀2组患者基本资料比较,差异均无统计学意义(P >0.05),具有可比性(表1)㊂2.2㊀2组患者术后疗效比较㊀㊀观察组治愈41例(91.1%)㊁有效(未愈)4例(8.9%)㊁无效0例(0.0%);对照组治愈26例(74.3%)㊁有效(未愈)9例(25.7%)㊁无效0例(0.0%)㊂观察组的治愈率高于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.095,P =0.043)㊂2组患者治疗总有效率均为100%㊂观察组患者支架植入前进行球囊扩张时大多数出现腰痛,术后均恢复㊂2组患者均未发生症状性肺栓塞㊁瘀斑及出血等并发症㊂2.3㊀2组患者患肢消肿率比较㊀㊀术前,2组大腿㊁小腿周径差比较,差异均无统计学意义(均P >0.05)㊂术后,2组大腿㊁小腿周径差及消肿率比较,差异均有统计学意义(均P <0.05;表2)㊂2.4㊀2组患者静脉通畅率比较㊀㊀随访1㊁3㊁6㊁12个月后,观察组静脉通畅率明显高于对照组,差异均有统计学意义(均P <0.05;表3)㊂2.5㊀2组患者PTS 发生率和血栓复发率比较㊀㊀所有患者术后均随访12个月㊂观察组:无PTS发生;下肢DVT 复发患者4例,其中2例复发患者尚有行走后下肢酸胀及水肿,但较轻,不影响工作㊂对照组:发生PTS 患者4例,下肢DVT 复发患者5例,其中PTS 4例患者和复发DVT 1例患者下肢酸胀㊁沉重仍较明显,影响正常活动㊂㊀㊀观察组与对照组的PTS 发生率分别为[0(0.00%)和4例(11.43%)],差异有统计学意义(P <0.05)㊂观察组与对照组的DVT 复发率分别为[4例(8.89%)和5例(14.28%)],差异均无统计学意义(均P >0.05)㊂表1㊀2组患者基本资料比较Table 1㊀Comparison of basic data between two groupsGroup n Gender (male /female,n )Previous thrombotic risk factor[n (%)]Idiopathic Traumasurgery Advanced aged(>70years old)Lumbagoand leg painEstrogen andprogesterone Thromboembolic siteCentral type /Mixed type Left side /Right side /Both side Observation 4525/2011(24.4)15(33.3)11(24.4)6(13.3)2(4.4)20/2540/4/1Control 3518/178(22.9)10(28.6)9(25.7)5(14.3)3(8.6)16/1933/2/0χ20.1360.0390.2150.0270.0240.0790.016-P value0.7180.8740.6560.9020.9010.8040.9170.835∗∗Fisher exact probability method.表2㊀2组患者双侧大腿及小腿周径差及消肿率比较Table 2㊀Comparison of bilateral thigh and bilateral calf circumference difference and detumescence between two groups(x ʃs )Group n Bilateral thighCircumference difference before treatment (cm)Circumference difference after treatment(cm)Detumescence rate (%)Bilateral calfCircumference difference before treatment (cm)Circumference difference after treatment(cm)Detumescence rate(%)Observation 459.64ʃ2.18 1.50ʃ0.8083.14ʃ7.60 3.65ʃ2.120.88ʃ0.7675.68ʃ12.29Control 359.75ʃ3.27 3.01ʃ1.1765.34ʃ2.30 3.92ʃ1.37 2.18ʃ0.6752.41ʃ17.25t0.612 4.6257.4530.741 6.0418.426P value0.059<0.001<0.0010.060<0.001<0.0012.6㊀2组患者生活质量评估㊀㊀治疗前,2组患者VEINES-QOL /SYM 评分比较,差异均无统计学意义(均P >0.05)㊂治疗后,2组患者VEINES-QOL /SYM 评分比较,差异均有统计学意义(均P <0.05;表4)㊂表3㊀2组患者随访1㊁3㊁6㊁12个月静脉通畅率比较Table 3㊀Comparison of patency rate of vein between two groups at 1,3,6and 12months follow-up㊀㊀[n (%)]Group㊀n1month3months6months12monthsObservation 4545(100.0)43(95.5)41(91.1)41(91.1)Control 3529(82.8)27(77.1)26(74.2)25(71.4)χ2--4.0955.283P value0.005∗0.018∗0.0430.036∗Fisher exact probability method.表4㊀2组患者VEINES-QOL /SYM 问卷评分比较㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀Table 4㊀Comparison of scores of VEINES-QOL /SYM questionnaire between two groups(points,x ʃs )Group n VEINES-QOLBefore treatmentAfter treatmentVEINES-SYMBefore treatmentAfter treatmentObservation 4536.38ʃ1.3885.48ʃ2.2119.43ʃ2.6840.68ʃ1.42Control 3537.25ʃ1.8570.09ʃ2.1818.93ʃ1.4231.71ʃ2.38t0.521 3.7650.898 5.287P value0.061<0.0010.378<0.001VEINES-QOL:venous insufficiency epidemiological and economic studies the quality of life;VEINES-SYM:venous insufficiency epidemiological andeconomic studies symptom.3㊀讨㊀论㊀㊀深静脉血栓形成并非少见,文献报道的实际发现率为35%~52%,经静脉造影证实有症状的DVT 发病率为1.6%[10]㊂Samama [11]的统计资料发现:PE 的发生率高达39%~41%,PTS 发生率为20%~50%㊂临床上绝大多数发生静脉血栓栓塞症的患者都存在一定程度左髂总静脉压迫,但从未被确诊过[12]㊂左髂静脉的狭窄压迫不仅单纯由右髂总动脉导致,还包括左髂总动脉㊁左髂动脉及左髂内动脉等多重因素[13]㊂右下肢DVT 多为周围型㊁中央型或者混合型的血栓,也存在髂静脉狭窄的情况出现㊂国内研究表明在急性左下肢DVT 经导管溶栓后,如造影发现有髂静脉受压狭窄或者残余血栓造成短段狭窄时,可应用经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA);如扩张后局部仍有明显狭窄(>50%)可行支架植入术,术后应至少给予抗凝处理6个月[14,15]㊂但是,CDT㊁PTA 和支架植入后因异物的刺激㊁炎症反应或者病变狭窄段血管处理不彻底等因素可引起内膜增生㊁血栓形成,造成血栓复发,这是患者术后血栓复发㊁影响下肢静脉通畅率的重要因素㊂VEINES-QOL /SYM 问卷调查评分包括生活质量与临床症状两套评分系统,其在急性下肢DVT 预后评估中得到广泛关注[16]㊂VENIES-QOL 主要反映患者生活质量,VENIES-SYM 主要评价患者临床症状㊂㊀㊀本中心对于中央型或混合型急性下肢DVT 患者,若常规行下腔静脉滤器保护下腘静脉穿刺置管溶栓CDT 后造影发现髂静脉狭窄或者闭塞,对部分患者(观察组)行髂静脉支架植入术,开通髂静脉血流,解除流出道梗阻,术后配合进一步的抗凝治疗,以期提高下肢深静脉的中远期通畅率,并降低PTS 的发生率㊂本研究显示,观察组疗效优于对照组㊂随访12个月,观察组的静脉通畅率㊁临床治愈率均高于对照组,PTS 发生率低于对照组;而2组患者血栓复发率差异无统计学意义(P >0.05)㊂2组患者均有一定的DVT 复发,均与后期出现了恶性肿瘤㊁抗凝药减量或者停用有关㊂对照组患者大部分髂静脉存在明显狭窄及大量侧支循环,临床症状愈明显,髂静脉病变越重㊂根据VEINES-QOL /SYM 问卷调查评分,研究发现观察组患者生存质量和主观症状评分显著优于对照组(P <0.05),提示患者临床症状严重程度㊁复发率及对工作生活的影响均明显降低㊂患者的精神心理得到宽慰,生活满意度更高㊂我们认为患者即使后期再出现髂静脉支架内狭窄㊁内膜增生及血栓形成,但是髂静脉周围的侧支循环已经形成,下肢静脉流出道的阻力明显减少,这是该组患者PTS发生率低的重要因素之一㊂同时CDT能较好地消除血栓并保留静脉瓣膜功能㊂本研究的远期疗效结果与国内学者杨威等[17]的结论基本一致,近期疗效优于单独的CDT㊂㊀㊀综上,髂静脉支架在急性期下肢深静脉血栓形成伴有髂静脉狭窄的治疗中的应用效果优于单纯置管溶栓㊂该治疗方法可恢复静脉的通畅性,解除下肢静脉流出道梗阻,降低急性下肢DVT治疗后PTS的发生率和血栓复发率,明显改善下肢症状,提高患者生活质量,值得在临床上推广应用㊂但本次研究为单中心研究,入组患者例数少,随访时间短,不代表大样本数据变化,其远期临床效果还需进一步随访观察㊂ʌ参考文献ɔ[1]㊀Shi WY,Gu JP,Liu CJ,et al.Endovascular treatment for iliacvein compression syndrome with or without lower extremity deep vein thrombosis:a retrospective study on mid-term in-stent patency from a single center[J].Eur J Radiol,2016,85(1):7-14.DOI:10.1016/j.ejrad.2015.10.021.[2]㊀李晓强,张福先,王深明.深静脉血栓形成的诊断与治疗指南(第三版)[J/CD].中国血管外科杂志(电子版),2017, 9(4):250-257.Li XQ,Zhang FX,Wang SM.Diagnosis and treatment of DVT (Third Edition)[J/CD].Chin J Vasc Surg(Electron Vers), 2017,9(4):250-257.[3]㊀Haig Y,Enden T,Grotta O,et al.Post-thrombotic syndrome aftercatheter-directed thrombolysis for deep vein 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[16]van der Velden SK,Biemans AAM,Nijsten T,et al.Translationand validation of the Dutch VEINES-QOL/Sym in varicose veinpatients[J].Phlebology,2014,29(4):227-235.DOI:10.1177/0268355513476279.[17]杨威,李晓强,丁爱兴.置管溶栓结合髂静脉支架治疗Cockett综合征伴下肢深静脉血栓的近远期疗效[J].中国普通外科杂,2019,28(6):661-667.DOI:10.1007/s00270-014-0875-4.Yang W,Li XQ,Ding AX.Short-term and long-term effects ofcatheterization and thrombolysis combined with iliac vein stent inthe treatment of Cockett syndrome with lower extremity deep veinthrombosis[J].Chin J Gen Surg,2019,28(6):661-667.DOI:10.1007/s00270-014-0875-4.〛(编辑:温玲玲)。
血管内支架置入术ppt课件
6F-120cm 30 5508-7030 5509-7030 5510-7030
.035
40 5508-7040 5509-7040 5510-7040
20 5108-7020 5109-7020 5110-7020
.018
5F-120
30 5108-7030 5109-7030 5110-7030
血管内支架置入术
14
适应于主动脉的支架规格型号
输送器系统 支架长度
F/cm
（mm）
￠/mm 14
￠/mm 16
Sinus-Stent 适应导丝
（i）
40
2014-4040 2016-4040
50
2014-4050 2016-4050
60
2014-4060 2016-4060
10F-100cm
70
2014-4070* 2016-4070*
（i）
12
5005-6012 5006-6012 5007-6012
