糖尿病患者的血脂管理
糖尿病合并高血脂的管理
致动脉粥样硬化性血脂谱
升高的TG 低水平的HDL-C 小而密的LDL增多
小而密的 LDL
甘油三酯
TG
HDL-C
Am J Cardiovasc Drugs, 2005, 5:379-387.
高TG和低HDL-C是T2DM独特的血脂异常模式
P<0.05
Framingham 研究
P<0.05
Circulation. 2004 Jul 13;110(2):227-39.
糖尿病患者血脂异常的药物治疗
CDS指南明确指出：
若三酰甘油超过11.0 mmol/L，可先 在生活方式干预的基础上使用降低三 酰甘油的药物（贝特类、烟酸或鱼 油），以减少发生急性胰腺炎的风险。
中华糖尿病杂志2014年7月第6卷第7期《中国2型糖尿病防治指南》
中国糖尿病患者合并脂代谢异常的流行病学
• 3B研究：对中国2型糖尿病患者（n=25817）心血管风险的评估，包括血糖、 血压、血脂，结果显示：
T2DM合并高血压 30.10% T2DM合并血脂异常 42%
单纯T2DM 27.90%
T2DM+血脂异常高血压 70.9%
Ji, L., et al. (2013). Am J Med 126(10): 925 e911-922.
药物名称
剂量（mg/d）
LDL下降（%）
阿伐他汀 洛伐他丁 普伐他汀 辛伐他汀 氟伐他汀 瑞舒伐他汀
10† 40† 40† 20-40† 40-80 5-10‡
39 31 34 35-41 25-35 39-45
†：所有药物最大剂量可达80mg，上述标准剂量每翻一倍，可使LDL-C下降6%；‡：对于瑞舒伐 他汀，最大剂量可达40mg
糖尿病患者血脂管理中国专家共识(2024版)PPT模板
CCMR‑3B
25817
42%
55%
42.9%
一项横断面研究
4807
67.1%
55.9%
39.4%
我国T2DM患者的血脂异常还表现出地域差异
目 录
糖尿病患者的ASCVD危险分层与治疗目标
风险分层
评估指标
超高危
合并ASCVD
极高危
不合并ASCVD，但存在以下任一情况：（1）≥40岁（2）<40岁，合并长病程（T2DM病程≥10年，T1DM病程≥20年）（3）<40岁，合并≥3个危险因素a（4）<40岁，合并靶器官损害b
谢谢
糖尿病患者的血脂谱特点及心血管危害
三、糖尿病患者的血脂异常ASCVD风险
1. LDL‑C 水平
2. 非 HDL‑C 水平
95%CI 1.70~2.30
95%CI 1.35~1.96
目 录
糖尿病患者合并ASCVD相关血脂异常的流行病学
一、T2DM患者
二、T1DM患者
研究
病例数
血脂异常比例
调脂治疗比例
C级
表2 糖尿病患者血脂干预靶点及目标值推荐建议
（一）血脂干预靶点
二、糖尿病患者的血脂干预靶点及目标值
糖尿病患者的ASCVD危险分层与治疗目标
二、糖尿病患者的血脂干预靶点及目标值
（二）潜在调脂靶点
目 录
糖尿病患者的降脂治疗策略
序号
推荐建议
推荐级别
1
所有糖尿病患者均应以生活方式干预作为降脂治疗的基础
高危
<40岁，不具备以上极高危特征
表1 糖尿病患者的ASCVD危险分层
a危险因素
b靶器官损害
一般糖尿病患者的血脂控制目标
一般糖尿病患者的血脂控制目标
一般糖尿病患者的血脂控制目标包括以下几个方面：
1. 没有合并心血管疾病的糖尿病患者：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在<
2.6 mmol/L（100 mg/dL）；非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）控制在<
3.9 mmol/L（150 mg/dL）。
2. 有合并心血管疾病的糖尿病患者：LDL-C控制在<1.8 mmol/L（70 mg/dL）；非HDL-C控制在<2.6 mmol/L（100 mg/dL）。
3. 如果不符合上述目标，可以根据个体情况制定更具体的目标，如根据心血管风险评估来决定降低的目标值。
4. 此外，糖尿病患者还应控制甘油三酯（TG）水平，通常目标是<1.7 mmol/L （150 mg/dL）。
需要注意的是，具体的血脂控制目标可能会根据患者的个体情况、其他疾病的存在以及医生的建议而有所不同，因此最好在医生的指导下制定血脂控制目标。
糖尿病降脂LDL-C为首要目标
糖尿病患者HDL-C水平降低，不利于胆固醇的逆转运和代谢 。
LDL-C与心血管疾病风险
LDL-C水平升高