.018
5F-75cm
15
5005-6015 5006-6015 5007-6015
.021
18 5005-6018 5006-6018 5007-6018
6F-75cm
20
5505-6020 5506-6020 5507-6020
.035
80
2014-4080 2016-4080
90
2014-4090* 2016-4090*
100 2014-4100* 2016-4100*
血管内支架置入术
15
适应于主动脉的支架规格型号
支架
输送器系统 长度
F/cm
Zilver vena静脉支架治疗髂静脉狭窄或闭塞7例
Zilver vena静脉支架治疗髂静脉狭窄或闭塞7例解志磊;徐敦元;李艳梅;王文利;房涛【摘要】目的研究Zilver vena支架治疗髂静脉狭窄或闭塞的介入治疗。
方法纳入2016年10月至2017年2月本院收治的7例左侧髂静脉狭窄患者,均给予Zilver vena支架球囊扩张、支架植入。
结果7例患者手术均成功,患者左侧下肢肿胀消退,随访3~6个月,髂静脉通畅。
结论 Zilver vena支架治疗髂静脉狭窄,安全有效。
【期刊名称】《血管与腔内血管外科杂志》【年(卷),期】2017(000)002【总页数】2页(P657-658)【关键词】髂静脉狭窄介入治疗 Zilver vena支架【作者】解志磊;徐敦元;李艳梅;王文利;房涛【作者单位】山东省烟台市烟台山医院血管外科,烟台264001【正文语种】中文【中图分类】R543.61.1 一般资料纳入2016年10月至2017年2月本院收治并且应用Zilver vena自膨式静脉支架治疗的髂静脉狭窄或闭塞患者7例，其中男性5例，女性2例；年龄范围为47～68岁，平均年龄为（51.28±3.71）岁。
4例合并急性下肢深静脉血栓形成，3例有下肢静脉曲张，病变均在左侧下肢；合并高血压2例，冠心病1例。
主要症状均有左侧下肢肿胀、浅静脉曲张、内踝色素沉着；合并下肢深静脉血栓形成的患者，其患肢存在肿胀、疼痛、皮肤青紫和小腿腓肠肌挤压痛。
患者均给予彩超、静脉造影或CT静脉血管成像以确诊。
1.2 方法患者的选择标准：⑴ 出现髂静脉狭窄或者闭塞，临床症状较重；⑵ 合并下肢深静脉血栓；⑶ 30岁≤年龄≤75岁；⑷ 髂静脉狭窄≥70%；⑸ 不合并严重的心脑血管疾病。
球囊扩张与支架植入的具体步骤如下：⑴ 患者俯卧位，行患侧腘静脉穿刺，置入8 F短鞘；⑵ 行患肢静脉造影，明确诊断并确定病变范围；⑶ 在路图下应用导管导丝技术，通过髂股静脉狭窄或闭塞段，行下腔静脉造影；⑷ 应用直径为10 mm 的球囊，行闭塞段扩张，一般压力为4 atm，注意动作轻柔，询问患者是否疼痛；⑸ 在全程扩张闭塞段后，撤出球囊再次造影，观察有无造影剂外溢，是否静脉破裂，测出闭塞段的范围；⑹ 支架选用直径为14 mm的Zilver vena支架，一般支架突入下腔静脉5 mm，远端越过狭窄段10～20 mm，一般不能越过腹股沟韧带，如果病变已经达腹股沟部，最好不盖过股深静脉。
髂骨钉的临床应用PPT课件
图3 C 路径（CLIC 点至髋臼中心）示意图 3a． C 路径方向示意图，x 点为髋臼中心 3b． 路径长度及狭窄处髂骨厚度示意图：图中e、f 点距离为路径总长度，a、b 点距离为第一狭窄处厚度 ，c、d 点距离为第二狭窄处厚度
图4 D 路径（髂后上棘PSIS 至髂前下棘AIIS）示意图 4a． D 路径方向示意图 4b．路径长度及狭窄处髂骨厚度示意图： 图中e、f 点 距离为路径总长度，a、b 点距离为第一狭窄处厚度， c、d 点距离为第二狭窄处厚度
髂骨钉的临床应用
ppt课件完整
1
腰骶骨盆固定技术一直是脊柱外科领 域的研究热点和难点，特别是关于如何提 高内固定的稳定性和融合率方面。在治疗 腰骶椎部位因结核、肿瘤的破坏及老年骨 质疏松伴脊椎退变性疾病等需要行病灶的 清除、复位及内固定方面多数脊椎外科医 生采用髂骨钉联合椎弓根钉固定法。
生物力学研究表明：髂骨钉与腰骶椎弓 根螺钉连接技术具有维持腰骶骨盆间稳定 性的生物力学优势，此技术在腰骶骨盆固 定的稳定性最好，各种运动状态下的活动 度均明显减少。髂骨钉联合椎弓根螺钉固 定的生物力学优势及临床运用，提供了在 腰骶不稳定损伤中运用的理论和实践基础。
腰骶骨盆间的固定技术临床应用较多， 包括骶骨肿瘤切除术的稳定重建, 需要固定 髂骨的脊柱畸形, 骨质疏松性腰骶部退变性 疾病, 骶髂关节脱位复位固定, 骶髂关节融 合术等。迄今有多种不同的内固定方式, 主 要有以下几类:椎板下装置、锥弓根钉、骶 骨螺钉固定及髂骨棒或螺钉。锥弓根钉联
合髂骨骨螺钉技术相对于椎板下装置能提 供更有效的稳定，螺钉可置于 L5、S1椎弓 根、骶骨翼, 髂骨平台之间或从髂骨打入骶 骨。应用髂骨螺钉及腰椎弓根钉棒连接系 统技术维持腰骶骨盆间的稳定效果更好。
不同髂静脉支架的物理性能分析
不同髂静脉支架的物理性能分析作者：李丹黄文杨靖捷来源：《医学信息》2020年第03期摘要：目的; 比較三款治疗髂静脉疾病的血管支架（Wallstent、Smart control及Venovo）的物理性能，为腔内治疗髂静脉压迫和狭窄类疾病支架的选择提供指导依据。
方法; 应用自制加压系统测量三款血管支架的抗压力及弯折应力，在数字显影造影（DSA）-3D成形下观测三款支架在受压及弯折时的形变情况，用Imaje软件进行形变面积及形变截面长径和短径的测量并比较。
结果在支架抗压力方面，Venovo抗压能力较好，Smart control次之，Wallstent略弱，差异有统计学意义（P0.017），弯折至90°时，Smart control形变度明显增大，而Venovo在抗压性、柔顺性及弯折形变度方面均优于其他两款支架，差异有统计学意义（P关键词：髂静脉;血管支架;支架物理性能中图分类号：R654.4; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; 文献标识码：A; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.03.025文章编号：1006-1959（2020）03-0087-06Analysis of Physical Properties of Different Iliac Vein StentsLI Dan1，HUANG Wen1，YANG Jing-jie2（Department of Vascular Surgery1，Department of Interventional Medicine2，the First Affiliated Hospitalof Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）Abstract：Objective; To compare the physical properties of three vascular stents （Wallstent，Smart control and Venovo） for the treatment of iliac vein diseases， and to provide guidance for the choice of stent for endovascular treatment of iliac vein compression and stenosis diseases. Methods; The self-made compression system was used to measure the compression resistance and bending stress of three vascular stents. The digital angiography （DSA） -3D was used to observe the deformation of the three stents under compression and bending， and the deformation was performed using Imaje software. Measure and compare the major and minor diameters of the area and deformation section. Results; In terms of stent pressure resistance， Venovo has better compression resistance， Smart control is second， and Wallstent is slightly weaker，the difference is statistically significant （P <0.017）. In terms of compliance， Venovo is better， Smart control is second， and Wallsent is slightly worse; In terms of bending deformation， when bending to 150 ° and 120 °，there was no