是动脉粥样硬化的主要危险因素之一，增加心血管疾病的发生风险。
LDL-C氧化
氧化的LDL-C具有更强的致动脉粥样硬化作用，进一步增加心血管疾病风险。
03
LDL-C降低策略及药物治 疗
展望糖尿病降脂治疗的未来发展趋势和挑 战。
02
糖尿病与血脂异常关系
糖尿病发病机制
胰岛素抵抗
糖尿病患者体内胰岛素作用受阻，导 致血糖升高。
胰岛β细胞功能减退
胰岛β细胞负责分泌胰岛素，其功能减 退会导致胰岛素分泌不足，血糖升高。
血脂异常在糖尿病中作用
高甘油三酯血症
糖尿病患者常伴有高甘油三酯血症，增加心血管疾病风险。
结果解读及对临床实践指导意义
他汀类药物是降低LDL-C的首选药物
01
通过抑制HMG-CoA还原酶，减少胆固醇合成，从而降低LDL-C
水平。
糖尿病患者降脂治疗的重DL-C水平有助于减少心血
管事件风险。
个体化治疗原则
03
根据患者的具体情况，选择合适的降脂药物和剂量，以达到最
05
临床试验结果展示与分析
国内外重要临床试验回顾
4S试验
首次证实了他汀类药物在 降低LDL-C水平和心血管 事件风险方面的疗效。
HPS试验
进一步验证了他汀类药物 在糖尿病患者中的降脂效 果和心血管保护作用。
ALLHAT试验
比较了不同降脂药物对糖 尿病患者心血管事件的影 响，结果表明他汀类药物 具有显著优势。
心理干预在降脂过程中作用
01
02
03
2型糖尿病合并血脂异常患者的管理
1.对于血脂位于正常范围内的患者， 如果无其他心血管风险，在2型糖尿病治疗 过程中每年至少进行1次血脂谱的检测；
药物治疗的目标与选择 由于血脂异常通常没有明显症状，往 往通过体检或发生了心脑血管事件后才得 以发现，因而及早发现2型糖尿病患者合并 血脂异常，并给予早期干预，可防治动脉 粥样硬化、减少心脑血管事件、降低死亡 率。因此在监测的同时，需要给予相应的 药物治疗。 首要治疗目标 降低LDL-C是药物治疗的首要目
LDL-C ＜1.8
non-HDL-C ＜2.6
注：non-HDL-C非高密度脂蛋白胆固醇；*危险因素：年龄（男性≥40
岁或绝经期后女性）、吸烟、高血压、慢性肾脏病或微量白蛋白尿、HDL-C ＜1.04mmol/L、体重指数≥28kg/m2、早发缺血性心血管病家族史。
36
2018.10 No.29
若他汀治疗前TG＞5.6mmol/L， 服用降TG药物（如贝特类或高 纯度鱼油）以减少发生急性胰 腺炎的风险
附图 2型糖尿病合并血脂异常患者血脂管理流程
E-mail:fengjianxing@ 责编/冯建星
诊疗康 复
使用中等强度他汀。对于无动脉粥样硬 化性心血管疾病，且不合并其他心血管 危险因素的2型糖尿病患者，如果LDLC≥2.6mmol/L，也应在生活方式干预的基 础上使用中等强度他汀类药物。若出现他 汀类药物不耐受情况，可换用另一种他汀 类药物、减低剂量或给药频次或加用非 他汀类的降LDL-C药物依折麦布。若血 脂未达预期目标，则在强化生活方式干 预的同时，合用胆固醇吸收抑制剂（如 依折麦布）或PCSK9抑制剂（一类新型 降脂药物）。
糖尿病血压血脂管理
共识对于降压药物选择的建议 CCB
－长效CCB 具有可靠的降压效果和靶器官保护作用，且对 糖代谢无不良影响
－可用作不能耐受ARB/ACEI治疗的糖尿病伴高血压患者 的首选药物，或在单用ARB/ACEI 治疗血压不能达标时 与之联合应用
糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识
心肌梗死(MI)或其他急性冠脉综合征 冠状动脉或其他血管重建手术 短暂脑缺血发作(TIA) 缺血性卒中 外周动脉粥样硬化性疾病（含踝肱比＜0.90） 其他有临床证据的动脉粥样硬化性疾病，如：
– 冠状动脉粥样硬化
– 肾动脉粥样硬化
1.J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(2–5 P继t B发):于28动89脉-9粥34样硬化的主动脉瘤 2.Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. –201颈4 动Se脉p-斑O块ct，;8(管5)腔:47狭3窄-8≥85. 0%
ASCVD是 中国糖尿病患者死亡的主要原因
选择全国三级甲等医院，回顾性收集所有1991-2005年住院患者中伴有DM的死亡患者病历，根据 ICD-10确定根本死因。共入选15个省市2895个病例。
中国糖尿病杂志. 2009, 17(1):6-8.