significant difference between Wallstent and Smart control （P>0.017）. When bending to 90 °， the deformation of Smart control increased significantly， and Venovo is superior to the other two stents in compression resistance， flexibility， and bending deformation，the differences are statistically significant （P<0.017）. Conclusion; The mechanical properties of different vascular stents are very different. When selecting a stent to treat diseases such as iliac vein compression and stenosis， you should refer to the different mechanical characteristics of the stent. When the bending angle is not large， the Smart control and Wallstent bend are similar. Both can be used， but the compression performance of Smart control is better， and the flexibility is better; the Venovo stent has better compression resistance and flexibility， and can be used when the vein is severely narrowed and the vein is curved.Key words：Iliac vein;Vascular stent;Stent physical properties髂静脉压迫综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）是由于髂总动脉与腰椎共同压迫髂总静脉，持续性的机械压迫及动脉搏动造成静脉腔内粘连、内膜增生、纤维化引起管腔狭窄、闭塞而导致下肢静脉回流障碍的症候群，髂静脉压迫综合征也是下肢深静脉血栓形成的主要原因[1]。
髂静脉狭窄支架治疗的循证医学研究
支架治疗的实践步骤
术前评估
通过影像学检查确定病变部位、程度和范围，评 估患者全身状况和手术风险。
手术操作
在影像设备引导下，将导管和导丝通过病变部位， 置入适当位置，释放支架并扩张。
术后处理
观察患者生命体征，进行必要的药物治疗和康复 训练，定期复查以评估治疗效果。
04
髂静脉狭窄支架治疗的循 证医学研究
支架治疗的并发症与预防措施
支架内再狭窄
01
支架植入后可能出现再狭窄，需长期服用抗血小板药物预防。
血栓形成
02
支架植入后可能形成血栓，需定期进行血管超声检查，及时发
现并处理。
感染
03
支架植入后感染是一种严重的并发症，需严格遵守无菌操作原
则，预防感染发生。
ห้องสมุดไป่ตู้
06
髂静脉狭窄支架治疗与其 他治疗方式的比较
07
结论
研究总结
髂静脉狭窄支架治疗在临床上是安全 有效的，能够显著改善患者的症状和 生活质量。
支架治疗对于不同病因和严重程度的 髂静脉狭窄均有效，但需要根据患者 的具体情况选择合适的支架和治疗方 法。
支架治疗对于髂静脉狭窄的长期预后 具有积极影响，能够降低血栓形成和 再狭窄的风险。
髂静脉狭窄支架治疗需要综合考虑患 者的年龄、性别、合并症等因素，制 定个体化的治疗方案。
髂静脉狭窄支架治疗 的循证医学研究
目录
• 引言 • 髂静脉狭窄的基础知识 • 支架治疗髂静脉狭窄的原理与实践 • 髂静脉狭窄支架治疗的循证医学研究
目录
• 髂静脉狭窄支架治疗的临床效果与影响 • 髂静脉狭窄支架治疗与其他治疗方式的比较 • 结论
01
引言
研究背景
髂静脉支架的选择和支架定位PPT培训课件
•
球囊扩张粘连带撕裂后的腔内悬浮，引发急性血栓
•对于髂股静脉狭窄、闭塞单纯球囊扩张后，局部势必会再狭窄，故主张球扩后必需置入 支架- - -卢瑟夫《血管外科学》第7版
8
支架选择
髂静脉解剖特性
动脉和椎体的持续夹压 紧贴骨盆行走，生理弯曲 开口程喇叭口，支架容易前跳 位置较深，前方有肠道气体干扰 避免过多突入下腔影响对侧血流
左侧髂静脉汇入下腔静脉时角度过大。
21
对吻支架定位方式
对吻支架选择
不改变血流方向，很少产生“涡流”及
“乱流”。 对吻方式中，我们推荐：Side by side。
国外报道背靠背的“人”字形Kissing的通畅率 最高，在介入干预率最低 (Peter MD J Vasc Surg 2010;51:1457-66)
专家共识和指南建议 单边支架植入：控制突入下腔长度
• 对于累及髂-下腔压迫，支架过病变突入下 腔的长度问题，专家一致认为应根据支架 的特性，保证支架对病变覆盖的情况下， 控制突入下腔的长度，尽可能做到越少越 好。 • 2014 CIRSE Guideline建议使用定位性能 更佳的激光雕刻支架突入下腔~1 cm，避 免遮挡对侧的血流
本中心经验：常规采用激光雕刻型支架，严格控制突入下腔0.5-1 cm
术前造影，可见左髂总静脉 开口明显压迫，充盈缺损影 响特征，伴随大量侧枝开放
Atlas 12*40mm 球囊扩张
球囊扩张后，弹性回缩明显
E-Luminexx 14*60 mm支架植入后 突入下腔 0.5cm
15
支架定位方式
一些特殊的压迫：
髂静脉支架 的选择和支架定位
1
髂静脉狭窄
髂静脉狭窄，包括Cockett综合症、PTS、肿瘤压
支架的选择原则以及PCI(课件PPT)
11
球囊的推送能力
远端推送杆
－非同轴式双腔设计
钢丝腔延伸到球囊头端
－同轴式双腔设计
加压减压腔 止于球囊处
12
跟踪性（Trackability)：指球囊在导丝指引 下到达靶病变的能力。
影响因素 ＊远杆端加强柔顺性的设计（内腔） ＊球囊头端的柔顺性
13
球囊头端的设计
1. 头端的形状是否有利于通过病变， 2. 头端的创伤性 3.2.头端锥形渐细的设计及材料的厚薄 4. 软硬程度决定了球囊对于钢丝跟踪 5. 性能的好坏
45
即刻
2周后
传统球囊扩张后
切割球囊扩张后
46
切割前冠脉内超声评价
47
切割后冠脉内超生评价
48
切割球囊的适应症
★ 支架内再狭窄（内膜增殖、环形 应力高）
★ 分叉病变（减少斑块移动，倒雪 效应）
★ 开口病变（富含弹性纤维） ★ 小血管病变 ★ 弥漫病变 ★ 支架前预扩张
49
切割球囊的相对禁忌症
51
切割球囊的操作要点
● 选择支持力好的导引导丝 ● 支架内再狭窄处理
－防止切到支架外正常组织 －弥漫长病变（防止刀片卡住支架） －可多次扩张 ● 谨慎处理远段病变 ● 扩张压力10ATM
52
右冠脉中段支架再狭窄
切割球囊
3.0×10 mm （10 atm）
LCSA= 1.6 mm2
53
LCSA= 7.2 mm2
以Sprinter 2.0×20mm球囊扩张后造影RCA再通（右图）。
38
After 3 Stents
39
Female 67y OMI 1 Year
Baseline
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3.单边支架是否可能导致肠瘘？
13
支架定位方式
专家共识和指南建议 单边支架植入：控制突入下腔长度
<1cm
• 对于累及髂-下腔压迫，支架过病变突入下 腔的长度问题，专家一致认为应根据支架 的特性，保证支架对病变覆盖的情况下， 控制突入下腔的长度，尽可能做到越少越 好。
24
病例二
男，57岁，Cockett综合征患者。 症状：左下肢色素沉着并溃疡形成。造影：左髂静脉闭塞，骶前静脉丛、腰升静脉扩张。 治疗：球扩后，双侧均植入巴德 12-100支架一枚（“对吻释放”） 72天后溃疡愈合，色素变浅。
6
血栓性 髂压的治疗建议
治疗方法
《深静脉血栓形成的诊断与治疗指南（第2版）》
《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识》
7
治疗方法
治疗方式选择中：
•无论是非血栓性还是合并急性DVT的髂压，介入手术作为治疗首选，
介入术中，不建议单纯球囊扩张。
• 动脉椎体钳夹的解剖位置，单纯球囊扩张并不能改变其特殊的解剖位置 • 球囊扩张粘连带撕裂后的腔内悬浮，引发急性血栓 •对于髂股静脉狭窄、闭塞单纯球囊扩张后，局部势必会再狭窄，故主张球扩后必需置入 支架- - -卢瑟夫《血管外科学》第7版
编织型支架
• 优势：具有良好的柔顺性能和抗断裂性能 • 劣势：定位不准、短缩、支撑力弱 • 适合跨关节区 • 以波科的Wallstent为代表
支架选择
10
支架定位方式
单边支架植入:下腔开口的定位
2-3cm
0.5-1cm
11
支架定位方式
单边支架植入：过多突入下腔影响血流
2-3cm