中外糖尿病指南： 糖尿病综合管理应控制血脂、血压
ADA糖尿病管理指南1 ADA糖尿病管理指南1
血糖的控制 降糖策略
关注控制高血糖 以外的相关因素
2012年我国糖尿病患者血压分层管理
1 对于糖尿病病史较短、一般健康状况良好、无明显大血管病变且较为年轻的患者： <130/80 mm Hg
2 对于高龄(65 岁以上)、健康状况较差、已发生靶器官损害甚或伴严重冠心病患 者：收缩压达标<130 mm Hg
糖尿病合并高血脂的治疗
糖尿病合并高血脂的治疗糖尿病病人血管病变发病率较一般人群高，发病早，病变严重。
中华医学会糖尿病分会对我国部分地区的调查表明，住院患者中有93%的患者合并各种心血管病发症，约80%的糖尿病患者死于心血管病发症，其中75%死于冠心病。
而高血脂为动脉粥样硬化的直接危险因素，因此糖尿病的治疗中，除应积极控制血糖外，还应积极防治血管病变的发生，注意血脂异常的治疗。
糖尿病患者血脂异常的主要表现是血清甘油三脂（TG）水平升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平下降。
TG增加是动脉粥样硬化及冠心病死亡的独立危险因子，TG水平升高会导致小而密的低密度脂蛋白（SLDL）增多，载脂蛋白A-Ⅰ（apoA-Ⅰ）及载脂蛋白A-Ⅱ（apoA-Ⅱ）减少，从而导致HDL-C水平下降，HDL通过胆固醇逆向转运机制清除动脉壁胆固醇的作用及其抗氧化作用竞争性抑制LDL与内皮细胞受体结合的作用下降，从而促进粥样斑块形成，致动脉粥样硬化。
与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的糖基化LDL及SLDL比自然的LDL 更易被氧化，在血中存留的时间也更久，它们都不易与载脂蛋白BE 受体相结合进行正常代谢，而易与“清道夫”受体相结合，从而使其具有更强的致动脉粥样化作用。
糖尿病患者大、中动脉有动脉粥样硬化或中层钙化，粥样硬化病变程度较重，毛细血管和细、小动脉内皮细胞增生，基底膜明显增厚，血管壁增厚，玻璃样变性，变硬，血压增高。
有的血管壁发生纤维素样变性和脂肪变性，血管壁通透性增强，有的可有血栓形成或管腔狭窄，导致血液供应障碍，引起相应组织或器官缺血，功能障碍和病变，严重时临床表现为冠心病、心肌梗塞、脑萎缩、肢体坏疽等。
因此，糖尿病的治疗中，调整血脂、防治血管病变的发生有重要意义。
UK-PPS10年研究结果显示，影响糖尿病预后的主要因素是LDL-C和HDL-C。
冠心病一、二级预防及其糖尿病亚组分析表明，降低LDL-C水平可明显改善糖尿病和心血管病患者的临床预后。
2023版中国血脂管理指南要点
2023版中国血脂管理指南要点2023版《中国血脂管理指南》已在线发表。
本指南是在《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》基础上，结合近年来新公布的研究数据制定而成的，将成为今后一个时期内我国血脂异常防治的主要的纲领性文件。
现将新指南的要点汇总如下：一、关于血脂干预靶点及管理1）LDL-C 作为ASCVD 风险干预的首要靶点；2）非HDL-C作为糖尿病、代谢综合征、高TG、极低LDL-C 患者ASCVD 风险干预的靶点；3）ApoB作为糖尿病、代谢综合征、高TG、极低LDL-C患者ASCVD风险干预的次要靶点；4）高TG作为LDL-C达标后ASCVD高危患者管理指标；5）高Lp(a)作为ASCVD高危患者的管理指标；6）不推荐HDL-C作为干预靶点。
二、降脂治疗目标值根据患者ASCVD危险分层确定LDL-C的控制目标值。
1）低危患者：LDL-C＜3.4 mmol/L；2）中、高危患者：LDL-C＜2.6 mmol/L；3）极高危患者：LDL-C＜1.8 mmol/L且较基线降低幅度＞50%；4）超高危患者：LDL-C＜1.4 mmol/L且较基线降低幅度＞50%。
三、降脂达标的策略1）生活方式干预是降脂治疗的基础；2）中等强度他汀类药物作为降脂达标的起始治疗；3）中等强度他汀类药物治疗LDL-C不能达标者，联合胆固醇吸收抑制剂治疗；4）中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂LDL-C仍不能达标者，联合PCSK9抑制剂；5）基线LDL-C 水平较高且预计他汀联合胆固醇吸收抑制剂难以达标的超高危患者可直接启动他汀联合PCSK9抑制剂治疗；6）不能耐受他汀类药物的患者应考虑使用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。
四、高甘油三酯的管理1）TG＞5.6 mmol/L 时，可采用贝特类药物、高纯度ω-3 脂肪酸或烟酸类药物治疗，减少胰腺炎风险；2）ASCVD 患者及高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如TG＞2.3mmol/L，应考虑给予大剂量IPE（2 g，每日2 次）以降低ASCVD 风险；3）ASCVD 患者及高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如TG＞2.3 mmol/L，可给予高纯度ω-3 脂肪酸或非诺贝特、苯扎贝特进一步降低ASCVD风险。
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No.1、2、3、4：与HMG CoA还原酶结合部位 IC50值：抑制HMG-CoA还原酶一半活性所需要的药物浓度