• 2015年李晓强教授报道，单边支架进 入IVC占7-10%， 导致对侧髂静脉血 栓发生率为 15%
• 国外报道，单边支架突入下腔过多对 侧血栓发生率为9%
*2015 中国静脉外科论坛 • J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2014;2:253-9
12
支架定位方式
单边支架突入下腔过多可能存在其他的问题
1.单边支架伸入并悬浮于下腔静脉内，受对侧血流长期冲刷， 不稳固。
17
对吻支架定位方式
对吻支架植入
Side by side 人字形
X-Cross
18
对吻支架定位方式
对吻支架植入开窗源自倒Y 形-入组合19
对吻支架定位方式
对吻支架植入
• 静脉压力低、流速慢 • 避免对侧支架遮盖形成乱流，降低血栓风险
20
对吻支架定位方式
Kissing指征：
髂总静脉开口处的狭窄； 双侧髂静脉均受到卡压； 下腔静脉受到卡压； 左侧髂静脉汇入下腔静脉时角度过大。
髂静脉支架 的选择和支架定位
1
髂静脉狭窄
髂静脉狭窄，包括Cockett综合症、PTS、肿瘤压 迫等疾病。其中最主要的是Cockett综合症。
髂静脉卡压综合征：髂动脉卡压髂静脉。
2
临床症状
不对称性肿胀
色素沉着
静脉溃疡
3
干预指征
干预目的： • 缓解、改善下肢水肿、疼痛、静脉跛行、溃疡等症状，改善生活质量。 • 预防下肢DVT
治疗指征 • 临床表现: C3以上，
下肢肿痛、严重静脉曲张、色素沉着、溃疡 -------必备的条件
• 影像学表现：
髂静脉狭窄>50% 侧枝血管大量开放
4
治疗方法
传统手术： 01 病变段切除+原位血管移植术
介入手术： 02 髂静脉球囊扩张+支架植入术
5
非血栓性 髂压的治疗建议
治疗方法
2014《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗的中国专家共识》 2014《CIRSE Standards of Practice Guidelines on Iliocaval Stenting》
21
对吻支架定位方式
对吻支架选择
不改变血流方向，很少产生“涡流”及 “乱流”。
对吻方式中，我们推荐：Side by side。
国外报道背靠背的“人”字形Kissing的通畅率 最高，在介入干预率最低 (Peter MD J Vasc Surg 2010;51:1457-66)
Side by side 人字形
22
对吻支架定位方式
如何保证“人”字形Kissing：
1. 双侧股静脉穿刺，预置加硬导丝； 2. 选择激光雕刻开环支架，避免支架相互滑动 3. 支架平齐，不能交叉； 4. 支架伸入下腔静脉内小于3cm； 5. 同时释放。
23
病例一
女，59岁，Cockett综合症患者。 症状：左下肢肿胀伴色素沉着。造影：左腰升静脉扩张。 治疗:球扩后，两侧分别植入巴德12-80支架各一枚（“对吻释放”）。
一些特殊的压迫：
髂总静脉开口处的狭窄； 双侧髂静脉均受到卡压； 下腔静脉受到卡压； 左侧髂静脉汇入下腔静脉时角度过大。
16
病例
女性，58岁，左下肢DVT介入溶栓后发现左下肢髂静脉卡压闭塞，球扩 后，由于病变位于分叉处，置入12-10 E-luminexx一枚，过病变突入下 腔0.5 CM，并12-4球囊后扩，依然可见对对侧的遮盖
• 2014 CIRSE Guideline建议使用定位性能 更佳的激光雕刻支架突入下腔~1 cm，避 免遮挡对侧的血流
*2015 中国静脉外科论坛 • Andreas H, et.al CIRSE Standards of Practice Guideline on Iliocaval Stenting. Cardiovasc Intervent Radiol (2014) 37:889–897
8
支架选择
髂静脉解剖特性
动脉和椎体的持续夹压 紧贴骨盆行走，生理弯曲 开口程喇叭口，支架容易前跳 位置较深，前方有肠道气体干扰 避免过多突入下腔影响对侧血流
对支架的要求
良好的支撑力 良好的柔顺性 支架无短缩，喇叭口设计 良好的 显影性 定位精准，无短缩
9
激光雕刻型支架
• 优势： 具有良好的定位性能和柔顺性能 • 劣势：抗断裂能力不佳 • 适合压迫点和开口的定位 • 以巴德E-Luminexx为代表
14
支架定位方式
本中心经验：常规采用激光雕刻型支架，严格控制突入下腔0.5-1 cm
术前造影，可见左髂总静脉 开口明显压迫，充盈缺损影 响特征，伴随大量侧枝开放
Atlas 12*40mm 球囊扩张
球囊扩张后，弹性回缩明显
E-Luminexx 14*60 mm支架植入后 突入下腔 0.5cm
15
支架定位方式