1. McTaggart F, et al. Am J Cardiol. 2001;87(suppl):28B–32B. 2. Istvan ES, et al. Science. 2001;292(5519):1160-4.
• 这些改变，伴随着风险因素管理水平的提高和血压、血脂及
戒烟的改进
• These studies were followed by steady improvements in diabetes care, self-management behaviors, and risk-factor control and by the dissemination of new, effective pharmacologic approaches and medical procedures, such as statin use and coronary revascularization.
照研究，探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之间的关系。其中糖尿病亚组中对8859例伴糖尿病的血脂异常
患者进行了瑞分舒析 伐他汀20mg强效降低LDL-C达50%，与阿托伐他汀80mg相当
Karlson BW, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2012 Sep;22(9):697-703.
糖尿病患者的血脂管理
内容
2
降低LDL-C，糖尿病患者防治大血管并发症的基石 遵循指南，选择能帮助更多糖尿病患者的他汀 瑞舒伐他汀总体安全性良好
糖尿病患者CVD发生风险更高
发生率（100000患者-年）
3
1992-2000年加拿大安大略地区调查
P< 0.0001
600
554.4
糖尿病
N=670,602
中国人群是药物相互作用的高危人群——《2014 NLA他汀安全性共识》
Ji L, et al. Am J Med. 2013 Oct;126(10):925.e11-22. Kellick KA, et al. J Clin Lipidol. 2014;8(3 Suppl):S30-46
细胞色素P450代谢介导的药物相互作用 是他汀介导肌、肝毒性的危险因素
20 mg
38%
5 mg 10 mg
20 mg 40 mg
---------
4 mg
80 mg -----
80 mg -----
40 mg 80 mg
41% 47%
20 mg 80 mg
来源：FDA官方网站通告
-----
-----
-----
-----
55%
在合并糖尿病患者中，瑞舒伐他汀强效降低LDL-C 优于阿托伐他汀
--
--
--
Grundy SM,et al. Circulation. 2004;110:227-239. 中华心血管病杂志. 2007;35(5):390-409. 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2013年版（征求意见稿） American Diabetes Association. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S14-80
剂量 (mg) 0
-10
VOYAGER糖尿病亚组分析(n=8,859)
瑞舒伐他汀
5
10 20
n=41 n=3373 n=1076
阿托伐他汀
10
20
40 80
n=2286 N=1455 n=356 n=602
10
n=14
辛伐他汀
20
40
n=827 n=173
80
n=32
LDL-C自基线的变化（%）
-20
不同剂量他汀的LDL-C降幅
2014年CCEP血脂异常防治专家建议
瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 氟伐他汀 匹伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀
LDL-C 降幅%
-----
-----
40 mg
1 mg
20 mg
20 mg
10 mg
30%
-----
10 mg
80 mg
2 mg
40 /80 mg 40 mg
Rosenson RS. Am J Med. 2004;116(6):408-16
2004;19:117–125
与经CYP450 3A4代谢药物合用，导致肌肉、 肾脏、肝脏不良反应显著增加
一项回顾性观察研究： 他汀+CYP450 3A4抑制剂 vs. 他汀(n=473,343)
糖尿病或伴≥1个 危险因素
糖尿病+CVD
1. Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818. 2. Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36. 3. Rydén L, et al. Eur Heart J. 2013 2013 Oct;34(39):3035-87 4. 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2013年版 5. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S14-80
Bottorff MB. Prev Med Manag Care. 2004;4 :S30-37.
Maeda A, et al. Atherosclerosis. 2010;208(1):112-8
173103.022 有效期至2015 Michael Schachter. Fundamental & Clinical Pharmacology.
-30
p=0.008
-25
p<0.0001
-21
p=0.0002
• Meta分析对14项研究，共18686例糖尿病患者和71370名无糖尿病个体进行比较分析，平均随访4.3年， 以评估LDL-C每降低1.0mmol/L，对糖尿病患者临床预后的影响。
173103.022 有效期至2015 CTT Collaborators, Lancet 2008; 371: 117-125
• 他汀的药物相互作用是一个主要的安全问题，因为可潜在增加他汀相关的不良反应
2013年ACC/AHA 血脂异常管理指南
• 充分考虑药物代谢相互作用，处方前仔细阅读药品说明书
2014年 NLA他汀安全性共识
• 多种药物可影响他汀的代谢和分布，从而提高不良事件风险。临床医生在处方他汀 进行治疗时，意识到潜在的药物相互作用并采取措施预防非常重要
• 这些研究（显示并发症的降低）伴随着糖尿病管理、自我行 为管理和风险因素管理的持续改进，同时伴随着新的、有效
的药物干预手段和医疗手段的广泛使用，如他汀和冠脉血运
重建。
Gregg EW, et al. N Engl j Med. 2014 Apr 17;370(16):1514-23
权威指南一致推荐： 糖尿病患者血脂干预的首要目标是LDL-C
内容
9
降低LDL-C，糖尿病患者防治大血管并发症的基石 遵循指南，选择能帮助更多糖尿病患者的他汀
瑞舒伐他汀总体安全性良好
糖尿病患者优化他汀选择的“金三角”
他汀
性价比高
瑞舒伐他汀多位点结合，抑制HMG-CoA还原 酶效力更强
辛伐他汀
他汀类药物与HMG-CoA还原酶的结合位点1,2
阿托伐他汀
瑞舒伐他汀
# P<0.05 瑞舒伐他汀 20 mg 与 阿托伐他汀 20 mg 和 40 mg; 辛伐他汀 20 mg 和 40 mg相比
• 一项大型荟萃瑞分析舒，伐共分他析了汀37项1、0研m究g期降≥4低周的L3D22L58-例C血的脂异疗常效患者显接受著瑞优舒伐于他汀阿、托阿托伐伐他他汀汀、辛2伐0他m汀治g疗的随机对
非糖尿病
N= 9,190,721
500 P< 0.0001
400 319
300
200
178.1
100
122.7
急性心梗
卒中
与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更容易并发CVD
Booth GL, et al. Diabetes Care. 2006;29(1):32-7.
二十年间，糖尿病CVD并发症出现最大幅度降低
2013年CFDA基于安全性和药物相互作用的考 虑，要求所有他汀重新修订药品说明书
Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:1769–1818 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志。 2007;35(5):390-410.
因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册 故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去
内容
14
降低LDL-C，糖尿病患者防治大血管并发症的基石 遵循指南，选择能帮助更多糖尿病患者的他汀
瑞舒伐他汀总体安全性良好
糖尿病患者优化他汀选择的“金三角”
他汀
性价比高
药物相互作用是他汀治疗中需关注的安全问题
2011年ESC/EAS血脂管理指南
Gregg EW, et al. N Engl j Med. 2014 Apr 17;370(16):1514-23
CVD并发症的大幅降低 与糖尿病血脂管理的改进和他汀的使用有关
• These changes, paralleled by enhanced management of risk factors and improvements in blood pressure, lipid levels, and smoking cessation